BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THANH HIẾU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ
ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THANH HIẾU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ
ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


2.3.3. Nội dung nghiên cứu...................................................................... 22
2.4. Xử lý số liệu .........................................................................................24
2.4. Cách khống chế sai số trong nghiên cứu ..............................................24
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................25
Chương 3 .......................................................................................................26
DỰ KIẾN KẾT QUẢ ...................................................................................26
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................26
3.1.1. Phân bố theo giới ...........................................................................26
3.1.2. Phân bố theo tuổi ...........................................................................26
3.1.3. Phân bố theo nghề ..........................................................................26
3.1.4. Tình trạng hút thuốc lá ...................................................................27
3.2. Dự kiến kết quả mục tiêu 1 ..................................................................27
3.2.1. Mức độ khó thở ..............................................................................27
3.2.3.Triệu chứng khạc đờm.................................................................... 27
3.2.4. Triệu chứng nặng ngực ..................................................................28
3.2.5. Triệu chứng toàn thân ....................................................................28
3.2.6. Phân loại GOLD theo mức độ tắc nghẽn dòng khí ........................28
3.2.8. Các bệnh đồng mắc ........................................................................29
3.2.9. Phân loại giai đoạn theo GOLD 2011 ..........................................29
3.2.10. Thời gian diễn biến trước khi nhập viện ......................................29
3.2.11. Phân loại đợt cấp theo Anthonisen............................................... 30
3.2.12. Phân loại bệnh nhân theo bạch cầu ái toan trong máu .................30
3.2.13. Nồng độ CRP máu .......................................................................30


3.2.14. XQ tim phổi .................................................................................30
3.3. Dự kiến kết quả theo mục tiêu 2 ..........................................................31
3.3.1. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viện ....................31
3.3.2. Thời gian nằm viện của bệnh nhân ................................................31

Bảng 3.14. Phân loại đợt cấp theo Anthonisen................................................30
Bảng 3.15. Phân loại bệnh nhân theo bạch cầu ái toan trong máu..................30
Bảng 3.16. Nồng độ CRP máu........................................................................30
Bảng 3.17. XQ tim phổi..................................................................................30
Bảng 3.18. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viện theo BCAT
trong CTM ngoại vi.......................................................................31


Bảng 3.19. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viện theo phân
nhóm ABCD..................................................................................31
Bảng 3.20. Thời gian nằm viện của bệnh nhân với mối tương quan BCAT
trong CTM ngoại vi.......................................................................31
Bảng 3.21. Thời gian nằm viện của bệnh nhân với mối tương quan phân loại
GOLD 2017 phân nhóm ABCD....................................................32
Bảng 3.20. Thời gian nằm viện của bệnh nhân phân nhóm ABCD ở bệnh
nhân đợt cấp COPD nhập viện.........Error: Reference source not
found
Bảng 3.21. . Thời gian nằm viện của bệnh nhân với mối tương quan bạch cầu
ái toan trong công thức máu ngoại vi. .Error: Reference source not
found


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai
dẳng và tắc nghẽn đường thở nặng dần lên do các bất thường đường thở và hoặc phế
nang liên quan tới phơi nhiễm với các phần tử và khí độc hại.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) tiêu biểu cho thách thức quan trọng

nghẽn mạn tính nhập viện tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2017
đến tháng 8/2018.
2. Nhận xét một số yếu tố tiên lượng điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính nhập viện.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh COPD
1.1.1. Sơ lược lịch sử về COPD
Năm 1966 Burow lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
để thống nhất thuật ngữ viêm phế quản mạn tính và thuật ngữ khí phế thũng.
Năm 1992, thuật ngữ COPD đã chính thức thay thế cho các tên gọi khác về
bệnh phổi mạn tính có tắc nghẽn đường dẫn khí và được áp dụng trên toàn cầu và
phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9, thứ 10 .
Năm 1995 hội lồng ngực Mỹ, hội hô hấp Châu Âu và các hội lồng ngực khác
thống nhất đưa ra hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị COPD.
Năm 1998 thành lập nhóm GOLD (Global Initiative Chronic Obstuctive Lung
Disease), đây là sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đưa ra khuyến
cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng COPD đầu tiên. Các khuyến cáo này sao đó
được cập nhật hàng năm và mỗi 5 năm có chỉnh sửa.
Năm 2006, GOLD chỉnh sửa lần 1 phân loại COPD thành 4 giai đoạn dựa theo
chức năng hô hấp.
Năm 2011, GOLD chỉnh sửa lần 2 phân loại COPD dựa vào triệu chứng lâm
sàng, yếu tố nguy cơ, chức năng hô hấp.
Năm 2013 GOLD đã phân loại mức độ COPD căn cứ trên các yếu tố nguy cơ
và các đợt bùng phát. Có nhiều định nghĩa COPD, GOLD 2013 đã đưa ra định
nghĩa: “COPD là một bệnh mạn tính có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi

Thống kê của WHO năm 1997 có khoảng 600 triệu người mắc COPD.
Năm 2000 ở Mỹ có khoảng 10 triệu người lớn có triệu chứng lâm sàng của
COPD nhưng có khoảng 24 triệu người có bằng chứng COPD .
Năm 2002 Ngô Quý Châu và cộng sự nghiên cứu tại khoa Hô hấp - Bệnh viện
Bạch Mai trong 5 năm 1996 - 2000, tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán lúc ra viện chiếm
25,1% đứng đầu trong bệnh lý về phổi, 15,7% trong số này được chẩn đoán là tâm
phế mạn .
Năm 2007 tác giả Chu Thị Hạnh nghiên cứu tỷ lệ mắc chung COPD trên 1.042
công nhân từ 40 tuổi trở lên của 4 nhà máy công nghiệp Hà Nội là 3%, tỷ lệ mắc ở
nam giới 4,5% và nữ giới là 0,7% .


5

Năm 2009 ở Việt Nam theo tác giả Đinh Ngọc Sỹ và Nguyễn Viết Nhung và
cộng sự tỷ lệ mắc chung COPD là 4,2% trên 40 tuổi, trong đó tỷ lệ mắc ở miền Bắc
là 5,7%; miền Trung là 4,6% và miền Nam là 1,9%. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới
7,1%; nữ giới 1,9%,ở mọi lứa tuổi 2,2%. Theo đó, ước tính ở nước ta có khoảng 1,3
triệu người mắc COPD. Riêng tại Bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân COPD chiếm
25,1% số bệnh nhân nằm tại Trung tâm Hô hấp và chiếm tới 32,6% nguyên nhân tử
vong tại khoa Hồi sức cấp cứu.
Bảng 1.1. Tỷ lệ COPD trong cộng đồng

1.1.3. Định nghĩa COPD và đợt cấp COPD
Định nghĩa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh phổ biến, có thể
dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự hiện diện của các triệu chứng hô hấp và
giới hạn dòng khí, do các bất thường của đường dẫn khí và/hoặc ở phế nang; bệnh
thường do bởi sự phơi nhiễm đáng kể với các phần tử hay các loại khí độc hại. Các
đợt cấp và bệnh đồng mắc có vai trò góp phần vào mức độ nặng của mỗi bệnh nhân.
Định nghĩa đợt cấp COPD.

bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt động mạnh gồm: Leucotrien B4
(LTB4), interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u α (TNF-α) và các chất khác có khả năng
phá hủy cấu trúc của phổi và/hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính.


