B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H THANH BèNH

BƯớC ĐầU ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT TáI TạO
Tổ CHứC BằNG VạT DA CÂN CƠ TRONG ĐIềU TRị
UNG THƯ
TAI MũI HọNG ĐầU Cổ Từ THáNG 01/2015 ĐếN
THáNG 06/2017
TạI BệNH VIệN TAI MũI HọNG TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2016
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H THANH BèNH
BƯớC ĐầU ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT TáI TạO
Tổ CHứC BằNG VạT DA CÂN CƠ TRONG ĐIềU TRị
UNG THƯ
TAI MũI HọNG ĐầU Cổ Từ THáNG 01/2015 ĐếN
THáNG 06/2017



MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ ung thư ngày càng tăng, trong đó ung thư tai mũi họng – đầu cổ
chiếm khoảng 10% trong tổng số các khối u ác tính []. Các ung thư tai mũi
họng – đầu cổ thường gặp là ung thư vòm mũi hong, ung thư họng miệng, ung
thư thanh quản, ung thư tuyến giáp, ung thư hốc mũi, ung thư các tuyến vùng
đầu cổ, ung thư da vùng đầu cổ…[].
Có nhiều phương pháp điều trị ung thư như phẫu thuật, xạ trị, hóa trị …
tuy nhiên phương pháp phẫu thuật cắt bỏ tổ chức ung thư là phương pháp chủ
yếu và hữu hiệu. Việc cắt bỏ những khối u này sẽ để lại một vùng tổn khuyết
trên tổ chức và vùng da đó, đặc biệt vùng tai mũi họng – đầu cổ thuộc vùng
hàm mặt - cổ là vùng nhạy cảm, có nhiều đường nét tinh tế là vùng đòi hỏi
cao về phục hồi chức năng và thẩm mỹ.
Một số phương pháp tái tạo các tổn khuyết sau cắt bỏ ung thư như:
Khâu đóng trực tiếp, ghép da, sử dụng các vạt da tại chỗ hoặc kế cận, các vạt
từ xa và vạt tự do, vạt giãn tổ chức …Việc lựa chọn phương pháp phù hợp tùy

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm ung thư Tai mũi họng - đầu cổ
1.1.1. Đặc điểm chung
Các ung thư đầu cổ thường gặp gồm các ung thư khoang miệng (Niêm
mạc miệng, vòm khẩu cái, sàn miệng …), họng miệng (hạch hạnh nhân, vòm
miệng, đáy lưới …), vòm họng, hạ họng, hốc mũi và các xoang cạnh mũi,
thanh quản , tuyến mang tai và u hóa cụ thể. Khoảng 40% những ung thư đầu
cổ gặp ở miệng, 25% ở thanh quản, 15% ở họng, 7% ở tuyến nước bọt và
13% ở các vị trí còn lại [].
Trên toàn thế giới ung thư đầu cổ chiếm 10% trong tổng số các khối u
ác tính, được xếp hạng sau những ung thư đường tiêu hóa thấp, phổi, cây phế
quản, và các cơ quan niệu sinh dục. Về quan niệm biểu hiện lâm sàng ,
nguyên nhân, dịch tễ học, tổ chức học và điều trị, những ung thư đầu cổ rất
giống nhau. Thí dụ 90% là biểu mô tế bào sừng hóa xuất phát từ niêm mạc
họng miệng hay từ khu vực của tổ chức lympho của vòng Waldeyer, đa số
thấy trên đàn ông có độ tuổi từ 50 – 60. Các đường mạch đi đến hệ thống cổ
gồm 4 khu vực dẫn lưu chính: dưới hàm, cảnh, gai và thượng đòn. Những u
vùng đầu cổ chủ yếu có nguyên ủy ở ngoại bì và đa số là ung thư biểu mô
biểu bì ở các mức độ biệt hóa khác nhau. Những u biệt hóa cao thường xuất
hiện ở bề mặt môi, khoang miệng, vòm miệng cứng và mềm, đáy lưới và
thanh quản. Những u biểu bì biệt hóa vừa phát sinh từ các xoang và sàn
miệng. những ung thư biểu mô biểu bì ít hay không biệt hóa bao gồm ung thư
biểu mô lympho và ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp, xuất hiện ở vòm
họng, hạch hạnh nhân, lưỡi di động và hạ họng. Những u ác tính không biểu
mô chiếm 10% các ung thư đầu cổ, chúng xuất hiện những vùng có tổ chức


