B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN VIT HNG

ĐáNH GIá HìNH ảNH Và ĐIềU TRị
CAN THIệP NúT MạCH CấP CứU BệNH NHÂN
UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO GAN Vỡ Tự PHáT
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

CNG LUN VN BC S NI TR

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN VIT HNG

ĐáNH GIá HìNH ảNH Và ĐIềU TRị
CAN THIệP NúT MạCH CấP CứU BệNH NHÂN
UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO GAN Vỡ Tự PHáT
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh

lại còn cao. Phẫu thuật là phương pháp hiệu quả để cầm máu cho bệnh nhân
HCC vỡ tự phát, tuy nhiên bệnh nhân phải trải qua cuộc mổ và tỉ lệ tử vong sau
khi phẫu thuật còn tương đối cao.
Ngày nay với tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và điều trị
can thiệp mạch máu, nút mạch cầm máu đường động mạch (TAE) đã dần dần
thay thế phương pháp phẫu thuật trong điều trị cấp cứu HCC vỡ tự phát. Có
nhiều báo cáo trên thế giới đã cho thấy rằng tỉ lệ cầm máu sau TAE là rất cao
[1],[5],[6].


5

Việt Nam nằm trong nhóm các nước có tỉ lệ ung thư tế bào gan cao, đồng
thời tỉ lệ biến chứng u gan vỡ tại khu vực cũng cao [2], tuy nhiên chưa có một
nghiên cứu nào cụ thể về đặc điểm hình ảnh của HCC vỡ tự phát trên chụp cắt
lớp vi tính và chụp mạch cũng như hiệu quả điều trị nút mạch cấp cứu cầm
máu cho biến chứng này tại Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu: “Đánh giá hình ảnh và điều trị can thiệp nút mạch cấp cứu bệnh
nhân ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tự phát tại bệnh viện Việt Đức” nhằm
hai mục tiêu sau đây:
1. Đánh giá đặc điểm hình ảnh ung thư biểu mô tế bào gan vỡ trên chụp cắt lớp
vi tính và chụp mạch.
2. Đánh giá tính an toàn và hiệu quả nút mạch trong điều trị cầm máu ung thư
biểu mô tế bào gan vỡ tự phát.


6

Chương 1
TỔNG QUAN

Ngoài ra một số nghiên cứu khác lại cho rằng cơ chế bệnh sinh là do
thoái hóa của elastin và collagen type IV ở thành mạch máu làm cho mạch
máu trở nên cứng và yếu, có thể bị vỡ dễ dàng khi có tăng áp lực nội mạch
hoặc do các vi chấn thương. Tóm lại, các khối u lớn và nằm ở ngoại vi thì hay
gặp biến chứng vỡ hơn các khối u không có tính chất này [4],[12].
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Chẩn đoán lâm sàng HCC vỡ tự phát rất khó khăn vì không có các triệu
chứng đặc hiệu, đồng thời các triệu chứng này cũng không rầm rộ và không phân
biệt được với trường hợp một bệnh nhân có HCC không biến chứng [13].
Triệu chứng hay gặp nhất là đau bụng và phản ứng thành bụng. Các vi
chấn thương vào phần nhu mô gan có u gây ra các tụ máu dưới bao, sau đó là
vỡ ra tạo thành chảy máu trong ổ bụng. Triệu chứng đau có thể được giải
thích là do sự căng giãn của bao Glisson khi chảy máu cấp tính [14]
Triệu chứng toàn thân của HCC vỡ tự phát hay gặp nhất là sốc, trong từ
33% đến 90% số ca.
1.2.3. Xét nghiệm công thức máu trong cấp cứu và lượng máu truyền
1.3. Chẩn đoán hình ảnh u gan vỡ
1.3.1. Siêu âm


8

1.3.2. Cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao
trong chẩn đoán HCC vỡ tự phát. Ngoài các đặc điểm khối u tính chất HCC
đã được nói đến ở phần trên, trên phim chụp cắt lớp vi tính trước tiêm, ta có
thể phát hiện dễ dàng máu cục hoặc dịch máu tăng tỷ trọng tự nhiên.
1.3.3. Chụp mạch
1.4. Xử trí cấp cứu ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tự phát
Mục tiêu của điều trị cấp cứu u gan vỡ đó là đạt được huyết động ổn


