BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ VĂN LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG HOLMIUM
LASER TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP
BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ 2016 - 2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ VĂN LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG HOLMIUM
LASER TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP
BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ 2016 - 2018
Chuyên ngành: Ngoại khoa

điều trị sỏi niệu quản được thực hiện phổ biến từ những năm 80. Ở Việt Nam,
phương pháp này được thực hiện từ những năm 1990 tại một số Bệnh viện
lớn ở thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội với kết quả điều trị khá tốt. Cho đến
nay hầu hết các Bệnh viện ở các tỉnh và thành phố lớn đã thực hiện thành
công kỹ thuật điều trị này [41], [51], [57]. Kết quả điều trị sỏi có liên quan
đến nhiều yếu tố như vị trí, kích thước, thành phần hóa học của sỏi… [11],
[26], [38], [63].
Tại khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai, năm 2015 phương
pháp tán sỏi nội soi niệu quản bằng Holmium Laser lần đầu tiên được áp
dụng tại Bệnh viện bước đầu đã mang lại hiệu quả điều trị tốt và giảm chi
phí viện phí cho người bệnh. Xuất phát từ thực tiễn đó chúng tôi nghiên
cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản bằng


6

Holmium laser tại khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai từ 2016 – 2018”
nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân
phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản bằng Holmium laser.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản
bằng Holmium laser.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu niệu quản
1.1.1. Giải phẫu học niệu quản

khoảng 1,5 cm.
Niệu quản đoạn trong thành bàng quang chạy chếch qua thành bàng
quang trên một đoạn dài 2 cm theo hướng vào trong, ra trước và xuống dưới.
Cơ bàng quang có tác dụng như một cơ thắt và độ chếch của đoạn niệu quản
nội thành có tác dụng như một van tại chỗ tận cùng của niệu quản.

Hình 1.1. Liên quan của thận và niệu quản
(Nguồn: Fröber R (2007), Surgery Illustrated – Surgical atlas[71])
1. Tá tràng.
5. Động mạch và tĩnh mạch tinh
hoàn/buồng trứng.
2. Niệu quản.
6. Thần kinh sinh dục đùi.
3. Cơ thắt lưng lớn.
.
7. Động mạch sigma.
4. Động mạch mạc treo tràng dưới.
8. Động mạch trực tràng.
Trong thực tế để thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị, các nhà ngoại khoa
chia niệu quản thành 3 đoạn trên, giữa, dưới và sỏi ở vị trí nào thì gọi tên theo
vị trí đó [24], [25], [61].
Niệu quản 1/3 trên: Từ khúc nối bể thận – niệu quản đến mào chậu.
Niệu quản 1/3 giữa: Từ mào chậu đến đầu dưới khớp cùng chậu.
Niệu quản 1/3 dưới: Nằm dưới khớp cùng chậu


9

Hình 1.2. Phân đoạn niệu quản
(Nguồn: Trần Văn Hinh (2007), Bệnh sỏi đường tiết niệu [24])


Bạch mạch, bạch huyết từ 1/3 trên NQ cũng như các đài bể thận đổ vào
các hạch thắt lưng, từ 1/3 giữa NQ đổ vào các hạch chậu gốc hoặc hạ vị, từ
1/3 dưới NQ đổ vào hạch hạ vị bàng quang.
Hệ thần kinh chi phối cho NQ là hệ giao cảm và phân bố theo động
mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rỗi tinh và đám rối hạ vị,
gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành NQ và các sợi cảm giác mang
cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành NQ
1.1.2. Cấu trúc niệu quản
Thành niệu quản dày khoảng 1cm có cấu trúc gồm 3 lớp:
Lớp niêm mạc: Lớp này liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và niêm
mạc bàng quang ở dưới. Lớp này được phân tầng đa dạng có khả năng chống
lại môi trường toan của nước tiểu.
Lớp cơ gồm có ba lớp: Lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng, lớp
ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc.
Lớp bao ngoài: Là lớp áo vỏ, có nhiều mạch máu nối tiếp nhau và một
số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản [43].
1.1.3. Mạch máu và thần kinh
Mạch máu niệu quản: Niệu quản được cung cấp máu bởi nhiều nguồn.
Đoạn trên do các động mạch tách từ động mạch thận, xuống dưới là các nhánh
từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch tử cung, động mạch
bàng quang, động mạch chậu… Hệ thống tĩnh mạch đổ vào động mạch chậu,
tĩnh mạch thận. Mạch máu niệu quản tạo thành một màng lưới liên tục chạy
dọc niệu quản. Khi phẫu thuật làm tổn thương lớp thanh mạc quá dài gây tổn
thương lớp mạch máu nuôi dưỡng niệu quản dễ làm hoại tử niệu quản.
Thần kinh: Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo
động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị
gồm các sợi vận động chi phối cho cơ trơn, thành niệu quản và các sợi cảm giác
mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [43], [91].


