i

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NÔNG THỊ TUYẾN

ĐẶC ĐIỂM GLUCOSE MÁU SAU ĂN Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - NĂM 2012


ii

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NÔNG THỊ TUYẾN

ĐẶC ĐIỂM GLUCOSE MÁU SAU ĂN Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành : NỘI KHOA
Mã số : 60.72.01.40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


người thầy đã hết lòng dạy dỗ, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn và luôn tạo mọi
điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp,
tập thể các bác sĩ, điều dưỡng khoa Khám bệnh, khoa Nội III, khoa Sinh hóa
Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt tôi xin tỏ lòng biết ơn tới gia đình, các đồng nghiệp và bạn bè
đã cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua.

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2012
Tác giả

Nông Thị Tuyến


v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA:

Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (American Diabetes Association)

B/C :

Biến chứng

B/M:

Chỉ số vòng bụng/vòng mông


Hemoglobin gắn đường (Glycosylated Hemoglobin)

HDL-C:

Cholesterol trong lipoprotein tỷ trọng cao (High density
lipoprotein - Cholesterol)

LDL-C:

Cholesterol trong lipoprotein tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein
- Cholesterol)

TG:

Triglycerid

THA:

Tăng huyết áp

RLDNG:

Rối loạn dung nạp glucose

UKPDS:

Nghiên cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh
( United Kingdom Prospective Diabetes Study).



-Year

Follow-Up”.

Journal

of

Korean

Medical

science...........................................................5
Hanefeld M, Catagay M, Petrowitsch T et al (2004),
“Acarbose

reduces

the

risk

for

myocardial

infarction in type 2 diabetic patients: metaanalysis of seven long-term studies”. Eur Heart.. 5
Holman RR, Paul SK, Bethel MA et al (2008), “10-year
follow-up of intensive glucose control in type 2
diabetes”. N Engl J Med....................................5


of

of

Carotid

Postprandial

Hyperglycemia in Type 2 Diabetes Mellitus”,
Journal of the American heart Association...........6
Mayer B. Davidson, MD ( 2010), “Postprandial Glucose
Levels Are Not a Clinically Important Treatment
Target” Journal List Diabetes Care.....................6


viii

DANH MỤC BẢNG
LỜI CAM ĐOAN...........................................................iii
1.1. Định nghĩa đái tháo đường.....................................................................3
* Đái tháo đường thai nghén.....................................................................5
1.3.3. Các biến chứng khác.......................................................................8
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................33
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................34
2.7. Xử lý số liệu.........................................................................................40
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................40
Nguyễn Lân Việt (2007), “Tăng huyết áp”, Thực hành
bệnh tim mạch, Nxb Y học, Hà Nội, tr.135-172.....4
Esposito K, Giugliano D, Nappo F, Marfella R (2004 ).

science...........................................................5
Hanefeld M, Catagay M, Petrowitsch T et al (2004),
“Acarbose

reduces

the

risk

for

myocardial

infarction in type 2 diabetic patients: metaanalysis of seven long-term studies”. Eur Heart.. 5
Holman RR, Paul SK, Bethel MA et al (2008), “10-year
follow-up of intensive glucose control in type 2
diabetes”. N Engl J Med....................................5


ix

James H. O’Keefe, MD; Neil M. Gheewala, MS; Joan O.
O’Keefe, RD (January 2008) “Dietary Strategies
for

Improving

Post-Prandial


Levels Are Not a Clinically Important Treatment
Target” Journal List Diabetes Care.....................6


x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
LỜI CAM ĐOAN...........................................................iii
1.1. Định nghĩa đái tháo đường.....................................................................3
* Đái tháo đường thai nghén.....................................................................5
1.3.3. Các biến chứng khác.......................................................................8
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................33
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................34
2.7. Xử lý số liệu.........................................................................................40
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................40
Nguyễn Lân Việt (2007), “Tăng huyết áp”, Thực hành
bệnh tim mạch, Nxb Y học, Hà Nội, tr.135-172.....4
Esposito K, Giugliano D, Nappo F, Marfella R (2004 ).
“Regression of carotid atherosclerosis by control
of postprandial hyperglycemia in type 2 diabetes
mellitus”.

