1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

PHAN THỊ THỦY

LO ÂU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA
NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG
THẬN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM
BỆNH - BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG


2

HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

PHAN THỊ THỦY

LO ÂU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA
NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG
THẬN ĐIỀU TRỊ NGOAỊ TRÚ TẠI KHOA KHÁM
BỆNH - BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2018

CHUYÊN NGÀNH: Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ: 8720701


Hà Nội, ngày 22 tháng 8 năm 2018
TÁC GIẢ LUẬN VĂN


4

Phan Thị Thủy


5

LỜI CAM ĐOAN
Tên tôi là Phan Thị Thủy - Học viên lớp cao học chuyên nghành Y tế
công cộng khóa V - Trường Đại học Thăng Long. Tôi xin cam đoan đề tài
luận văn “Lo âu và một số yếu tố liên quan ở người bệnh Tăng huyết áp
có tổn thương thận điều trị ngoại trú tại Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện
Bạch Mai năm 2018” do chính bản thân tôi thực hiện, tất cả số liệu trong
luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kì
công trình khoa học nào khác cho tới thời điểm này. Nếu sai tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm./.
Hà Nội, ngày 22 tháng 8 năm 2018
Người viết cam đoan

Phan Thị Thủy


6

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT

ĐTNC

: Đối tượng nghiên cứu

eGFR

: Estimate Glomerular Filtration Rate
(Mức lọc cầu thận ước tính)

GBD

: The Global Burden Disease
(Tổ chức đánh giá gánh nặng bệnh tật toàn cầu)

Glu

: Glucose

HADS

: Hospital Anxiety and Depression Scale
(Thang đánh giá lo âu và trầm cảm tại bệnh viện)

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương


Min

: Minimum (Giá trị nhỏ nhất)

NC

: Nghiên cứu

NB

: Người bệnh

OR

: Odds ratio (Tỷ suất chênh)

RLMM

: Rối loạn mỡ máu.

SAS

: Self - Rating Anxiety Scale
(Thang tự đánh giá lo âu của Zung)

SD

: Standard deviation (Độ lệch chuẩn)



DANH MỤC CÁC BẢNG


10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là một vấn đề thường gặp trong cộng đồng. Tỷ lệ
người mắc tăng huyết áp ngày càng tăng và tuổi bị mắc mới cũng ngày một
trẻ. Vào năm 2000, theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), toàn thế
giới có tới 972 triệu người bị tăng huyết áp và con số này được ước tính là
vào khoảng 1,56 tỷ người vào năm 2025 [49]. Theo báo cáo về tình trạng các
bệnh không lây nhiễm toàn cầu năm 2010 của WHO, tăng huyết áp là nguyên
nhân tử vong của 7.5 triệu người, chiếm 12.8% [48] [49]. Tại Hoa Kỳ, chi phí
phòng chống tăng huyết áp là trên 259 tỷ đô la Mỹ hàng năm [51]. Tại Việt
Nam, tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp từ 0,96 - 2,52% năm 1990 tăng lên 2,7 4,4% năm 2020 [2]. Theo Nguyễn Quốc Tuấn, Phạm Gia Khải những năm
cuối thập kỷ 80 tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn là khoảng 11%, đến năm 2008
tỷ lệ này đã tăng lên 25,1% [18]. Cập nhật theo một số nghiên cứu về tình
hình tăng huyết áp, thì tỷ lệ tăng huyết áp ở người cao tuổi là 39% [10].
Tăng huyết áp vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của bệnh thận mạn
tính. Biến chứng suy thận để lại di chứng nặng nề ảnh hưởng đến chất lượng
cuộc sống của người bệnh, là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Theo báo cáo
JAHR 2014 – báo cáo chung tổng quan ngành y tế 2014 thì cao huyết áp được
coi là yếu tố cao nhất gây tử vong trên toàn cầu (chiếm 13% tổng số tử vong
trên toàn cầu) [3]. Đây là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu, với tỉ lệ mắc bệnh