trường hợp bị dị tật bẩm sinh khi niệu quản cắm cao trên bể thận, các niệu
quản đôi thường có lòng niệu quản hẹp… hoặc khi nội soi niệu quản đối với
trẻ em dưới 10 tuổi, do lòng niệu quản bé và dễ tổn thương. Vì vậy càng phải
thận trọng khi nội soi niệu quản ở những trường hợp này.


13

Sỏi niệu quản thường gây hẹp lòng niệu quản do thành niệu quản bị
viêm bên trong và xơ cứng bên ngoài, làm cho niệu quản kém di động và dễ
bị thủng.
+ Đường uốn cong và sự di động của niệu quản: Niệu quản có hình các
đường cong ngược chiều nhau làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa một
dụng cụ thẳng vào bên trong niệu quản được. Tuy nhiên Perez Castro (1982)
đã chứng minh rằng một máy nội soi cứng có thể làm biến mất các đường
cong giải phẫu của niệu quản vì niệu quản có thể di động và chỉ dính vào mặt
sau của lá phúc mạc sau của thành bụng.
Niệu quản đoạn chậu hông có đường cong với hình lõm trước trong.
Niệu quản đoạn chậu lại có đường cong với hình lõm sau ngoài. Từ
khúc nối bể thận – niệu quản, đài - bể thận lại theo hướng ra ngoài và ra sau.
Ở nam giới, niệu đạo ít di động do tuyến tiền liệt bị cố định, việc đưa
máy nội soi vào niệu quản đoạn bụng (thắt lưng) có thể khó khăn. Các trường
hợp có chèn ép từ bên ngoài như thai to, u nang buồng trứng, u xơ tử cung…
đường đi của niệu quản có thể bị thay đổi nhiều. U phì đại tuyến tiền liệt
thường tạo niệu quản hình móc câu, gây cản trở cho nội soi niệu quản [30].
1.2. Sinh lý học niệu quản
1.2.1. Hoạt động co bóp của niệu quản
Về mặt sinh lý: Đài thận, bể thận và niệu quản có quan hệ chặt chẽ với
nhau để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang.
Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nguồn nước tiểu

không có hiện tượng trào ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều
kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị
cản trở hay không [37].
Khi bàng quang đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành niệu quản, bể thận
và đài thận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọng hơn.
Các hoạt động co bóp của các cơ có thể giảm tần số nhưng mạnh hơn để đẩy
nước tiểu. Trường hợp này cũng xảy ra khi trên đường niệu có vật cản (như
sỏi), làm sự co bóp nhịp nhàng sẽ thay đổi. Khi bàng quang đã hết nước tiểu
hoặc vật cản mất đi thì hoạt động sinh lý trở lại bình thường. Ngược lại nếu