US

National

Library

of


myocardial

infarction in type 2 diabetic patients: metaanalysis of seven long-term studies”. Eur Heart.. 5
Holman RR, Paul SK, Bethel MA et al (2008), “10-year
follow-up of intensive glucose control in type 2
diabetes”. N Engl J Med....................................5


xi

James H. O’Keefe, MD; Neil M. Gheewala, MS; Joan O.
O’Keefe, RD (January 2008) “Dietary Strategies
for

Improving

Post-Prandial

Glucose,

Lipids,

Inflammation, and Cardiovascular Health” Jacc
journals of the American College of Cardiology... .5
Katherine, MD; Dario Giugliano MD, PHD; Fancesco Nappo
MD,

PHD,

Atherososis

đường, tăng huyết áp, ung thư, tâm thần) có tỉ lệ gia tăng và phát triển nhanh
nhất thế giới. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 1997, trên toàn thế
giới có khoảng 124 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, năm 2000 có 151
triệu, năm 2006 có 246 triệu và con số này dự đoán sẽ tăng khoảng 300-330
triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu năm 2025
[15]. Tại trung Quốc, năm 2009, tỷ lệ đái tháo đường đã tăng gấp đôi so với
dự đoán, còn tại Mỹ năm 2007 là 23,6 triệu người mắc đái tháo đường, tương
đương với 7% dân số và dự kiến đến năm 2030 có khoảng 30,3 triệu người.
Tại Việt Nam, năm 2002 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 2,7%, trong đó miền
núi là 2,1%, đồng bằng là 2,7%, ở khu công nghiệp và thành phố là 4,4% nhưng
đến năm 2008, tỷ lệ sơ bộ mắc bệnh này chung toàn quốc là 5,7% [28].
Số người mắc bệnh được điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương
trong 10 năm qua gia tăng nhiều. Năm 2003, số bệnh nhân được điều trị nội
trú chỉ là 2.480, con số này đã tăng lên 7.301 vào năm 2007, và số lượt bệnh
nhân đến khám tăng từ 53.042 lên 211.889 người. Tuy nhiên, đây chỉ chiếm
con số nhỏ, vì số người mắc bệnh mà không biết mình mắc bệnh đang chiếm
tới 65%. Có tới hơn 85% số bệnh nhân khi được phát hiện đã có biến chứng,
chỉ có khoảng 8% số bệnh nhân phát hiện được bệnh khi khám sức khoẻ định
kỳ. Do phát hiện bệnh muộn, đến bệnh viện muộn, đã dẫn tới chi phí cho mỗi
đợt điều trị của bệnh nhân rất tốn kém, từ 500.000 đồng - 20 triệu đồng [15].


2

Đái tháo đường là một trong những bệnh lý mạn tính thường gặp nhất
trong các bệnh nội tiết và chuyển hóa. Bệnh gây ra nhiều biến chứng cấp tính
và mạn tính ảnh hưởng nặng nề đối với cuộc sống người bệnh như biến chứng
tim mạch, cầu thận, võng mạc, thần kinh, nhiễm khuẩn... Thành công của điều
trị bệnh đái tháo đường là kiểm soát được nồng độ glucose máu và các rối
loạn chuyển hóa khác. Chúng ta thường quan tâm tới nồng độ glucose máu

Do tế bào bêta bị phá huỷ, thường dẫn đến thiếu insulin hoàn toàn, chiếm
khoảng 10% số trường hợp mắc, gặp ở người trẻ do phá huỷ tế bào bêta tuyến
tuỵ bởi chất trung gian miễn dịch. Sự phá huỷ này có thể nhanh hoặc chậm,
dạng phá huỷ nhanh thường xảy ra ở trẻ em, nhưng cũng có khi gặp ở người
lớn. Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và trẻ vị thành niên biểu hiện nhiễm
toan ceton là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Nhưng cũng có người chỉ có tăng
nồng độ glucose máu lúc đói vừa phải và bệnh nặng lên rất nhanh khi có
nhiễm trùng hoặc stress. Thậm chí có người (thường là người lớn) vẫn còn đủ
tế bào bêta sản xuất insulin nên không bị nhiễm toan ceton trong nhiều năm
liền [2].
Một số thể đái tháo đường týp 1 vẫn chưa biết rõ bệnh căn. Những bệnh
nhân này có thiếu hụt tiết insulin thường xuyên và có khuynh hướng nhiễm toan
ceton nhưng không thấy rõ ràng bằng chứng bệnh lý tự miễn dịch [2], [35], [53].
* Đái tháo đường týp 2
Chiếm 80 - 90% số trường hợp mắc bệnh đái tháo đường, thường gặp ở
người trưởng thành trên 40 tuổi. Đái tháo đường týp 2 trước đây còn gọi là đái
tháo đường không phụ thuộc insulin, đái tháo đường ở người lớn, nhưng gần
đây ngày càng có nhiều trường hợp mắc đái tháo đường týp 2 ở người trẻ,


