BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH
****

NGUYỄN THÀNH LUÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT
TẮC RUỘT DO UNG THƯ BIỂU MÔ ĐẠI TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI BÌNH - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN THÀNH LUÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT
TẮC RUỘT DO UNG THƯ BIỂU MÔ ĐẠI TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Đại tràng

HMNT

:

Hậu môn nhân tạo

UTBM

:

Ung thư biểu mô

UTĐT

:

Ung thư đại tràng

VFM

:

Viêm phúc mạc

WHO

:


lệ phẫu thuật cấp cứu do UTĐT từ 11 – 43% mặc dù đã có nhiều phương tiện
chẩn đoán và chương trình sàng lọc [13].
Phẫu thuật điều trị tắc ruột do UTĐT thường phức tạp và khó khăn do
vừa phải giải quyết biến chứng, vừa phải điều trị bệnh ung thư đang ở giai
đoạn tiến triển, bên cạnh đó tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cấp cứu cao hơn
so với phẫu thuật có kế hoạch. Khi có tắc ruột, tỷ lệ tử vong tăng từ 1 - 5% lên
15 - 30%. Theo nghiên cứu của Hội Ngoại khoa Pháp thì mổ cấp cứu là một
trong những nguy cơ tử vong sau phẫu thuật. Một nghiên cứu của Pauson,
E.C có kết luận tỷ lệ sống sau 5 năm giảm từ 86% nếu mổ kế hoạch xuống


7

còn 75% nếu tắc ruột do UTĐT phải mổ cấp cứu. Trong cấp cứu, cách xử trí
và điều trị phẫu thuật rất phức tạp và khó khăn, đặc biệt đối với ung thư đại
tràng trái còn nhiều tranh cãi và là thách thức với các phẫu thuật viên: lựa
chọn phẫu thuật triệt căn hay tạm thời, một thì hay nhiều thì [14].
Trên thế giới đã có các nghiên cứu về điều trị tắc ruột do UTĐT trái, so
sánh kết quả nội soi đặt stent với mổ cấp cứu tắc ruột do UTĐT [15],[16],
[29]. Ở Việt Nam, từ những năm 1999, tác giả Trịnh Hồng Sơn đã có nhận
xét về chẩn đoán, chỉ định và xử trí các trường hợp tắc ruột do ung thư đại
tràng được mổ cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức [4]. Một số tác giả khác như
Hồ Hữu Đức và cộng sự có nghiên cứu về điều trị phẫu thuật tắc ruột do
UTĐTT ở người cao tuổi; tác giả Trần Hiếu Học, Trần Quế Sơn có nghiên
cứu về phẫu thuật tắc ruột do UTĐT tại bệnh viện Bạch Mai [5]. Tuy đã có
nhiều nghiên cứu về vấn đề này, nhưng đây vẫn là một vấn đề mang tính thời
sự, điều trị vẫn là thách thức với các phẫu thuật viên.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và kết quả sớm phẫu thuật tắc ruột do ung thư biểu mô đại
tràng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với hai mục tiêu:

Nội, tỷ lệ mắc bệnh UTĐT năm 1993 là 4,3/100.000 người, nhưng đến năm
1999 đã tăng lên 13,3/100.000 người.
1.1.2. Giới tính
Ung thư đại tràng có thể gặp ở cả nam và nữ. Ở hầu hết các nước, tỷ lệ
mắc chuẩn theo tuổi ở nam cao hơn nữ. Ở Mỹ giai đoạn 1992 – 1995, tỷ lệ
mắc chuẩn theo tuổi là 50,5 ở nam và 37,0 ở nữ. Theo Nguyễn Bá Đức, ở Việt


