DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA

Hội đái tháo đường Hoa Kỳ
American Diabetes Association

BMI

Chỉ số khối cơ thể
Body Mass Index

BT

Bình thường

ĐH

Đại học

ĐTĐ

Đái tháo đường

HDL-C

Lipoprotein tỷ trọng cao vận chuyển cholesterol
High Density Lipoprotein – Cholesterol

IDF

Liên đoàn đái tháo đường thế giới


WHO

Tổ chức Y tế thế giới
World Health Organization


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG


3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên toàn thế giới tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường đang ngày càng
gia tăng. Tỷ lệ ĐTĐ typ 2 hiện nay trên toàn thế giới vào khoảng 150 triệu
người, và dự đoán tăng lên 300 triệu người vào năm 2025 [1]. Số người già trên
toàn thế giới ngày một tăng, hiện chiếm khoảng 8,3% dân số thế giới và dự
kiến sẽ lên đến 30% vào năm 2050 [2]. Đái tháo đường là bệnh mãn tính nên
cần theo dõi, điều trị kéo dài đến hết cuộc đời. Dùng thuốc đúng, đủ liều, đều
đặn, tích cực thay đổi lối sống như thực hiện chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ dinh
dưỡng và các yếu tố vi lượng, giảm cân nếu quá cân, thay đổi thói quen như hút
thuốc lá, hạn chế bia rượu, tăng cường hoạt động thể lực ở mức độ phù hợp,
định kỳ kiểm tra chỉ số glucose máu là có thể kiểm soát được glucoze máu.
Kiểm soát tốt glucose máu có thể phòng được các biến chứng, giúp người bệnh
(NB) vẫn làm việc bình thường, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc
sống, giảm nhẹ gánh nặng bệnh tật với bản thân gia đình và xã hội. Tuy nhiên
trên thực tế việc tuân thủ điều trị của NB đã và đang là một vấn đề mà cả người

1. Xác định tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc ở người cao tuổi ĐTĐ typ 2điều
trị tại bệnh viện Lao Khoa trung ương.
2. Xác định mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và tuân thủ dùng
thuốc trên nhóm đối tượng trên.


5

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa Đái tháo đường [9]
Hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA 2010: “ĐTĐ là một nhóm các rối loạn chuyển
hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm
khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ
sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt,
thận, thần kinh, tim và mạch máu”.
1.2. Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ[10]
1.2.1. Cơ chế nền tảng trong bệnh ĐTĐ.
- Rối loạn tiết insulin
- Tăng sản xuất glucose tại gan
- Giảm thu nhận glucose

1.2.2. Các cơ chế mới gần đây.
-

Rối loạn tiết insulin

-

Tăng tiết glucagon

- Hôn mê nhiễm toan ceton


6

- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
- Hôn mê nhiễm toan lactic
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính.


Các biến chứng mạn tính
+ Biến chứng vi mạch
- Biến chứng mắt do ĐTĐ: Thường xuất hiện sau 5 năm ở bệnh nhân

đái tháo đường typ 1, và ở tất cả bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
- Biến chứng thận:
. Bệnh cầu thận ĐTĐ
. Viêm hoại tử đài bể thận
- Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa động mạch sớm, lan rộng ảnh
hưởng đến các mạch máu xa:
- Bệnh lý mạch vành: ở bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ mạch vành tăng gấp 2
– 3 lần không ĐTĐ.
- Tăng huyết áp
- Bệnh mạch máu ngoại biên biểu hiện: đau cách hồi, đau chân ở tưthế
nằm, chân lạnh tím ở phần chi dưới và ngón chân hoại tử.
- Biến chứng thần kinh: do thiếu máu nuôi dưỡng thần kinh hậu quả của
biến chứng vi mạch nuôi dưỡng thần kinh.
- Hạ huyết áp tư thế
- Biến chứng xương và khớp
- Biến chứng bàn chân ở người ĐTĐ

tiên, HbA1c không cứ phải dưới 6,5%. Mục tiêu nên phù hợp, tùy vào thời
gian sống của người bệnh, có bệnh đi kèm, lợi ích trên biến chứng vi mạch và
cân nhắc nguy cơ hạ đường huyết.
Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân ĐTĐ theo ADA 2012 như
sau [9]:
- HbA1C < 7%


