B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN ANH DNG

ĐáNH GIá KếT QUả THAY KHớP HáNG TOàN
PHầN
KHÔNG XI MĂNG ở BệNH NHÂN LOãNG
XƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2016
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN ANH DNG

ĐáNH GIá KếT QUả THAY KHớP HáNG TOàN
PHầN
KHÔNG XI MĂNG ở BệNH NHÂN LOãNG
XƯƠNG
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s:



CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................27
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................27
2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................28
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................28
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu..........................................................28
2.3.4. Tai biến và biến chứng.......................................................................34
2.4. Kĩ thuật.....................................................................................................34
2.5. Phân tích và xử lý số liệu.........................................................................36
2.6. Vấn đề đạo đức y học trong nghiên cứu...................................................36
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................37
3.1. Đặc điểm chung........................................................................................37
3.1.1. Phân bố theo tuổi................................................................................37
3.1.2. Phân bố theo giới tính........................................................................37
3.1.3. Liên quan giữa bệnh loãng xương và tuổi..........................................38
3.1.4. Nguyên nhân loãng xương theo giới..................................................38
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng.........................................................................38
3.1.6. Phân bố chuôi khớp............................................................................39
3.2. Kết quả phẫu thuật....................................................................................39
3.3. Tai biến và biến chứng.............................................................................40
3.4. Đặc điểm cận lâm sàng.............................................................................40
3.4.1. Đánh giá Xquang thay đổi quanh khớp háng nhân tạo......................40
3.4.2. Thay đổi mật độ xương trung tâm......................................................40
3.4.3. Thay đổi mật độ xương quanh chuôi khớp.......................................41


Hình 1.5.
Hình 1.6.
Hình 1.7.
Hình 1.8.
Hình 1.9.
Hình 2.1.
Hình 2.2.
Hình 2.3.
Hình 2.4.
Hình 2.5.
Hình 2.6.
Hình 2.7.
Hình 2.8.
Hình 2.9.
Hình 2.10.
Hình 2.11.
Hình 2.12
Hình 2.13

Hệ thống dây chằng phía trước và phía sau của khớp háng..........8
Viêm túi hoạt dịch sau THA............................................................9
Biến đổi giải phẫu thần kinh ngồi so với cơ hình lê.......................10
(Hình bên phải): Mô men lực tạo ra bởi lực của khối cơ giạng
(Abd Force) và trọng lượng cơ thể (BW) tác động lên khớp: Abd
Force x A = BW x B. (Hình bên trái): Tăng cánh tay đòn của khối
cơ giạng có thể ở nhiều khớp háng, tăng độ lệch và chiều dài của
cổ khớp háng nhân tạo, ổ cối di lệch ra trước và mấu chuyển lớn
lệch ngoài dẫn tới giảm phản lực.................................................11
Phân loại đầu trên xương đùi theo Dorr......................................16
Ổ cối press-fit được đặt với số doa cùng cỡ................................17

methyl methacrylic polymer để cố định khớp và áp dụng nguyên lý ma sát thấp
với thiết kế ổ cối bằng nhựa Teflon và chỏm bằng thép.
Hiện nay, có hai loại khớp háng nhân tạo được sử dụng trong phẫu
thuật TKHTP, đó là loại có sử dụng xi măng và không sử dụng xi măng để cố
định khớp. Đã có nhiều nghiên cứu để đánh giá, so sánh về hiệu quả sử dụng
của hai loại khớp này nhưng xu hướng hiện nay của các nước tiên tiến và
cũng như ở Việt Nam là sử dụng loại khớp không xi măng vì những lợi ích
nhiều hơn cho người bệnh. Cụ thể khi thay khớp háng toàn phần không xi
măng sẽ tránh hiện tượng lỏng khớp phải thay lại khớp do vỡ xi măng, hay xi
măng gây viêm kích ứng xương và mô mềm xung quanh. Về lâu dài thay
khớp háng không xi măng sự kết nối giữa xương và vật liệu nhân tạo sẽ tốt
hơn. Tuy nhiên khi cố định khớp không xi măng yêu cầu bệnh nhân phải có
chất lượng xương tốt. Ở bệnh nhân loãng xương, mật độ xương thấp dẫn tới
xương giòn và dễ gẫy, sự liên kết giữa vật liệu thay khớp và xương đủ vững
ké dài hơn bình thường, đồng thời có thể gẫy, tiêu xương quanh khớp nhân
tạo. Vì vậy cần phải theo dõi mật độ xương sau mổ thay khớp háng toàn phần


