BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THU THẢO

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH
VIÊM MAO MẠCH DỊ ỨNG THỂ BỤNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THU THẢO

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH
VIÊM MAO MẠCH DỊ ỨNG THỂ BỤNG
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60720135
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

9 tuổi) [1].
HSP là bệnh đã được biết đến hơn 200 năm nay, tần suất mắc ở Mỹ là
14/100.000 [2],[3],[4], tần suất mắc bệnh này ở Pháp là 3-26,7/100.000 [5].
Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ, tuổi khởi phát từ 4 – 6 tuổi [1]. Theo nghiên
cứu của Lê Thị Minh Hương và Thục Thanh Huyền tại Bệnh viện Nhi Trung
ương thì tỷ lệ nam/nữ là 1,7/1, lứa tuổi khởi phát bệnh thường gặp là 6,6 ± 2,8
tuổi [6].
HSP thường biểu hiện rầm rộ và mặc dù nguy cơ tái phát cao nhưng nói
chung tiến triển và tiên lượng khá tốt. Bệnh có thể tự thuyên giảm nhưng cần
phải chú ý đến các biểu hiện tại thận và xuất huyết tiêu hóa, vì các tổn thương
này thường gây hậu quả nặng nề và lâu dài.
Hiện nay, chẩn đoán HSP chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng [7].
HSP có nhiều thể lâm sàng khác nhau như thể chỉ tổn thương ngoài da đơn
thuần, thể phối hợp tổn thương khớp, thể triệu chứng nổi trội ở đường tiêu
hóa hoặc thể có tổn thương thận. Trong các thể tổn thương trên, thể có các
triệu chứng tại đường tiêu hóa thường là nguyên nhân hay gặp nhất làm trẻ


7

HSP phải nhập viện. HSP có tổn thương đường tiêu hóa có các triệu chứng
lâm sàng rất khác nhau từ đau bụng, nôn, nặng hơn thì có nôn ra máu, đi
ngoài phân đen. HSP thể bụng còn là một trong các yếu tố nguy cơ làm bệnh
nhân chuyển sang HSP thể thận. Tuy nhiên, trước một bệnh nhân HSP đến
khám, yếu tố nào là yếu tố nguy cơ làm bệnh nhân tăng mắc HSP thể bụng
còn chưa được lưu ý nhiều. Với mong muốn góp phần thêm trong chẩn đoán
và tiên lượng HSP thể bụng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của bệnh viêm
mao mạch dị ứng thể bụng ” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của Scholein – Henoch thể



9

Năm 1808 Robert William đã mô tả một bệnh nhân với sưng, đau khớp,
ban xuất huyết [13].
Năm 1837 Johann Schonlein đã mô tả một hội chứng gồm ban xuất
huyết kết hợp với đau khớp và hồng cầu niệu ở trẻ [13],[14].
Năm 1868-1874 Eduard Henoch, một học trò của Scholein phát hiện
thêm rằng có sự kết hợp đau bụng và biểu hiện ở thận trong hội chứng đó,
ngoài ra ông còn chỉ ra khả năng viêm thận nghiêm trọng ở những bệnh nhân
HSP [13].
Những năm 50 của thế kỷ XX, các tác giả đã đề cập đến đặc điểm về
mô bệnh học của HSP. Viêm mạch hoại tử ở các mao mạch nhỏ gồm hiện
tượng thâm nhiễm quanh mạch rất nhiều bạch cầu, đa phần bạch cầu đa nhân
trung tính thoái hóa. Những tổn thương này không đặc hiệu vì nó gặp ở nhiều
bệnh trong đó có HSP .
Năm 1969 Jean Berger phát hiện ra sự lắng đọng ở gian mạch cầu thận
các phức hợp miễn dịch của IgA trong bệnh thận IgA tiên phát giống như
viêm thận do HSP, cho nên y học đã dùng tên của tác giả này đặt cho thể bệnh
tiên phát ở thận là bệnh Berger.
Vào những năm 90 của thế kỷ XX nhiều tác giả nghiên cứu thấy có tổn
thương niêm mạc tá tràng ở những bệnh nhân được chẩn đoán là Schonlein Henoch. Bekes và CS đã theo dõi 62 bệnh nhân người lớn được chẩn đoán
HSP trong 10 năm (1988-1997) thấy có tổn thương niêm mạc tá tràng ở 11
trường hợp. Năm 1997 Kawasaki và CS ở Nhật đã thông báo một trường hợp
tắc nghẽn tá tràng do ban HSP [15].
1.1.2. Dịch tễ học
1.1.2.1. Tỷ lệ lưu hành
Năm 2013, Maryam Piram và CS [5] thông báo tỷ lệ lưu hành bệnh ở
Pháp là 3-26.7/100000 trẻ. Ở Anh, tỷ lệ mới mắc hàng năm khoảng

phát bệnh hay gặp từ tháng 9 đến tháng 4 năm sau) [24]. Lê Thị Minh
Hương thực hiện nghiên cứu các trẻ mắc HSP ở bệnh viện Nhi Trung
ương cho thấy 67,8% trẻ phát bệnh vào giai đoạn mùa đông xuân [6].