7

Khói thuốc lá, chất độc hại là những yếu tố được cho là nguyên nhân cơ bản
gây nên tình trạng viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản, phổi trong bệnh sinh
của COPD.
Sự tăng tiết nhầy và dịch rỉ viêm trong đường thở dẫn đến ho và khạc đờm
mạn tính. Những triệu chứng này thường biểu hiện nhiều năm trước khi xuất
hiện các triệu chứng khác hoặc gây ra các bất thường về chức năng sinh lý.
Tình trạng tắc nghẽn cố định dòng khí thở ra gây tăng sức cản đường thở, phá
hủy các phế nang.
Tiến triển của tắc nghẽn đường thở, giãn phế nang và các thay đổi về mạch
máu làm giảm trao đổi khí của phổi, gây ra tình trạng giảm oxy máu và sau đó là
tăng CO2 máu. Tăng áp lực động mạch phổi xuất hiện ở giai đoạn muộn của COPD
(giai đoạn III và giai đoạn IV)
Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các đợt viêm cấp tính xen kẽ các đợt viêm
mãn tính là đặc trưng của COPD. Các tế bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính,
bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, các tế bào lympho T CD4, CD8 đều có vai trò
quan trọng được tìm thấy trong đờm, dịch rửa phế quản phế nang, trong mảnh sinh
thiết phế quản và số lượng các tế bào này tăng trong đợt cấp.
Đợt cấp COPD làm trầm trọng thêm tình trạng viêm đường thở. Các đợt viêm
tiếp theo với sự gia tăng các chất trung gian hóa học, tiền viêm, tập chung bạch cầu,
phóng thích các cytokin dẫn đến phá hủy mô, từ đó gây viêm, tăng bài tiết chất nhầy
đường hô hấp, hậu quả phù nề niêm mạc và co thắt cơ trơn phế quản. Các đợt cấp
tái diễn xen kẽ giữa các đợt viêm cấp và viêm mạn là nguyên nhân xấu đi chức năng
hô hấp, đặc biệt FEV1, cũng như xấu đi các triệu chứng lâm sàng.

Theo Hoàng Hồng Thái và cộng sự, tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai 6
tháng năm 2005 có 96% bệnh nhân đợt cấp COPD là do nhiễm trùng, các yếu tố
góp phần làm bùng phát bệnh như tiếp xúc với thời tiết lạnh, tiếp xúc với khói than,
có 2/3 số trường hợp dùng thuốc không đúng cách .
Yếu tố không nhiễm trùng: Ô nhiễm môi trường, khói bụi, khói than, khói
thuốc lá (kể cả hút thuốc lá thụ động)... đều có khả năng gây viêm đường hô hấp và
là tác nhân gây đợt cấp .
Nghiên cứu ở Nhật Bản cho thấy cư dân sống ở vùng ô nhiễm nặng Tokyo và
Yohohama có mức độ hạn chế chức năng hô hấp nặng hơn so với vùng ít bị ô
nhiễm .
Theo Anto J.M, Vermeir ở các nước công nghiệp phát triển có trung bình từ 1
- 5% người trưởng thành được chẩn đoán COPD .


9

Yếu tố dinh dưỡng trong sự tiến triển COPD chưa thực sự rõ ràng. Suy dinh
dưỡng sẽ làm giảm sức mạnh và khả năng chịu đựng của các cơ hô hấp. Rối loạn
dinh dưỡng và sút cân thường gặp ở bệnh nhân COPD: thay đổi lượng calo trong
lượng khẩu phần ăn hàng ngày, thay đổi chuyển hóa cơ bản, tình trạng chuyển hóa
không hoàn toàn, chuyển hóa trung gian, giảm trọng lượng bệnh nhân. Tần suất rối
loạn dinh dưỡng và sút cân ở bệnh nhân COPD phụ thuộc vào mức độ nặng, tình
trạng suy hô hấp mãn tính và giai đoạn của bệnh chiếm 50% đối với giai đoạn III,
IV và khoảng 10%-15% đối với giai đoạn II .
Ở bệnh nhân COPD, tình trạng bệnh nhân suy kiệt khá phổ biến.Trong đợt cấp,
đợt mất bù gây suy hô hấp thì lượng calo dinh dưỡng của bệnh nhân sẽ giảm. Trong
giai đoạn ổn định, lượng calo mà bệnh nhân COPD sử dụng ở mức bình thường .
Nguyên nhân gây rối loạn dinh dưỡng và mất khối cơ ở bệnh nhân COPD chưa
rõ, một số tác giả cho rằng có hiện tượng tăng chuyển hóa cơ bản do tác động của các
thuốc giãn phế quản nhóm β2, phản ứng viêm hệ thống, thiếu oxy tổ chức .