10


To: Chưa có dấu hiệu u nguyên phát.
Tis: Ung thư nội biểu mô (insitu).
T1 - T4: Theo kích thước tăng dần hoặc mức xâm lấn tại chỗ của u
nguyên phát.
Tx: Chưa thể đánh giá được u nguyên phát.
N (Hạch tại vùng).
No: Chưa có dấu hiệu xâm lấn hạch tại vùng.
N1 - N3: Mức độ tăng dần sự xâm lấn của hạch tại vùng.
Nx: Chưa thể đánh giá được hạch tại vùng.
M (Di căn xa).
Mo: Chưa có di căn xa.
M1: Di căn xa (Có thể chỉ ra vị trí di căn).
Mx: Chưa đánh giá được di căn
1.1.4. Điều trị
Có nhiều phương pháp điều trị như phẫu thuật, xạ trị, truyền hóa chất
miễn dịch… Tuy nhiên phương pháp phẫu thuật vẫn là công cụ hiệu quả nhất,
việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc một số yếu tố:
+ Diện tích và độ lan rộng của khối u
+ Biểu hiện xâm lấn của khối u


12

+ Biểu hiện di căn hạch
+ Khả năng bảo tồn chắc năng (Như nói, nuốt, thở …)
+ Có thế cắt bỏ toàn bộ khối u
+ Thể trạng chung
+ Kinh nghiệm, kỹ năng của PTV
- Phẫu thuật: Là phương pháp thường được lựa chọn. Phẫu thuật
thường rộng nhằm cắt bỏ triệt để khối u, đôi khi kèm theo nạo vét hạch cổ

+ Năm 1985 Burget , Menic và các tác giả khác đưa ra các tiểu đơn vị
cơ bản vùng mặt [].
+ Năm 2008, Baker đưa ra các phương pháp tạo hình tổn khuyết phần
mềm vùng hàm mặt bằng vạt da [].
* Việt Nam
Có nhiều tác giả đã đề cập đến vấn đề tạo hình vùng hàm mặt bằng vạt
da – cân – cơ.
+ Năm 2000, Nguyễn Roãn Tuất đã nghiên cứu “Điều trị khuyết da mi
bằng các vạt xoay tại chỗ và ghép da dày toàn bộ”[].
+ Năm 2002: Bạch Minh Tiến báo cáo kết quả “Sử dụng vạt trán và vạt
rãnh mũi má điều trị tổn khuyết phần mềm vùng mũi” [].
+ Năm 2004: Đặng Hoàng Thơm “Báo cáo kết quả phẫu thuật tạo hình
môi trên mắc phải” [].
+ Năm 2005: Lương Thị Thúy Phương “Đánh giá kết quả sử dụng vạt
rãnh mũi má trong điều trị tổn khuyết phần mềm tầng giữa và dưới mặt” [].
+ Năm 2011: Nguyễn Tiến Huy “Đánh giá tình hình sử dụng kỹ thuật
tạo hình trong điều trị chấn thương phần mềm hàm mặt tại Bệnh viện đa khoa
Saint Paul”.
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu vùng hàm mặt – cổ
Vùng Tai mũi họng – đầu cổ thuộc vùng hàm mặt - cổ
1.2.2.1. Đặc điểm da và tổ chức dưới da vùng hàm mặt – cổ


14

Trên cơ thể mặt là vùng lộ nhất, là nơi có nhiều cơ quan và đường
nét tinh tế, vì vậy việc điều trị sau khi cắt bỏ các khôi u vùng hàm mặt phải
đảm bảo việc phục hồi vả về chức năng và thẩm mỹ, đem lại tâm lý tốt cho
người bệnh.
Cũng như các vùng khác trên cơ thể, da mặt – cổ gồm da tổ chức dưới

Hình 1.2: Cấu trúc mô học da
* Thượng bì:
Thượng bì là lớp ngoài cùng, có chiều dày thay đổi tùy theo vùng, vùng
mi mắt thượng bì chỉ dày 150μm trong khi ở lòng bàn tay, bàn chân dày đến
1,5mm [14]. Trong lớp thượng bì có 4 loại tế bào riêng biệt là: tế bào sừng, tế
bào hắc tố, tế bào Langerhans và tế bào Merkel trong đó tế bào sừng chiếm
đến hơn 80% [12]. Tính từ trong ra ngoài, thượng bì được chia thành 4 lớp
chính là lớp đáy, lớp gai, lớp hạt và lớp sừng, riêng lòng bàn tay và chân có
thêm lớp bóng.
- Lớp đáy: được tào thành bởi một hàng tế bào khối vuông hoặc trụ,
nằm trên màng đáy. Tế bào lớp này có khả năng sinh sản nên lớp này còn
được gọi là lớp sinh sản. Những tế bào nơi sinh sản sẽ di chuyển dần lên phía
trên. Do vậy thượng bì luôn luôn được đổi mới.
- Lớp gai: có 5 – 20 hàng tế bào lớn, hình đa diện, nhân hình cầu nằm
giữa tế bào. Giữa các tế bào thuộc lớp này, có thể nhìn thấy rõ những cầu nối
bào tương.
- Lớp hạt: gồm 3 – 5 lớp hàng tế bào đa diện dẹt. Bào tương của các tế
bào này chứa nhiều hạt bắt màu base đậm.