5

điều đó cho thấy tình trạng gia tăng nhanh chóng của bệnh do sự thay đổi quá
nhanh về lối sống [2], [20], [35].
Đặc trưng của đái tháo đường týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt
tiết insulin tương đối (hơn là thiếu hụt tuyệt đối). Ở giai đoạn đầu những bệnh
nhân đái tháo đường týp 2 không cần insulin cho điều trị sinh tồn. Sau 15 năm
mắc bệnh, chức năng tế bào bêta chỉ còn khoảng 10% nên bệnh nhân thường
phải cần dùng đến insulin để điều chỉnh nồng độ glucose máu. Người ta cũng
chưa biết rõ bệnh căn của đái tháo đường týp 2, không thấy sự phá huỷ tế bào

1.3.1. Biến chứng cấp tính
1.3.1.1. Biến chứng hôn mê nhiễm toan ceton
Nhiễm toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid do
thiếu insulin gây tăng nồng độ glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể
ceton gây toan hóa tổ chức và hậu quả là mất nước và điện giải trong và ngoài
tế bào kèm theo một loạt các rối loạn khác như tăng tiết GH. Mặc dù y học
hiện đại đã có nhiều tiến bộ về trang thiết bị, điều trị và chăm sóc, tỷ lệ tử
vong vẫn cao 5 - 10% [2], [20], [47].
1.3.1.2. Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu
Là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose nặng, nồng độ glucose máu
tăng cao, bệnh nhân có biểu hiện rối loạn ý thức từ nhẹ lơ mơ đến nặng (hôn
mê). Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5 - 10%. Ở bệnh nhân đái tháo
đường type 2 nhiều tuổi, tỷ lệ tử vong từ 30 - 50% [2], [47].
Nhiều bệnh nhân hôn mê tăng nồng độ glucose máu chính là dấu hiệu
đầu tiên của bệnh, điều đó chứng tỏ sự hiểu biết về bệnh đái tháo đường còn
chưa được phổ biến trong cộng đồng [2], [47].
1.3.2. Biến chứng mạn tính
1.3.2.1. Bệnh lý mắt ở bệnh nhân đái tháo đường
Bệnh võng mạc do đái tháo đường biểu hiện nhẹ bằng tăng tính thấm
mao mạch, ở giai đoạn muộn hơn bệnh tiến triển đến tắc mạch máu, tăng sinh
mạch máu với thành mạch yếu dễ xuất huyết gây mù loà.


7

Bệnh lý võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu của mù ở
người 20 - 60 tuổi. Ở các nước phát triển, bệnh nhân đái tháo đường bị mù
gấp 25 lần so với người không bị đái tháo đường. Sau 20 năm mắc bệnh, hầu
hết bệnh nhân đái tháo đường týp 1 và khoảng 60% bệnh nhân đái tháo đường
týp 2 có bệnh lý võng mạc do đái tháo đường [20], [27].