9

Nam, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTĐTT là 13,7/100.000 dân đối với nữ
giới và 17,1/100.000 dân đối với nam giới (giai đoạn 2008-2010). Theo
nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn năm 2009, tỷ lệ nam/nữ = 1,46[6].
1.1.3. Tuổi
UTĐTT có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng gặp nhiều ở người già. Hơn
90% bệnh nhân UTĐTT có tuổi từ 50 trở lên, trong đó độ tuổi 60 là thường
gặp nhất.
1.1.4. Vị trí tổn thương
Theo Sherman tỷ lệ mắc bệnh UTĐTT ở các vị trí như sau: trên 50%
UT ở trực tràng, 20% UT ở đại tràng Sigma, 15% ở đại tràng phải, 6-8% ở đại
tràng ngang, 6-7% ở đại tràng trái, 1% ở hậu môn.
Phân loại vị trí tổn thương tại Bệnh viện K trung ương từ năm 1983-1993
cho thấy: đại tràng Sigma chiếm 29,67%, đại tràng phải 20,88%, manh tràng
15,48%, đại tràng ngang 14,2%, đại tràng trái 16,18% và 2,2% không rõ vị trí.
1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý [7]
Ruột già là toàn bộ phần cuối của ống tiêu hóa, tiếp theo ruột non, đi từ
góc hồi manh tràng đến hậu môn bao gồm: Manh tràng, ruột thừa, đại tràng,
trực tràng và ống hậu môn. Ruột già có chức năng hấp thụ nước, các chất hòa
tan còn lại ở phần cặn bã của thức ăn để kết thành phân và đào thải ra ngoài.
Ruột già dài khoảng 1,4 – 1,8m. Đường kính to nhất ở khúc đầu là manh

D2 tá tràng. Góc đại tràng phải liên quan đến mặt dưới gan và túi mật.
Đại tràng ngang: là đoạn đi ngang qua bụng, hơi cong xuống dưới và
ra trước, đến hạ sườn trái thì gấp khúc lần hai tạo thành góc đại tràng trái. Đại
tràng ngang mặt trước nằm sau thành bụng, có mạc nối lớn dính và che phủ.
Mặt sau tiếp giáp với đầu tụy cùng với D3- D4 tá tràng, qua phúc mạc thành
liên quan tới thận trái. Phía dưới liên quan đến các quai ruột non. Phía trên
liên quan đến bờ cong lớn dạ dày, lách, thân tụy. Góc đại tràng trái nằm ngay
dưới lách, liên quan đến thận trái và thành bụng trái.
Đại tràng trái (đại tràng xuống): từ góc đại tràng trái đi xuống vùng
bụng bên, tới mào chậu thì cong xuống dưới và vào trong, tận hết ở bờ trong
cơ thắt lưng chậu. Đại tràng trái liên quan phía trong và sau liên quan đến
niệu quản trái, bó mạch thần kinh sinh dục trái, phía trên là thận trái.
Đại tràng sigma: bắt đầu từ hố chậu trái, uốn thành một quai hình chữ
sigma, chiều dài thay đổi, trung bình 40cm, song có thể dài tới 80cm. Đại
tràng sigma liên quan đến các quai ruột non ở phía trên, với nam liên quan với
bàng quang, với nữ còn liên quan đến tử cung và buồng trứng ở dưới.
1.2.1.2. Mạch máu đại tràng
- Động mạch
Đại tràng được cấp máu bởi hai nguồn động mạch: động mạch mạc treo
tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới.
+ Động mạch mạc treo tràng trên: có 3 nhánh nuôi đại tràng gồm:
Động mạch đại tràng hồi manh đại tràng, động mạch đại tràng giữa, động
mạch đại tràng phải.


12

+ Động mạch mạc treo tràng dưới: có các nhánh động mạch đại tràng
trái, động mạch đại tràng sigma, và hai nhánh cùng là các động mạch trực
tràng trên phải – trái.

bạch huyết từ đại tràng trái đổ vào các hạch quanh gốc của động mạch mạc
treo tràng dưới, rồi tất cả đều tập trung đổ vào ống ngực.

Hình 1.2. Động mạch nuôi đại trực tràng[8]
1.2.2. Sinh lý đại tràng
Chức năng chính của đại tràng là hấp thu, bài tiết, vận động và tiêu hóa.
Mỗi đoạn đại tràng có nhiều chức năng khác nhau. Đại tràng tiếp tục các công
việc của hồi tràng, biến những thứ còn lại trong lòng hồi tràng thành phân nửa
đặc nửa lỏng, rồi tích chứa nó trong lòng đại tràng cho đến thời điểm thích
hợp để tống phân ra ngoài.