tăng huyết áp có tổn thương thận rất cần được quan tâm chăm sóc về mặt tinh
thần. Những cảm xúc tiêu cực, lo âu, buồn phiền mà người bệnh tăng huyết áp
có tổn thương thận đang trải qua hàng ngày cần phải được chú ý phát hiện,
tìm hiểu và có những giải pháp chăm sóc phù hợp nhằm mang đến hiệu quả
điều trị tốt nhất và nâng cao chất lượng cuộc sống. Tuy vậy, việc nghiên cứu
các vấn đề về mặt tinh thần của người bệnh tăng huyết áp có tổn thương thận
tại Việt Nam còn chưa được đề cập. Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai
được thành lập từ tháng 10 năm 1954, mỗi năm Khoa Khám Bệnh điều trị
ngoại trú cho 550.000 lượt người bệnh. Hiện nay, mỗi ngày có khoảng 3.000
đến 3500 người bệnh đến khám [8], trong đó có khoảng 150 đến 200 người
bệnh tăng huyết áp và có đến 30 đến 40 người bệnh tăng huyết áp có tổn
thương thận điều trị ngoại trú tại Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai. Do


13

đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Lo âu và một số yếu tố liên quan của người
bệnh Tăng huyết áp có tổn thương thận điều trị ngoại trú tại Khoa Khám
Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai năm 2018” nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả thực trạng lo âu của người bệnh tăng huyết áp có tổn thương thận

điều trị ngoại trú tại Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai năm 2018.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến lo âu của đối tượng nghiên cứu.


14

Chương 1

HA bình thường cao
130-139
Và/hoặc
85-89
THA
THA độ 1
140-159
Và/hoặc
90-99
THA độ 2
160-179
Và/hoặc
100-109
THA độ 3
≥ 180
Và/hoặc
≥ 110
Nguồn: WHO - ISH, Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2010 [22] [33].
Nếu đối tượng có cả tăng HATT và HATTr thì phân độ THA được lấy
theo mức huyết áp cao hơn [33].
1.1.1.3. Tỷ lệ tăng huyết áp


15

Rất nhiều nghiên cứu về THA đã được công bố rộng rãi trên khắp thế
giới. Ở các nước phát triển như Châu Âu, tỷ lệ các trường hợp bị THA khoảng
30-45% trong tổng dân số, tỷ lệ này tăng theo tuổi [33]. Năm 2013, theo báo
cáo của Hiệp hội Tim và Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASH), toàn nước Mỹ có 77,9
triệu người lớn mắc THA và đến năm 2030 con số này sẽ tăng 7,2% so với


16

THA thường không có triệu chứng gì. Trên thực tế có rất nhiều người bị
THA mà không biết, cho đến khi đi khám bệnh hoặc bị các biến chứng nguy
hiểm do THA gây ra (THA kịch phát, TBMMN, strock,…) thì mới biết mình
bị THA. Theo thông tin của NNANES năm 2007, trong tất cả cả trường hợp
mắc THA ở Mỹ có 81,5% người biết mình bị [26]. Đó là lý do vì sao các nhà
khoa học nói THA là kẻ giết người thầm lặng.
- Triệu chứng cơ năng
Đa số người bệnh tăng huyết áp không có triệu chứng gì cho đến khi
phát hiện bệnh. Đau đầu vùng chẩm là triệu chứng thường gặp. Các triệu
chứng khác có thể gặp là hồi hộp, mệt mỏi, khó thở, mờ mắt... không đặc
hiệu. Một số triệu chứng khác của tăng huyết áp tùy vào nguyên nhân hoặc
biến chứng tăng huyết áp.
- Triệu chứng thực thể
Đo huyết áp: Là động tác quan trọng, cần bảo đảm một số quy định.
- Dấu hiệu lâm sàng
+ Người bệnh có thể béo phì, mặt tròn trong hội chứng Cushing, cơ chi

