B Y T
TRNG I HC Y H NI

MCH TH THI

KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT MáU Tụ
TRONG NãO
TIÊN PHáT TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Từ 2015 2017

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


H NI 2016

B Y T
TRNG I HC Y H NI

MCH TH THI

KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT MáU Tụ
TRONG NãO
TIÊN PHáT TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Từ 2015 2017
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: CK 62720725
CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. Dng i H


HÀ NỘI – 2016

: Tăng huyết áp


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Nhắc lại về giải phẫu và sinh lí tuần hoàn não...........................................................................3
1.1.1. Hệ thống ĐM cảnh trong.....................................................................................................3
1.1.2. Hệ thống ĐM sống nền........................................................................................................4
1.1.3. Các hệ thống tiếp nối...........................................................................................................4
1.1.4. Đặc điểm cung cấp máu của bán cầu đại não.....................................................................4
1.1.5. Đặc điểm sinh lí tưới máu não............................................................................................5
1.2. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi của xuất huyết não...............................................................6
1.3. Sinh lí bệnh của xuất huyết não [15]..........................................................................................7
1.4. Chẩn đoán xuất huyết não..........................................................................................................8
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng............................................................................................................8
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh...........................................................................................................11
1.4.3. Chẩn đoán hỗ trợ...............................................................................................................15
1.5. Điều trị nội khoa xuất huyết não..............................................................................................15
1.5.1. Đảm bảo thông khí tốt.......................................................................................................15
1.5.2. Chống phù não...................................................................................................................16
1.5.3. Đảm bảo tuần hoàn...........................................................................................................16
1.5.4. Điều trị dự phòng các biến chứng.....................................................................................17
1.5.5. Dinh dưỡng đủ calo, tập vận động phục hồi chức năng sớm..........................................17
1.6. Điều trị phẫu thuật xuất huyết não..........................................................................................17


1.6.1. Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật.......................................................................17

3.2.2. Kích thước khối máu tụ trên phim cắt lớp vi tính.............................................................31
3.2.3. Vị trí khối máu tụ...............................................................................................................32


3.3. Đặc điểm điều trị......................................................................................................................32
3.3.1 Điều trị nội khoa.................................................................................................................32
3.3.2. Thời gian từ lúc bị đột quỵ đến khi phẫu thuật................................................................32
3.3.3. Các phương pháp phẫu thuật...........................................................................................32
3.3.4. Kết quả điều trị phẫu thuật...............................................................................................32
3.3.5. Liên quan giữa điểm Glasgow lúc vào viện và kết quả điều trị........................................32
3.3.6. Liên quan giữa mức độ tăng huyết áp và kết quả điều trị...............................................32
3.3.7. Liên quan giữa kích thước khối máu tụ và kết quả điều trị..............................................32
3.3.8. Liên quan giữa thể tích khối máu tụ và kết quả điều trị...................................................32
3.3.9. Liên quan giữa vị trí khối máu tụ và kết quả điều trị........................................................32
3.3.10. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kết quả điều trị................................................32
3.3.11. Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và kết quả điều trị........................................33
3.3.12. Vai trò của bảng điểm Hemphill......................................................................................33

CHƯƠNG 4....................................................................................................34
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................34
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................35
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................35


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow.................................27
Bảng 3.1. Thời gian nhập viện sau XHN..................................................................................30
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng lúc khởi phát........................................................................30
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện..........................................................................31
Bảng 3.4. Điểm Glasgow của BN lúc vào viện và ra viện........................................................31

tật nghiêm trọng, tỉ lệ biến chứng và tử vong từ 30 – 50% trong 30 ngày đầu,
chết tại thời điểm 1 năm thay đổi theo vị trí khác nhau của XHN: 51% ở vùng
não sâu, 57% thùy não, 42% tiểu não và 65% xuất huyết thân não [3] [4] [5].
Mặc dù cho đến nay, sự hiểu biết về xuất huyết não nói riêng và tai biến mạch
não nói chung ngày càng rõ ràng hơn do sự phát triển cả các phương tiện chẩn
đoán hiện đại cho phép nhìn thấy các tổn thương nằm ở những cấu trúc sâu
trong cơ thể và điều trị cũng có nhiều tiến bộ dựa trên sự hiểu biết rõ ràng hơn
về cơ chế sinh bệnh học của bệnh này. Tuy vậy, tỷ lệ tử vong do xuất huyết
não không hề có dấu hiệu giảm trong vài thập kỉ gần đây mà còn có xu hướng
tăng lên [4] [6]. Theo thống kê, tỉ lệ tử vong do bệnh là khá tương đồng ở tất
cả mọi vùng trên thế giới [4]. Tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày của bệnh nhân
xuất huyết não dao động từ 13 đến 61% [4] [5] [7] [8].


2

Xuất huyết não chiếm khoảng 10-15% tất cả các trường hợp đột quỵ
não [1] [2]. Bệnh lí xảy ra khi có tình trạng vỡ mạch máu não trực tiếp vào
nhu mô não, cũng có thể lan rộng vào não thất và trường hợp hiếm là khoang
dưới nhện không phải do chấn thương. Theo 1 nghiên cứu của AANS (2010):
10% đột quỵ não là do xuất huyết trong não nguyên nhân chủ yếu là do tăng
huyết áp, 3% đột quỵ não là do chảy máu dưới nhện nguyên nhân chủ yếu là
dị dạng mạch.
Chính vì tỉ lệ tử vong cao và diễn biến khó lường của bệnh này nên sau
khi đã chẩn đoán xác định được xuất huyết não, việc đánh giá toàn diện và đưa
ra được tiên lượng cho bệnh nhân là rất quan trọng. Việc đưa ra một tiên lượng
đúng đắn sẽ làm cơ sở giúp ích cho những quyết định xử trí tích cực ngay từ
đầu, là cơ sở tin cậy cung cấp thông tin cho gia đình của bệnh nhân và giúp cả
thầy thuốc và người nhà bệnh nhân chủ động trong kế hoạch điều trị bệnh.
Hiện nay trên thế giới có rất nhiều phương pháp để tiên lượng kết quả

hang, ĐM cảnh trong cho 1 nhánh bên là ĐM mắt và các nhánh tận là ĐM
não trước, ĐM não giữa, ĐM thông sau và ĐM mạc trước. Mỗi ĐM não chia
làm 2 ngành:
- Loại ngành nông tạo nên ĐM vỏ não
- Loại ngành sâu đi thẳng vào phần sâu của não


4

Có 2 nhánh quan trọng là: ĐM Heubner (nhánh của ĐM não trước) và
ĐM thể vân ngoài (ĐM Charcot - nhánh của ĐM não giữa)
Theo Gray’s, ĐM cảnh trong còn cho những nhánh bên nhỏ nhưng có vai
trò quan trọng trong tạo vòng nối khi tắc ĐM cảnh như nhánh màng nhĩ, chân
bướm,các nhánh trong xoang tĩnh mạch ngang, nhánh màng não [11].
1.1.2. Hệ thống ĐM sống nền
Hai ĐM sống xuất phát từ ĐM dưới đòn 2 bên, đi một đoạn ngắn vào trong
vùng dưới và sau màng phổi rồi chui qua ống xương tạo bởi mỏm ngang các đốt
sống cổ. Tiếp theo, chui qua lỗ chẩm vào trong sọ đi ở mặt trước hành tuỷ. Đến
rãnh hành cầu, hai ĐM sống sát nhập thành ĐM thân nền ở mặt trước cầu não.
ĐM thân nền tách ra nhánh nuôi tiểu não và hai nhánh tận là hai ĐM não sau.
1.1.3. Các hệ thống tiếp nối
Tuần hoàn não có hệ thống nối thông quan trọng với ba mức lớn:
- Mức I: giữa các ĐM lớn (ĐM cảnh trong, ĐM cảnh ngoài và ĐM đốt
sống với nhau)
- Mức II: đa giác Willis, nằm ở nền sọ, nó nối liền các ĐM não lớn qua
các ĐM thông
• ĐM thông trước nối hai ĐM não trước (nhánh tận cùng của ĐM cảnh
trong phải và trái)
• ĐM thông sau nối các ĐM cảnh trong với ĐM não sau (nhánh tận của
ĐM thân nền)

tuyến tùng, củ não sinh tư và phần giữa thể gối.
1.1.5. Đặc điểm sinh lí tưới máu não
- Lưu lượng tuần hoàn não
Ở người bình thường lưu lượng tuần hoàn não trung bình cho cả chất
xám và chất trắng là 50ml/100g não/ phút. Trong đó có sự khác biệt lớn giữa
chất xám (80ml/100g não/ phút) và chất trắng (20ml/100g não/ phút). Lưu
lượng tuần hoàn cho vỏ não lớn nhất ở vùng đỉnh, nhỏ nhất ở vùng chẩm, lưu


6

lượng tuần hoàn não thay đổi theo tuổi . Ở trẻ em dưới 15 tuổi, lưu lượng tuần
hoàn não lớn hơn người lớn (100ml/100g não/ phút), đến năm 15 tuổi thì bằng
người lớn, tuổi càng tăng lưu lượng máu não càng giảm, ở tuổi 60 lưu lượng
máu não chỉ còn 36ml/100g não/ phút.
- Tiêu thụ oxy não
•

Mức tiêu thụ oxy trung bình là 4ml oxy/100g não/ phút. Tiêu thụ
glucose trung bình là 6mg/100g não/phút.

•

Tế bào não không có dự trữ oxy, lượng đường tế bào não dự trữ
có thể sử dụng trong 2 phút.

1.2. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi của xuất huyết não
- Theo nhiều tác giả, tuổi là yếu tố thuận lợi nhất để xảy ra xuất huyết
não. Tần suất XHN tăng lên theo cấp số nhân so với tuổi [12] [13].
- XHN tiên phát do tăng huyết áp mạn tính chiếm 75% các trường hợp

- Các nguyên nhân hiếm gặp: do thuốc giãn mạch, sau gắng sức, sau thủ
thuật thăm dò tiết niệu gây đau, sau chụp mạch não, các biến chứng muộn của
chụp mạch cảnh ở người trẻ, biến chứng rò ĐM cảnh- xoang hang, thiếu
dưỡng khí máu, glaucom, các dị dạng quái, viêm não thể vùi có trên 2000
bạch cầu trong dịch não tuỷ, rắn độc cắn.
- Hàm lượng hemocystein trong máu cao là 1 yếu tố nguy cơ cao, độc lập
với các yếu tố nguy cơ đã hình thành kinh điển (tăng huyết áp, đái tháo đường,
cholesteron máu cao, thừa cân, hút thuốc) mà gần đây được chú ý nhiều.
- Tuy có nhiều nguyên nhân nhưng XHN có 3 nguyên nhân phổ biến là:
tăng huyết áp, xơ cứng mạch và các dị dạng mạch não.
1.3. Sinh lí bệnh của xuất huyết não [15]
- Thuyết cơ học của Charcot và Bouchard (1868): chảy máu não là do vỡ
các túi phình kê (túi phình vi thể) và đã được xác định qua các hình ảnh vi thể.
Túi phình này thường thấy ở các ĐM bèo - vân, các ĐM có một nhánh tận


8

(nhánh xiên của ĐM não giữa) phải chịu áp lực cao nên dễ bị thoái hoá fibrin và
thoái hoá kính. Từ đó làm giảm tính đàn hồi của thành mạch, khi huyết áp tăng
cao sẽ bị vỡ ra, ĐM này còn được gọi tên là ĐM chảy máu não hay ĐM Charcot.
- Thuyết không vỡ mạch của Rouchoux (1884): thuyết này đối lập với
thuyết trên, giải thích hiện tượng chảy máu là do thoát hồng cầu qua thành
mạch. Theo tác giả này trước khi có chảy máu não đã có hiện tượng tắc nghẽn
mạch gây nhồi máu não, đến giai đoạn sau khi tuần hoàn được tái lập, máu lại
chảy vào chính ĐM bị tắc đó, nhưng vì đã có một giai đoạn nằm trong khu
vực không có máu nuôi dưỡng nên thành mạch bị hư hại, vì thế hồng cầu
thoát ra ngoài gây chảy máu.
Nhận xét về hai thuyết này Boudouresques (1970) cho rằng thuyết của
Rouchoux đã xoá nhoà ranh giới giữa chảy máu não và nhồi máu vì đó chỉ là


Đáp ứng
lời nói

Đáp ứng
vận động

Mở mắt tự nhiên

4 điểm

Mở mắt khi gọi

3 điểm

Mở mắt khi kích thích đau

2 điểm

Không đáp ứng với kích thích đau
Trả lời đúng câu hỏi

1 điểm
5 điểm

Trả lời chậm chạp, mất định hướng

4 điểm

Trả lời không phù hợp

1 điểm
15 điểm


10

Rosenow F (1997) nghiên cứu 896 trường hợp nhận thấy: tuỳ thuộc vào
vị trí giải phẫu tổn thương mà có biểu hiện lâm sàng về vận động cảm giác
tương ứng [18].
- Những bệnh nhân có máu lan vào hệ thống não thất thường bị giảm
cảm giác do sự kích thích lớp lót thành não thất hoặc do sự phát triển tràn
dịch não thất [19]. Xuất huyết não thất thường nặng, tử vong cao, nếu máu tụ
lan vào não thất bên và máu thoát ra khoang màng nhện bệnh nhân sẽ có các
triệu chứng của xuất huyết dưới nhện nhưng các triệu chứng sẽ không xuất
hiện sớm như trong xuất huyết dưới nhện nguyên phát và thường biểu hiện
sau vài ba ngày.
- Xuất huyết ở bèo sẫm không lớn lắm có thể biểu hiện liệt nửa người
vùng đối bên, hai nhãn cầu có thể quay về hướng thương tổn, thất ngôn.
- Xuất huyết đồi thị: mất cảm giác nửa người đối bên. Bất thường vận
nhãn và đồng tử có thể cùng biểu hiện nếu xuất huyết vào phần trên thân não.
- Xuất huyết tiểu não: bệnh nhân biểu hiện nhức đầu vùng chẩm dữ dội,
buồn nôn, nôn mà trước đó ít khi buồn nôn, mất điều phối rung giật nhãn cầu,
giảm tri giác, liệt nhìn cùng bên hoặc liệt mặt. Nếu máu tụ lớn ở tiểu não tiến
triển nhanh có thể gây rối loạn hô hấp, nhanh chóng khó thở và duỗi cứng mất
não [20].
- Xuất huyết cầu não: bệnh nhân hôn mê, đồng tử co nhỏ như đầu đinh
ghim, rối loạn hô hấp, liệt tứ chi và liệt nhìn. Phần lớn xuất huyết cầu não rất
nặng, tỉ lệ tử vong cao.
- Xuất huyết thuỳ não: chủ yếu ở người trẻ từ 20-39 tuổi, một số ít gặp ở
người tăng huyết áp, thường có các triệu chứng nhức mắt, nhức đầu vùng thái

- Khối máu tụ mới có hình ảnh tăng đậm, rất dễ thấy trên ảnh, đậm độ
giảm dần theo thời gian. Khoảng sáu tuần sau chảy máu, ổ máu tụ trở nên
đồng đậm độ với nhu mô não. Sau khi ổ máu tụ đã tiêu hết, không còn vết tích
nào trên ảnh hoặc một dải hẹp giảm tỉ trọng, còn có thể thấy ổ vôi hoá.


12

1.4.2.2. Chụp cộng hưởng từ [21]
Nhờ những tiến bộ của khoa học vật lí, năm 1967 Japer Jackson đã tiến
hành thí nghiệm về cộng hưởng từ trên động vật sống. Tuy nhiên, hình ảnh
cộng hưởng từ mãi tới năm 1978-1979 mới chính thức đưa vào chẩn đoán
bệnh lí trong não. Từ đó đến nay phương pháp chẩn đoán bằng hình ảnh cộng
hưởng từ ngày càng được ứng dụng rộng rãi.
Trong bệnh lí mạch máu não, cộng hưởng từ có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao để phát hiện các tổn thương cấu trúc não và hệ thống mạch máu não của
hệ thần kinh trung ương, đánh giá chính xác các tổn thương thân não và tiểu
não so với chụp cắt lớp vi tính.
Tuy nhiên, trong tai biến mạch máu não chụp cộng hưởng từ ở nước ta ít
được chỉ định do giá thành cao, không có sẵn, thời gian thực hiện lâu và hình
ảnh không được trực quan như chụp cắt lớp vi tính . Chỉ đối với hình ảnh trên
phim chụp cắt lớp vi tính sọ não không rõ, đặc biệt các tổn thương vùng đáy
não và hố sau mới có chỉ định chụp cộng hưởng từ để chẩn đoán xác định
 Trong chảy máu não
Cộng hưởng từ phát hiện được tổn thương chảy máu nhờ hemoglobin
trong vùng chảy máu. Vì vậy hình ảnh khối máu tụ thay đổi theo thời gian.
Chính vị sự thay đổi thành phần khối máu tụ giúp cho cộng hưởng từ có thể
chẩn đoán thời gian chảy máu não chính xác hơn chụp cắt lớp vi tính:
- Giai đoạn tối cấp (12 giờ): giảm tín hiệu T1(màu đen), tăng tín hiệu thì
T2 (màu trắng)


14

e: Ở tiểu não, từ những nhánh xuyên của ĐM tiểu não sau dưới, trước dưới
hoặc ĐM tiểu não trên
C. Kích thước
Kích thước khối máu tụ được phân theo mức độ như sau [23]:
- XHN trên lều:
• Đường kính 5cm: khối máu tụ lớn
- XHN dưới lều
+ Tiểu não
• Đường kính 3cm: khối máu tụ lớn
+ Thân não
• Đường kính 1,5cm: khối máu tụ lớn
- Thể tích khối máu tụ
Được phân ra 3 mức độ theo Broderich:
• Thể tích < 30ml: khối máu tụ nhỏ
• Thể tích 30-60 ml: khối máu tụ trung bình
• Thể tích > 60ml: khối máu tụ lớn
D. Xuất huyết não thất
Được chia thành 3 bậc:
• Bậc 1: mức độ nhẹ (có máu trong sừng chẩm não thất bên)
• Bậc 2: mức độ vừa (có máu trong sừng chẩm hoặc sừng trán của 1
hoặc 2 não thất bên)

Cần theo dõi sát tình trạng tri giác và các triệu chứng có thể nặng lên rất
nhanh khi khối máu tụ lớn lên hoặc khi máu tụ vỡ vào trong não thất. Khi suy
hô hấp hoặc khi Glasgow dưới 8 điểm cần đặt nội khí quản.


16

Khi đường thở đã thông, cần thở máy để đảm bảo oxy cho tế bào não
Nếu nghi ngờ tăng áp lực nội sọ điều chỉnh thể tích và tần số máy thở để
PCO2 duy trì từ 30-35mmHg [20].
1.5.2. Chống phù não
Cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 độ.
Hạn chế dịch truyền, không dùng glucose.
Dùng thuốc chống phù não: Manitol 20%, albumin, lợi tiểu khi huyết áp
tăng quas cao, tăng thông khí [11] [24].
1.5.3. Đảm bảo tuần hoàn
Truyền dịch đẳng trương để điều chỉnh rối loạn nước điện giải, mục đích
để duy trì thể tích nội mạch thích hợp để đạt tối ưu lượng máu cung cấp cho
não. Tránh không truyền quá nhiều dễ gây phù não. Cần tránh cho dung dịch
Glucose trừ trường hợp bệnh nhân có triệu chứng hạ đường huyết [25].
Việc xử trí ngắn hạn với tăng huyết áp sau XHN đang là vấn đề còn tranh
luận. Chỉ hạ huyết áp sau khi loại bỏ các nguyên nhân nghi ngờ gây tăng huyết
áp. Tăng huyết áp sau XHN thường gặp và có thể kéo dài vài ngày sau khi ổn
định lại. Tăng huyết áp có thể do đau đầu, mức catecholamin trong máu cao
hoặc do ngừng thuốc hạ áp. Tăng huyết áp sau XHN cũng có thể do phóng
thích catecholamin qua trung gian thân não đáp ứng với tăng áp lực nội sọ.
Các thuốc hạ áp trong XHN có hiệu quả là: chẹn Beta giao cảm,
Nicardipin, Labetalol và thuốc ức chế men chuyển vì các thuốc này ít tác
dụng trên áp lực nội sọ và không làm tổn thương lưu lượng máu não.
Natrinitroprussid và Nitrat dễ dùng nhưng gây dãn tĩnh mạch não, có thể làm

- XHN sâu cũng ít khi mổ (không mổ các trường hợp máu tụ thân não)
- BN XHN nhỏ (dưới 10ml) hoặc ít có thiếu sót thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, không có triệu chứng thân não hoặc máu tụ tiểu não
nhỏ không có chỉ định mổ