14

1.2.2.1. Hấp thu của đại tràng
Chức năng chủ yếu của đại tràng là hấp thu nước, Na+, và một số chất
khoáng. Chức năng này chủ yếu do đại tràng phải đảm nhiệm. Khả năng hấp
thu của niêm mạc đại tràng rất lớn. Na + được hấp thu theo cơ chế tích cực vào
máu, kéo theo ion Cl- để trung hòa điện. Dung dịch NaCl tạo áp lực thẩm thấu
để đưa nước từ ruột vào máu. Chức năng này có tác dụng làm khô đi khối
phân khi sang đến đại tràng trái. Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhũ chấp
đẳng trương từ hồi tràng đi vào đại tràng. Đại tràng sẽ hấp thu khoảng 90%
chất dịch để tạo ra khoảng 200-250 ml chất phân nửa rắn.
Cũng giống như ở đoạn cuối hồi tràng, niêm mạc đại tràng cũng bài tiết
tích cực ion HCO3-, đồng thời hấp thu một lượng nhỏ ion Cl- để trao đổi
bicarbonat. Đại tràng cũng hấp thu các chất có lactose, amido một vài protein
và tạo thành amoniac. Một số axít amin, axít béo, một số vitamin có thể hấp
thu ở đại tràng nhưng các chất này còn lại rất ít trong bã thức ăn khi đến đoạn
này. Một số vitamin được vi khuẩn ở đại tràng tổng hợp.
1.2.2.2. Sự bài tiết của đại tràng

- Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi lòng ĐT. Phải mất khoảng
một năm rưỡi đến hai năm để khối u ôm hết cả chu vi.
- Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủ
yếu xảy ra ở lớp dưới niêm mạc, nhưng ít khi vượt quá 2 cm cách rìa khối u.
- Theo chiều ngược hướng tâm: đi dần từ niêm mạc ra lớp thanh mạc
thành đại tràng.
1.3.2. Sự tiến triển ngoài thành đại tràng
Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: sau khi khối u đã thâm nhiễm tới thanh
mạc thành ĐT sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận (tá tràng, ruột non,
buồng trứng, bờ cong lớn dạ dày,...)
Tiến triển theo đường máu: chủ yếu là đường tĩnh mạch, thường di căn
xa và xảy ra sớm (gan, phổi, xương, não,...)


16

Tiến triển theo đường bạch hạch: là hình thái lan tràn thường gặp nhất.
Khi khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếp vào hạch
bạch huyết ở thành ĐT rồi hạch cạnh ĐT, nhóm hạch trung gian, cuối cùng
xâm lấn vào nhóm hạch trung tâm ở gốc các cuống mạch mạc treo.
1.4. Sinh bệnh học tắc ruột do UTĐT
Trong tắc ruột do UTĐT, ảnh hưởng lên đoạn ruột phía trên chỗ tắc xảy
ra chậm. Các sóng nhu động tăng mạnh ở đoạn ruột phía trên chỗ tắc để thắng
sự cản trở gây ra các cơn đau và hiện tượng rắn bò trên thành bụng. Về sau
các sóng nhu động giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn thương. Tuy nhiện
hiện tượng này ít gặp trong tắc đại tràng.
Ruột trên chỗ tắc chướng dần lên do ứ đọng hơi và dịch. Trên 70% hơi
trong ống tiêu hóa là do nuốt vào, phần còn lại do vi khuẩn phân hủy thức ăn,
lên men và sinh hơi. Đặc biệt trong trường hợp tắc đại tràng thì chứa nhiều
khí hơn dịch do trong đại tràng có chứa nhiều vi khuẩn. Dịch là do bài tiết của

nhiễm độc phân và sốc.
1.5. Đặc điểm bệnh học, chẩn đoán tắc ruột do UTĐT [3],[2],[6]
UTĐT là bệnh tiến triển chậm, triệu chứng thường nghèo nàn, không
điển hình làm cho bản thân bệnh nhân chủ quan, thầy thuốc dễ bỏ qua hoặc
nhầm với các bệnh lý khác. Bệnh nhân thường đến viện trong giai đoạn muộn,
đã có biến chứng, trong đó tắc ruột là biến chứng thường gặp nhất.
1.5.1. Lâm sàng
1.5.1.1. Toàn thân
-