vấn đề nan giải trong công tác chăm sóc người bệnh ĐTĐ. Trên thực tế, 75%
bệnh nhân đái tháo đường tử vong vì biến chứng tim - mạch, trong đó nhồi
máu cơ tim chiếm tới một nửa số trường hợp. Bệnh đái tháo đường làm gia
tăng nguy cơ tai biến mạch máu não 1,5 - 2 lần, gia tăng nguy cơ bệnh mạch
vành 2 - 4 lần và gia tăng nguy cơ viêm tắc động mạch chi dưới từ 5 - 10 lần
[27], [31], [42].
1.3.2.4. Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường
Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường do sự phối hợp của tổn thương mạch
máu, thần kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do nồng độ glucose
máu tăng cao.
Bệnh nhân đái tháo đường phải cắt cụt chi dưới nhiều gấp 15 lần so với
người không bị đái tháo đường chiếm 45-70% tổng số các trường hợp cắt cụt
chân. Sau đó trên 50% các trường hợp cắt chân có nguy cơ phải cắt nốt chân
còn lại, trong vòng 4 năm (Farant và cộng sự) [17], [20], [27].
1.3.2.5. Bệnh thần kinh do đái tháo đường
Bệnh thần kinh do đái tháo đường gặp khá phổ biến, ước tính khoảng
30% bệnh nhân đái tháo đường có biểu hiện biến chứng này; 7,5% bệnh nhân
đái tháo đường mới được chẩn đoán đã có bệnh thần kinh do đái tháo đường,
sau 25 năm mắc bệnh có khoảng 50% số bệnh nhân đái tháo đường có biểu
hiện bệnh lý thần kinh do đái tháo đường [23], [26], [27].
1.3.3. Các biến chứng khác
1.3.3.1. Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường


9

Bệnh nhân bị đái tháo đường thường nhạy cảm với tất cả các loại
nhiễm khuẩn do có nhiều yếu tố thuận lợi. Lao phổi là một biến chứng thường
gặp, trước khi có thuốc điều trị đặc hiệu, bệnh nhân mắc lao phổi thường suy
kiệt nhanh và tử vong nhanh [2], [20].

máu, triglycerid, LDL- C, HDL- C và phải áp dụng các biện pháp dự phòng
bệnh mạch vành cho tất cả những người mắc bệnh đái tháo đường typ 2 [5],
[6], [10], [11], [48].
1.4.3. Rối loạn chức năng gan
Ở người bình thường, lúc đói gan tăng phân giải glycogen thành
glucose, tăng sinh glucose mới, 50% glucose máu được ưu tiên cho hoạt động
của các tạng, hoạt động của cơ được cung cấp một phần năng lượng bởi acid
béo tự do giải phóng từ các mô mỡ. Còn sau ăn, 100% glucose được hấp thu
từ đường tiêu hóa vận chuyển tới gan, gan tổng hợp glucogen (nhờ có tác
dụng của insulin), 50% glucose được vận chuyển tới các mô, cơ, lúc này cơ
sử dụng năng lượng từ glucose máu [9], [19].
Ở bệnh nhân đái tháo đường, do giảm tác dụng của insulin làm tăng
nồng độ glucose máu sau ăn, do giảm quá trình tổng hợp glycogen, tăng nồng
độ glucose máu sau ăn dẫn tới tăng những sản phẩm cuối cùng gắn đường
không enzym gây tổn thương vi mạch tại gan, ảnh hưởng tới chức năng tế bào
gan, tăng enzyme AST và ALT. Ngoài ra kháng insulin, tăng insulin, tăng tổng
hợp glucose, giảm hấp thu glucose ở tổ chức cũng có thể là do thiếu receptor
đặc hiệu tại cơ quan đích [9], [19].
1.4.4. Rối loạn chức năng thận
1.4.4.1. Giảm protein và albumin máu
Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có biến chứng thận, càng giai đoạn sau
thì protein và albumin máu càng giảm do hậu quả của tổn thương thận [15].
1.4.4.2. Tăng creatinin huyết thanh


11

Khi đã có microalbumin niệu và protein niệu, việc đo nồng độ creatinin
và ure máu là bắt buộc. Nếu đồng thời với microalbumin niệu và protein niệu
lại có tăng creatinin và ure máu thì đây là một dấu hiệu tiên lượng xấu. Người

