BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-------------------INCLUDEPICTURE
" />
%20y.jpg" \* MERGEFORMAT

TRƯƠNG THỊ THU HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
TINH DỊCH ĐỒ CỦA NAM GIỚI KHÁM
HIẾM MUỘN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Bá Nha


HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này,
ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được rất nhiều sự chỉ bảo, giúp đỡ
tận tình của các thầy cô, bạn bè, người thân cùng cơ quan. Nhân dịp hoàn
thành luận văn tốt nghiệp cho tôi được bày tỏ lòng biết ơn tới:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Phụ Sản trường
Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2018
Học viên

Trương Thị Thu Hương


CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ATP

: Adenosine triphosphate.

BMI

: Body mass index.

CI

: Confidence interval.

ICSI

: Intra-cytoplasmic sperm injection.

IM

: Immortile.

NP


CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1 Tình hình vô sinh và vô sinh nam................................................................................3

1.1.1 Khái niệm vô sinh và vô sinh nam.......................................................3
1.1.2 Tình hình vô sinh và vô sinh nam trên thế giới và Việt Nam.................3
1.2 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý cơ quan sinh dục nam....................................................4

1.2.1 Cấu tạo giải phẫu cơ quan sinh dục nam...............................................4
1.2.2 Quá trình sản sinh tinh trùng................................................................7
1.2.3 Cấu tạo của tinh trùng........................................................................10
1.2.4 Hormone tham gia điều hòa quá trình tạo tinh trùng...........................10
1.3. Các nguyên nhân gây vô sinh nam............................................................................12

1.3.1. Nguyên nhân trước tinh hoàn............................................................12
1.3.2. Nguyên nhân tại tinh hoàn................................................................14
1.3.3. Nguyên nhân sau tinh hoàn...............................................................15
1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng tinh dịch gây vô sinh................16
1.4 Xét nghiệm tinh dịch đồ chẩn đoán vô sinh...............................................................18

1.4.1 Tinh dịch và tinh trùng.......................................................................18
1.4.2 Các chỉ số tinh dịch đồ.......................................................................19
1.5. Nghiên cứu về tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO 2010..........................................24

CHƯƠNG 2....................................................................................................25
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................25
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.............................................................................25
2.2 Đối tượng nghiên cứu.................................................................................................25

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu.........................................25

3.2.1. Tỷ lệ tinh dịch đồ bình thường và bất thường.....................................38
3.2.2. Phân loại tinh dịch đồ bất thường theo WHO 2010............................38
3.2.3 Đặc điểm chung mẫu tinh dịch...........................................................40
3.2.4 Liên quan giữa nhóm tuổi và phân loại tinh dịch bất thường theo WHO
2010..........................................................................................................40
3.2.5 Liên quan nghề nghiệp và phân loại tinh dịch đồ bất thường...............41
3.2.6 Liên quan giữa các yếu tố tiền sử bệnh và tinh dịch đồ bất thường......41


3.2.7 Liên quan giữa thể tích tinh hoàn và tinh dịch đồ bất thường...............43
3.2.8 Liên quan giữa thói quen uống rượu với tinh dịch đồ bất thường.........44
3.2.9 Liên quan giữa thói quen uống rượu với các chỉ số tinh dịch đồ WHO
2010..........................................................................................................44
3.2.10 Liên quan giữa thói quen hút thuốc với tinh dịch đồ bất thường........45
3.2.11 Liên quan giữa thói quen hút thuốc với chỉ số tinh dịch đồ................45
3.2.12 Liên quan giữa thói quen uống cà phê với tinh dịch đồ bất thường....46
3.2.13 Liên quan giữa thói quen uống cà phê với chỉ số tinh dịch đồ............47
3.2.14 Một số yếu tố liên quan đến tinh dịch đồ không có tinh trùng............47
Chương 4 49
BÀN LUẬN49
4.1 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nam đến khám hiếm muộn tại bệnh
viện Bạch Mai..........................................................................................................49

4.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu...........................................................49
4.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp, địa dư của đối tượng nghiên cứu....................50
4.1.3 Phân loại vô sinh...............................................................................50
4.1.4 Thời gian vô sinh...............................................................................51
4.1.5 Thời gian kiêng xuất tinh...................................................................51
4.1.6 BMI ở người đàn ông vô sinh............................................................52
4.1.7 Tiền sử đối tượng nghiên cứu.............................................................53