15

vật cản tồn tại, thì áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống dưới quá cao, nước
tiểu phía trên bị ứ đọng, hoạt động co thắt giữa các đoạn giảm, trương lực cơ
giảm sút. Và nếu vật cản là sỏi bít tắc hoàn toàn đường niệu thì trương lực cơ
càng mất đi và dần dần sự hoạt động co bóp của các cơ thành niệu quản mất
hẳn, niệu quản giãn to và mất trương lực. Hiện tượng này có thể hồi phục nếu
nguyên nhân ứ tắc được giải quyết sớm [37].
1.3. Sinh lý bệnh đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản
1.3.1. Những thay đổi về giải phẫu bệnh của thận và niệu quản
Khi niệu quản bị tắc hẹp không hoàn toàn sau 3 – 10 ngày, lớp đệm sẽ
bị phá hủy, lớp cơ sẽ phì đại. Nếu tắc kéo dài, lớp cơ bể thận, đài thận cũng
dày lên, dãn ra cuối cùng teo và xơ hóa. Nơi sỏi nằm, thành niệu quản dày lên
tạo thành “buồng sỏi”, niệu quản phía dưới dày, lòng chít hẹp, phía trên dãn
và cong queo. Tại thận, số nephron lúc đầu bị giảm, sau đó bị phá hủy nhanh
chóng. Tắc càng lâu, số nephron bị phá hủy càng nhiều, nếu có nhiễm khuẩn
thì sự phá hủy càng nhanh [2], [44], [89], [104].
1.3.2. Ảnh hưởng của sỏi niệu quản lên đường niệu
Sỏi niệu quản nói riêng và sỏi đường tiết niệu nói chung đều gây biến

* Thay đổi chức năng niệu quản:
Gree và Kiviat (1975) quan sát thấy sau ba ngày niệu quản bị tắc, lớp cơ
của niệu quản phì đại và nhão ra. Nếu sỏi vẫn nằm ở vị trí cũ và tiếp tục tắc
hai tuần nữa thì có sự lắng đọng tổ chức liên kết giữa các bó cơ. Và rõ rệt là
vào tuần thứ 8, Westbustg (1946) lưu ý sự hiện diện của nhiễm khuẩn làm suy
giảm nhanh thêm chức năng của niệu quản. Nhiễm khuẩn gây viêm bể thận, ứ
mủ thận đưa đến phá hủy thận [34], [35], [44], [50], [81], [89].
Schweizer (1973) và một số tác giả khác nghiên cứu đã đưa ra kết
luận: Chức năng thận – niệu quản tổn thương sớm, muốn ngăn ngừa tổn
thương cần phải loại bỏ sỏi khỏi đường tiết niệu sớm trước khi có nhiễm
khuẩn [35], [44].
1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
* Đau: Đau là triệu chứng chính của sỏi tiết niệu, dựa vào sự xuất hiện
của triệu chứng đau, hướng lan mà sơ bộ chẩn đoán vị trí của sỏi.


17

Cơn đau do sỏi niệu quản được gọi là cơn đau quặn thận: Đau dữ dội từ
vùng thắt lưng, gây co thắt, co cứng vùng thắt lưng. Cơn đau sẽ lan từ vùng
hố sườn thắt lưng dọc theo đường đi của niệu quản xuống tới bộ phận sinh
dục ngoài. Cơn đau này có ba dạng:
- Cơn đau do sỏi niệu quản 1/3 trên: Đau từ vùng thắt lưng lan tới bộ
phận sinh dục ngoài.
- Cơn đau do sỏi niệu quản 1/3 giữa thường đau ở cao và nếu đau ở bên
phải thường là đau ở điểm Mac Burney, ít khi lan xuống bộ phận sinh dục ngoài.
- Cơn đau do sỏi niệu quản 1/3 dưới: Thường đau ở hố chậu kết hợp với
triệu chứng kích thích bàng quang như tiểu buốt, tiểu rắt.
Cơn đau này liên quan tới sự di chuyển của viên sỏi. Nếu sỏi không di

