BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MẠNH HÀ

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ UNG TH¦ L¦ìI
GIAI §O¹N I, II T¹I BÖNH VIÖN K Tõ N¡M 2010 –
2016

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MẠNH HÀ

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ UNG TH¦ L¦ìI
GIAI §O¹N I, II T¹I BÖNH VIÖN K Tõ N¡M 2010 –
2016
Chuyên ngành: Ung Thư
Mã số:

: Hoá chất

MBH

: Mô bệnh học

PN (-)

: Hạch chưa di căn vi thể PN

PN (+)

: Hạch di căn vi thể

PT

: Phẫu thuật

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTL

: Ung thư lưỡi

XT

: Xạ trị


1.7.3. Hóa chất......................................................................................9
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....10
2.1.Đối tượng nghiên cứu.......................................................................10
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.................................................10
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân...................................................11
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.............................................11
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................11
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu....................................................................11
2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu..............................................................11
2.2.3. Chọn mẫu..................................................................................11
2.2.4. Các bước tiến hành....................................................................12
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ........................................................17
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng....................................................17
3.1.1. Nhóm tuổi, giới.........................................................................17
3.1.2. Tiền sử và thói quen..................................................................18
3.1.3. Lý do và thời gian phát hiện bệnh.............................................19
3.1.4. Triệu chứng xuất hiện đầu tiên..................................................20
3.1.5. Chẩn đoán và điều trị tuyến trước.............................................20
3.1.6. Vị trí và hình thái tổn thương u.................................................21
3.1.7. Xếp loại giai đoạn.....................................................................22
3.1.8. Phương pháp điều trị.................................................................22
3.1.9. Giải phẫu bệnh..........................................................................23
3.1.10. Giải phẫu bệnh hạch sau mổ...................................................24
3.1.11. Độ mô học...............................................................................25
3.1.12. Đồ thị sống thêm 5 năm theo giai đoạn :...............................26
3.1.13. Đồ thị sống thêm 5 năm theo độ mô học:...............................26
3.1.14. Đồ thị sống thêm 5 năm theo giới :.........................................27


3.1.15. Đồ thị sống thêm 5 năm theo nhóm tuổi:................................27

Ung thư lưỡi là bệnh phát sinh do tăng sinh ác tính
của niêm mạc hoặc mô liên kết của lưỡi trong đó chủ yếu
là ung thư biểu mô vảy ( >95%) .Đây là ung thư thường
gặp nhất trong các ung thư khoang miệng chiếm tỷ lệ 3040%. Bệnh hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi. Theo thống kê
của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, trên toàn thế giới hàng năm
có khoảng 263.900 ca mới mắc và khoảng 128.000 trường
hợp tử vong . Ghi nhận ung thư của bệnh viện K năm
1995-1996 cho thấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở
nam: 2,7/100000 dân/năm, ở nữ: 2,9/100000 dân/năm.
Hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được
nguyên nhân bệnh sinh. Tuy nhiên người ta thấy rằng có
một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh bao gồm hút
thuốc lá, uống rượu, nhai trầu, tình trạng vệ sinh răng
miệng, nhiễm vi sinh vật, chế độ dinh dưỡng. Những tiến
bộ y học gần đây cho phép con người có những hiểu biết
sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư. Người ta
đã xác định được một số gen liên quan đến ung thư lưỡi
như gen Bcl- 2, Bax, P53 [35], [29], [39], [45].
Khoảng từ cuối những năm 1940 đến đầu năm 1950,
việc điều trị ung thư lưỡi bằng xạ trị vẫn được coi là
phương pháp thích hợp nhất. Tuy nhiên, với sự tiến bộ của
phẫu thuật thì hiện nay phẫu thuật là phương pháp điều trị
đầu tiên đối với ung thư lưỡi di động. Điều trị ung thư lưỡi
giai đoạn sớm chủ yếu bằng phẫu thuật đơn thuần hoặc


2
phẫu thuật kết hợp xạ trị cho kết quả rất khả quan. Ở giai
đoạn I, II điều trị bằng phẫu thuật cắt lưỡi bán phần hoặc
trị xạ. Ở nước ta trước đây điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I,

qua thời gian sống thêm.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và liên quan định khu
1.1.1. Hình thể ngoài
1.1.2 .Cấu tạo
1.1.3 .Mạch máu
1.1.4. Thần kinh
1.1.5. Giải phẫu hệ thống hạch vùng đầu mặt cổ

Hình 1.1. Các nhóm hạch cổ
(Trích trong" Neck dissection classification update"của Robbins K.T,
Clayman G, Levine PA)
IA. Nhóm dưới cằm
Các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trước cơ nhị thân trên
xương móng và đường giữa.
IB. Nhóm dưới hàm
Các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước, bụng sau cơ nhị thân và
thân xương hàm dưới.
II. Nhóm hạch cảnh trên


5
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong, vùng
dây thần kinh gai XI nằm sát cột sống, ngang mức chia đôi động mạch cảnh
(mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ.