17

- Lớp bóng: gồm 3 – 4 hàng tế bào dẹt, nhân teo và các bào quan đã
biến mất. Lớp bong chỉ gặp ở lòng bàn tay và bàn chân.
- Lớp sừng: tế bào đã biến thành những lá sừng mỏng. Chiều dày lớp
sừng phụ thuộc từng vùng của cơ thể.
Tế bào hắc tố có mặt ở lớp đáy của thượng bì có khả năng tổng hợp sắc
tố đen (Melamin) cho da [13], và nhờ có sắc tố này mà da có khả năng chống
lại các tác động của tia UV.
Tế bào Langerhans nằm trong khắp thượng bì. Tế bào Langerhans có

+ Các cơ trên móng và các cơ dưới móng nằm ở cổ trước
+ Các cơ trước và các cơ bên cột sống
Ngoài các cơ vùng cổ trước bên, các cơ dưới chẩm cũng được xem như
một trong các nhóm cơ cổ.
1.2.2.4. Đặc điểm hệ thống cấp máu vùng hàm mặt – cổ
* Vùng hàm mặt:
Cấp máu cho vùng hàm mặt chủ yếu do các nhánh của động mạch cảnh
ngoài, trừ phần mắt do động mạch cảnh trong. Trong đó hai động mạch chính
cấp máu cho mặt là động mạch mặt và động mạch thái dương nông . Ngoài ra
rất nhiều nhánh của động mạch ổ mắt và động mạch hàm trên đi cùng các
nhánh da của thần kinh số V làm cho hệ thống mạch máu vùng mặt thêm
phong phú [8 123 tailieu].


19

- Động mạch mặt[]
Là nhánh của động mạch cảnh ngoài, tách ra mặt trước của động mạch
này, trong tam giác cảnh, trên nguyên ủy của động mạch lưỡi, ngay trên sừng
lớn xương móng, ở phía trong của nghành hàm dưới, động mạch chạy cong
lên trên và đào thành rãnh ở mặt sau của tuyến nước bọt dưới hàm rồi chạy
xuống giữa tuyến và cơ chân bướm trong. Khi tới mặt trong xương hàm dưới
động mạch chạy vòng qua bờ dưới xương hàm dưới, ngay phía trước cơ cắn
để lên mặt. Ở mặt, động mạch chạy lên trên, ra trước, bắt chéo thân xương
hàm dưới, cơ mút, lướt qua góc mép, chạy lên hai bên mũi và sau khi cho
nhánh trên cùng là động mạch mũi bên, động mạch mặt đổi tên thành động
mạch góc và tận hết bằng cách nối với các nhánh lưng mũi của động mạch
mắt ở góc mắt trong.
Ở vùng mặt động mạch cho các nhánh quan trọng sau:
+ Động mạch môi dưới: Tách ra từ động mạch mặt ở gần góc miệng,

Như vậy, vùng hàm mặt được cấp máu hết sức phong phú bởi các
nhánh của động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Các nhánh này
thông với nhau qua các vòng nối cùng bên và cả đối bên. Việc nắm vững được
mối liên quan của các động mạch này sẽ giúp cho phẫu thuật viên dễ dàng
hơn trong việc xác định sự lan tràn của bệnh cũng như việc áp dụng các kỹ
thuật tào hình ở vùng hàm mặt.
* Vùng cổ:
Hệ thống cấp máu cho vùng cổ bao gồm các nhánh xuất phát từ động
mạch dưới đòn (động mạch giáp - cổ, động mạch sườn - cổ) và các nhánh của
động mạch cảnh ngoài.


21

Hình 1.4: Mạch máu vùng hàm mặt – cổ
- Hệ thống cấp máu trong da
Từ các động mạch chính, các động mạch da tách ra chạy theo các vách
liên thùy mỡ dưới da để cho ra các nhánh động mạch dưới da (lưới mạch cấp
1) rồi chạy tới mặt sâu của lớp lưới trung bì. Các động mạch này cho các
nhánh bên tới tuyến mồ hôi, nang lông và trung bì tạo thành đám rối có diện
chi phối rộng (đám rối trung bì sâu hay lưới mạch cấp 2). Đám rối này nằm
giữa trung bì và hạ bì, từ đám rối này tách ra các nhánh xiên đi lên vuông góc
với da để nối với đám rối nằm giữa lớp trung bì và nhú. Những nhánh xiên lại
chia nhỏ tại lớp nông của nhú trung bì, tạo thành một hệ thống động mạch
phong phú (đám rối trung bì nông hay lưới mạch cấp 3). Từ đây cho các quai
mao mạch đến cấp máu cho vùng nhú trung bì [].
1.2.2.4. Thần kinh vùng hàm mặt – cổ
* Vùng mặt: Gồm dây thần kinh số V và dây thần kinh số VII
- Dây thần kinh số V: là một dây hỗn hợp, chi phối cảm giác ở mặt và
vận động các cơn nhai. Dây có 3 nhánh lớn:

hàm dưới tới ức.
+ Ngoài ra đám rối cổ còn có các nhánh cổ sâu chi phối cho các cơ vùng cổ.