8

- Đường huyết lúc đói nên duy trì ở mức 3,9 – 7,2 mmol/l (70 - 130 mg/dl).
- Đường huyết sau ăn 2 giờ < 10 mmol/l ( 50 mg/dl (1,3 mmol/l) đối với nữ
Triglycerid< 150 mg/dl (1,7 mmol/l).
- Albumin niệu: microalbumin < 30 mg/l.
1.5. Những thận trọng và ưu điểm của các nhóm thuốc cho người lớn tuổi
[17][18]
1.5.1. Insulin.
Khi khởi dùng insulin hãy cân nhắc tất cả khả năng làm hạ đường huyết.
-

Phác đồ insulin cơ bản:
Khó có một phác đồ chung cho việc chuyển từ thuốc viên sang chích

insulin ở người có tuổi. Có thể bắt đầu bằng tiếp tục thuốc viên và một liều
insulin tác dụng trung bình hoặc dài khi đi ngủ (cách này luôn an toàn hơn
insulin nhanh-cơ bản hay insulin pha trộn). NPH chích khi ngủ làm hạ đường

(pioglitazone
)
Meglitinide

Khởi trị phải cân nhắc

Không ưu tiên cho người
già, vì tăng cân, giữ
nước, nguy cơ gãy
xương, độc cho gan,

Ức chế DPP4 thuốc hàng
thứ hai thích
hợp
Đồng
vận Chưa có nhiều dữ liệu
GLP1 trên người già
(exenatide và
liraglutide)
thuốc
hàng
thứ hai hoặc
thứ ba

Ưu điểm

Cách dùng
Bắt đầu bằng liều
thấp tăng dần



1.6. Đại cương về suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bênh nhân ĐTĐ.


10

1.6.1. Đại cương về chức năng nhận thức và rối loạn nhận thức.


Khái niệm về nhận thức.
Theo từ điển y học Stedman(1995) nhận thức là thuật ngữ chung chỉ các

hoạt động tâm trí gắn với tư duy, học tập và trí nhớ [19]. Xét từ khía cạnh y học
nhận thức là chức năng thần kinh cao cấp, hoạt động của chúng cho phép cơ thể
thích nghi được với môi trường xung quanh tự nhiên cũng như xã hội.
Nghiên cứu đánh giá các chức năng nhận thức là nghiên cứu các hoạt
động chức năng như hoạt động trí nhớ,hoạt động cảm giác vận động, hoạt
động ngôn ngữ và hoạt động tổ chức[20].


Suy giảm nhận thức ở người cao tuổi:
Hoạt động nhận thức của con người là một chức năng phức tạp liên

quan đến nhiều thành phần,nhiều yếu tố cấu thành như cảm giác, tri giác, trí
nhớ và tư duy. Cơ sở vật chất là não bộ, đặc biệt là vỏ não và vùng dưới vỏ.
Sau 30 tuổi trọng lượng não giảm dần, các khối não nhỏ đi, các rãnh của não
rộng ra. Não teo dần, rõ rệt nhất tại các phần phía trước như thùy trán, đỉnh,
thái dương. Khối lượng não bị giảm phản ánh số lượng tế bào thần kinh
ngày càng ít hoặc teo đi. Tùy theo mức độ già đi của cơ thể mà quá trình teo
và loạn dưỡng của các tế bào thần kinh ngày càng tăng, điều đó ảnh hưởng

ĐTĐ hay đơn giản là do glucose máu cao [23].
-

Hội chứng quên lành tính do tuổi.
Hội chứng quên lành tính do tuổi là hệ quả của sự lão hóa trong đó các

quá trình thần kinh chậm đi. Người có hội chứng quên lành tính do tuổi học
các thông tin mới chậm hơn và nhớ lại các thông tin mới học được chậm hơn
người bình thường. Tuy nhiên, nếu họ có thêm thời gian để thực hiện các
hoạt động này thì họ vẫn có thể hoàn thành mức chuẩn như người bình
thường. Các hoạt động thường ngày của họ không bị ảnh hưởng.


Suy giảm nhận thức nhẹ.

Suy giảm nhận thức nhẹ (MCI –Mild Cognative Imperment) là một
vùng ranh giới giữa lão hóa nhận thức bình thường và giai đoạn sớm của


12

SSTT. Bệnh nhân MCI có trí nhớ giảm hơn so với người cùng tuổi, nhưng
hoạt động chức năng một cách độc lập và không đáp ứng các tiêu chuẩn
thông thường về SSTT [24].


Sa sút trí tuệ.