Phát hiện vị trí của sỏi, sự lưu thông của niệu quản, các biến đổi giải
phẫu của niệu quản, loại trừ những trường hợp nghi ngờ giữa sỏi niệu quản
với hạch vôi hóa, vôi hóa tĩnh mạch. Mặt khác còn cho phép khảo sát đường
tiết niệu trên không phụ thuộc vào chức năng thận [9].
1.4.2.6. Chụp cắt lớp: Đây là phương tiện lý tưởng cho phép phát hiện được
những sỏi có đường kính nhỏ hơn 2 mm, những sỏi không cản quang, đánh
giá được cả nhu mô thận, độ giãn của đài bể thận, niệu quản [9], [16].
1.4.3. Biến chứng của sỏi niệu quản
Theo Nguyễn Bửu Triều (2000), sỏi niệu quản thường gây nhiều biến
chứng do tắc đường niệu, do nhiễm khuẩn. Nếu không được điều trị kịp thời
chức năng thận sẽ bị giảm sút do ứ nước thận, ứ mủ thận [50].
1.5. Soi niệu quản (Ureteroscopy)
1.5.1. Sơ lược lịch sử phát triển
Năm 1912 Hampton Young khi soi bàng quang trên một bệnh nhân nhi
bị giãn lớn niệu quản do van niệu đạo sau đã tình cờ đưa được ống soi lên đến
niệu quản.
Năm 1957 Curtiss và Hirshowitz chế tạo ra thiết bị nội soi mềm đầu tiên.
Năm 1964 Marshall báo cáo trường hợp đầu tiên nội soi niệu quản với
ống soi mềm qua chỗ mở niệu quản lên bể thận. Sau đó McGovern và Walzak
đã thực hiện soi niệu quản qua đường niệu đạo đầu tiên bằng ống soi mềm Fr
để chẩn đoán sỏi niệu quản. Từ đó đến nay, với sự phát triển của công nghệ


19

điện tử, quang học đã thúc đẩy sự phát triển mạnh mẽ trong chế tạo ống soi
niệu quản mềm [69], [82], [98].
1.5.3. Các phương pháp làm tán sỏi
1.5.3.1 Tán sỏi bằng siêu âm
Là phương pháp xuất hiện đầu tiên. Nó được sử dụng trong những ống


Hình 1.4. Nguyên lý của hệ thống tán sỏi cơ học
(Nguồn:Matlaga BR, Lingeman JE (2012), Campbell - Walsh Urology, tenth
edition[82])
1.5.3.4. Tán sỏi niệu quản bằng laser
Sự xuất hiện của laser trong điều trị bệnh đường tiết niệu là một tiến bộ
lớn của Y học.Laser được đặt tên theo tên vật liệu phát ra bước sóng đặc biệt
của chúng, ví dụ laser được phát minh vào năm 1960 và vật liệu đầu tiên được
sử dụng là ruby. Năm 1968 Mulvaley và Beck báo cáo mặc dù laser ruby có
hiệu quả tán sỏi tiết niệu nhưng nó tạo ra sức nóng quá lớn, không thích hợp
dùng trong lâm sàng.
Dụng cụ tán sỏi laser đầu tiên được sử dụng rộng rãi là laser xung màu
(pulsed – dye laser), sử dụng chất nhuộm xanh coumarin như là môi trường
dung dịch laser. Mặc dù laser xung màu coumarine là một tiến bộ lớn trong
điều trị tán sỏi nhưng vẫn có một số hạn chế đáng kể: Sỏi Canxi Oxalat và sỏi
Cystin khó vỡ hay vỡ không hoàn toàn, chất màu coumarine là một tác nhân
gây độc và cách thức thực hiện phức tạp, đòi hỏi phải bảo vệ mắt làm khả
năng quan sát sỏi và fiber khó khăn.
Sự tiến bộ về công nghệ đã đưa đến sự ra đời của holmium: YAG laser.
Holmium laser là hệ thống laser ở trạng thái rắn hoạt động ở bước sóng 2140