Bảng 3.9 Tỷ lệ đối tượng bất thường qua thăm khám lâm sàng....................37
Bảng 3.10. Tinh dịch đồ bất thường theo từng nhóm....................................38
Bảng 3.11 Đặc điểm chung mẫu tinh dịch......................................................40
Bảng 3.12 Liên quan giữa nhóm tuổi và phân loại tinh dịch bất thường......41
Bảng 3.13 Liên quan nghề nghiệp và phân loại tinh dịch đồ bất thường......41
Bảng 3.14 Liên quan giữa các yếu tố tiền sử bệnh và tinh dịch đồ bất thường
.....................................................................................................41
Bảng 3.15 Liên quan giữa thể tích tinh hoàn và tinh dịch đồ bất thường......43
Bảng 3.16 Liên quan giữa thói quen uống rượu với chất lượng tinh trùng...44
Bảng 3.17 Liên quan giữa thói quen uống rượu với các chỉ số tinh dịch đồ. .44
Bảng 3.18 Liên quan giữa thói quen hút thuốc với tinh dịch đồ bất thường. 45
Bảng 3.19 Liên quan giữa thói quen hút thuốc với chỉ số tinh dịch đồ..........45
Bảng 3.20 Liên quan giữa thói quen uống cà phê với tinh dịch đồ bất thường
.....................................................................................................46
Bảng 3.21 Liên quan giữa thói quen uống cà phê với chỉ số tinh dịch đồ......47
Bảng 3.22 Tỷ lệ bệnh nhân không có tinh trùng............................................47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Loại vô sinh của đối tượng nghiên cứu......................................35
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm tinh dịch đồ bình thường và bất thường....................38

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo tinh hoàn.............................................................................6
Hình 1.2. Sơ đồ các giai đoạn sản sinh tinh trùng............................................9
Hình 1.2 Cấu tạo tinh trùng............................................................................10
Hình 1.3. Sơ đồ điều hòa quá trình sinh sản tinh trùng.................................11
Hình 2.1: Cân có thước đo chiều cao..............................................................29
Hình 2.2. Lọ nhựa đựng tinh dịch..................................................................29
Hình 2.3: Thước Prader đo thể tích tinh hoàn...............................................30


2

Cho đến nay, phương pháp chính để chẩn đoán vô sinh nam thường dựa
trên kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO bao gồm các
chỉ số về thể tích tinh dịch, mật độ tinh trùng, tỷ lệ tinh trùng di động, tỷ lệ
tinh trùng hình dạng bình thường… Năm 1980, lần đầu tiên WHO đưa ra
những tiêu chuẩn cho việc đánh giá xét nghiệm tinh dịch người. Hơn 30 năm
trôi qua, với những sự chỉnh sửa phù hợp, phiên bản V của cẩm nang hướng
dẫn về xét nghiệm chẩn đoán và xử lý tinh dịch người được xuất bản vào năm
2010 đã hình thành những tiêu chuẩn đánh giá chung cho các bệnh viện, các
phòng xét nghiệm nam khoa trên toàn thế giới. Tại Việt Nam lĩnh vực vô sinh
gần đây phát triển và nam học đã được quan tâm tới, những tiêu chuẩn đánh
giá và xử lý tinh dịch người theo WHO 2010 đã bắt đầu được áp dụng giữa
những năm 2010 và ngày càng được phổ biến ra các trung tâm trên toàn quốc.
Kết hợp việc xét nghiệm tinh dịch với đánh giá các đặc điểm lâm sàng
của nam giới sẽ giúp định hướng cho việc lựa chọn các biện pháp điều trị
nhằm đem lại hạnh phúc cho các cặp vợ chồng hiếm muộn.
Xuất phát từ lý do trên, với mong muốn góp sức vào công tác chăm sóc
sức khỏe sinh sản nói chung, sức khỏe sinh sản nam giới nói riêng đặc biệt là
vấn đề chẩn đoán, điều trị hiếm muộn và vô sinh, chúng tôi thực hiện đề tài
“Đánh giá đặc điểm lâm sàng và tinh dịch đồ của nam giới khám hiếm
muộn tại bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nam đến
khám hiếm muộn tại bệnh viện Bạch Mai.
2. Mô tả những đặc điểm về tinh dịch đồ của nhóm bệnh nhân này.