+ Dấu hiệu hô hấp:
* Khó thở tăng lên so với bình thường, mức độ khó thở tăng theo từng bệnh
nhân, nhiều bệnh nhân có biểu hiện khó thở cả khi gắng sức nhẹ hoặc khi nghỉ ngơi.
Một số bệnh nhân khi thở phải sử dụng các cơ hô hấp phụ, co kéo lồng ngực, thở
khò khè, cò cử.
* Ho tăng, ho thành cơn, có thể ho khan, nhưng thường ho khạc đờm.
* Khạc đờm nhiều:
* Biến đổi màu sắc đờm: Đờm vàng, xanh hoặc đờm đục như mủ.
* Nghe phổi: Rì rào phế nang giảm, có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy, ran nổ,
ran ẩm.
+ Dấu hiệu tim mạch:
* Nhịp tim nhanh.
* Tăng HA hoặc giảm HA.
* Dấu hiệu của suy tim phổi: Phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi...
Các triệu chứng không đặc hiệu khác: Mệt mỏi, lú lẫn, trầm cảm, sốt, giảm
khả năng gắng sức.
+ X-quang phổi chuẩn
Ngoài các dấu hiệu X-quang phổi của COPD, có thể gặp thêm các dấu hiệu
đợt cấp. Hội chứng phế quản: Dày thành phế quản, hình đường ray, mạng lưới mạch
máu ở phổi tăng mạnh tạo hình ảnh "phổi bẩn". Hình thâm nhiễm phổi hoặc đám
mỡ hình tam giác ở thùy phổi gợi ý viêm phổi.


11

+ Khí máu: Rất quan trọng để đánh giá mức độ nặng của đợt cấp, bao gồm
các thông số: pH, SaO2, PaO2, PaCO2, HCO3-.
Dựa theo kết quả khí máu có thể chia ra:
* Giảm PaO2 đơn thuần hoặc kèm tăng CO2, pH bình thường máu.
* Giảm PaO2 kèm tăng PaCO2 và pH máu bình thường.

Giai đoạn III

Nặng

Giai đoạn IV

Rất nặng

Thông số cnhh
FEV1/FVC < 70%
FEV1 > 80% so với SLT
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80% SLT
FEV1/FVC < 70%
30% < FEV1

viện)

NGUY CƠ

4

(tiền sử đợt cấp)

NGUY CƠ

Bảng 1.3: Phân loại BPTNM theo GOLD 2014.

0
mMRC 0-1
CAT
C

D

0 hoặc 1
(không phải
nhập viện)

A

B

Theo Anthonisen
- Mức I (nặng) có 3 triệu chứng

mMRC 0-1 mMRC ≥2
CAT < 10

CAT ≥ 10

Triệu chứng

+ Tăng khó thở.
+ Tăng số lượng đờm
+ Đờm chuyển thành đờm mủ.
- Mức II (trung bình): Có 2 trong 3 triệu chứng trên.
- Mức III (Nhẹ): Có 1 trong 3 triệu chứng trên.
Kèm 1 trong 5 triệu chứng phụ.
- Nhiễm trùng hô hấp trên 5 ngày trước đó.
- Sốt không do nguyên nhân khác.


Nhóm cường 2 giao cảm: Salbutamol, terbutalyne
Thuốc được sử dụng dưới dạng khí dung, khi bệnh nhân khó thở nhiều. Có

thể cân nhắc dùng đường toàn thân dạng uống hoặc dạng tiêm truyền tĩnh mạch.
- Nhóm kháng Cholinrgic: Ipratropium, tiotropium.
- Nhóm xanthin: Theophylin
Trong đợt cấp COPD thường phối hợp 2 nhóm giãn phế quản là cường 2
giao cảm và kháng Cholinergic.
Việc sử dụng nhóm Xanthin trong điều trị COPD đợt cấp cần thận trọng do
thuốc có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm.