sử dụng vì nó không đại diện được cho bữa ăn hàng ngày của người bệnh [51].
1.5.2. Ý nghĩa lâm sàng của tăng glucose máu sau ăn
Sự tăng nhanh nồng độ glucose máu tạo ra một loạt các đáp ứng của
mô và góp phần vào việc hình thành các biến chứng ĐTĐ (Bảng 1.1). Các
đáp ứng này bao gồm: tăng lưu lượng máu ở võng mạc, tăng tốc độ lọc cầu
thận, giảm vận tốc dẫn truyền thần kinh cảm giác và vận động [51].
Bảng 1.1. Vai trò của tăng glucose máu cấp trong việc hình
thành các biến chứng
Tăng tốc độ lọc cầu thận và tăng lưu lượng huyết tương qua thận
Tăng lưu lượng máu võng mạc
Giảm vận tốc dẫn truyền thần kinh cảm giác và vận động
Ảnh hưởng chức năng tế bào nội mạc
Tình trạng tiền đông
Tăng kết dính protein
Stress oxy hoá
Glycate hóa không ổn định protein
Nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mới mắc
một số biến chứng (võng mạc, thận) có liên hệ chặt chẽ với tăng nồng độ
glucose máu sau ăn và HbA1c. Trong nghiên cứu RIAD, những bệnh nhân
RLDNG có bề dày trung bình lớp nội mạc mạch máu tăng hơn so với những
người chỉ có rối loạn glucose máu đói và dung nạp glucose bình thường. Vì
thế nguy cơ xơ vữa chỉ xảy ra khi bị RLDNG và không xảy ra khi bị rối
loạn glucose máu đói [51].
Các nghiên cứu như Honolulu Heart, Whitehall, Hoorn, DECODE … đều
cho thấy có mối liên quan giữa tăng nguy cơ bệnh tim mạch với tăng nồng độ
glucose máu sau ăn, ngay cả ở những người không bị ĐTĐ. Ngoài ra nghiên cứu
Paris Prospective Study và Helsinki Policemen Study còn cho thấy tăng nồng độ


13

14

tăng nồng độ glucose máu tạo ra một vòng xoắn bệnh lý luẩn quẩn và làm cho
tình trạng tăng nồng độ glucose máu càng ngày càng nặng hơn [51].
Giữa nồng độ glucose máu lúc đói và nồng độ glucose máu sau ăn có
một số khác biệt về các yếu tố xác định và cơ sở sinh lý. Để giữ nồng độ
glucose máu lúc đói bình thường, cơ thể phải duy trì được khả năng tiết
insulin nền thích hợp và độ nhạy thích hợp của gan với insulin để kiểm soát
sự tổng hợp glucose ở gan. Trong khi đó, đáp ứng bình thường của cơ thể sau
ăn là đồng thời ức chế sự tổng hợp glucose ở gan và tăng sự thu nạp glucose
bởi gan và cơ xương. Để giữ nồng độ glucose máu sau ăn bình thường, cơ thể
phải duy trì một sự tiết insulin thích hợp cả về lượng lẫn về thời điểm bởi các
tế bào bêta tuyến tụy, đồng thời một độ nhạy thích hợp của gan và cơ xương
với insulin. Như vậy, để giữ nồng độ glucose máu sau ăn bình thường đòi hỏi
nhiều điều kiện hơn là giữ nồng độ glucose máu lúc đói bình thường [51].
Bệnh đái tháo đường týp 2 được đặc trưng bởi sự giảm độ nhạy của mô
với insulin và sự suy giảm dần khả năng tiết insulin của các tế bào bêta tuyến
tụy. Trong diễn tiến tự nhiên của bệnh đái tháo đường týp 2, những điều kiện
cần để duy trì nồng độ glucose máu sau ăn bình thường bị mất đi sớm hơn so
với những điều kiện cần để duy trì nồng độ glucose máu lúc đói bình thường,
do đó tăng nồng độ glucose máu sau ăn xuất hiện sớm hơn so với tăng nồng
độ glucose máu lúc đói [51].
1.5.4. Kiểm soát tăng glucose máu sau ăn
Bao gồm các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc.
1.5.4.1. Biện pháp không dùng thuốc
Trước hết là vấn đề tiết thực. Mặc dù có nhiều quan niệm cho phép sử
dụng sucrose ở bệnh nhân ĐTĐ, nhất là những nơi có lượng carbohydrate
trong thức ăn cao; hiện người ta vẫn khuyên nên hạn chế sử dụng sucrose.
Các thực phẩm có chỉ số đường thấp và có nhiều chất sợi giúp hạn chế sự gia