VI. Nhãm h¹ch thuéc tam gi¸c cæ tríc
Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các
hạch quanh giáp, gồm cả các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt
ngược. Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới
hạn bªn lµ c¸c động mạch cảnh chung và giới hạn sau là các c©n trước sống.
1.2. Mô học, sinh lý học
1.2.1. Mô học
1.2.2. Sinh lý
1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân gây bệnh
1.3.1. Dịch tễ học:
1.3.2. Nguyên nhân gây bệnh
+ Hút thuốc lá:
+ Rượu:
+ Nhai trầu:
+ Tình trạng vệ sinh răng miệng:
+ Chế độ dinh dưỡng:
1.4. Các tổn thương tiền ung thư, sự tiến triển tự nhiên của ung thư lưỡi
1.4.1. Các tổn thương tiền ung thư
1.4.2. Sự tiến triển tự nhiên
1.5. Đặc điểm bệnh học
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng: chia làm 2 giai đoạn
1.5.1.1. Giai đoạn đầu:
1.5.1.2. Giai đoạn toàn phát:


7
1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. Tế bào học và mô bệnh học
1.5.2.2.Chụp X-Quang
1.5.2.3.Chụp CTscaner và MRI

M: di căn xa.


9
Mx: không đánh giá được tình trạng di căn
xa. Mo: chưa di căn xa.
M1: có di căn xa.
Giai đoạn bệnh:
+ Giai đoạn 0: TisNoMo
+ Giai đoạn 1:T1NoMo
+ Giai đoạn 2: T2NoMo
+ Giai đoạn 3: T3NoMo
T1,2,3N1Mo
+ Giai đoạn 4: T4N0,1M0
Bất kỳ T, N2,3M0
Bất kỳ T, bất kỳ N, M1
1.7. Điều trị
1.7.1. Phẫu thuật
1.7.1.1.Đối với u nguyên phát .
- T1: cắt rộng u, đảm bảo diện cắt cách rìa u >1cm. Nếu có điều kiện
làm sinh thiết tức thì diện cắt.
- T2, T3: phẫu thuật cắt lưỡi bán phần+ vét hạch cổ.
- T4: tùy theo tình trạng bệnh nhân có thể phẫu thuật rộng rãi: cắt nửa
lưỡi + cắt nửa sàn miệng + cắt xương hàm dưới+/- tạo hình sàn miệng bằng
vạt da cơ có cuống mạch máu nuôi thì I hoặc II + vét hạch cổ.
- Hiện nay đối với giai đoạn T3, T4 thì điều trị hóa chất trước phẫu
thuật nhằm mục đích thu nhỏ kích thước u sau đó phẫu thuật
1.7.1.2.Đối với hạch vùng:
- Vét hạch triệt căn:
- Vét hạch chức năng:

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
- Các BN ung thư lưỡi phần di động giai đoạn I, II theo phân loại của
UICC 2010.
- Các BN được điều trị lần đầu.
- Có chẩn đoán mô bệnh học tại u là ung thư biểu mô vảy.
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ.
- BN không mắc ung thư khác trước đó.
- BN có toàn trạng còn tốt : chỉ số ASA I,II theo phân loại của hội gây
mê hồi sức hoa kỳ, trong đó :
+ ASA I : Bệnh nhân khỏe mạnh chỉ mắc bệnh phải mổ mà thôi.
+ ASA II : Bệnh nhân có 1 rối loạn chức năng hoặc bệnh còn kiểm soát
còn tốt ,không ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày.
+ ASA III : Bệnh nhân có nhiều rối loạn chức năng hoặc bệnh còn kiểm
soát được tốt hoặc 1 rối loạn chức năng lớn ảnh hưởng đến cuộc sống
hằng ngày.
+ ASA IV : Bệnh nhân có 1 hoặc nhiều rối loạn chức năng hoặc bệnh


12
nặng không còn kiểm soát được tốt hoặc giai đoạn cuối.
+ ASA V : Bệnh nhân nguy kịch đe dọa tính mạng hoặc hấp hối
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ, thất lạc hồ sơ.
- Các bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn III, IV.
- Các bệnh nhân ung thư đáy lưỡi.
- Các bệnh nhân có chẩn đoán mô bệnh học là không phải ung thư
biểu mô tế bào vảy.
- Bệnh nhân có thể trạng chung yếu : ASA từ III đến V
- Bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật từ tuyến trước.
- BN bỏ điều trị.