lệ sống sau 3 tháng của bệnh nhân điều trị bảo tồn chỉ đạt 10%, thời gian sống
trung bình là 19.2 ngày
Bên cạnh đó, điều trị bảo tồn được sử dụng ở một vài trung tâm trên
những bệnh nhân ổn định, không có dấu hiệu của chảy máu tiếp
diễn.16,18,19,38 Ở những bệnh nhân có dấu hiệu chảy máu tiếp diễn nhưng
chức năng gan còn tốt thì can thiệp cầm máu được tiến hành, có thể là phẫu
thuật hoặc nút mạch cầm máu.. Xu và Yan 16 điều trị bảo tổn theo cách trên,
tỉ lệ tử vong sau 1 tuần và 1 tháng lần lượt là 26.5% và 48.5%. Tuy vậy điều
trị bảo tồn có lợi thế đó là phương pháp không xâm lấn cũng như không tốn
kém cho bệnh nhân.
1.4.2. Phẫu thuật Packing
Chèn gạc cầm máu khối u dựa trên hiệu ứng tamponade. Phương pháp
này hiệu quả với nhưng khối u oozing ở gần cơ hoành. Ong và Taw6 khuyến
cáo rằng chèn gạc chỉ nên để tại chỗ từ 24-48 giờ, nếu để lâu hơn có thể có
các biến chứng nhiễm trùng. Tuy vậy trong các tài liệu y văn hiện chưa có
nghiên cứu cụ thể nào về việc quy định thời gian chèn gạc cầm máu trong bao
nhiêu lâu, hầu như các nghiên cứu tìm được đều là chèn gạc cầm máu trong
bệnh cảnh chấn thương gan. Tỉ lệ áp xe trong ổ bụng và nhiễm khuẩn huyết
sau chèn gạc trong vòng 72 giờ là 23% to 32%39,40. Nếu phần gạc nằm trong
trên 72 giờ, tỉ lệ nhiễm trùng tăng lên đáng kể.41,42, do vậy chèn gạc cầm
máu nên được rút trước 72 giờ. Tuy vậy rút gạc cầm máu cũng làm tăng nguy
cơ chảy máu lại.6,40. Chèn gạc cầm máu là phương pháp tốt trên các bệnh
nhân tình trạng huyết động không ổn định, là phương pháp kiểm soát thương
tổn nhanh chóng để có thể xử trí các thì tiếp theo.


11

1.4.3. Khâu uốn nếp cầm máu

cũng như điều trị triệt để trong cùng 1 thì ở những bệnh nhân có giai đoạn phù
hợp.6,9,13,15,49. Khi khối u gan vỡ, có giả thuyết cho rằng đó là do tắc các
tĩnh mạch dẫn lưu gây tăng áp lực trong u, một khi đã có xâm lấn tĩnh mạch
sự lan tràn khối u rất nhanh chóng, do vậy một số tác giả cũng đề nghị làm lại
bilan nếu như bệnh nhân đạt huyết động ổn định. Tuy vậy cắt gan cấp cứu
thường cũng không có tiên lượng xa tốt do giai đoạn u và chức năng gan dự
trữ chưa được đánh giá đầy đủ. Hơn nữa, sốc mất máu càng làm cho chức
năng gan tồi hơn. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân có chức năng gan kém
cũng làm tăng nguy cơ của phẫu thuật.
Ngày nay các tác giả hầu như đều lựa chọn cắt gan sau khi tình trạng
bệnh nhân đã ổn định sau biến chứng vỡ kèm theo bilan đầy đủ, như vậy tỉ lệ
phẫu thuật cắt gan sẽ giảm đi.12,18,19,50. Cắt gan một thì cấp cứu chỉ nên
làm ở những bệnh nhân có u nhỏ, dễ tiếp cận, trên nền gan không xơ.
1.4.7. Nút mạch đường động mạch
Vai trò của nút mạch cấp cứu đường động mạch (TAE) trong kiểm soát
HCC vỡ tự phát tăng nhanh trong 20 năm qua. Tỉ lệ huyết động ổn định sau
can thiệp rất cao, kể cả với nhưng bệnh nhân chảy máu ổ bụng số lượng lớn.
Với các kĩ thuật chụp mạch, vị trí khối u, điểm chảy máu và sự nguyên vẹn
của tĩnh mạch cửa có thể đánh giá được. Các vật liệu nút mạch thông thường
dùng trước đây là spongel (Gelfoam), cuộn kim loại (coils), polyvinyl alcohol
sponge (Ivalon).3
Lợi thế của TAE so với phẫu thuậ đó là huyết động ổn định đạt được tốt
hơn do các nhánh mạch nhỏ phía xa cũng bị nút tắc trong thủ thuật can thiệp,
đồng thời can thiệp nội mạch giúp cho các bệnh nhân nguy cơ cao tránh được


