B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU HNG

ĐáNH GIá THựC TRạNG TUÂN THủ ĐIềU TRị
NGHIệN CHấT DạNG THUốC PHIệN BằNG
METHADONE TạI
TỉNH TUYÊN QUANG NĂM 2016 Và MộT Số YếU Tố
LIÊN QUAN

CNG LUN VN THC S QUN Lí BNH VIN


HÀ NỘI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU HNG

ĐáNH GIá THựC TRạNG TUÂN THủ ĐIềU TRị
NGHIệN CHấT DạNG THUốC PHIệN BằNG
METHADONE TạI


(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người)
Methadone Maintenance Therapy

NCMT
QHTD

(Điều trị thay thế bằng Methadone)
Nghiện chích ma túy
Quan hệ tình dục


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH VẼ - BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị thay thế chất dạng thuốc phiện (CDTP) bằng Methadone là một
trong những phương pháp điều trị bằng thuốc cho những người lệ thuộc
CDTP đặc biệt là bạch phiến (Heroin). Điều trị nghiện CDTP giúp người bệnh
phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hòa nhập cộng đồng [1].
Các nghiên cứu chỉ ra rằng điều trị nghiện CDTP giúp người bệnh giảm tần
suất và tiến tới ngừng sử dụng các CDTP từ đó làm giảm nguy cơ lây nhiễm
HIV [2, 3].
Có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam cho thấy,

phiện bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang năm 2016 và một số yếu tố
liên quan” với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá thực trạng tuân thủ điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện
bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang năm 2016.
2. Xác định một số yếu tố liên quan tới tình trạng tuân thủ điều trị nghiện
chất dạng thuốc phiện bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang năm
2016.


10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số khái niệm
Chất ma túy: Theo Luật phòng, chống ma túy và Luật sửa đổi, bổ sung
một số điều của Luật phòng, chống ma túy, “Chất ma túy là các chất gây
nghiện, chất hướng thần được quy định trong các danh mục do Chính phủ ban
hành” [8].
Chất gây nghiện (CGN): là chất kích thích hoặc ức chế thần kinh, dễ
gây tình trạng nghiện đối với người sử dụng.
Chất dạng thuốc phiện: CDTP (opiats, opioid) là tên gọi chung cho
nhiều chất như thuốc phiện, Morphine, Heroin, Methadone, Buprenorphine,
Pethidine, Fentanyle là những CGN mạnh (gây khoái cảm mạnh), có biểu
hiện lâm sàng tương tự và tác động vào cùng điểm tiếp nhận tương tự ở não
[1, 9].
Nghiện ma túy: Theo tổ chức Y tế Thế giới, nghiện ma tuý là tình trạng
lệ thuộc về mặt tâm thần hoặc thể chất hoặc cả hai, khi một người sử dụng ma
túy lặp đi lặp lại theo chu kỳ hoặc dùng kéo dài liên tục một thứ ma túy và
tình trạng lệ thuộc này làm thay đổi cách cư xử, bắt buộc đương sự luôn cảm

Báo cáo tại Châu Phi cho thấy, sử dụng các chất nghiện dạng thuốc
phiện đang có xu hướng tăng lên đáng kể trong thời gian gần đây. Tại
Senegal, một nghiên cứu năm 2011 cho thấy số lượng người sử dụng Heroin
có giảm đi, nhưng mức tiêu thụ ma túy tổng hợp lại tăng lên [13]. Tại
Seychelles, Heroin và cần sa là những CGN phổ biến nhất đối với các đối
tượng NCMT[14]. Tại Nam Phi, CGN chủ yếu là Heroin, Methamphetamin
và Methcathinone; trong đó Heroin đang có sự gia tăng mạnh trong thời gian
gần đây [12].


12

Tại Châu Mỹ, các CGN chủ yếu là cần sa và Cocaine. Tại Hoa Kỳ, số
lượng người sử dụng ma túy đang có xu hướng ổn định và ở mức cao. Ước
tính có khoảng 14,9% (năm 2011) số người từ 12 tuổi trở lên có sử dụng
những CDTP [15]. Trong khi đó, tại Canada, tỷ lệ người từ 15 tuổi trở lên sử
dụng cần sa giảm từ 10,7% năm 2010 xuống 9,1% năm 2011 [12].
Tỷ lệ người nghiện ma túy trong dân số ở Châu Á thấp, tuy nhiên số
lượng người nghiện ma túy chiếm tới hơn 40% số người nghiện toàn thế giới.
Tại Pakistan, cần sa là CGN được sử dụng nhiều nhất, tương tự với Maldives.
Azerbaijan, Georgia và Kazakhstan là những nước có mức độ sử dụng các
CGN dạng thuốc phiện cao. Ngoài ra, do hệ thống ghi nhận thông tin còn hạn
chế nên ở một số nước khác chưa có ước tính nào đáng tin cậy [12].
1.2.2. Tình hình Việt Nam
Nghiện ma túy tại Việt Nam vẫn đang diễn biến phức tạp với chiều
hướng ngày càng gia tăng. Số người nghiện ma túy năm 1994 là 55.445
người, đến năm 1996 số người nghiện là 69.195 người. Tính đến 30/ 12/
2013, cả nước có trên 180.000 người nghiện ma túy. Số người nghiện đang ở
cộng đồng chiếm tỷ lệ 64,5%; số người đang cai nghiện trong các cơ sở Chữa
bệnh, Giáo dục, Lao động xã hội: 22,4%; số đang trong các trại giam, trại tạm