2

không xi măng và trong nhiều trường hợp phải điều trị loãn xương để tránh
các biến chứng có thể xảy ra như: lún xương, gãy xương quanh khớp… cuối
cùng là sự thay khớp thất bại phải thay lại. Mục đích cuối cùng là kéo dài tuổi
thọ của khớp nhân tạo
Hiện nay tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng đã trỏ thành thường
quy và phổ biến là thay khớp háng toàn phần không xi măng nhưng vẫn phải
đòi hỏi phẫu thuật viên phải có trình độ và kinh nghiệm, trang thiết bị đầy
đủ…. Tuy nhiên đánh giá phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi
măng ở bệnh nhân loãng xương chưa được quan tâm và đề cập đến. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả thay khớp háng

khớp háng sử dụng vật liệt mặt khớp kim loại – kim loại. Vào năm 1953 ông đã
cải tiến kĩ thuật của Thomson bằng việc sử dụng chỏm nhân tạo phủ xi măng
(loại chỏm dùng trong các trường hợp gãy cổ xương đùi) tiếp khớp với ổ cối
nhân tạo làm bằng hợp kim Coban và Crôm. Khớp háng có mặt khớp kim loại
– kim loại có độ bền cao hơn, một nghiên cứu đã chỉ ra tỉ lệ khớp dùng trên 28


4

năm là 74%. Cách thay khớp háng như trên ít được phổ biến cho tận giữa
những năm 1970 do khi thay lại khớp háng thấy tác động của vật liệu lên
xương xung quanh không tốt khi thực hiện các ca thay lại khớp háng [7].
Nhà phẫu thuật chỉnh hình Sir John Charnley, làm việc ở bệnh viện
hoàng gia Machester nước Anh, được xem như là cha để của kĩ thuật thay
khớp háng toàn phần. Kĩ thuật thay khớp háng sử dụng khớp háng nhân tạo ít
ma sát của ông được tiến hành triển khai từ những năm 1960. Khớp háng
nhân tạo này bao gồm 3 phần được lấy ý tưởng từ các nha sĩ: chuôi kim loại
cắm vào xương đùi, ổ cối làm bằng polyethylene và xi măng làm bằng
acrylic. Charnley ủng hộ quan điểm dùng chỏm xương đùi kích thước nhỏ để
tiếp xúc với bề mặt ổ cối. Sự tiếp xúc ở bề mặt khớp có thể là tiếp xúc giữa
các chất liệu: kim loại - polyethylene, kim loại - kim loại, gốm - gốm hoặc sử
dụng vật liệu lai cũng như cố định khớp nhân tạo không dùng xi măng [8].
Hiện nay xu hướng là sử dụng không dùng xi măng cố định khớp giả và
cải tiến kĩ thuật thay khớp sao cho biến chứng là ít nhất và thời gian sử dụng
kéo dài.
 Tình hình thay khớp háng toàn phần ở Việt Nam
Từ những năm 1970 các phẫu thuật viên chỉnh hình Việt Nam cũng đã
mày mò, mạnh dạn ứng dụng phẫu thuật thay khớp. Nhưng trường hợp thay
khớp háng đầu tiên đã được thực hiện. Năm 1973, Trần Ngọc Ninh đã thay
khớp háng toàn phần cho một bệnh nhân nam 37 tuổi bị cứng khớp háng một

 Xương chậu và ổ cối
Bề mặt ổ cối định hướng trong không gian xấp xỉ theo góc nghiêng bên
45 độ, nghiêng trước 15 độ [15]. Ổ cối có xu hướng tạo thành viền tròn và
thành một ổ sâu hình bán cầu để có thể bao phủ 170 độ của chỏm xương đùi
[16]. Viền ổ cối bao phủ quanh chỏm xương đùi để làm tăng độ sâu của ổ cối
và độ vững khớp háng. Dây chằng ngang ổ cối (Transverse acetabular