11

1.1.2.5. Chủng tộc2.5. Chủng tộc
Có rất ít nghiên cứu so sánh tỷ lệ viêm mao mạch dị ứng ở các chủng
tộc khác nhau. Nghiên cứu ở vùng Tây nước Anh, tỷ lệ ở người da đen thấp
hơn 3-4 lần so với người da trắng [29].
1.2. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng cổ điển của HSP bao gồm: Ban xuất huyết nổi trên mặt
da không có rối loạn đông máu hoặc giảm tiểu cầu; viêm khớp, đau khớp; đau
bụng; tổn thương thận.
Những biểu hiện lâm sàng có thể xuất hiện trong vài ngày, vài tuần
và có thể thay đổi thứ tự xuất hiện. Ban xuất huyết và đau khớp thường là
triệu chứng xuất hiện đầu tiên nhưng đôi khi bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu
đường tiêu hóa trước. Nếu không có ban xuất huyết, rất khó để chẩn đoán
HSP. Bệnh nhân có đau bụng cấp mà không có biểu hiện ban xuất huyết ở
da có thể được cho là nhiễm trùng cấp hoặc cấp cứu ngoại khoa.
1.2.1. Tổn thương da
Gặp ở đa số các trường hợp, là một trong các triệu chứng chính để chẩn
đoán bệnh. Tổn thương da là triệu chứng khởi phát gặp ở trên 60% trường
hợp [30]. Đặc điểm của tổn thương da là: ban dạng sẩn nổi gờ lên mặt da màu
hồng hoặc tím, đó là kết quả của xuất huyết và thoát mạch, thâm nhiễm của
bạch cầu hạt [31]. Sự phân bố của ban xuất huyết chủ yếu ở chi dưới và
mông, tuy nhiên cũng gặp ở chi trên và ở mặt. Đặc điểm là xuất huyết với tính
chất đối xứng 2 bên, tập trung ở ngọn chi nhiều hơn gốc chi, chân nhiều hơn
tay, các ban xuất huyết cùng lứa tuổi, tái phát nhiều đợt và xuất huyết thường

không có triệu chứng phát ban [35]
1.2.4. Thận
Các biến chứng nghiêm trọng của HSP là biểu hiện ở thận, xảy ra ở 2054% trẻ lớn [19] nhưng khá nghiêm trọng ở khoảng 10% bệnh nhân. Có 80%
bệnh nhân biểu hiện bệnh thận rõ ràng trong tháng đầu của bệnh.


13

Biểu hiện thận của HSP thường gặp nhất là tiểu máu vi thể, tiểu máu
đại thể, tăng huyết áp, protein niệu nhiều, dai dẳng,...Thông thường các triệu
chứng về thận đều hết khi bệnh thận lui, tuy nhiên 2-5% BN tiến triển đến
giai đoạn cuối suy thận (ESRD) [36].
Trong một nghiên cứu tiến cứu trên 223 trẻ có HSP Jauhola và CS báo
cáo rằng 46% phát triển các biểu hiện thận, trong đó 14% protein niệu, 9% đái
máu, 56% cả đái máu và protein niệu, 1% hội chứng thận hư [34]. Các tác giả
khuyến cáo rằng nếu phát hiện có biểu hiện ở thận ở trẻ cần theo dõi hơn 6
tháng [36].
Nghiên cứu của O.Naija và CS [37] năm 2013 (Pháp) chỉ ra tần số bệnh
thận là 67,8% trẻ HSP. Thời gian khởi phát bệnh thận so với triệu chứng đầu
tiên là 43,2 ngày (3-150 ngày). Tiểu máu gặp ở 23,5% trường hợp và protein
niệu (có thể kèm tiểu máu hoặc không) là 20,5%. Hội chứng thận hư gặp ở
29,7% trường hợp.
1.2.5. Sinh dục
Có khoảng 2 – 38% trẻ có phù vùng bìu và đau vùng bìu [38]. Các triệu
chứng về bìu nói chung thường nhẹ, tuy nhiên cũng có trường hợp xoắn tinh
hoàn trong HSP, xoắn tinh hoàn làm HSP thêm phức tạp mặc dù tỷ lệ này rất
ít. Đã có trường hợp báo cáo về hẹp niệu quản sau HSP và sưng dương vật
sau HSP.
1.2.6. Thần kinh
Tổn thương hệ thần kinh thường hiếm gặp trong HSP, phổ biến nhất