thường xuyên dùng bao cao su khi QHTD với PNMD chỉ khoảng 26 - 60%.
Đó là những yếu tố nguy cơ cao làm tăng lây nhiễm HIV ở những người
NCMT [20-22].
Trong nghiên cứu hành vi kết hợp với các chỉ số sinh học tại 10 tỉnh/
thành phố năm 2009, tỷ lệ những người NCMT có QHTD trong 12 tháng qua
khá cao. Tỷ lệ này là 31 - 72% có QHTD với bạn tình thường xuyên và 11 48% có QHTD với phụ nữ mại dâm. Bên cạnh đó, tỷ lệ người NCMT có sử
dụng bao cao su thường xuyên khi QHTD với phụ nữ mại dâm vẫn ở mức
thấp, dao động từ 38 - 74% ở mỗi tỉnh, tỷ lệ này là một trong những chỉ số
cảnh báo nguy cơ lây truyền HIV từ nhóm NCMT sang nhóm phụ nữ mại
dâm và ngược lại [19, 23].


14

Kết quả điều tra giám sát trọng điểm năm 2012 về QHTD trong nhóm
NCMT cho thấy 67,4% người NCMT tham gia nghiên cứu trả lời có QHTD
với phụ nữ bán dâm trong 12 tháng qua, trong đó chỉ có 67,5% người NCMT
thường xuyên sử dụng bao cao su khi QHTD với phụ nữ bán dâm trong 1
tháng qua. Tỷ lệ người NCMT thường xuyên sử dụng bao cao su khi QHTD
với phụ nữ bán dâm khác nhau ở các tỉnh. Tỷ lệ này ở tỉnh Hà Tĩnh là 88,5%,
Thái Nguyên là 85,7%, Đà Nẵng là 66,7%, Nghệ An là 79,1%, Quảng Trị là
73,7%, An Giang là 44,4%, Thành phố Hồ Chí Minh là 36,5% và Bà Rịa Vũng Tàu là 31,3%[19, 24, 25].
1.2.3. Hậu quả của nghiện chích ma túy
Nghiện ma túy không chỉ gây ra những hậu quả xấu đối với cá nhân và
gia đình người nghiện, mà còn có những hệ lụy tới toàn xã hội:
–

Đối với bản thân: NCMT làm tăng nguy cơ lây nhiễm các bệnh lây truyền qua
đường máu như AIDS, viêm gan B, C … làm thay đổi nhân cách, dễ bị kích
động và làm các việc vi phạm pháp luật, gây mất việc làm và tăng nguy cơ tử

co đồng tử (thu hẹp đồng tử), giảm ho và giải phóng Histamin gây ngứa da.
Các tác động lên hệ tiêu hóa bao gồm: giảm co bóp dạ dày, giảm nhu động
ruột, tăng co thắt cơ tròn môn vị, tăng co thắt cơ Oddi, có thể gây co thắt
đường mật. Tác động trên hệ nội tiết bao gồm làm giảm Hormone kích thích
nang trứng (FSH) và giảm Hormone kích thích hoàng thể (LH), tăng
Prolactin, giảm Hormone kích thích thượng thận (ACTH), giảm Testosterone,
tăng Hormone chống lợi niệu (ADH). Các chức năng nội tiết có thể trở lại
bình thường sau 2-10 tháng sử dụng Methadone [27].
Các tác dụng ngoại ý của Methadone thường được kể đến là: rối loạn
giấc ngủ, nôn và buồn nôn, táo bón, khô miệng, tăng tiết mồ hôi, giãn mạch
và ngứa, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ, chứng vú to ở nam giới, suy giảm tình
dục bao cả gồm liệt dương, giữ nước và tăng cân. Nghiên cứu của Brown và
cộng sự (2005) trên 92 người bệnh MMT cho thấy, 14% người bệnh có dấu
hiệu của rối loạn tình dục, đặc biệt có mối quan hệ tỷ lệ thuận với liều dùng
và mức độ rối loạn các cơ quan trong cơ thể [28]. Nghiên cứu của Rhodin và
cộng sự (2006) theo dõi 60 người bệnh MMT trong 8 năm ghi nhận các phản
ứng phụ bao gồm buồn nôn và rối loạn nhịp tim [29].
Hầu hết người đã sử dụng Heroin đều xuất hiện một số tác dụng ngoại
ý khi sử dụng Methadone. Khi điều trị ở liều ổn định, độ dung nạp tăng dần


