B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
TRN C HUY
NGHIÊN CứU HIệU QUả ĐIềU TRị
NúT NHáNH MạCH NGOàI GAN NUÔI KHốI U
GAN
TRÊN BệNH NHÂN UNG THƯ BIểU MÔ Tế
BàO GAN
TạI BệNH VIệN BạCH MAI 2019 - 2020
ấ CNG LUN VN THC S Y HC
H NI 2019
B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
TRN C HUY
NGHIÊN CứU HIệU QUả ĐIềU TRị
NúT NHáNH MạCH NGOàI GAN NUÔI KHốI U
GAN
TRÊN BệNH NHÂN UNG THƯ BIểU MÔ Tế
trong số các ung thư nguyên phát. Theo thống kê năm 2012 của Cơ quan nghiên cứu
quốc tế về ung thư (IARC),Việt Nam có khoảng 22.000 ca bệnh ung thư gan mắc
mới (76% bệnh nhân là nam) với 21.000 ca tử vong, nhiều nhất trong các loại ung
thư ở nam và đứng thứ hai trong các loại ung thư ở nữ [1].
Hiện nay đã có nhiều phương pháp điều trị ung thư gan như phẫu thuật, ghép gan,
đốt sóng cao tần, nút hóa chất động mạch gan (TACE) hoặc phối hợp giữa các phương
pháp với nhau. Trong đó, phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất đối với những
bệnh nhân có chỉ định. Tuy vậy, tỉ lệ những bệnh nhân không được phẫu thuật lên đến
70 – 80%, do xơ gan hoặc giai đoạn tiến triển của bệnh khiến bệnh nhân không còn chỉ
định phẫu thuật [2]. Ngày nay, TACE là một trong những phương pháp điều trị HCC
phổ biến nhất, được sử dụng rộng rãi, cải thiện rõ rệt thời gian sống thêm của bệnh
nhân [3] [4]. Nguyên nhân của phương pháp này mang lại hiệu quả cao là do tế bào
gan bình thường được cấp máu chủ yếu bởi tĩnh mạch gan, tuy nhiên, tế bào HCC chỉ
được cấp máu bởi động mạch gan [5]. Hiệu quả của phương pháp này phụ thuộc vào
việc phải xác định được chính xác, đầy đủ nguồn ĐM cấp máu cho khối u. Vì vậy, việc
nhận định được hình thái giải phẫu các nguồn mạch nuôi khối u rất có ý nghĩa đối với
các bác sĩ điều trị nút mạch u gan nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và tránh được các
biến chứng cho bệnh nhân. Việc xác định đầy đủ nguồn mạch nuôi khối UTBMTBG
không đơn giản, do khối UTBMTBG không chỉ nhận nguồn cấp máu từ các nhánh của
động mạch gan, mà còn từ các nhánh của động mạch ngoài gan. Trên thực hành lâm
sàng, điều này xảy ra rất phổ biến [6] [7] [8]. Việc xuất hiện nhánh động mạch ngoài
gan cấp máu cho khối u gan làm có thể làm thay đổi hoàn toàn chiến lược điều trị cho
bệnh nhân, tuy nhiên lại thường dễ bị bỏ sót, làm giảm hiệu quả của điều trị, đặc biệt là
đối với TACE.
Đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của các phương pháp điều trị HCC cũng
như hiệu quả của phương pháp TACE với các vật liệu nút mạch khác nhau, tuy nhiên
7
thùy vuông. ĐM này cấp máu cho gan bằng ba nhánh là ĐM phân thùy giữa,
ĐM phân thùy bên và nhánh cho thùy vuông, nhánh này được coi như ngành
giữa có thể tách ra từ ngành trái hoặc từ ngành phải và đôi khi là từ chỗ chia
đôi của ĐM gan riêng.
• Ngành phải bắt chéo ở sau ống gan chung, chạy chếch lên trên và sang phải,
ở trước ngành phải tĩnh mạch cửa, tách ra một ĐM túi mật. Ngành này cấp
máu cho gan bằng ba nhánh là ĐM phân thùy trước, ĐM phân thùy sau và
ĐM túi mật.
- ĐM vị tá tràng đi dưới và chia thành hai nhánh ĐM vị mạc nối phải và ĐM
tá tụy trên.