+ IgA tăng ở 50% bệnh nhân trong giai đoạn cấp [43].
+ CRP có thể tăng cao trong trường hợp có dấu hiệu nhiễm khuẩn đường hô hấp
hoặc nhiễm khuẩn ở nơi khác.
+ Albumin, protein huyết thanh có thể thấp do mất protein qua nước tiểu, nếu
albumin huyết thanh thấp mà không có protein niệu thì có thể mất protein qua
ruột .


15
+ Ure, creatinin máu thường nằm trong giới hạn bình thường.
1.3.2. Xét nghiệm nước tiểu
- Tổng phân tích nước tiểu: có thể có protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu
.
- Tế bào cặn: tìm hồng cầu, bạch cầu niệu. Nếu xét nghiệm tế bào cặn nước tiểu
có hồng cầu trên 2+ trở lên hoặc soi tươi có trên 5 hồng cầu trên một vi
trường soi thì được coi là có tổn thương thận .
- Protein niệu, creatinin niệu một mẫu. Tỷ lệ protein/creatinin niệu được dùng
để phát hiện sớm những bệnh nhân HSP có tổn thương thận. Bình thường tỷ
lệ này < 20 mg/mmol. Được coi là bất thường khi tỷ lệ này ≥ 20 mg/mmol.
1.3.3. Các xét nghiệm khác
1.3.3.1. Sinh thiết thận
Sinh thiết khi có hội chứng thận hư và giảm chức năng thận. Khi BN có
biểu hiện hội chứng thận hư, tăng huyết áp và chức năng thận xấu đi nhanh
chóng thì trên kết quả sinh thiết thận thường cho thấy tổn thương hình liềm ở
hầu hết các tiểu cầu thận. Mức độ hình liềm của tiểu cầu thận có giá trị tiên
lượng. Khoảng 60% BN bị suy thận hoặc trong giai đoạn cấp tính của bệnh
hoặc sau vài năm [36].
Miễn dịch huỳnh quang thấy hầu hết các bệnh nhân có IgA lắng đọng
trong gian mạch và thành mao mạch, chủ yếu là IgA1. Ngoài ra lắng đọng còn
chứa C3, IgG và fibrin. Lắng đọng C3 thường đi kèm properdin, trong khi

máu ruột, thường đi kèm tiêu chảy có máu).
- Mô bệnh học: hình ảnh xâm nhập bạch cầu trung tính ở thành tiểu
động mạch hoặc tiểu tĩnh mạch.
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2/4 tiểu chuẩn trên. Độ nhạy :
87,1%; độ đặc hiệu: 87,7 %.
b. Tiêu chuẩn chẩn đoán EULAR/PRINTO/PRES 2010 [7]:
- Tiêu chuẩn chính: ban xuất huyết cùng lứa tuổi chiếm ưu thế ở chi dưới.
- Tiêu chuẩn phụ:


17
• Đau bụng.
• Sinh thiết da có lắng đọng ưu thế IgA.
• Viêm khớp hoặc đau khớp: sưng khớp hoặc đau khớp, hạn chế vận động.
• Tổn thương thận: protein niệu > 0,3 g/24h hoặc protein/creatinin niệu một
mẫu từ 20 mg/mmol trở lên (vào buổi sáng) hoặc hồng cầu niệu dương tính
trên 2+, hoặc có trên 5 hồng cầu niệu trên một vi trường soi, hoặc mức lọc cầu
thận < 80 ml/phút/1,73 m2 da.
- Bệnh nhân được chẩn đoán HSP khi có 1 tiêu chuẩn chính và ít nhất 1 trên 4
tiêu chuẩn phụ.
Chẩn đoán với độ nhạy 100% độ đặc hiệu 87%
1.5. Điều trị
HSP là bệnh lành tính, chủ yếu là tự giới hạn. Không có điều trị đặc
hiệu cho bệnh viêm mao mạch dị ứng, các biện pháp điều trị chủ yếu nhằm
mục đích hỗ trợ và bảo tồn.
Bệnh nhân cần nghỉ ngơi, hạn chế vận động nặng trong quá trình tiến
triển của bệnh [1], [8].
Đối với trường hợp bệnh nhân chỉ có ban xuất huyết đơn thuần chỉ cần
điều trị bù dịch, bổ sung vitamin C, theo dõi phát hiện các biến chứng [8].
Trong trường hợp chỉ có đau khớp, ban xuất huyết không kèm tổn