6

Ligament - TAL) là phần tiếp tục của sụn viền và tạo thành dải chạy ngang
qua khuyết dưới ổ cối. Trong thực tế có thể dựa vào TAL để xác định góc
dưới của ổ cối để giảm thiểu xác định sai giải phẫu các cấu trúc ổ cối trong
phẫu thuật thay khớp háng lần đầu và thậm chí có thể áp dụng trong cả phẫu
thuật khớp háng ít xâm lấn khi mà không cần dựa vào các dụng cụ vén bên
ngoài và tư thế bệnh nhân. Trong khi doa ổ cối cũng dựa vào TAL bằng cách
để chu vi của doa sau đó là cup song song với TAL [16].
Cột trụ trước và cột trụ sau của xương chậu bao xung quanh ổ cối có
chức năng truyền lực từ thân xuống chi dưới. Chính vì vậy khi doa ổ cối quá
tay sẽ làm mất phần lớn xương phần trước và phần sau của viền ổ cối sẽ khó
đặt cup không xi măng, hoặc đặt sẽ bị lỏng. Khi doa ổ cối quá nhiều thì sẽ làm
mất độ sâu của thành xương nên hạn chế cố định cup bằng vis vào phức hợp ổ
cối [16].
 Xương đùi
Chỏm xương đùi tiếp khớp với ổ cối ở các bình diện trước, trên và trong.
Thông thường cổ xương đùi tạo với thân một góc 125 độ và tâm của chỏm
ngang mức mặt ngoài của mấu chuyển lớn. Khoảng cách giữa tâm của chỏm
và mặt mấu chuyển lớn rất thay đổi và phụ thuộc vào góc cổ-thân [16]. Hình
dáng của đầu gần xương đùi có ảnh hưởng đến hiệu quả đặt chuôi vào xương
đùi. Chuôi không xi măng phải khít với các thành trước-sau và thành bên của

thực hành, khi đi vào khớp háng đường sau, co dây chằng chậu đùi sẽ giúp
bộc lộ khớp. Dây chằng mu đùi sẽ căng khi háng duỗi và giạng. Dây chằng
mu đùi trùng lại khi khép háng trong khi thay khớp. Dây chằng ụ ngồi đùi bao
gồm 2 bó là bó xoắn trùng lại khi duỗi háng và bó ngang giúp chống lại sự
xoay trong của háng [16] [19].


8

Trong các trường hợp chưa phẫu thuật háng, nếu trật háng thì phải có
một lực tác động lên dây chằng rất mạnh [20]. Tỉ lệ trật háng sau THA khoảng
3% và lên tới 75% là trật trong vòng 4-5 tuần đầu sau mổ. Nguyên nhân là do
lỏng lẻo của phần mền dẫn đến đứt bao khớp đang liền sẹo. Do đó làm căng
bao khớp sau THA (bằng cách đóng bao khớp kĩ càng khi mổ) có thể làm
giảm tỉ lệ trật khớp sớm sau mổ.

Hình 1.1. Hệ thống dây chằng phía trước và phía sau của khớp háng
 Hệ cơ khớp háng
Các cơ của khớp háng là duy nhất trong một vùng diện tích của cơ thể.
Tầm vần động của khớp háng: gấp 120 độ, duỗi 30 độ, giạng 45-50 độ, khép
20-30 độ, xoay trong 25 độ và xoay ngoài 45 độ [21] [22]. Hệ cơ của khớp
háng có thể chia thành các nhóm cơ thực hiện các động tác trên tùy thuộc vào
ưu thế co cơ nào.
Gấp: cơ chính là cơ thắt lưng – chậu, cơ thẳng đùi, cơ may
Duỗi: Cơ chính là cơ mông lớn và các cơ hamstring
Giạng: Cơ chính là cơ mông nhỡ. Cơ mông bé, cơ căng cân đùi, và cơ
hình lê cũng góp phần vào dạng đùi, nhất là cơ mông bé.
Khép: Các cơ khép bao gồm cơ thon, ở phần trong đùi là cơ khép dài, ở
phần trước đùi là cơ khép ngắn, ở phần giữa đùi là cơ khép lớn


Tỉ lệ tổn thương thần kinh liên quan đến THA xấp xỉ 1-2%. Các bệnh
nhân có nguy cơ cao là phụ nữ, thay lại khớp háng, loạn sản tiến triển khớp