16

cho đến khi kỹ năng nhận thức và khả năng chú ý không còn bị ảnh hưởng.
Triệu chứng táo bón, suy giảm tình dục, và đôi khi tăng tiết mồ hôi có thể vẫn
tiếp tục gây khó chịu cho người bệnh trong suốt quá trình MMT.
Methadone có thể tan trong mỡ và gắn vào các mô trong cơ thể bao
gồm phổi, gan, thận, lách, do đó, nồng độ Methadone tại các mô này cao hơn
hẳn nồng độ Methadone trong máu. Vì vậy, Methadone sau đó được vận
chuyển chậm từ các cơ quan này vào trong máu, Methadone sử dụng đường

điều trị càng lâu bao nhiêu, việc điều trị càng dễ dàng thành công bấy nhiêu.
Phần lớn người bệnh được khuyến khích điều trị lâu dài. Tuy nhiên với các
người bệnh có chỉ định ngưng dùng Methadone hoặc bản thân người bệnh
muốn kết thúc điều trị, bác sĩ điều trị sẽ giảm dần liều lượng Methadone và
giai đoạn này có thể kéo dài từ 3 đến 12 tháng tùy theo lượng Methadone họ
đang sử dụng.
Điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone hiện nay được coi là
phương pháp “tiêu chuẩn vàng” đối với điều trị nghiện Heroin và đem lại
nhiều lợi ích về sức khỏe, kinh tế và an ninh trật tự xã hội [5]:
–

Methadone có khả năng khóa tác dụng của Heroin, do đó giảm khả năng sử
dụng Heroin sau khi dùng thuốc. Mặt khác liều Methadone trên 60mg có tác
dụng bảo vệ, giảm tử vong do quá liều khi dùng thêm Heroin. Phải dùng liều
Heroin vô cùng lớn (nhiều lần so với bình thường) mới gây quá liều.

–

Do Methadone được sử dụng qua đường uống nên người bệnh không còn
tiêm chích hoặc giảm tần suất tiêm chích Heroin. Người bệnh được cung cấp
thông tin về các biện pháp giảm nguy cơ như QHTD an toàn, không dùng
chung BKT. Người bệnh dương tính với HIV được chuyển gửi và điều trị sớm
giúp giảm khả năng lây nhiễm cho người khác.

–

Người nghiện dừng và giảm sử dụng Heroin, từ đó giảm các hành vi phạm
pháp nhằm đáp ứng nhu cầu sử dụng Heroin.

–

khi có sự đồng ý bằng văn bản của cha, mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp của
người đó.
- Không thuộc đối tượng bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện
bắt buộc theo quy định của pháp luật.


19

Tại Việt Nam, MMT lần đầu tiên được thí điểm vào năm 2008 tại hai
thành phố lớn là Hải Phòng và Hồ Chí Minh, chương trình cho thấy những
hiệu quả thực sự[7] và được chấp thuận nhân rộng nhanh chóng trên cả nước
(từ 1735 người bệnh với 6 cơ sở điều trị năm 2009 lên hơn 44 nghìn người
với 61 cơ sở điều trị trên 57 tỉnh thành năm 2015) [6]. Với khoảng 200 nghìn
người nghiện ma túy, chính phủ Việt Nam đã lên kế hoạch hành động nhằm
tăng số người nghiện ma túy được tiếp cận với MMT lên tới 80 nghìn vào
năm 2015 [6],[34], [35].

Hình 1.1: Số người bệnh điều trị thay thế bằng Methadone tại Việt Nam
Nguồn: MMT Việt Nam, 2016 [6]


20

Hình 1.2: Số cơ sở điều trị thay thế bằng Methadone tại Việt Nam
Nguồn: MMT Việt Nam, 2016 [6]
Sau 4 năm thực hiện mô hình, tính hiệu quả của chương trình MMT tại
Việt Nam đã được minh chứng rõ ràng qua những kết quả đạt được [36]:
- Việc sử dụng ma tuý trong số những người nghiện ma túy đã giảm từ
100% khi bắt đầu điều trị xuống còn 15,9% sau 24 tháng.
- Giảm nguy cơ lây truyền các bệnh qua đường máu như HIV và viêm