dị ứng không đáp ứng với điều trị corticoid, tái phát nhiều lần sau điều trị
corticoid, phụ thuộc corticoid [50]. Một số thuốc ức chế miễn dịch được dùng có
hiệu quả ở bệnh nhân Viêm mao mạch dị ứng như azathioprin, mycophenolat
mofetil, cyclosporin, cyclophosphamide [51]. Nghiên cứu vào năm 2010 đánh giá
tác dụng của mycophenolat mofetil trong điều trị Viêm mao mạch dị ứng cho kết
quả khả quan với đáp ứng tốt, duy trì sự thuyên giảm bệnh và ít tác dụng phụ [52].
Một số phương pháp điều trị khác như lọc huyết tương, IVIG
(Intravenous Immunoglobulin), ghép thận cũng được sử dụng trong 1 số trường


19

hợp [2]. IVIG có thể có tác dụng tốt ở một số bệnh nhân Viêm mao mạch dị
ứng kháng điều trị hoặc có đợt cấp tiến triển nặng [53].
1.6. Một số yếu tố liên quan với HSP
1.6.1. Yếu tố khởi phát
Nguyên nhân gây HSP chưa được hiểu biết một cách rõ ràng. Tuy nhiên
đây thường được coi là một quá trình tự miễn khởi xướng bởi sự lắng đọng
phức hợp miễn dịch có chứa IgA chủ yếu ở da, đường tiêu hóa và các mạch
cầu thận. Bệnh có thể khởi phát bởi đáp ứng miễn dịch gây ra sau một nhiễm
trùng đường hô hấp trên, sau dùng thuốc, vacxin hay ăn phải thức ăn gây dị
ứng [54]. Ở trẻ em, HSP khởi phát sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên gặp ở
70 – 80% các trường hợp [55] và bệnh thường khởi phát sau vài ngày đến vài
tuần nhiễm khuẩn hô hấp cấp. Đối với người lớn, nhiễm trùng đường hô hấp
trên không phải là yếu tố khởi phát thường gặp mà thuốc và các độc chất đóng
vai trò quan trọng hơn.
Các nghiên cứu lâm sàng đánh giá vai trò của các tác nhân virus, vi
khuẩn trong nguyên nhân gây HSP, trong số đó phổ biến và đáng chú ý nhất
đó là vai trò của virus cúm H1N1 và việc chủng ngừa vacxin chống lại virus
đó [31], [41], nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A và nhiễm virus

Thiazides, kháng sinh, ACE-inhibitors, NSAIDS
Vacxin
Phòng lao, sởi, viêm gan B, cúm….
Khác
Côn trùng đốt, dị ứng thức ăn…
1.6.2. Yếu tố di truyền
Đã có nhiều báo cáo về việc mắc HSP của các thành viên trong cùng
một gia đình. Lofter mô tả sự xuất hiện của HSP trong 3 thành viên của cùng
một gia đình. Và sau đó cũng trong gia đình này đã xuất hiện cặp song sinh
cùng mắc HSP. Nguy cơ bị HSP cũng cao hơn ở những người nhận tạng ghép
từ bệnh nhân bị HSP [56]. Tất cả điều đó đều hỗ trợ giả thuyết là tồn tại một
gen nào đó liên quan tới cơ chế bệnh sinh của HSP. Một số kháng nguyên
bạch cầu người như HLA-DRB1*01, HLA-DRB1*11 và HLA-DRB1*14 làm
tăng tính nhạy cảm của cá thể đó với HSP và HLA-B35 liên quan tới tăng
nguy cơ bị tổn thương thận trong HSP [56].
1.6.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của HSP vẫn còn chưa được sáng tỏ, tuy nhiên vai trò
của IgA trong cơ chế bệnh sinh của HSP đã được khẳng định. Tăng nồng độ
IgA huyết thanh và phức hợp miễn dịch lưu hành có chứa IgA thường gặp ở
các bệnh nhân HSP [57]. Quá trình sản xuất IgA cũng như đáp ứng miễn dịch
dịch thể được điều hòa bởi tế bào lympho B và lympho T. Tuy nhiên trong
HSP quá trình này không được kiểm soát chặt chẽ dẫn tới rối loạn miễn dịch
làm gia tăng nồng độ IgA huyết thanh [57].