3


trữ buồng trứng chiếm tỷ lệ cao nhất với 31%, do vòi tử cung 14%, do rối
loạn phóng noãn 14% [44].
Theo Macaldowie A và cộng sự (2012) nghiên cứu tại Úc, tỷ lệ vô sinh
nam chiếm 21,7%, tỷ lệ vô sinh nữ 38,6%, do cả hai vợ chồng chiếm tỷ lệ
13,8% và có 25,2% các trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân [45].
Theo Hiệp hội phôi học và sinh sản người Vương Quốc Anh (Human
Fertilisation and Embryology Authority) năm 2013, tỷ lệ vô sinh tại vương
quốc Anh là 14,29 %, trong đó vô sinh nữ chiếm 38%, vô sinh nam chiếm
10%, do nguyên nhân cả hai vợ chồng là 5% [46].
1.1.2.2 Vô sinh và vô sinh nam tại Việt Nam
Theo Nguyễn Viết Tiến và cộng sự (2010) trong đề tài nghiên cứu cấp
nhà nước, khảo sát ở 8 vùng sinh thái trên cả nước, với 14396 cặp vợ chồng
trong độ tuổi sinh đẻ 15 – 49 tham gia, tỷ lệ vô sinh ở nước ta là 7,7%. Trong
đó vô sinh nguyên phát là 3,9%, vô sinh thứ phát là 3,8%. Tỷ lệ vô sinh cao
nhất là ở Khánh Hòa với 13,9%, tỷ lệ vô sinh thấp nhất là ở Hải Phòng và
Quảng Ninh với tỷ lệ 3,8 – 3,9% [47].
Theo Văn Thị Kim Huệ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương Huế (2002) thì
tỷ lệ vô sinh nam là 30%, nữ là 51,81% và do cả hai vợ chồng là 16,36% [48].
1.2 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý cơ quan sinh dục nam
1.2.1 Cấu tạo giải phẫu cơ quan sinh dục nam
Cơ quan sinh sản nam bao gồm: dương vật, bìu trong có chứa tinh hoàn
là tuyến sinh dục nam, ống dẫn tinh, túi tinh và một số tuyến sinh dục phụ
như tuyến tiền liệt, tuyến hành niệu đạo [17], [18], [19].
Tinh hoàn: Là cơ quan nằm ngoài ổ bụng nằm trong bìu, mỗi cơ thể
nam có hai tinh hoàn hình trứng, kích thước 4,5 x 2,5cm. Ở người lớn thể tích
tinh hoàn trung bình là 18,6 ± 4,8ml. Tinh hoàn được bao bọc bởi một lớp vỏ


5



7

Ống phóng tinh: Ống phóng tinh dài khoảng 1,5 – 2 cm. Hai ống
phóng tinh chạy chếch qua tuyến tiền liệt và đổ vào niệu đạo tiền liệt. Ống
mào tinh, ống dẫn tinh, ống phóng tinh và niệu đạo nam hợp thành đường dẫn
tinh. Chức năng chính của ống phóng tinh là để chuyên chở tinh trùng.
Tuyến tiền liệt: Tuyến tiền liệt là một khối hình nón mà đáy ở trên,
đỉnh ở dưới. Tuyến rộng 4 cm, cao 3 cm và dày 2,5 cm, nặng trung bình 15 –
20 g (ở người lớn độ tuổi 30 – 40); ở sau tuổi 45, tuyến thường to ra. Tuyến
tiền liệt nằm ở dưới bàng quang và bao quanh niệu đạo tiền liệt. Dịch tiết của
tuyến tiền liệt đóng góp khoảng 25% thể tích tinh dịch. Dịch tiết của tuyến
tiền liệt được đổ vào niệu đạo tiền liệt. Chức năng chính của tuyến tiền liệt là
tiết ra chất dinh dưỡng để nuôi dưỡng tinh trùng.
Tuyến hành niệu đạo: Có hai tuyến hành niệu đạo nằm ở hai bên niệu
đạo màng. Mỗi tuyến to bằng hạt ngô và đổ dịch tiết vào niệu đạo hành xốp
bằng một ống tiết. Dịch tiết của tuyến là một chất kiềm có tác dụng trung hòa
dịch acid của nước tiểu trong niệu đạo, qua đó bảo vệ cho tinh trùng. Tuyến
cũng tiết ra niêm dịch để bôi trơn đầu dương vật và niêm mạc niệu đạo.
Dương vật: Dương vật gồm rễ, thân và quy đầu dương vật. Rễ dương
vật nằm đáy chậu và dính vào xương mu bởi dây chằng treo dương vật. Thân
dương vật hình trụ, có mặt trên hơi dẹt gọi là mu dương vật mặt dưới gọi là
mặt niệu đạo. Quy đầu dương vật được bao bọc trong một nếp nửa da nửa
niêm mạc có thể di động được gọi là bao quy đầu. Ở đỉnh quy đầu có lỗ niệu
đạo ngoài. Dương vật là cơ quan niệu-sinh dục ngoài vừa để dẫn nước tiểu
vừa để phóng tinh dịch
1.2.2 Quá trình sản sinh tinh trùng
Sự sản sinh tinh trùng xảy ra ở tất cả các ống sinh tinh trong suốt đời
sống sinh dục của nam giới. Dưới tác dụng của hormone hướng sinh dục của
tuyến yên từ khoảng 15 tuổi, tinh hoàn bắt đầu sản sinh tinh trùng, chức năng