• ĐM vị mạc nối phải chạy sang trái giữa các lớp của mạc nối lớn, song song
với bờ cong lớn và tiếp nối với ĐM vị mạc nối trái của ĐM lách để tạo thành
vòng ĐM bờ cong lớn.
• ĐM tá tụy trên tiếp nối với các nhánh tá tụy dưới của ĐM mạc treo tràng trên
và các nhánh tụy của ĐM lách.
1.1.3. Các biến thể giải phẫu của ĐMG
9
- Theo Trịnh Văn Minh :
• Ở ngoài gan ĐM gan riêng có thể xuất phát từ những nguyên ủy khác nhau
có thể tách đôi hay tách ba. Toàn bộ hay một phần các nhánh của nó có thể
xuất phát từ ĐMGC, ĐMCB, ĐMMTTT hoặc từ ĐMVT.
• Ở trong gan hay cửa gan mỗi ĐM phân thùy cũng có thể tách đôi hay tách ba
thành những hạ phân thùy khác nhau của nó hoặc từ những nguyên ủy bất
thường khác.
• Nhóm IV: ĐMG trái bắt nguồn từ ĐM vị trái, ĐMG phải từ ĐMMTTT
chiếm 2,3%
• Nhóm V: ĐM cấp máu cho gan là ĐMMTTT chiếm 1,5%
• Nhóm VI: ĐMG bắt nguồn trực tiếp từ ĐMCB chiếm 0,2%
- Theo Michels: Biến thể ĐMG được chia làm 10 nhóm [11]
• Nhóm 1: Giải phẫu ĐMG bình thường (ĐMGC tách ra từ ĐMTT sau đó chia
thành ĐMG riêng và ĐMVTT. ĐMGR cấp máu cho gan bởi ĐMGP và ĐMGT).
10
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nhóm 2: ĐMG trái thay thế bắt nguồn từ ĐMVT
Nhóm 3: ĐMG phải thay thế tách ra từ ĐMMTTT
Nhóm 4: ĐMG trái thay thế từ ĐMVT và ĐMG phải thay thế từ ĐMMTTT
Nhóm 5: Có thêm ĐMG trái phụ từ ĐMVT
Nhóm 6: Có thêm ĐMG phải phụ từ ĐMMTTT
Nhóm 7: Có cả ĐMG trái phụ từ ĐMVT và ĐMG phải phụ từ ĐMMTTT
Nhóm 8: ĐMG phải thay thế từ ĐMMTTT và ĐMG trái phụ từ ĐMVT
việc can thiệp nút tắc các nhánh mạch ngoài gan sẽ làm tăng hiệu quả điều trị
cho bệnh nhân HCC
1.3. Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan
Có nhiều phương pháp chẩn đoán được áp dụng để phát hiện và đánh giá ung
thư biểu mô tế bào gan trên các khía cạnh khác nhau. Các phương pháp này được
11
chia thành 3 nhóm chính: xét nghiệm dấu ấn ung thư, các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh, chẩn đoán tế bào và mô học.
1.3.1. Xét nghiệm dấu ấn ung thư (Tumor markers)
Một trong các biểu hiện đặc trưng của ung thư gan nguyên phát cũng như
nhiều loại u ác tính khác là chúng có khả năng tổng hợp và bài tiết một số chất
không bình thường. Các chất này được tìm thấy trong mô u, trong huyết thanh,
trong dịch cơ thể với nồng độ cao hơn so với người bình thường. Do vậy một số
chất có giá trị như là chất để nhận biết ung thư biểu mô tế bào gan.
αFP-Alpha FetoProtein: là xét nghiệm tương đối giá trị trong việc phân định
HCC ở nhóm có nguy cơ cao với các tổn thương khác ở gan.
Giá trị lâm sàng của αFP là trong chẩn đoán độ nhạy và độ đặc hiệu của αFP
thay đổi theo các đối tượng nguyên cứu và giá trị ngưỡng của chỉ số bình thường :
52-80% và 90-98%.