21

Sự thay đổi glycosyl hóa gốc oxy trong phân tử IgA1 dẫn tới bất
thường ở vùng bản lề của phân tử IgA1 đã được tìm thấy ở bệnh nhân HSN,
nhưng không thấy ở những bệnh nhân HSP với triệu chứng ngoài thận [19].

lượng bạch cầu, số bạch cầu trung tính, số lượng tiểu cầu, nồng độ CRP máu,
fibrinogen, D-Dimer. Hệ thống này có độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 80% và có
tương quan với thời gian đau bụng khi nằm viện [58].
Ở trẻ em, Jeana và cộng sự đã đưa ra một số chỉ số có giá trị trong tiên
lượng như số lượng bạch cầu trung tính, NLR ( tỷ số bạch cầu trung tính/ bạch
cầu lympho), CRPhs, D-dimer, tốc độ máu lắng [59] .... Các chỉ số này đều tăng
ở bệnh nhân Viêm mao mạch dị ứng, đặc biệt trong bệnh nhân có biến chứng
xuất huyết tiêu hóa [59].
Lin và cộng sự đã tìm thấy mối liên quan giữa tình trạng viêm hệ thống và
tiến triển biến chứng của Viêm mao mạch dị ứng ở trẻ em: 72 trẻ được nghiên
cứu cho thấy CRP, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu gắn liền với mức độ
nghiêm trọng của bệnh đặc biệt là biến chứng xuất huyết tiêu hóa [60].
Nghiên cứu năm 2016 của Gayret và cộng sự cho thấy số lượng tiểu
cầu trung bình và tỷ số tiểu cầu/ bạch cầu lympho tăng lên đáng kể ở bệnh
nhân HSP có xuất huyết tiêu hóa với P < 0,001.
1.6.5. Vai trò của NLR trong tiến triển của bệnh Viêm mao mạch dị ứng
Trong các dấu hiệu của tình trạng viêm toàn thân, NLR là một chỉ số
đáng tin cậy. NLR được tính toán rất đơn giản bằng số lượng bạch cầu trung
tính/ bạch cầu lympho ở trong cùng một mẫu máu của bệnh nhân. Nó phản
ánh tình trạng viêm, phản ứng miễn dịch của bệnh nhân [3].
Năm 2014, Makay nghiên cứu 63 trẻ có Viêm mao mạch dị ứng so sánh
với nhóm chứng gồm 38 trẻ khỏe mạnh về các chỉ số trên và biểu hiện xuất
huyết tiêu hóa [61]. Makay phân tích cả 2 phương pháp đường cong ROC và
hồi quy logistic. Ông nhận thấy qua 2 phương pháp đánh giá, chỉ có chỉ số NLR


23

và thể tích trung bình tiểu cầu liên quan có ý nghĩa thống kê đến xuất huyết tiêu
hóa trên bệnh nhânViêm mao mạch dị ứng:

+ Tổn thương thận: protein niệu > 0,3 g/24h hoặc tỷ lệ protein/creatinin
niệu một mẫu từ 20 mg/mmol trở lên (vào buổi sáng) hoặc hồng cầu niệu
dương tính trên 2+, hoặc có trên 5 hồng cầu niệu trên một vi trường soi, hoặc
mức lọc cầu thận < 80 ml/phút/1,73 m2 da.
Bệnh nhân được chẩn đoán HSP khi có 1 tiêu chuẩn chính và ít nhất 1
trên 4 tiêu chuẩn phụ.

- Các bệnh nhân được chẩn đoán HSP thể bụng:


25

+ Bệnh nhân đủ tiêu chẩn chẩn đoán HSP
+ Bệnh nhân có các triệu chứng: đau bụng, buồn nôn, nôn, tắc ruột,
xuất huyết tiêu hóa.
-Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân HSP nhập viện vì bệnh khác không phải HSP
như nhiễm khuẩn huyết, béo phì, tăng huyết áp,viêm ruột thừa, hen phế quản,
tai nạn…
- Bệnh nhân HSP tái phát, không phải lần đầu tiên được chẩn đoán.
- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu tiến cứu cắt ngang, mô tả một loạt ca bệnh.
2.3.2. Cỡ mẫu
Lấy mẫu thuận tiện, tất cả các bệnh nhân Schönlein-Henoch điều trị nội
trú trong thời gian từ tháng 6/2018 đến tháng 5/2019.
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
Các bệnh nhân HSP nhập viện được khám lâm sàng, làm xét nghiệm