Cho tới nay, chưa có tiêu chuẩn cụ thể cho việc đánh giá mức độ tuân
thủ điều trị mà chỉ dựa trên nội dung quyết định số 3140/QĐ-BYT ban hành
ngày 30 tháng 8 năm 2010 về hướng dẫn điều trị thay thế nghiện CDTP. Theo
đó, là khả năng bệnh nhân uống các thuốc được kê đơn không bỏ liều nào với
điều kiện: đúng thuốc, đúng liều, đúng thời gian, đúng cách [37].
Nghiên cứu này đánh giá mức độ tuân thủ điều trị nghiện CRTP thay
thế bằng Methadone của bệnh nhân trên hai khía cạnh:
1. Mức độ tuân thủ điều trị bệnh nhân tự đánh giá sử dụng thang điểm 100

(với 0 điểm là hoàn toàn không tuân thủ và 100 điểm là hoàn toàn tuân
thủ).


22

2. Đánh giá việc tuân thủ điều trị theo nguyên tắc điều trị của Bộ Y tế bao gồm 3

câu hỏi về thực trạng bỏ thuốc trong 1 tuần qua. Bệnh nhân sẽ được đánh giá
là có tuân thủ điều trị khi:
–

Không bỏ thuốc ngày nào trong 4 ngày vừa qua (Câu J2)

–

Không bỏ thuốc trong cuối tuần qua (Câu J3)

–

Và trả lời “chưa từng bỏ thuốc” đối với câu hỏi “lần cuối cùng quên đi uống

điều trị trong 12 tháng qua, 55,9% không tuân thủ chặt chẽ và có 9% số người
không tuân thủ điều trị. Phân tích đa biến cho thấy việc không tuân thủ điều trị
được dự đoán là gặp nhiều hơn ở nữ, người không có nhà cửa ổn định, người
uống rượu, người có sử dụng cocain và thiếu kiến thức về Methadone [41].
Tại Malaysia, những hạn chế của phương pháp cai nghiện tập trung là
nguyên nhân khiến chính phủ mở rộng việc điều trị thay thế CDTP bằng
methadone, trở thành một chương trình quốc gia. M. Ramli và cộng sự thực
hiện nghiên cứu nhằm đánh giá những kết quả ngắn hạn của việc điều trị thay
thế bằng Methadone ở bờ biển phía Đông Malaysia trên 172 trường hợp bệnh
nhân. Tỷ lệ duy trì tuân thủ điều trị trong nghiên cứu là 62%. Các yếu tố liên
quan tới việc không tuân thủ điều trị là thất nghiệp, điểm chất lượng cuộc
sống thấp và liều dùng Methadone thấp [42].
1.4.3.2. Tại Việt Nam
Hoàng Đình Cảnh và cộng sự năm 2009 đánh giá kết quả sau 6 tháng
triển khai đề án tại Hải Phòng và Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy liều điều
trị trung bình trong giai đoạn duy trì của các bệnh nhân là 104mg/ ngày. Liều
duy trì cao nhất là 300mg/ ngày và thấp nhất là 15mg/ ngày. Thời gian dò liều
trung bình của bệnh nhân là 47 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị được báo
cáo là 5% [43].
Kết quả triển khai thí điểm điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc
Methadone tại Hà Nội của TS. Lê Nhân Tuấn – trung tâm Phòng chống AIDS
Hà Nội (2011) cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân ngừng điều trị rất thấp (5%), tỷ lệ
bệnh nhân bỏ 1 liều là 0,23%, bỏ trên 2 liều là 0,036% [44].


24

Báo cáo của bộ Y tế về kết quả điều trị thay thế CDTP bằng Methadone
năm 2011 trình bày kết quả nghiên cứu trên 1.000 bệnh nhân ở 06 cơ sở điều
trị (CSĐT) tại thành phố Hải Phòng và thành phố HCM, cho tỷ lệ tuân thủ

46 trường hợp, tuy nhiên có 13 người bỏ dở điều trị. Kết quả này được giải
thích do nhiều nguyên nhân như trình độ nhận thức, dân trí chưa cao nên kết
quả truyền thông tư vấn cho người NCMT còn hạn chế. Bên cạnh đó, đặc
điểm địa bàn rộng lớn là nguyên nhân người bệnh gặp trở ngại trong việc tới
các cơ sở điều trị. Ngoài ra, người NCMT còn dễ dàng tiếp cận với ma túy do
nguồn cung cấp nhiều, chi phí rẻ... khiến họ từ chối MMT mặc dù không thiếu
thuốc [47].Đặc điểm địa bàn nghiên cứu
1.4.4. Đặc điểm tỉnh Tuyên Quang

Hình 1.3: Bản đồ hành chính tỉnh Tuyên Quang