13

cuộc phẫu thuật lớn. Nút mạch đường động mạch cho tỉ lệ đạt huyết động ổn
định từ 53% đến 100%. Tỉ lệ tử vong sau 30 ngày thấp hơn so với phẫu thuật

chung, gan phải, gan trái để đánh giá nguồn cấp máu của khối HCC và tìm
điểm chảy máu. Hệ thống vi ống thông đồng trục (Progreat, Terumo 2.7F)
được dùng để chọn lọc các nhánh tổn thương nhỏ, ngoằn ngoèo.
1.6.3. Vật liệu gây tắc mạch sử dụng trong cấp cứu
Vật liệu nút mạch gây tắc mạch do tạo thành huyết khối trong lòng mạch
sau khi gây tắc mạch, một số loại vật liệu nút mạch gây phản ứng viêm trong
lòng mạch cũng như tổ chức xung quanh, các chất gây xơ gây phá hủy nội
mạc thành mạch [15].
Lựa chọn vật liệu nút mạch dựa vào kích thước đoạn mạch cần nút tắc.
Coils có thể dùng để nút tắc vĩnh viễn động mạch gan, trong khi đó Gelfoam
là chất gây tắc mạch tạm thời. Gelfoam có lợi thế là đoạn mạch được nút
tắc trong cấp cứu được tái thông, qua đó có thể nút mạch ở các lần tiếp theo
[jama]
Theo tác giả Kung và cộng sự [1], vật liệu nút mạch được chuẩn bị gồm
xốp gelatin (Spongel) kích thước 3x2x0.1cm cắt ra thành các mảnh nhỏ
khoảng 0.5 đến 1mm, trộn đều trong 6ml thuốc cản quang. Khi sử dụng hệ
thống vi ống thông đồng trục có thể thêm thuốc cản quang pha loãng hỗn hợp
để bơm thuốc được trơn tru. Ở bệnh nhân không thấy thoát mạch khi chụp
chọn lọc nhánh động mạch gan phải hoặc gan trái, vị trí nút mạch được định
vị dựa theo phần thoát thuốc trên phim chụp CLVT. Với những bệnh nhân này
thì spongel được trộn thêm với 3ml Lipiodol. Với những bệnh nhân thấy được
điểm thoát thuốc trên chụp mạch, tiến hành nút bằng Spongel. Với bệnh nhân
có thông động tĩnh mạch gan hoặc thông động tĩnh mạch cửa, động mạch


15

nuôi được nút bằng coils và một lượng nhỏ spongel theo sau. Nên nút mạch
chọn lọc nhất có thể đặc biệt là với nhưng bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch
cửa hoặc bilirubin và creatinin máu cao

chất cản quang dạng dầu này làm giảm quá trình polymer hóa. Nghiên cứu
thấy rằng mức thời gian polymer hóa cho tỷ lệ 1:1 và 1:4 là 1 giây và 4 giây.
1.6.3.4. Các cuộn kim loại (coils)
Bản chất các cuộn kim loại, thường đưa vào mạch máu có kích thước lớn
hớn 2mm, các cuộn kim loại này thường được đính kèm với các sợi xơ làm
tăng khả năng gây tắc mạch, thường được sử dụng để làm tắc cuống mạch,
phình mạch, hiệu quả làm tắc mạch do làm giảm tốc độ dòng chảy, các sợi xơ
làm tăng tác dụng bám dính tiểu cầu tạo thành huyết khối gây tắc mạch mà
không làm tổn thương hoại tử cho tuần hoàn phía hạ lưu [15].
1.6.4. Các biến chứng của phương pháp gây tắc mạch
Biến chứng hay gặp nhất sau nút mạch là hội chứng sau tắc mạch
(postembolization syndrome), tỉ lệ gặp từ 26%-85%. Triệu chứng bao gồm
sốt, đàu bụng, chóng mặt, buồn nôn và tăng men gan.23,47 Hội chứng này
thường thoái lui sau 1 đến 2 tuần.
Biến chứng nguy hiểm sau nút mạch đó là suy gan (11.8%-33.3%),1925 là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong sau nút mạch cầm máu HCC vỡ tự
phát.
1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
1.7.1. Tình hình ngoài nước
1.7.2. Tình hình trong nước


17

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức.
2.1.Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan vỡ, có máu
trong ổ bụng chẩn đoán trên phim chụp CLVT, được chụp mạch và nút mạch
tại Bệnh viện Việt Đức từ 01/2014 đến tháng 6/2017