15

* Corticoid:
Được sử dụng trong đợt cấp COPD theo GOLD 2013, khi không có chống chỉ
định. Sử dụng đường toàn thân dưới dạng tiêm truyền tĩnh mạch. Thời gian sử dụng
3 - 5 ngày, phối hợp Corticoid dạng phun hít.
Theo GOLD 2014 liều từ 30-40 mg prednisolon/ ngày, sử dụng từ 10-15 ngày.
* Kháng sinh:
Chỉ định trong trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng: Ho khạc đờm đục, đờm nhiều
hoặc có sốt và các triệu chứng nhiễm trùng khác kèm theo. Lựa chọn kháng sinh trong
đợt cấp COPD phụ thuộc tình trạng vi khuẩn, tình hình kháng thuốc tại cơ sở y tế và
mức độ nặng của đợt cấp COPD. Kháng sinh hay sử dụng là nhóm Betalatam hoặc
betalatam ức chế betalactamase, nhóm quinolone hô hấp, nhóm aminoglycosid.
Sử dụng corticoid và kháng sinh toàn thân có thể rút ngắn thời gian phục hồi,
cải thiện chức năng hô hấp và tăng oxy máu động mạch, giảm nguy cơ tái phát sớm,
giảm điều trị thất bại và giảm thời gian nằm viện.
* Thở Oxy

Thông khí nhân tạo: Mục đích là tăng trao đổi khí và giảm mệt cơ hô hấp. Chỉ
định TKNT không xâm nhập khi toan hô hấp nặng (pH < 7,3; PCO 2: 55 - 65mm),
khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch, tần số thở >
25l/phút.
Chỉ định thông khí nhân tạo xâm nhập: Bệnh nhân không dung nạp với thông
khí nhân tạo không xâm nhập hoặc thông khí không xâm nhập thất bại, ngừng thở
hoặc ngừng tim, ngủ gà, rối loạn ý thức, rối loạn huyết động, nguy cơ hít phải dịch
dạ dày hay đờm, phẫu thuật răng hàm mặt, bỏng, chấn thương.
1.1.8.2. Điều trị COPD giai đoạn ổn định
Khuyến cáo GOLD/ATS/ERS 2011, điều trị theo giai đoạn
* Điều trị chung:
+ Tránh lạnh, bụi, khói...
+ Cai thuốc lá, thuốc lào: Tư vấn, dùng thuốc cai nghiện làm COPD chậm tiến triển.
+ Vệ sinh họng thường xuyên.
+ Tiêm vaccin phòng cúm 1 lần/1 năm vào mùa thu.
- Vaccin phế cầu 1 lần/5 năm.
- Phục hồi chức năng hô hấp
* Thuốc giãn phế quản và Corticoid


17

Ưu tiên các thuốc giãn phế quản Corticoid dạng phun hít, khí dung. Liều
lượng và đường dùng từng giai đoạn.
Điều trị thường xuyên ICS giúp cải thiện chức năng hô hấp, chất lượng cuộc
sống, giảm tần suất đợt cấp ở bệnh nhân có FEV1< 60%. Nhưng sử dụng ICS có tác
dụng phụ gây viêm phổi, dừng ICS có thể dẫn tới đợt cấp ở một số bệnh nhân.
Khuyến cáo: ICS không nên điều trị dài hạn với ICS ngoài chỉ định vì khả năng gây
nguy cơ viêm phổi và gẫy xương.
Dạng kết hợp ICS - LABA: Chỉ nên chỉ định cho bệnh nhân có bệnh phổi tắc

1.2.1. Nghiên cứu trong nước
Hiện nay đã có nhiều tác giả quan tâm và nghiên cứu về mối liên quan giữa
một số yếu tố tiên lượng điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhưng chưa
có một nghiên cứu nào cụ thể.
1.2.2. Nghiên cứu ngoài nước
Có nghiên cứu của tác giả nước ngoài một số yếu tố tiên lượng điều trị đợt
cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện. Các nghiên cứu cho thấy mối liên
quan mật thiết phân loại GOLD theo phân nhóm A,B,C,D với đánh giá điều trị đợt
cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện. Bệnh nhân ở các phân nhóm C, D có
tiên lượng tốt hơn các phân nhóm A,B. Tần suất đợt cấp nhập viện nhiều có ảnh
hưởng đến thời gian điều trị cũng như tiên lượng tử vong ở nhóm bệnh nhân này.