trên phát triển hơn cơ chi dưới trong bệnh hẹp eo động mạch chủ. Tìm các
biểu hiện xơ vữa động mạch trên da (u vàng, u mỡ, cung giác mạc…).
+ Khám tim mạch có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu suy tim trái,
các động mạch gian sườn đập trong hẹp eo động mạch chủ. Sờ và nghe động
mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh trong động
mạch chủ bụng...
+ Cần lưu ý hiện tượng (huyết áp giả) gặp ở những người già đái
đường, suy thận do sự xơ cứng vách động mạch làm cho trị số huyết áp đo
được cao hơn trị số huyết áp nội mạch. Có thể loại trừ bằng cách dùng “thủ
thuật” Osler hay chính xác nhất là đo huyết áp trực tiếp. Một hiện tượng khác

thường xuyên làm cho thất trái to ra, về lâu dài thất trái giãn ra làm cho sức
bóp cơ tim giảm nhiều. Lúc đầu là suy tim trái, sau là suy tim toàn bộ. Triệu
chứng ban đầu của suy tim là người bệnh thấy mệt mỏi, khó thở khi gắng sức,
tiến triển thành khó thở thì gắng sức và giai đoạn cuối của suy tim thì khó thở
ngay cả khi ngủ. Kèm theo là da xanh, niêm mạc nhợt, phù, tím tái….
- Biến chứng trên não: Tai biến mạch máu não thường để lại
nhiều di chứng trên người bệnh, có khi dẫn tới tàn tật, tử vong (nhũn
não, tắc mạch não, xuất huyết não). Ngoài ra có thể gặp các cơn tai biến
mạch máu não thoáng qua với các triệu chứng như lú lẫn, yếu nửa
người, co giật, nôn mửa, đau đầu dữ dội [6], tuy không để lại di chứng
nặng nề nhưng là một trong những yếu tố của tổn thương mạch não.
- Thận: Thận cũng là một trong những cơ quan chịu ảnh hưởng từ
bệnh THA. Các bệnh thường gặp như xơ vữa động mạch sớm, xuất


18

hiện albumin vi niệu, protein niệu, suy thận. Phần này sẽ được trình bày
trong phần tổn thương thận trên người bệnh THA.
- Biến chứng trên mạch máu: Các tổn thương mạch máu hay gặp
xơ

vữa

mạch

máu

(atherosclerosis),


tổn thương thận, trước hết cần xem xét bệnh sinh tổn thương mạch máu do
tăng huyết áp [6].
Tiến triển tự nhiên của tăng huyết áp không được điều trị, thường dẫn
đến tử vong do bệnh tim mạch. Tổn thương cơ bản do tăng huyết áp gây ra là
bệnh lý động mạch. Mohring (1977) viết trong cuốn "lý thuyết về áp lực"


19

(pressure hypothesis) là: Áp lực nếu nó đủ lớn, sẽ phá hủy mọi cấu trúc. Rõ
ràng, điều này cũng đúng với huyết áp. Vì vậy, người ta không ngạc nhiên
rằng thực nghiệm gây tăng huyết áp mạnh đã gây tổn thương mạch máu. Tăng
huyết áp, trước hết gây xơ hóa các động mạch nhỏ là nguồn gốc gây tổn
thương hầu hết các cơ quan đích trong đó có thận. Cùng thời gian xơ hóa các
động mạch nhỏ, cũng gây xơ hóa các động mạch lớn do áp lực cao. Xơ hóa
thường thấy nhất ở các mạch máu phải chịu áp lực cao, như động mạch chủ
ngực, động mạch chủ bụng, hơn là các động mạch có áp lực thấp như là động
mạch phổi [6].
Tăng huyết áp động mạch hệ thống mạn tính gây tổn thương mạch máu
liên quan đến ba cơ chế, đó là áp lực dòng chảy trong lòng mạch, biến đổi tế
bào nội mô mạch máu, tái cấu trúc thành mạch máu [6].
Dòng chảy với áp lực cao làm thành mạch trở nên cứng hơn, thấy ở cả
động vật thực nghiệm và người. Động mạch bị cứng làm lan truyền sóng
mạch nhanh hơn, do đó áp lực mạch phản hồi trở lại thất từ các động mạch
ngoại vi sớm hơn so với người không tăng huyết áp cùng tuổi. Sóng phản hồi
nhanh trở thành một sự kiện, vì sóng phản hồi xảy ra trong kỳ tâm trương nên
làm tăng áp lực trong động mạch chủ và thất trái trong thì tâm thu. Vì vậy
tăng huyết áp gây quá tải thất trái bởi ba tác nhân, đó là tăng sức cản mạch
ngoại vi do thành động mạch cứng, giảm tính đàn hồi của động mạch chủ, và
sóng phản hồi sớm từ ngoại vi [6].