21

nm dưới dạng xung. Khoảng thời gian xung của holmium laser từ 250 – 350
µs, nhanh hơn khoảng thời gian xung của laser xung màu. Holmium laser bị
hấp thu cao bởi nước, và bởi vì thành phần cấu tạo chính của các mô là nước
nên phần lớn năng lượng holmium laser bị hấp thu ở bề mặt, điều này đưa đến
sự bong tách hoặc cắt bỏ ở bề mặt. Vùng tổn thương do nhiệt liên quan đến sự
bong tách do laser từ 0,5 – 1 mm.

niêm mạc. Sau vài nhát tán ban đầu, cần ngưng một khoảng thời gian ngắn do
hiệu ứng “bão tuyết” được tạo ra bởi sự tung rắc các mảnh sỏi nhỏ khi bị vỡ,
có thể được làm sạch bởi sự tưới rửa trong quá trình nội soi. Cần thận trọng
trong thao tác khi laser holmium gần guidewire hay gần rọ bắt sỏi bởi vì laser
holmium có thể cắt qua kim loại. Hơn nữa, đầu fiber nên cách đầu ống soi ít
nhất 2 mm về phía sau để tránh phá hủy thấu kính của hệ thống hay các kênh
làm việc của ống soi. Rọ có thể được sử dụng để cố định sỏi trong quá trình
tán. Các tác giả khuyến cáo nên bắt đầu tán với năng lượng xung thấp ví dụ
0,6 J và tần số 6 Hz, và chỉ nên tăng năng lượng xung khi cần đẩy nhanh tốc
độ tán sỏi. Cần tránh khoan sâu vào trong viên sỏi dễ làm gãy đầu fiber hoặc
khoan qua viên sỏi dễ làm tổn thương biểu mô đường niệu. Fiber nên được
giữ cách biểu mô đường niệu ít nhất 1 mm và cần tán cho đến khi sỏi vỡ ra
từng mảnh nhỏ đủ để trôi ra ngoài một cách tự nhiên hoặc được lấy ra ngoài
một cách an toàn bằng rọ bắt sỏi [79], [82].
1.6. Các tai biến, biến chứng của phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi
[32], [62]. [76], [105]. [108], [110]
1.6.1. Biến chứng trong mổ
- Chấn thương niệu quản:
+ Chấn thương niêm mạc < 5%
+ Thủng niệu quản < 1%
+ Chảy máu < 1%
+ Đứt niệu quản (0,1%)
- Chấn thương mạch máu < 0,1%
- Gãy dụng cụ tán
- Sỏi di chuyển: Sỏi di chuyển lên thận có thể coi như là một thất bại của TSNS.
1.6.2. Biến chứng sớm sau mổ


23


24

Năm 2010 Trần Xuân Hòa, Hoàng Văn Khả, Lê Đình Khánh báo cáo
trường hợp sỏi niệu quản đoạn chậu được điều trị bằng tán sỏi xung hơi với
ống soi niệu quản 2 kênh thao tác cho tỉ lệ thành công 95,74 % [28].

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán sỏi niệu quản được phẫu nội soi
tán sỏi bằng Holmium laser tại Khoa Ngoại Tổng Hợp Bệnh viện Bạch Mai từ
2016-2018
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Kích thước sỏi 0,5- 2 cm.
- Thận còn chức năng trên phim chup CLVT hoặc chụp UIV
- Bệnh nhân có bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin cần cho nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị ổn định.
+ Bệnh nhân đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng các
thuốc chống đông.
+ Bệnh nhân có bệnh lý giải phẫu đường tiết niệu chưa được điều trị
gây khó khăn cho việc đặt ống soi niệu quản (hẹp niệu đạo, túi sa niêm mạc
niệu quản, phì đại lành tính tiền liệt tuyến lớn…).
+ Bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận, suy
tim, đái tháo đường chưa ổn định.
+ Sỏi NQ kèm theo bệnh phối hợp như: ung thư NQ, lao NQ.
+ Thận mất chức năng.
+ BN có hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ, không rõ ràng.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Mô tả hồi cứu

Dựa vào siêu âm ghi nhận vị trí và kích thước của sỏi, hình thái của thận,
đánh giá độ ứ nước của thận trên siêu âm theo tiêu chuẩn của Meckler [48].