Sa sút trí tuệ là một thuật ngữ tiếng Việt dịch từ “dementia”. Trước
đâymột số tác giả dịch là sa sút tâm thần hay mất trí nhớ. Nhưng hiện nay đa

b. Mất khả năng sử dụng động tác (apraxia): không có khả năng thự
chiện các động tác mặc dù chức năng vận động bình thường.
c. Mất nhận biết (agnosia): không có khả năng nhận ra và xác định
những đồ vật mặc dù các giác quan bình thường.
d. Rối loạn chức năng điều hành (excutive dysfunction), ví dụ: lên kế
hoạch, tổ chức, phối hợp, trừu tượng hoá.
B. Sự suy giảm nhận thức trong tiêu chuẩn A1 và A2 làm chức năng
nghề nghiệp và xã hội giảm rõ rệt so với trước.
C. Các rối loạn trên không phải do mê sảng.
D. Những rối loạn này không phù hợp với chẩn đoán khác (trầm cảm
nặng, tâm thần phân liệt).
1.6.2. Suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2
Bệnh mạch máu và các yếu tố nguy cơ chủ yếu của nó ngày càng được
biết đến nhiều hơn trong sự liên hệ với suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ.
ĐTĐ typ 2 là một yếu tố nguy cơ dẫn tới tai biến mạch máu não vì vậy nó
được coi là có liên quan đến sa sút trí tuệ do mạch[26].
Gần đây mối liên hệ giữa ĐTĐ typ 2 và bệnh Alzheimer đã được tìm
ra. Một loạt các bất thường liên quan đến chất dẫn truyền thần kinh được mô
tả trong mối liên hệ với ĐTĐ typ 2 [27,28]. Trong số đó acetylcholin là yếu
tố quan trọng có khả năng liên quan nhiều nhất tới các tác động về nhận
thức. Yếu tố này có thể đóng vai trò trung gian của các tác động lên nhận
thức trong bệnh lý Alzheimer [29].
1.7. Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý dùng để đánh giá
chức năng nhận thức


14

Hiện nay có nhiều phương tiện cận lâm sàng để chẩn đoán sa sút trí
tuệ, tuy nhiên chẩn đoán lâm sàng vẫn giữ vai trò chủ đạo. Trong đó các trắc

0 điểm.



Đánh giá kết quả [30]:
Từ 0 - 2 điểm: Có suy giảm nhận thức (SSTT)


15

Từ 3 - 5 điểm: Bình thường (không có suy giảm nhận thức).
Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog có cấu trúc ngắn gọn, đơn
giản, dễ sử dụng nhưng đã đánh giá được một cách toàn diện về nhận thức
của người bệnh gồm định hướng về thời gian, khả năng ghi nhớ sự việc gần
đây, trí nhớ gần, chức năng kiến tạo thị giác. Cơ cấu các tiểu mục trong trắc
nghiệm này được kết cấu một cách cân đối, có nội dung liên quan tới ngôn
ngữ chiếm tỷ lệ không lớn nên đã khắc phục được sự ảnh hưởng của ngôn
ngữ đến kết quả của trắc nghiệm.
Để đánh giá một cách toàn diện các chức năng nhận thức cần phối hợp
nhiều trắc nghiệm để có thể đánh giá từng lĩnh vực nhận thức riêng. Đặc biệt cần
chú ý đến các lĩnh vực giúp cho việc chẩn đoán và chẩn đoán sớm sa sút trí tuệ.
Sau đây là một số trắc nghiệm thần kinh tâm lý chuyên biệt thường được dùng:
1.7.2. Các trắc nghiệm sàng lọc
1. Sự chú ý.
-

Trắc nghiệm đọc xuôi dẫy số (digit span forward)