Trong xơ mạch thận ác tính, do hẹp lòng động mạch trước cầu thận và trong
cầu thận, gây xẹp các búi mao mạch cầu thận do thiếu máu, dẫn đến thiểu
niệu, vô niệu và suy thận cấp [6].
Các tổn thương ban đầu là những tổn thương chức năng diễn ra trong
một thời gian rất dài, hồi phục được nếu được điều trị, chỉ đến giai đoạn
muộn, phát triển xơ hoá mới xuất hiện các tổn thương thực thể của các mạch
thận và xơ teo dần hai thận. Suy thận là một biến chứng nguy hiểm. Suy thận
làm cho tăng huyết áp khó kiểm soát, tăng huyết áp càng làm tổn thương thận
nặng nề hơn. Sự liên quan giữa chúng tạo thành vòng xoắn bệnh lý [6]. Vấn


21

đề này đặt ra là phải điều trị tốt suy thận mới hạn chế được tăng huyết áp.
Ngược lại, phải kiểm soát tốt huyết áp để tránh suy thận.
1.1.2.1. Bệnh sinh
Bệnh sinh tổn thương thận do THA là bởi THA gây tổn thương
mạch máu, làm biến đổi tế bào nội mô mạch máu, tái cấu trúc thành
mạch và tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu theo ba cơ chế, đó là áp lực
dòng chảy trong lòng mạch, biến đổi tế bào nội mô mạch máu, tái cấu
trúc thành mạch máu. Thành mạch bị tổn thương gây phình mạch nhỏ
trước hết ở những chỗ mạch chia nhánh.
1.1.2.2. Microalbumin niệu
Số lượng protein trong nước tiểu là một dấu hiệu của tổn thương thận
và làm tăng nguy cơ bệnh thận. Albumin là thành phần chính của protein niệu
(albuminuria). Theo báo cáo của Hiệp hội Thận học Australia về quản lý bệnh
thận mạn trên lâm sàng năm 2012 và hướng dẫn thực hành lâm sàng về đánh
giá và quản lý bệnh thận mãn tính của Hiệp hội bệnh thận toàn cầu năm 2012
(KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcome), microalbumin niệu
(MAU) hay protein niệu vi lượng là một dấu hiệu lý tưởng đối với nguy cơ

giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá và theo dõi quá trình tiến triển bệnh thận
mạn. Việc chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn được tiến hành khi chức năng
thận đã ổn định (không hoặc thay đổi ít trong 3 tháng). Theo Hội Thận học
Hoa Kỳ (2002), bệnh thận mạn tính được chia thành 5 giai đoạn và dựa vào
mức lọc cầu thận [35].
- Mức lọc cầu thận được tính bằng nhiều phương pháp khác nhau.
Tuy nhiên, công thức tính ước lượng của MDRD hoặc tính mức lọc cầu
thận (MLCT) qua nồng độ creatinin huyết thanh (tính bằng công thức
Cockcroft- Gault):
+ Công thức Cockcroft- Gault
+ MLCT (ml/phut) = [140-tuổi (năm) x W] x k/ 0.814 x Ccr.
+ Hệ số k = 1 (đối với nam) và = 0,85 (đối với nữ)
+ Ccr: Clearance Creatinin (độ thanh lọc Creatinin)
+ W: cân nặng (kg)
Bảng 1.2. Các giai đoạn bệnh thận mạn [36]