Thiếu máu mạn tính.
Mất nước thường nhẹ và diễn biến chậm.
Huyết động thường không thay đổi.
Suy kiệt do bệnh ung thư tiến triển kéo dài.

1.5.1.2. Cơ năng


18

- Đau bụng: thường đau từng cơn, khởi phát từ từ, ngoài cơn không đau hoặc
đau ít. Cơn đau kéo dài trong nhiều giờ, có khi cả ngày.
Nôn: thường nôn muộn, nôn ít, có khi không nôn.
Bí trung đại tiện: thường xuất hiện sớm.
1.5.1.3. Thực thể
- Bụng chướng: nhiều hay ít, chướng đều dọc theo khung đại tràng hay chướng
lệch.
- Quai ruột nổi: chỉ thấy ở những bệnh nhân gầy ốm, có thành bụng mỏng.
Triệu chứng này có giá trị chẩn đoán tắc ruột cơ học khi trong cơn đau thấy
các quai ruột nổi rõ.


X quang bụng không chuẩn bị: có hình ảnh mức nước hơi. Trong tắc
ruột thấp, mức nước hơi nằm dọc theo khung đại tràng, vòm cao chân hẹp,
chứa nhiều hơi hơn dịch. Thành ruột dày, có thể giãn một phần hay toàn bộ
khung đại tràng. Trong trường hợp muộn, hoặc tắc do u ở góc hồi manh tràng,

có thể có mức nước hơi của ruột non vòm thấp chân rộng.
Chụp cắt lớp vi tính: hiện nay được thực hiện nhiều và đang chứng
tỏ những ưu điểm của nó trong những trường hợp khó, đặc biệt trong khảo sát
tổn thương gây tắc giúp phẫu thuật viên chủ động và có một kế hoạch hợp lý
trước phẫu thuật.
1.5.2.2. Siêu âm
- Các dấu hiệu giúp xác định tình trạng tắc ruột: Khẩu kính lòng ruột non
giãn > 3cm, đại tràng > 5cm, tăng nhu động trên vị trí tắc, xảy ra từng hồi,
chuyển động tới lui, chuyển động cuộn xoáy của dịch lẫn chất chứa bên
trong ruột.
Bên cạnh đó siêu âm còn giúp khảo sát các tổn thương di căn, đặc
biệt là di căn gan, tình trạng dịch ổ bụng. Ngoài ra, siêu âm còn giúp phát hiện
các bệnh lý kèm theo, các tổn thương khác trong ổ bụng.
1.5.2.3. Nội soi
-

Là phương pháp chẩn đoán tốt vì qua nội soi trực tiếp nhìn được

hình thể, tính chất xâm lấn chu vi và sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học.
Tuy nhiên, nội soi chỉ được chỉ định khi không có tình trạng tắc
ruột. Do vậy, trong tình trạng cấp cứu, không thể sử dụng nội soi để chẩn
đoán UTĐT.
1.5.2.4. Kháng nguyên CEA
Độ đặc hiệu thấp, có giá trị gợi ý và theo dõi quá trình điều trị. Tuy

T: U nguyên phát
+ Tx: Không đánh giá được u nguyên phát.
+ T0: Không có biểu hiện của u nguyên phát.
+ Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ.
+ T1: Ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
+ T2: Ung thư xâm lấn đến lớp cơ, chưa xâm lấn thanh mạc.
+ T3: Ung thư xâm lấn đến thanh mạc hoặc tổ chức mỡ quanh đại
trực tràng đoạn không có phúc mạc che phủ.
+ T4: Ung thư xâm lấn vào cơ quan tổ chức lân cận.
N: Hạch vùng
+ Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng.
+ N1: Di căn từ 1 – 3 hạch vùng.
+ N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở lên.
M: Di căn xa
+ Mx: Không đánh giá được di căn xa.
+ M0: Không có di căn xa.
+ M1: Có di căn xa