lần phân chia này là làm cho mỗi tinh trùng chỉ mang 23 NST, nghĩa là chỉ
mang một nửa bộ gen của tinh bào nguyên thủy. Bởi vậy khi thụ tinh, phôi tạo
thành mang một nửa bộ gen của bố, một nửa của mẹ.


9

Sự phát triển của tiền tinh trùng sau sự phân chia giảm nhiễm
Vài tuần sau khi phân chia, tiền tinh trùng được nuôi dưỡng và thay đổi
về thể chất dưới sự bao bọc của tế bào Sertoli để trở thành tinh trùng. Những
sự thay đổi đó là: Mất một ít bào tương, tổ chức lại chromatin của nhân để tạo
ra đầu tinh trùng, phần bào tương và mảng tế bào còn lại thay đổi hình dạng
để tạo thành đuôi tinh trùng. Tế bào Sertoli nuôi dưỡng, bảo vệ và kiểm soát
quá trình sản sinh tinh trùng.
Toàn bộ quá trình sản sinh tinh trùng từ tế bào mầm (tinh nguyên bào
nguyên thủy) thành tinh trùng mất khoảng 64 – 70 ngày.

Hình 1.2. Sơ đồ các giai đoạn sản sinh tinh trùng


10

Sự tạo thành tinh trùng
Tiền tinh trùng được tạo thành đầu tiên vẫn mang những đặc tính của tế
bào biểu mô. Nhưng ngay sau đó các tiền tinh trùng bắt đầu dài ra để trở
thành tinh trùng gồm đầu, cổ, thân và đuôi.
1.2.3 Cấu tạo của tinh trùng
Mỗi tinh trùng có chiều dài khoảng 65 µm , có đuôi dài, di động với tốc
độ 2 – 4 mm/phút nhờ năng lượng lấy từ ATP tổng hợp trong các ty thể có
nhiều ở phần đuôi tinh trùng.

sản sinh tinh trùng qua cơ chế điều hòa ngược đối với sự bài tiết của FSH của
tuyến yên. Tác dụng ức chế bài tiết FSH của Inhibin mạnh hơn tác dụng ức
chế của GnRH từ vùng dưới đồi. Khi ống sinh tinh sản sinh quá nhiều tinh
trùng, tế bào Sertoli bài tiết Inhibi. Dưới tác dụng ức chế của Inhibin, lượng
FSH được bài tiết ra từ tuyến yên giảm do đó làm giảm bớt quá trình sản sinh
tinh trùng từ ống sinh tinh.

Hình 1.3. Sơ đồ điều hòa quá trình sinh sản tinh trùng


12

1.3. Các nguyên nhân gây vô sinh nam
Nguyên nhân chính vô sinh nam là do giảm sinh tinh mà nguyên nhân
có thể do di truyền, do biến chứng của các bệnh làm suy giảm chức năng sinh
tinh của tinh hoàn hoặc các biến chứng gây viêm tắc đường dẫn tinh. Các tác
giả thường phân loại ra 3 nhóm: trước tinh hoàn, tại tinh hoàn và sau sinh
hoàn [15], [18], [25].
1.3.1. Nguyên nhân trước tinh hoàn
1.3.1.1.Nguyên nhân suy vùng dưới đồi tuyến yên
Suy vùng dưới đồi bẩm sinh thường gặp là hội chứng Kallmann, bệnh
nhân không dậy thì, tinh hoàn nhỏ và hệ thống lông không phát triển, có thể
kèm theo dị tật sứt môi hở hàm ếch, teo thận, cử động nhãn cầu bất thường, sa
mi mắt, và đôi khi cơ quan thính giác cũng có thể bị ảnh hưởng, nồng độ
hormone gonadotropin và steroid sinh dục thấp, kèm theo tổn thương khứu
giác (mất ngửi).
Suy tuyến yên có thể gặp suy toàn bộ hoặc suy từng phần của thuỳ
trước tuyến yên gây rối loạn bài tiết FSH, LH. Nguyên nhân suy tuyến yên có
thể gặp trước dậy thì hoặc sau đẻ do mất máu gây hoại tử tuyến yên (hội
chứng Sheehan). U vùng sọ hầu, khối u cạnh tuyến yên, nhồi máu tuyến yên