23

Giai đoạn
Giai đoạn 1
Giai đoạn 2
Giai đoạn 3
Giai đoạn 4
Giai đoạn 5

Mô tả
MLCT
Tổn thương thận với MLCT bình
≥ 90

càng làm cho huyết áp ngày một cao hơn. Do đó, tăng huyết áp là nguyên
nhân chính dẫn đến suy thận mạn.
Năm 2003, Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart
Asociation) đã công bố mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh thận mạn và các


24

bệnh tim mạch, họ khuyến cáo rằng những người bệnh suy thận mạn
thuộc nhóm có nguy cơ cao nhất đối với các vấn đề tim mạch [44].
1.2. RỐI LOẠN LO ÂU
1.2.1. Một số khái niệm về lo âu
1.2.1.1. Lo âu bình thường
Lo âu là hiện tượng phản ứng tự nhiên của con người trước những khó
khăn và các mối đe dọa của tự nhiên, xã hội mà con người phải tìm cách vượt
qua, tồn tại, vươn tới. Lo âu cũng là tín hiệu cảnh báo trước những mối đe dọa
đột ngột, trực tiếp do đó giúp con người tồn tại và thích nghi [9]. Lo âu bình
thường có chủ đề rõ ràng trong cuộc sống như công việc, học tập… và mang
tính chất nhất thời. Khi những sự kiện trong đời sống ảnh hưởng đến tâm lý
chủ thể hết tác động thì lo âu cũng không còn hoặc còn lại rất ít triệu chứng [9].
1.2.1.2. Lo âu bệnh lý
Khác với lo âu bình thường, lo âu bệnh lý có thể xuất hiện không có
liên quan tới một mối đe dọa rõ ràng nào hoặc các sự kiện tác động đã chấm
dứt nhưng vẫn còn lo âu, mức độ lo âu cũng không tương xứng với bất kì một
đe dọa nào để có thể tồn tại hoặc kéo dài. Khi mức độ lo âu gây trở ngại rõ rệt
các hoạt động, lúc đó được gọi là lo âu bệnh lý [30].
Lo âu bệnh lý thường kéo dài và lặp đi lặp lại với các triệu chứng như:
Mạch nhanh, thở gấp, chóng mặt, khô miệng, vã mồ hôi, lạnh chân tay, run
rẩy, bất an. Lo âu bệnh lý cũng là lo âu không phù hợp với hoàn cảnh, không
có chủ đề rõ ràng, mang tính chất mơ hồ, vô lý [21] [23].

* Phân loại theo ICD-10
- Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ gồm: Lo âu ám ảnh sợ khoảng trống, lo âu ám
ảnh sợ xã hội, lo âu ám ảnh sợ đặc hiệu, các rối loạn lo âu ám ảnh sợ khác, lo
âu ám ảnh sợ không biệt định.
- Các rối loạn lo âu khác gồm: Rối loạn hoảng sợ, rối loạn lo âu lan tỏa, rối
loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm, các rối loạn lo âu hỗn hợp khác, các rối loạn
lo âu không biệt định khác, rối loạn lo âu không biệt định.
* Phân loại theo DSM – IV
- Rối loạn lo âu không biệt định bao gồm rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm
- Rối loạn hoảng sợ không bao gồm ám ảnh sợ đám đông
- Rối loạn lo âu lan tỏa
- Rối loạn hoảng sợ bao gồm ám ảnh sợ đám đông
- Ám ảnh sợ đám đông không có tiền sử rối loạn hoảng sợ
- Ám ảnh sợ xã hội
- Ám ảnh sợ đặc hiệu
- Rối loạn ám ảnh nghi thức
- Rối loạn stress cấp