10

háng. Thần kinh ngồi hay bị tổn thương nhất,
sau đó là thần kinh mông trên, thần kinh bịt
và thần kinh ngồi. Tổn thương các thần kinh
trên dẫn tới giảm chức năng chi nên kết quả
phẫu thuật kém đi. Các dạng tổn thương thần
kinh có thể là: căng giãn, đụng dập, tụ máu,
rách bao. Nắm chắc giải phẫu đường đi thần
kinh và hiểu rõ hệ thống góc phần tư ổ cối rất
quan trọng để hạn chế tổn thương nặng thần
kinh [26].
1.3. Sinh bệnh học khớp háng
Từ góc độ nghiên cứu y sinh học cho thấy khớp háng là khớp chịu lực
rất lớn. Hiểu được cơ chế sinh động lực học của khớp rất quan trọng trong
chẩn đoán và điều trị các bệnh lý khớp háng vàHình
đưa ra
hoạch
khớp
1.3kếBiến
đổitái
giảitạo
phẫu
và cải tiến vật liệu tái tạo. Ví dụ, giảm phản lực thần
và cải
tiếnngồi

30 độ so với trục thẳng của cơ thể. Cánh tay đòn của trọng lực có thể xác định
trên phim Xquang khớp háng. Cánh tay đòn của khối cơ giạng sẽ bằng ½ cánh
tay đòn của trọng lực, nghĩa là khi đứng một chân tổng lực tác động lên khớp
háng phải bằng không, dựa theo quy tắc hình bình hành có thể tính được phản
lực của khớp là 2.75 trọng lượng cơ thể.

Hình 1.4. (Hình bên phải): Mô men lực tạo ra bởi lực của khối cơ giạng (Abd
Force) và trọng lượng cơ thể (BW) tác động lên khớp: Abd Force x A = BW x
B. (Hình bên trái): Tăng cánh tay đòn của khối cơ giạng có thể ở nhiều khớp
háng, tăng độ lệch và chiều dài của cổ khớp háng nhân tạo, ổ cối di lệch ra
trước và mấu chuyển lớn lệch ngoài dẫn tới giảm phản lực.
Khi phân tích lực tác động lên khớp háng ở trạng thái động ta sử dụng


12

định luật II của Newton nghĩa là nếu tổng lực tác động lên vật khác không vật
sẽ chuyển động theo hướng có lực tác động lớn hơn. Bằng các phương pháp
phân tích lực ta tính được trong pha bước thì khớp háng bên chân trụ chịu lực
lớn nhất gấp 4.5 tới 5 lần khi đi chậm và 7.6 lần khi đi nhanh.
1.4. Khái niệm về loãng xương
1.4.1. Định nghĩa loãng xương
Theo định nghĩa của Viện Y tế Mỹ (2001) loãng xương là một hội chứng
với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy
xương. Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong
xương và chất lượng xương. Chất lượng xương là tổng hợp những yếu tố liên
quan đến cấu trúc của xương, qui trình chu chuyển của chất khoáng trong
xương, độ khoáng hóa, và các đặc điểm của chất tạo keo [27]
Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO 1994)
dựa vào chỉ số T-Score đo bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép

nguyên phát và loãng xương thứ phát. Loãng xương nguyên phát lại được
chia thành 2 typ: loãng xương sau mãn kinh (typ 1) và loãng xương tuổi già
(typ 2). Loãng xương sau mãn kinh thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh hoặc
phụ nữ sau cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-10 năm, liên quan đến sự thiếu hụt
oestrogen. Loãng xương tuổi già xuất hiện cả ở nam và nữ trên 70 tuổi.
- Loãng xương nguyên phát
Loãng xương nguyên phát là loại loãng xương không tìm thấy căn
nguyên nào khác ngoài tuổi tác và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ.
Nguyên nhân do quá trình lão hoá của tạo cốt bào, làm xuất hiện tình trạng
mất cân bằng giữa huỷ và tạo xương, gây nên thiểu sản xương. Loãng xương
nguyên phát bao gồm typ 1 là loãng xương sau mãn kinh và loãng xương typ
2 là loãng xương tuổi già.
- Loãng xương thứ phát
Loãng xương thứ phát là loại loãng xương tìm thấy nguyên nhân do một