23

1.2.3. Phân loại các tổn khuyết vùng hàm mặt
Đa số các tác giả trên thế giới cũng như ở Việt Nam đều phân chia các tổn
khuyết vùng hàm mặt theo tiểu vùng và tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ của mặt.
Năm 1956, dựa vào việc nghiên cứu độ dầy của từng vùng da ở mặt,
Gonzalez-Ulloa đề xuất đơn vị giải phẫu thẩm mỹ cho vùng mặt và được
nhiều nhà phẫu thuật tạo hình áp dụng trên lâm sàng. Sau đó, Burget,
Menic (1985) và các tác giả khác tiếp tục chia các đơn vị này thành các tiểu
đơn vị nhỏ hơn dựa trên các đường gờ hoặc lõm của da cũng như những thay
đổi của thành phần nâng đỡ phía dưới da [9][38].
Để tạo được hiệu quả thẩm mỹ, đưa sẹo phẫu thuật từ chỗ dễ nhận thấy
tới chỗ khó nhận thấy hơn nhờ sự ngụy trang bởi các gờ, nếp tự nhiên ở trên
mặt, đôi khi phải hy sinh một phần tổ chức lành bên cạnh khuyết tổn, biến
một khuyết tổn không hoàn toàn thành một khuyết tổn nằm toàn bộ trong một
đơn vị hoặc tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ.
- Theo phân loại của Gonzalez-Ulloa: Mặt được chia thành 9 đơn vị
giải phẫu thẩm mỹ (1 đơn vị trán, 2 đơn vị mắt, 2 đơn vị má, 2 đơn vị môi, 1
đơn vị mũi, 1 đơn vị cằm)

Hình 1.5: Sơ đồ các đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mặt [45]


24

+ Trán: Là đơn vị rộng nhất của mặt, có giới hạn trên là hai bên đường

Gần đây, tác giả người Nhật Yotsuyanagi (2000) [46] cho rằng đặc
điểm cấu trúc giải phẫu của khung xương và sụn của nguời châu á không phù
hợp với cách phân chia này nờn đó cải tiến cách phân chia các tiểu đơn vị
thẩm mỹ của mũi người châu Á thành 5 tiểu đơn vị : 1 tiểu đơn vị gốc mũi, 1


25

tiểu đơn vị. sống mũi, 1 tiểu đơn vị đầu mũi, 2 tiểu đơn vị cánh mũi. Như vậy
điểm khác biệt là không có 2 tam giác mềm và có thêm tiểu 1 đơn vị gốc mũi
như một đơn vị riêng biệt.
+ Môi: Giới hạn ngoài chạy theo nếp mũi má và môi cằm , ranh giới
phía dưới với đơn vị cằm bởi nếp hằn giữa môi dưới và cằm,bao gồm môi
trên và môi dưới. Môi trên và môi dưới đều có phần da hay còn gọi là môi
trắng, phần niêm mạc hay còn gọi là môi đỏ.
Tiểu đơn vị môi (Burget và Menick 1985) [38]: Đối với đơn vị môi,
môi trên là quan trọng nhất và được chia thành 4 tiểu đơn vị: 2 tiểu đơn vị
ngoài, hai tiểu đơn vị trong hợp thành nhân trung, ngăn cách với tiểu đơn vị
ngoài bằng gờ nhân trung. Tiểu đơn vị ngoài ngăn cách với má bằng rãnh mũi
má. Các tổn khuyết ở vựng mụi có thể phân chia như sau: khuyết da niêm
mạc vùng mũi, khuyết toàn bộ chiều dầy môi trên, khuyết toàn bộ chiều dầy
môi dưới.
+ Má: Phía trên tiếp giáp với đơn vị ổ mắt và trán, phía sau chạy theo
nếp trước tai tới góc hàm, phía sau chạy ở bờ dưới xương hàm dưới, phía
trước giáp với đơn vị môi bởi rãnh mũi má và môi cằm. Cabrera và Zide
(1997) chia má thành 3 vùng đơn vị tạo hình:
•

Vùng I: vùng dước ổ mắt với giới hạn trong là rãnh mũi má, giới