Thực hiện tiêm thuốc cản quang liều 2ml/kg, tốc độ 3ml/giây, cắt từ vòm
hoành đến hết khung chậu, tái tạo hình ảnh theo các mặt phẳng.
Chụp gồm 3 thì, thì trước tiêm để đánh giá máu tụ, dịch máu; thì động
mạch: đánh giá thoát thuốc, các ổ giả phình mạch, thông động tĩnh mạch,...;
thì tĩnh mạch: đánh giá tính chất thải thuốc của u, huyết khối tĩnh mạch cửa.
2.2.3. Chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA) trong chẩn đoán và
điều trị
Chụp mạch máu theo phương pháp Seldinger qua động mạch đùi theo
các bước:
- Đặt bộ mở thông động mạch (5F)
- Chụp chẩn đoán: chụp thường quy động mạch thân tạng và động
mạch mạc treo tràng trên, chụp thêm các nhánh động mạch thận hai bên hoặc
động mạch dưới hoành khi có nghi ngờ (khối u khuyết vùng tưới máu trên


19

chụp mạch) hoặc có dựng mạch trước từ phim chụp CLVT đa dãy; chọn lọc
các nhánh tổn thương bằng vi ống thông để xác định thương tổn.
- Đánh giá hệ thống mạch máu nuôi u, kích thước khối u, các đặc điểm
tổn thương thoát thuốc, giả phình mạch, thông động tĩnh mạch cửa
- Lựa chọn phương pháp điều trị nút mạch: Tuỳ theo thương tổn và
chức năng gan, giai đoạn bệnh, hướng điều trị tiếp theo mà sử dụng vật liệu
nút mạch thích hợp.
- Chụp kiểm tra: Để đánh giá tổn thương đã được loại bỏ, kiểm tra sự
toàn vẹn của các nhánh mạch khác.
- Rút bộ mở thông động mạch đùi và ép mạch cầm máu trong thời gian
10 phút, băng ép cố định chi dưới 8 tiếng sau can thiệp.
Kết quả nút mạch thành công được xác định khi
- Bít tắc được nhánh tổn thương.

2.4.4. Đặc điểm tổn thương trên chụp CLVT
Kích thước khối u
Vị trí khối u so với bờ gan
Tính chất đẩy lồi bờ gan
Đặc điểm cục máu tụ cạnh u


21

Tổn thương mạch máu: thoát thuốc, giả phình mạch
Huyết khối tĩnh mạch cửa
2.4.5. Đặc điểm tổn thương mạch máu trên chụp mạch số hóa xóa
nền
Nhánh mạch cấp máu cho u.
Biến đổi giải phẫu mạch máu.
Dạng tổn thương: giả phình, thoát thuốc, thông động tĩnh mạch,…
2.4.6. Biện pháp can thiệp mạch máu
Dụng cụ can thiệp
Nhánh mạch nút tắc
Vật liệu nút tắc: vật liệu tạm thời hay vĩnh viễn, spongel, lipiodol (có thể
kèm hóa chất doxorubicine), keo, coils.
Đánh giá ngay sau nút mạch: tổn thương được loại bỏ hoàn toàn, không
hoàn toàn.
2.4.7. Đánh giá sau can thiệp
Bệnh nhân còn chảy máu không: không chảy máu, giảm hay hết
Chảy máu lại: có phải can thiệp lần 2 không
Tình trạng mất máu: hết, giảm, không thay đổi.
Công thức máu sau can thiệp: HC. HCT. Hgb
Các biến chứng:
+ Biến chứng sớm: tụ máu vùng chọc, nhiễm trùng…

3.1.1. Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là
Tuổi bệnh nhân cao nhất là, tuổi bệnh nhân thấp nhất là
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhóm tuổi

Số bệnh nhân

Tỉ lệ phần trăm

20-29
30-39
40-49
50-59
>60
3.2. Tiền sử và marker viêm gan
Tỉ lệ bệnh nhân có marker virus viêm gan dương tính được thể hiện
trong bảng 3.2
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có marker virus viêm gan dương tính
Số BN (n=)
HbsAg (+)
HCVAb (+)
Một trong 2 marker trên (+)

Tỉ lệ %



Hgb
≤100
>100


25

HCT

Số bệnh nhân

%

≤0.3
>0.3
3.3.4. Lượng máu truyền
Lượng máu truyền trung bình của tất cả bệnh nhân ml
3.4. Đặc điểm hình ảnh trên CLVT
Kích thước trung bình khối u là mm.
Tỉ lệ bệnh nhân xơ gan trên hình ảnh
Phần đẩy lồi bờ gan trung bình là mm
Bảng 3.5.
Số

Tỉ lệ

bệnh nhân

phần trăm