- Lý do khiến người bệnh đến khám bệnh: u sùi ở lưỡi, vết loét lưỡi,
đau tại u, chảy máu lưỡi…
- Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi vào viện (tính theo tháng).
- Các triệu chứng đầu tiên khiến người bệnh chú ý đến bệnh: u lưỡi,
vết loét lưỡi, đau tại u, chảy máu lưỡi…
- Các thông tin thu được qua khám lâm sàng:
+ Tình trạng toàn thân: ghi nhận các yếu tố ảnh hưởng của bệnh tới
toàn thân như: gầy sút cân, sốt…
+ Vị trí và hình thái tổn thương u:
Bờ tự do lưỡi, mặt trên, mặt dưới, đầu lưỡi. Sùi, loét, sùi thâm nhiễm,
loét thâm nhiễm.
+ Vị trí và tính chất hạch: dựa theo phân nhóm hạch vùng đầu cổ để xác
định vị trí hạch di căn. Đánh giá kích thước, tính chất di động của hạnh.
+ Đánh giá giai đoạn T dựa vào đo kích thước u và đánh giá mức độ
thâm nhiễm, xâm lấn vào tổ chức xung quanh, sờ tổn thương bằng tay, xem


14
mức độ di động của lưỡi.
2.2.4.2.. Phân loại mô bệnh học và chẩn đoán
- Chẩn đoán mô bệnh học: dựa trên cơ sở các BN được xét nghiệm tại
BVK theo phương pháp cố định bằng formol 10%, vùi nến, cắt nhuộm H.E
(Hematoxylin - Eosin). Đọc kết quả dưới kính hiển vi quang học có độ phóng
đại 50,100, 200, 400 lần tại khoa giải phẫu bệnh của bệnh viện K.
- Chẩn đoán lâm sàng, xếp loại TNM và giai đoạn bệnh được quy về
theo cách phân loại của UICC 2002. Thông tin để xếp giai đoạn được ghi
nhận từ thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và biên bản phẫu thuật.
Nghiên cứu về điều trị
* Các phương pháp điều trị phẫu thuật:
+ Nhận xét tỉ lệ các phương pháp điều trị phẫu thuật tại bệnh viện K

Trong trường hợp không có ngày chết thì bệnh nhân không được tính
đến khi nghiên cứu về sống thêm sau điều trị, ngày chết được qui định theo
dương lịch.
Nếu BN còn sống thì lấy ngày 30/11/2016 làm mốc thứ hai.
Thời gian sống thêm (tháng) = (Mốc 2 – Mốc 1):
Đánh giá kết quả điều trị
Dựa vào phân tích thời gian sống thêm sau điều trị
- Phân tích thời gian sống thêm:
+ Sống thêm toàn bộ sau 5 năm điều trị.
+ Sống thêm 5 năm theo giai đoạn.
+ Sống thêm 5 năm theo độ mô học.
+ Sống thêm 5 năm theo giới.
+ Sống thêm 5 năm theo nhóm tuổi.
+ Sống thêm 5 năm theo hạch di căn vi thể.
+ Sống thêm 5 năm theo tình trạng tái phát.
Xử lý số liệu
- Các thông tin được mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Sử
dụng phương pháp thống kê y học thông thường trong xử lý và phân tích kết


16
quả. Đối với biến định tính sử dụng test so sánh  2, các so sánh có ý nghĩa
thống kê với p < 0,05. Trong trường hợp mẫu nhỏ hơn 5 thì sử dụng test  2
có hiệu chỉnh Fisher. Đối với biến định lượng so sánh các giá trị trước và sau
điều trị bằng test t ghép cặp.
- Phân tích thời gian sống thêm:
+ Sử dụng phương pháp ước lượng thời gian theo sự kiện của
Kaplan - Meier.
+ So sánh sống thêm: kiểm định Logrank (p
gian sống thêm, tái phát, di căn.