Theo Dr. Terence CW Poon, độ nhạy và độ đặc hiệu của αFP trong chẩn đoán
HCC ở bệnh nhân viêm gan mạn với các giá trị ngưỡng khác nhau thay đổi như sau:
Giá trị αFP
αFP > 615 ng/ml
αFP > 530 ng/ml
αFP > 445 ng/ml
αFP > 100 ng/ml
αFP > 20 ng/ml
>400ng/ml là mốc chẩn đoán thì độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ dương tính lần lượt là
50%, 100%, 100%.
Trong ung thư tế bào gan: Không có tương quan giữa lượng αFP và kích
thước, sự tăng sinh, giai đoạn hoặc mức độ ác tính của u. αFP chỉ tăng trong 60-70
% trường hợp HCC.
1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng một vai trò hết sức quan trọng
trong chẩn đoán, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
cũng như tái phát sau điều trị. Các phương pháp bao gồm: siêu âm, chụp cắt lớp vi
tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch kỹ thuật số hóa xóa nền, xạ hình và PET/CT.
1.3.2.1. Siêu âm
Hình ảnh siêu âm của khối HCC có thể là khối giảm âm, tăng âm, khối hỗn
hợp âm. Mật độ siêu âm của khối u phụ thuộc vào cấu trúc mô học của nó (mạch
máu, mỡ , hoại tử, xơ và vôi hóa).
Những khối u nhỏ 2-3 cm thường giảm âm hơn so với nhu mô gan xung
quanh, có ranh giới rõ ràng. Theo thời gian những khối u to dần và trở nên tăng âm
hơn do có hiện tượng loạn dưỡng mỡ, xơ hóa khoảng kẽ, hoại tử chưa hóa lỏng,
giãn các xoang hang trong u và có viền giảm âm xung quanh được gọi là đấu hiệu
viền bánh xe (rim sign) hoặc hình quầng (Halo sign). Siêu âm phát hiện dễ dàng
trong những trường hợp khối u có ranh giới rõ ràng, giảm âm và có viền giảm âm xung
quanh. Ngược lại siêu âm phát hiện khó khăn trong các trường hợp tổn thương đồng
âm, ranh giới không rõ ràng hoặc trong các trường hợp khôi u có vách bên trong hoặc
khối u có bóng cản.
13
A
B
đặc biệt là cho các trường hợp khối u gan nhỏ.
Hình 1.3. Khối u gan tăng âm khi hấp thu mạnh chất cản âm ở thì ĐM (c)
và giảm âm khi thải mạnh chất cản âm ở thì TMC so với nhu mô gan lành (d)
(Nguồn MANDAI M and et al (2010))
Siêu âm sử dụng các chất cản âm là các bóng khí hoặc các chất khí khác nhau
được cấu tạo bởi khí hexafluoried sulfur được ổn định bởi màng phospholipid tiêm
vào tĩnh mạch. Đặc điểm của HCC trên siêu âm với chất cản âm là ổ tăng âm mạnh
15
ngay sau tiêm chất cản âm 15-20 giây và giảm âm rõ ở thì muộn hơn (2-3 phút) khi
so sánh với nhu mô gan xung quanh.
Sử dụng siêu âm cản âm trong UTBMTBG tăng khả năng phát hiện và mô tả
đặc điểm của siêu âm lên rất nhiều. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính
của siêu âm cản âm là 89-96%, 60-67% và 96%.
1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp CLVT đóng một vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán phân biệt,
chẩn đoán giai đoạn cũng như đánh giá kết quả điều trị HCC. Đặc biệt với những
tiến bộ gần đây về chụp CLVT xoắn ốc đa dãy có tiêm thuốc cản quang đã nâng cao
tính chính xác, tăng khả năng phát hiện khối u gan nhỏ và trở thành phương pháp
chẩn đoán hình ảnh có giá trị.
Kỹ thuật chụp CLVT xoắn ốc ba pha (spiral CT) cho phép thu được hình
ảnh: pha động mạch, pha tĩnh mạch cửa và pha muộn. Thuốc cản quang với liều là
2ml/kg cân nặng được tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi với tốc độ 3-5ml/s. Pha động
mạch thu được sau khi tiêm thuốc cản quang 25-30s, pha tĩnh mạch cửa được thực
hiện sau 60-70s và pha muộn sau 3phút. Bề dày lát cắt 5,7 hoặc 8mm.