14

số bệnh hoặc một số thuốc gây nên. Thường gặp triệu chứng loãng xương
trong các bệnh suy sinh dục, cường vỏ thượng thận, dùng nội tiết tố vỏ
thượng thận kéo dài, cường cận giáp, cường giáp, rối loạn hấp thu, thiếu calci,
bất động dài ngày, điều trị bằng heparin kéo dài.
 Cấu trúc xương và cơ chế bệnh sinh loãng xương
- Cấu trúc xương
Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và chất
căn bản (bone matrix). Chất căn bản của mô xương bao gồm các sợi collagen
và các mô liên kết khác giàu chất glucoaminoglycin, chất căn bản có thể trở
thành calci hoá. Mô xương có xương đặc và xương xốp. Xương đặc được
calci hoá 80- 90% khối lượng xương. Xương xốp được calci hoá 15- 25%
khối lượng xương. Xương đặc có chức năng bảo vệ còn xương xốp có chức

kia là hoàn toàn khác nhau và ngay cả ở một người cũng có sự khác nhau giữa
xương đùi phải và trái. Ngay cả với những thiết kế mới nhất của chuôi khớp
cũng khó để đạt được sự tiếp xúc phù hợp giữa bề mặt chuôi khớp và bề mặt
xương ống tủy. Chính vì vậy, điều kiện lý tưởng là lựa chọn được loại chuôi
khớp phù hợp với xương đùi bệnh nhân và kinh nghiệm của phẫu thuật viên
phải góp phần tạo nên sự phù hợp đó.
Khi có quá nhiều thiết kế chuôi khớp cùng với nhiều hình dạng xương
đùi, góc cổ thân xương, góc nghiêng cổ, thì kinh nghiệm của phẫu thuật viên
giữ một vai trò đặc biệt quan trọng. Dorr LD và cộng sự dựa trên tỷ lệ độ dày
của vỏ xương so với thân xương (cortical index-CI), tỷ lệ độ rộng ống tuỷ
dưới mấu chuyển nhỏ 10cm so với độ rộng ống tuỷ ngang mức mấu chuyển
nhỏ (canal to calar ratio- CC), phân loại xương đùi ra các loại A, B, C.
Bảng 1.1. Phân loại xương đùi theo Dorr LD
Xương
Chỉ số
Chỉ số CI (trong-ngoài)
Chỉ số CI (trước-sau)

Loại A

Loại B

Loại C

0,58 ± 0,01
0,48 ± 0,01

0,50 ± 0,00
0,39 ± 0,01




17

dụng của chuôi khớp so với ống tuỷ xương đùi trên phim chụp Xquang
thẳng. Tính theo 3 mốc: ngang mức bờ trên mấu chuyển nhỏ, giữa chuôi
khớp, trên đuôi khớp 1cm. Nếu chuôi khớp lấp đầy ống tuỷ xương đùi từ
80% trở lên được coi là vững và dưới 80% coi như không đạt được độ vững
cơ học ban đầu.
1.5.3. Đặc điểm của ổ cối không xi măng
Các ổ cối nhân tạo không xi măng với khả năng cố định sinh học có tỷ
lệ lỏng vô khuẩn sau 10 năm thấp hơn các loại ổ cối nhân tạo cố định bằng xi
măng. Tiêu xương vô khuẩn là trở ngại lớn cho sự tồn tại lâu dài của các ổ cối
nhân tạo không xi măng. Ổ cối không xi măng sử dụng ren để cố định (thread
cup), trong số đó một số thiết kế không có lớp phủ hạt, khả năng cố định chỉ
dựa vào sự cài cơ học giữa xương ổ cối và ren xoáy. Loại thiết kế này có kết
quả lâm sàng ban đầu rất khả quan nhưng lại có tỷ lệ phải thay lại sớm rất cao
[32]. Loại ổ cối nhân tạo bề mặt nhẵn có ren này thất bại và bị loại bỏ vì khả
năng cố định và chịu lực kéo ra kém hơn nhiều so với loại có hình bán cầu cố
định bởi sức nén (press fit). Bề mặt tiếp xúc ít giữa xương ổ cối và khớp nhân
tạo, áp lực lớn tại chỗ tiếp xúc với xương là nguyên nhân tiêu xương tại chỗ
tiếp xúc gây lỏng khớp [33].

Hình 1.6. Ổ cối press-fit được đặt với
số doa cùng cỡ

Hình 1.7. Ổ cối press-fit sau 67 tháng
có dấu hiệu lỏng