1.3.1.5. Nguyên nhân do đái tháo đường
Chức năng sinh tinh của các bệnh nhân đái tháo đường được ghi
nhận có bị ảnh hưởng, tuy nhiên cơ chế đái tháo đường gây giảm sinh tinh
thì chưa được hiểu rõ. Ngoài ra bệnh nhân tiểu đường có thể bị rối loạn
cương dương gây vô sinh.
1.4.1.6. Nguyên nhân do đột biến di truyền
Hội chứng Klinerfelter là một bất thường do đột biến hay gặp trên các
bệnh nhân vô sinh không có tinh trùng. Khoảng 80% bệnh nhân mang bộ
nhiễm sắc thể 47,XXY và 20% thể khảm 47,XXY/46,XY [23], [24].


14

1.3.2. Nguyên nhân tại tinh hoàn
1.3.2.1. Tinh hoàn lạc chỗ và tinh hoàn ẩn
Tinh hoàn lạc chỗ là một bất thường bẩm sinh cơ quan sinh dục nam
chiếm khoảng 2 – 5% trẻ mới sinh, trẻ non tháng gặp nhiều hơn trẻ đủ tháng.
Các tế bào sinh tinh thoái hóa nếu không được điều trị kịp thời. Phương pháp
điều trị nội tiết với trẻ dưới 2 tuổi được áp dụng, nếu thất bại với điều trị nội
tiết, các tác giả cho rằng mổ càng sớm càng tốt để bảo tồn khả năng sinh tinh.
1.3.2.2. Suy tinh hoàn
Thường gặp sau điều trị ung thư bằng tia xạ hoặc hoá chất, biểu hiện
bằng giảm các chỉ số trên xét nghiệm tinh dịch đồ. Do các tế bào sinh tinh rất
nhạy cảm với xạ và hóa chất do đó thường sẽ bị tổn thương. Một số tác giả đề
xuất trữ lạnh mẫu tinh trùng trước khi bước vào điều trị ung thư.
1.3.2.3. Viêm teo tinh hoàn do quai bị
Viêm nhiễm bộ phận sinh dục nói chung và quai bị biến chứng tinh
hoàn nói riêng thường là nguyên nhân phổ biến của vô sinh nam. Tinh hoàn
tổn thương do tràn dịch màng tinh hoàn, phản ứng viêm, tăng nhiệt độ, thiếu
máu nuôi dưỡng. Từ đó làm giảm khả năng sinh tinh. Bệnh thường nặng nề

Ống dẫn tinh nằm trong thừng tinh có đường kính khoảng 3 mm. Một
số bệnh nhân vô sinh ghi nhận bất sản hoàn toàn hoặc bất sản một phần ống
dẫn tinh, thường là cả hai bên.
1.3.3.2. Thắt ống dẫn tinh.
Thắt ống dẫn tinh là phương pháp triệt sản nam áp dụng trong nhiều
thập kỷ trước. Thật không may một số nam giới này lại có mong muốn có con
sau nhiều năm. Điều trị chủ yếu hiện nay là hỗ trợ sinh sản với các phương
pháp lấy tinh trùng từ mào tinh hoặc tinh hoàn. Tuy nhiên, vẫn có một số bệnh
nhân được điều trị phẫu thuật nối ống dẫn tinh.
1.3.3.3. Xuất tinh ngược dòng.
Xuất tinh ngược dòng là hậu quả của đóng cổ bàng quang không hoàn
toàn vào thời điểm xuất tinh làm cho tinh dịch không phóng ra ngoài được
mà chảy vào bàng quang. Trên lâm sàng bệnh nhân vẫn có cảm giác xuất