Trên hình ảnh CLVT, HCC thường biểu hiện dưới dạng khối đơn độc hoặc đa
khối với ranh giới rõ ràng so với nhu mô gan lành xung quanh.
TMC, tĩnh mạch chủ dưới, đường mật, rốn gan. Những yếu tố này rất quan trọng
trong việc quyết định lựa chọn phương pháp điều trị.
Chụp CLVT cũng là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất để đánh giá kết
quả điều trị cũng như tái phát. Sau các phương pháp điều trị can thiệp qua da hoặc
tắc mạch, các vùng u bị hoại tử không bắt thuốc cản quang ở thì động mạch, các
vùng ngấm thuốc cản quang sẽ chỉ điểm tổn thương còn sót lại. Ngoài ra CLVT còn
cho phép đánh giá sự thay đổi của kích thước tổn thương khi so sánh với các lần
chụp trước đó. Đồng thời các tổn thương tái phát tại chỗ hoặc xuất hiện khối mới
cũng dễ dàng nhận biết bằng chụp CLVT
17
1.3.2.3. Chụp cộng hưởng tư
Chụp cộng hưởng từ là phương pháp sử dụng kỹ thuật tạo ảnh dưới tác dụng
của từ trường và sóng radio. Phương pháp này cho phép phát hiện được những khối
u với kích thước nhỏ hơn 2cm với độ nhạy là 82%. CHT có ưu điểm hơn CT trong
bộc lộ đường mật. Nhờ những tiến bộ gần đây về kỹ thuật, sự phát triển các chất đối
quang từ… thì vai trò của CHT càng được nâng cao.
Hình ảnh khối HCC trên CHT: khối u có hình ảnh giảm tín hiệu ở T1W và
tăng nhẹ tín hiệu ở T2W, phân biệt rõ với nhu mô xung quanh. Có thể thấy đồng tín
hiệu trên T1W hoặc tăng tín hiệu trên T1W nếu có chảy máu hoặc tổ chức mỡ trong
khối. Sau khi tiêm đối quang từ và chụp chuỗi xung T1W Fat – Sat khối ngấm thuốc
mạnh thì ĐM, thải thuốc nhanh thì TM và thì muộn. Ngoài ra khi sử dụng chuỗi
xung Diffusion (DWI) khối u HCC thường biểu hiện hạn chế khuếch tán
CHT còn có giá trị trong theo dõi và đánh giá kết quả điều trị HCC khi áp
dụng các biện pháp điều trị qua da hoặc tắc mạch. Đặc biệt CHT thể hiện tính ưu
việt hơn so với chụp CLVT khi đánh giá kết quả điều trị hóa tắc mạch. Bởi vì cường
độ tín hiệu trên hình ảnh CHT không phụ thuộc vào mức độ lắng đọng lipiodol, cho
phép đánh giá chính xác hơn bản chất vùng tổn thương đã được điều trị, nhất là
chẩn đoán ung thư tế bào gan. Hiện nay hay dùng nhất là phương pháp sinh thiết bằng
kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm hoặc cắt lớp vi tính (CLVT), vừa an toàn vừa đảm
bảo được chẩn đoán mô bệnh học. Nguyễn Đại Bình và cộng sự [31] đã sinh thiết gan
cho 134 bệnh nhân sử dụng kim sinh thiết Hepafix loại 18G dưới hướng dẫn của siêu âm.
Kết quả sinh thiết lần 1 dương tính trên 120 bệnh nhân (109 trường hợp UTBMG chiếm tỉ lệ
19
81%), có 14 trường hợp âm tính cần sinh thiết lần 2 (13 UTBMG và 1 u mô thừa). Độ nhạy,
độ đặc hiệu, độ chính xác của phương pháp lần lượt là 89,3%; 100% và 90,3%. Giá trị dự
báo dương tính là 100%, trong khi đó giá trị dự báo âm tính chỉ là 48%.
20
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch
Mai thời gian từ tháng 7/2019 – 8/2020.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
BN được chọn thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn sau:
- BN được chẩn đoán xác định là HCC theo dướng dẫn của Bộ Y Tế bằng một
trong các tiêu chuẩn sau:
+ Hình ảnh điển hình trên CLVT và/hoặc MRI có tiêm thuốc cản quang và
AFP ≥ 400ng/ml
+ Hình ảnh điển hình trên CLVT và/hoặc MRI có tiêm thuốc cản quang và
AFP tăng dưới 400ng/ml và có bằng chứng nhiễm virus viêm gan B và/hoặc C.
2.4. Phương tiện nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân
- Máy chụp CLVT đa dãy và/hoặc máy chụp MRI gan mật.
- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) một bình diện của Phillips Allura
Xper 20.
- Sử dụng bệnh án nghiên cứu: tất cả các thông tin thu thập được đều được ghi
lại vào bệnh án nghiên cứu (có mẫu bệnh án nghiên cứu trong phụ lục).
2.5. Phân tích và xử lý số liệu
Số liệu của nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0.
- Tính tỷ lệ phần trăm (%) đối với các biến định tính.
- Tính giá trị trung bình ( X ) và độ lệch chuẩn (SD) đối với các biến định
lượng liên tục.
- So sánh các đặc điểm về tỷ lệ của nhóm nghiên cứu bằng bảng và kiểm định
sự khác biệt bằng test chi – square, test Fisher’s.
- Làm sạch số liệu trước khi xử lý.
22
2.6. Đạo đức nghiên cứu
- Các số liệu, thông tin thu được từ bệnh nhân có sự đồng ý của Bệnh viện
Bạch Mai.
- Các thông tin thu được từ bệnh nhân chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu và
được giữ bí mật.
2.7. Các biến số nghiên cứu
2.7.1. Các biến số chung
- Tuổi: chia thành các nhóm tuổi ≤ 30 tuổi; 30 – 40; 41 – 50; 51 – 60; 61 – 70;
71 – 79; > 80 tuổi.
- Giới: chia thành 2 nhóm nam và nữ.
2.7.2.Các biến số trên phim chụp MSCT hoặc CHT gan có tiêm thuốc đối quang từ:
ngực trong), động mạch hoành dưới, động mạch gian sườn, động mạch thắt lưng,
nhánh túi mật, nhánh thượng thận, động mạch thận và bao thận, nhánh của động
mạch mạc treo tràng trên, động mạch vị phải, động mạch vị trái…
- Đánh giá thành công về mặt kĩ thuật can thiệp nhánh mạch ngoài gan: Tiếp
cận hoặc không tiếp cận được nhánh mạch ngoài gan nuôi u.
- Loại dụng cụ ( microcatheter và micro guide-wire) dùng để tiếp cận nhánh
mạch ngoài gan.
- Loại vật liệu dùng để nút nhánh mạch ngoài gan.
2.7.4. Các biến số hiệu quả can thiệp nhánh mạch ngoài gan
- Các biến chứng trong can thiệp: lóc tách thành mạch, thủng mạch, co thắt
mạch,..
- Các triệu chứng sau can thiệp: Sốt, đau bụng, đau ngực, nôn/buồn nôn, suy
gan cấp, liệt…
- Kết quả tái khám của bệnh nhân :
+ Xét nghiệm marker ung thư ( AFP) : Tăng/giảm/ thay đổi không đáng kể
+ Khối u cũ: còn tăng sinh/ không còn tăng sinh
+ Khối u mới tăng sinh: Có/ không
+ Nhánh mạch ngoài gan đã can thiệp: Còn/ không còn tăng sinh
2.8. Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn
đoán HCC và đã được điều trị
Không
Ra khỏi
nghiên cứu
Bệnh nhân mới được
Mục tiêu 1
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm về giới
Biểu đồ 3.1. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét:
3.1.2. Phân bố theo tuổi
Biểu đồ 3.2. Biểu đồ phân bố BN theo tuổi
Nhận xét:
3.1.3.Tiền sử phát hiện u gan và diễn biến bệnh:
Số lượng bệnh nhân ( N)
U gan mới
U gan đã điều trị
Tỉ lệ ( %)
25
+ Còn phần khuyết thuốc
+ AFP tăng/ ít thay đổi
3.2. Đặc điểm của khối u gan trên MSCT/CHT
3.2.1.Vị trí của khối u gan phân bố theo phân thùy Couinaud
Biểu đồ 3.3. Phân bố vị trí của u gan theo các hạ phân thùy
Nhận xét:
Copyright: Tài liệu đại học ©