-


điểm. Người bình thường cao tuổi có điểm số từ 4 điểm trở lên [33]
2. Trail making test(TMT).
Là công cụ sàng lọc suy giảm nhận thức bằng cách đánh giá nhận thức-khả
năng suy nghĩ, lý trí và ghi nhớ TMT có hai phần được gọi là Phần Thử nghiệm
Đường mòn A và Phần Thử nghiệm Đường mòn B. TMT là một thử nghiệm
theo thời gian và mục tiêu là hoàn thành các bài kiểm tra một cách chính xác và
nhanh nhất có thể nhằm đánh giá tình trạng suy giảm nhận thức [34].
Phần A bao gồm 25 vòng tròn trên một tờ giấy với các số 1-25 được viết
ngẫu nhiên trong các vòng tròn. Nhiệm vụ của người kiểm tra là bắt đầu với
số 1 và vẽ một đường từ vòng tròn đó đến vòng tròn với số thứ hai 2,số 3…
đến số 25
Phần B bao gồm 24 vòng tròn trên 1 tớ giấy, nhưng thay vì tất cả các
vòng tròn chứa số, thì 12 vòng tròn chứa các số từ 1 đến 12 và 12 vòng tròn
còn lại chứa các chữ cái A-N(theo bảng chữ cái không dấu của Việt Nam).
Người tham gia thử nghiệm có nhiệm vụ khó khăn hơn là vẽ một đường thẳng
từ vòng tròn này đến vòng tròn tiếp theo theo thứ tự tăng dần; người tham gia
làm test kết nối các vòng tròn theo thứ tự như thế này: 1-A-2-B-3-C-4-D-5-E ,
…đến hết.
- Đánh giá kết quả [34]:
.Thời gian hoàn thành phần A dưới 78 giây:bình thường.
.Thời gian hoàn thành phần B dưới 273 giây:bình thường.
Trên khoảng thời gian trên đánh giá là có suy giảm nhận thức.
BN sau 5 phút vẫn chưa hoàn thành bài test:có suy giản nhận thức.
1.8. Đánh giá khả năng tuân thủ thuốc của bệnh nhân đái tháo đường
điều trị ngoại trú.


17

a. Khái niệm tuân thủ thuốc.


Ông/bà cảm thấy mệt khi dùng thuốc?
Khi Ông/bà đi du lịch, đi chơi có đôi khi ông bà quên mang theo

1.

6.

theo thuốc không?
Ông/bà có uống đủ thuốc ngày hôm qua không?
Khi Ông/bà cảm thấy không kiểm soát được triệu chứng của

7.

mình,có đôi lúc Ông/bà không uống thuốc không?
Uống thuốc mỗi ngày thật sự bất tiện với một số người. Ông/bà có

5.


18

thấy bất tiện khi phải tuân theo kế hoạch điều trị không?
8. Ông/bà có thường xuyên thấy khó khăn khi phải nhớ uống tất cả các
thuốc không?
A. Không bao giờ?
B. Đôi khi
C. Thỉnh thoảng
D. Thường xuyên
E. Luôn luôn


Các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo tiêu
chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2006) đến khám và
điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương.



Đang điều trị đái tháo đường theo đơn từ ≥1 tháng nay.
Khả năng nghe bình thuờng (đánh giá bằng Whisper test).
Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân đã được chẩn đoán suy giảm nhận thức.
Bệnh nhân mắc các bệnh:
- Có tiền sử tai biến mạch máu não.
- Có tiền sử chấn thương sọ não để lại di chứng.
- Parkinson, trầm cảm, rối loạn tâm thần, đang dùng thuốc an thần kinh.
- Viêm khớp dạng thấp đã có biến dạng khớp.
- Đợt cấp các bệnh nội khoa mạn tính.
- Có khiếm khuyết về thị lực (mù), thính lực (điếc), thất ngôn, không biết
đọc, không biết viết, không hợp tác đầy đủ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang.


20

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

BMI được tính theo công thức:
BMI (kg/m2) = cân nặng (kg)/ [chiều cao (m)]2
- Đo huyết áp:
Tất cả các bệnh nhân đều được đo bằngbộ đo huyết áp được sản xuất
tại Nhật Bản. Đo huyết áp được tiến hành vào buổi sang sau khi nghỉ ngơi tối
thiểu 5 phút. Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.
- Cận lâm sàng: Định lượng đường máu đói vào buổi sáng sớm, định lượng
HbA1C, cholesteron máu, triglycerid máu, HDL-c, LDL-c máu do kỹ thuật
viên xét nghiệm của Bệnh viện Lão khoa Trung ương thực hiện.
- Đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ số trên dựa theo khuyến cáo của Hội Nội
tiết- ĐTĐ Việt Nam năm 2009:
Bảng 2.1: Đánh giá mức độ kiểm soát đường máu đói, HbA1C, huyết áp,
BMI, Lipid máu theo Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt Nam năm 2009 [40]
Chỉ số
Glucose máu đói
HbA1C
Huyết áp
BMI
Cholesteron TP
triglycerid
HDL-c
LDL-c

Đơn vị
mmol/l
%
mmHg
Kg/m2
mmol/l

>2,2
3,4

c) Cận lâm sàng:
Xét nghiệm công thức máu,sinh hóa máu,xét nghiệm nước tiểu làm tại
khoa sinh hóa Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương.
2.2.4. Phương pháp đánh giá.