21

Bảng 1.1. Giai đoạn theo AJCC 2002 và liên quan
Giai đoạn
0
I
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IIIC

M0
M0
M0
M1

Dukes

Asler - Coller

A
A
B
B
C
C
C
D

A
B1
B2
B3
C1
C2/C3
C1/C2/C3
D

1.6. Đặc điểm giải phẫu bệnh UTĐT [9]
1.6.1. Đại thể
-

+ Thể chít hẹp: thường ở nửa đại tràng trái, nhất là đại tràng sigma. U
nhỏ, mặt u giống thể loét, u phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính đại
tràng gây tắc ruột. Đoạn ruột hai phía phình ra tạo tổn thương như vành khăn
bó chặt. U thường di căn hạch sớm.
+ U thể dưới niêm mạc: u đội niêm mạc đại trực tràng phồng lên, niêm
mạc phía trên bình thường. Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho
ác tính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng.
1.6.2. Vi thể
Hầu hết ung thư đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến, chiếm tỷ lệ 90 –
95%. Ngoài ra còn một số loại mô bệnh học khác.
Phân loại mô học ung thư đại trực tràng theo WHO :
Các khối u biểu mô:
+ Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma).
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinolls adellocarcinoma).
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell adenocarcinoma).
+ Ung thư tế bào vảy (Squamous cell carcinoma).
+ Ung thư thể mô tuyến – vẩy (Adenosquamous carcinoma).
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma).
+ Ung thư biểu mô không xếp loại (Unclassified carcinoma).
Các u carcinoid
+ Khối u ưa muối bạc (Argentaffin).
+ Các khối u hỗn hợp (Composite).
Các u không biểu mô
+ Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcoma).
+ U lympho ác tính (Lumphoid neoplasms).


23

-

24

Phẫu thuật điều trị tắc ruột do UTĐT cũng phải tuân thủ nguyên tắc
không chạm u và nạo vét hạch. Trong cấp cứu, nhất là khi tiến hành cắt bỏ
ung thư trong một thì hay thì đầu, việc đảm bảo các nguyên tắc này là khó
khăn và đòi hỏi phẫu thuật viên giỏi, nhiều kinh nghiệm.
Thái độ xử trí tùy thuộc vào tình trạng của đại tràng phía trước khối u,
tình trạng toàn thân của bệnh nhân, mức độ xâm lấn của ung thư và kinh
nghiệm của phẫu thuật viên.
- UTĐT phải ( manh tràng, ĐT lên, ĐT góc gan):[13], [21]
+ Cắt nửa đại tràng phải và nối ngay được đa số các tác giả công nhận.
+ Cắt nửa đại tràng phải, đưa hai đầu ra ngoài.
+ Nối tắt hồi- đại tràng ngang: khi thể trạng bệnh nhân xấu, u không
còn khả năng cắt bỏ hoặc đã có di căn phúc mạc hoặc di căn nhiều nơi.

Hình 1.3. Cắt đại tràng trong ung thư đại tràng phải[23]
(A: Với ung thư manh tràng B: Với ung thư đại tràng góc gan)
- UTĐT ngang
+ Cắt đoạn đại tràng ngang nối ngay.
+ Cắt đoạn đại tràng ngang, làm HMNT.
+ Cắt đoạn đại tràng ngang, đưa hai đầu ra ngoài.


25

Hình 1.4. Cắt đại tràng trong UTĐT ngang[23]
- UTĐT trái (ĐT góc lách, ĐT xuống, ĐT sigma) : [15], [14], [21], [5],
[10]
+ Làm hậu môn nhân tạo đơn thuần, việc cắt u sẽ được thực hiện ở thì
sau, việc lập lại lưu thông có thể được tiến hành đồng thời hoặc trong thì 3.