22

BN điều trị ngoại trú cuả chương trình ĐTĐ đủ tiêu chuẩn lựa chọn được
hỏi, khám và làm xét nghiệm theo mẫu bệnh án nghiên cứu. BN đang điều trị
thuôc viên theo đơn ngoại trú ít nhất 1 tháng trước. Đơn thuốc có thể có:
- Thuốc điều trị tiểu đường.
- Thuốc điều trị tăng huyết áp.
- Thuốc điều trị rối loạn lipid máu
- Các thuốc khác
Đánh giá nhận thức ở các bệnh nhân được lựa chọn.
Để đánh giá sự suy giảm nhận thức của đối tượng nghiên cứu chúng tôi
sử dụng trắc nghiệm Mini-cog và các trắc nghiệm đánh giá sự tập chung chú
ý, trail making test (TMT).
Đánh giá nhận thức bằng trắc nghiệm sàng lọc SGNT Mini-cog


Sử dụng trắc nghiệm Mini-cog kết hợp test nhớ 3 từ và test vẽ đồng hồ đã
được chuẩn hóa sang tiếng Việt và đang được sử dụng là một trắc nghiệm
thường quy tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương để đánh giá các rối loạn
nhận thức ở người cao tuổi.


Đánh giá sự chú ý.

-

Trắc nghiệm đọc xuôi dãy số: Các dãy số gồm có từ 3 đến 8 chữ số, đọc chậm
từng dãy số, sau mỗi lần đọc yêu cầu nhắc lại, dừng lại khi đối tượng đọc sai
liên tiếp 2 lần, hoặc không thực hiện được. Mỗi dãy số nhắc đúng cho 1 điểm.
Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là 12 điểm. Người bình thường cao tuổi
có điểm số từ 6 điểm trở lên [33].

-

Trắc nghiệm đọc ngược dãy số: Các dãy số gồm có từ 2 đến 7 chữ số, đọc
chậm từng dãy số, sau mỗi lần đọc, yêu cầu nhắc lại theo thứ tự ngược lại,
dừng lại khi đối tượng đọc sai liên tiếp 2 lần, hoặc không thực hiện được. Mỗi
dãy số nhắc đúng cho 1 điểm. Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là 12
điểm. Người bình thường cao tuổi có điểm số từ 4 điểm trở lên [33].
Trail making test(TMT).
Phần A: bao gồm 25 vòng tròn trên một tờ giấy với các số 1-25 được viết
ngẫu nhiên trong các vòng tròn. Nhiệm vụ của người kiểm tra là bắt đầu với
số 1 và vẽ một đường từ vòng tròn đó đến vòng tròn với số thứ hai 2,số 3…
đến số 25
Phần B: bao gồm 24 vòng tròn trên 1 tớ giấy, nhưng thay vì tất cả các
vòng tròn chứa số, thì 12 vòng tròn chứa các số từ 1 đến 12 và 12 vòng tròn
còn lại chứa các chữ cái A-N (theo bảng chữ cái không dấu của Việt Nam).
Người tham gia thử nghiệm có nhiệm vụ khó khăn hơn là vẽ một đường thẳng
từ vòng tròn này đến vòng tròn tiếp theo theo thứ tự tăng dần; người tham gia
làm test kết nối các vòng tròn theo thứ tự như thế này: 1-A-2-B-3-C-4-D-5-E ,
… đến hết.

Ông/bà có uống đủ thuốc ngày hôm qua không?
Khi Ông/bà cảm thấy không kiểm soát được triệu chứng của mình, có đôi

7.

lúc Ông/bà không uống thuốc không?
Uống thuốc mỗi ngày thật sự bất tiện với một số người. Ông/bà có thấy bất

tiên khi phải tuân theo kế hoạch điều trị không?
8.Ông/bà có thường xuyên thấy khó khăn khi phải nhớ uống tất cả các thuốc
không?
A.Không bao giờ?
B.Đôi khi
C.Thỉnh thoảng
D.Thường xuyên
E.Luôn luôn
BN trả lời A được 1 điểm,các câu trả lời B,C,D,E tính 0 điểm
Mức độ tuân thủ:Điểm


25

Tuân thủ cao:
8 điểm
Tuân thủ trung bình:
6-7 điểm
Tuân thủ thấp: