B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM NGC TN

NGHIÊN CứU THANG ĐIểM SIÊU ÂM
DOPPLER TIM
(EF, TAPSE THấT PHảI Và ULC) ở BệNH NH
ÂN NHồI MáU CƠ TIM CấP Có ST CHÊNH LÊN

LUN VN THC S Y HC

H NI 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM NGC TN

NGHIÊN CứU THANG ĐIểM SIÊU ÂM
DOPPLER TIM
(EF, TAPSE THấT PHảI Và ULC) ở BệNH NH
ÂN
NHồI MáU CƠ TIM CấP Có ST CHÊNH LÊN

của Viện Tim mạch đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
tại viện.
Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp tại khoa Cấp cứu bệnh viện
đa khoa tỉnh Tuyên Quang nơi tôi công tác đã hỗ trợ tôi rất nhiều trong quá
trình đi học.
Xin được gửi lời cám ơn đến bạn bè, những người đã yêu quý và giúp tôi
trong những giai đoạn khó khăn.
Đặc biệt, tôi xin gửi những lời yêu thương nhất đến ông bà, bố mẹ, vợ
con và những thành viên trong gia đình thân yêu, nguồn cổ vũ tinh thần lớn
cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2018
Phạm Ngọc Tân


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Ngọc Tân, học viên cao học Tim mạch khóa 25 của Trường đại
học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS.Nguyễn Thị Bạch Yến và TS.Lê Tuấn Thành.

2.

Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã được công bố ở
Việt Nam.

3.


LA
LAVi
LV
LVPWTd
LVPWTs
NMCT
S
TA
THA
TM
Vd
Vs
BNP
ULCs

: Two Dimension (không gian hai chiều)
: American College of Cardiology (Trường tim mạch hoa kỳ)
: American Heart Association (hội tim mạch hoa kỳ)
: Biến cố tim mạch
: Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)
: Bệnh nhân
: Sóng D dòng tĩnh mạch phổi.
: Left Ventricular Diatolic Diameter.
: Động mạch vành
: Đau ngực không ổn định
: Left Ventricular Systolic Diameter
: Deceleration time (thời gian giảm tốc)
: Ejection fraction(phân suất tống máu)
: Hội chứng vành cấp
: Isovolumic Relaxation Time (thời gian giãn đồng thể tích)

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng, vì để lại
hậu quả rất nặng nề cũng như tỷ lệ tử vong rất cao. Bệnh lý này có tỷ lệ mắc
bệnh ngày càng tăng trong những năm gần đây, hàng đầu ở các nước công
nghiệp phát triển. Nhồi máu cơ tim là tình trạng một vùng cơ tim hoại tử, hậu
quả của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài. Nhồi máu cơ tim là một cấp cứu nôi
khoa rất thường gặp trên lâm sàng. Ước tính Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân
nhập viện mỗi năm vì nhồi máu cơ tim cấp và khoảng 200.000 đến 300.000
bệnh nhân tử vong vì nhồi máu cơ tim cấp [1]. Ở việt nam số bệnh nhân bị
NMCT có xu hứơng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây và NMCT
đang trở thành vấn đề thời sự rất được quan tâm. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ
trong điều trị và can thiệp mạch vành, như bệnh vẫn có nhiều biến chứng
nguy hiểm đặc biệt là suy tim và rối loạn nhịp tim là những nguyên nhân gây
tử vong ở bệnh nhân sau NMCT do đó cần phải có tiên lượng đúng và thái độ
xử trí thích hợp.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố tiên lượng suy tim trong NMCT
cấp bao gồm các yếu tố lâm sàng (tuổi cao, giới nữ, tiề n sử đái tháo đường,
nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, độ Killip ...) [2] và cận lâm sàng (tăng bạch cầu,
tăng glucose máu lúc vào viện, hay ST trên điện tâm đồ….), và một số dấu ấn
sinh học như Troponin Ths, CK –MB, CRP, NT-BNP…, [3] các yếu tố này đã
được tích hợp trong các thang điểm đánh giá nguy cơ như TIMI, GRACE,
PAMI và đã được áp dụng trong thực hành lâm sàng để đánh giá tiên lượng
nguy cơ cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim [4].
Siêu âm tim từ lâu đã là thăm dò không xâm lấn có giá trị trong chẩn
đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim qua các thông số như phân suất tống máu


11

EF, Vd, Vs Chỉ số suy thất phải TAPSE, chỉ số “đuôi sao chổi” đánh giá ứ

Những năm gần đây việc hiểu rõ hơn cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ
tim, cùng với sự ra đời của các dấu ấn sinh học mới, độ nhạy độ đặc hiệu của
thăm dò hình ảnh học trong tim mạch được nâng cao.Theo định nghĩa toàn
cầu lần thứ III về NMCT năm 2012 của Liên Đoàn Tim Mạch Thế Giới
(WHF- Wold Heart Federation), đã đồng thuận về nhồi máu cơ tim dựa trên
tổn thương cơ bản là hoại tử cơ tim. NMCT được xác định chẩn đoán theo các
tiêu chuẩn sau [7], [8]:
Xác định có tăng và/ hoặc giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học (tốt nhất
là troponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn
trên dựa trên tham chiếu và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
•
•

Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim
Biến đổi ST-T có ý nghĩa mới hoặc có khả năng mới xuất hiện hoặc block

•
•

nhánh trái hoàn toàn mới
Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ
Bằng chứng về hình ảnh học ghi nhận mới mất vùng cơ tim sống còn hoặc rối

•

loạn vận động vùng mới xuất hiện
Xác định có huyết khối động mạch vành qua chụp mạch hoặc giải phẫu tử thi


13

triển đầy đủ trong vòng 9 giờ.
+ Trong vòng 12 giờ sau khởi phát, sự chênh lên của đoạn ST sẽ giảm
xuống nhanh, sóng T bắt đầu đảo ngược, thậm chí còn sớm hơn sự trở về bình



thường của đoạn ST.
Vài ngày tiếp theo: Đoạn ST dần trở về đẳng điện, còn tồn tại sóng Q hoại tử,



sóng T vẫn âm.
Sóng T âm có thể trở về bình thường hoặc tồn tại vô thời hạn. Trong đa số các
trường hợp, sóng Q bệnh lý tồn tại mãi mãi, khoảng 6-20% có thể trở về dạng
bình thường sau 1- 2 năm.


14

Hình 1.1: Biến đổi ĐTĐ theo thời gian trong NMCT cấp
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân NMCT có các dấu hiệu sau:
Toàn thân:

a.

BN thường lo lắng nhiều, bộ mặt căng thẳng, đau ngực thường ở tất cả
các tư thế như nằm, ngồi, đứng, BN thường cố gắng tìm một tư thế để giảm
đau. BN thường xoa vùng trước ngực hoặc ghì chặt nắm tay trước ngực như
giữ xương ức (dấu hiệu Levine`s).
Tính chất đau ngực trong NMCT

Đau ngực có thể đi kèm với khó thở, vã mồ hôi, hồi hộp trống ngực, buồn nôn
- nôn, đau bụng, và ngất.
b.

Nhịp tim
Nhịp tim thay đổi khác nhau giữa các BN, có thể nhịp chậm tới nhịp

nhanh kịch phát đều hoặc không đều phụ thuộc vào nhịp cơ bản trước đó và
mức độ suy tim trái. Hầu hết BN ban đầu có nhịp nhanh đều (nhịp nhanh
xoang 100 – 110 chu kì/phút) và khi đỡ đau và bớt lo lắng thì nhịp tim giảm.
c.

Huyết áp
Hầu hết bệnh nhân HCVC không có biến chứng có huyết áp bình

thường, mặc dù thể tích tống máu giảm đi kèm với nhịp nhanh có thể gây ra
giảm huyết áp tâm thu và THA tâm trương. Với các BN có tiền sử huyết áp
bình thường có thể THA phản ứng trong vài giờ đầu, có thể do giải phóng
adrenergic thứ phát do đau, lo lắng và kích thích. Với các BN có THA trước
đó khi bị NMCT huyết áp thường trong giới hạn bình thường mà không điều
trị. Bệnh nhân NMCT diện rộng hoặc dùng nitrat hoặc morphine có thể có tụt
huyết áp.
d.

Thân nhiệt và hô hấp
Hầu hết bệnh nhân NMCT có sốt nhẹ, đây là đáp ứng không đặc hiệu

với hoại tử, thường xảy ra trong vòng 24 – 48 giờ sau khởi phát nhồi máu.
Nhịp thở có thể tăng nhẹ sau NMCT, với các BN không suy tim, nhịp
thở tăng có thể do lo lắng và đau .

Các chỉ dấu sinh học của tổn thương cơ tim
Sử dụng các chỉ dấu sinh học của tổn thương cơ tim với độ nhạy cao
giúp chẩn đoán được NMCT cấp khoảng 1/3 trường hợp các BN không có
đầy đủ các tiêu chuẩn NMCT trong quá khứ. Hoại tử cơ tim làm tổn thương
màng tế bào cơ tim, các chỉ dấu sinh học cơ tim ở trong tế bào bắt đầu tràn
vào khoảng kẽ các tế bào cơ tim rồi vào vi mạch và mạch bạch huyết tại vùng
bị nhồi máu. Tỷ lệ các chỉ dấu sinh học của tổn thương cơ tim trong tuần hoàn
ngoại vi phụ thuộc vào một vài yếu tố, bao gồm vị trí trong tế bào, trọng
lượng phân tử, dòng máu và dòng bạch huyết tại chỗ, và tỷ lệ bài xuất từ máu
a.

Creatinine Kinase (CK)


17

Nồng độ CK tăng vượt quá giá trị bình thường trong vòng 4-8 giờ sau
khởi phát NMCT ST chênh lên và giảm về giới hạn bình thường trong vòng
2-3 ngày. Nồng độ CK đạt đỉnh sau 24 giờ, nếu được tái tưới máu thì nồng độ
đạt đỉnh sẽ sớm hơn.
CK có độ nhạy cao nên trước đây được sử dụng thường quy trong chẩn
đoán loại trừ NMCT, tuy nhiên CK có tỷ lệ dương tính giả cao vì có thể tăng
trong các BN có tổn thương cơ, uống rượu, tiêm bắp, co giật, đái tháo đường,
sau hoạt động thể lực nặng, nhồi máu phổi
b.

Các isoenzyme của Creatinine Kinase [9]
Có 3 isoenzyme của men CK tồn tại là MM, MB, BB. Trong tế bào cơ
tim có cả isoenzyme MM và MB. CK-MB cũng có trong ruột, lưỡi, cơ hoành,
tuyến tiền liệt, tử cung. Các trường hợp vận cơ nhiều trong thời gian dài có

trên giá trị của nhóm chứng 99% thì coi là bất thường. Tùy theo từng phòng
xét nghiệm, khi đánh giá giá trị của troponin nếu trên giá trị của nhóm chứng
99% thì coi là bất thường BN có biểu hiện lâm sàng phù hợp HCVC không
ST chênh lên khi có tăng các chỉ dấu sinh học của tổn thương cơ tim được
chẩn đoán là NMCT không ST chênh lên. Với việc sử dụng các troponin có
độ nhạy cao hơn CK-MB, hiện nay chẩn đoán NMCT không ST chênh lên có
tỷ lệ cao hơn ĐNKÔĐ, và có cho thấy tiên lượng tồi hơn. Nếu troponin tiếp
tục tăng kéo dài cho thấy có tiên lượng tồi hơn ở bệnh nhân NMCT
d. Điện tâm đồ [11]
Các dấu hiệu điển hình của NMCT chênh lên trên điện tâm đồ bao gồm:
(1) xuất hiện đoạn ST chênh lên > 0.1 mV ở ít nhất 2 trong số các miền
chuyển đạo DII, DIII và aVF; V1 đến V6; DI và aVL; hoặc (2) xuất hiện sóng
Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST (sóng Q rộng ít nhất 30 ms và sâu
0.2 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo như trên; hoặc (3) sự xuất
hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ
NMCT. Sóng Q thường xuất hiện sau trung bình 8-12 giờ tuy nhiên một số
trường hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT không
Q hay NMCT dưới nội tâm mạc). Các sóng Q trên điện tâm đồ cho thấy hoạt
động điện bất thường nhưng không tương ứng với tổn thương cơ tim không
hồi phục.


19

Dấu hiệu ST chênh lên tại các chuyển đạo trước tim bên phải (V1, V3R đến
V6R) là một dấu hiệu có độ đặc hiệu và độ nhạy cao của NMCT thất phải
1.1.6. Chẩn đoán hình ảnh
a.

Siêu âm tim[12], [13],

1.2.1.2.Giới nữ
Phụ nữ bị NMCT cấp thường có tỷ lệ tử vong và biến chứng cao.
Nguyên nhân là do nữ giới thường bị NMCT ở độ tuổi lớn hơn và có nhiều
bệnh phối hợp hơn so với nam giới[17]. Để làm rõ vai trò của can thiệp ĐMV
ở bệnh nhân nữ, 227 bệnh nhân nữ đã được đặt Stent trong thử nghiệm PAMI.
Kết quả cho thấy không hề có cải thiện về tỷ lệ tử vong hay các biến chứng.
Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nữ cao gấp 5 lần so với nam giới (10% so với
2,4%) còn tỷ lệ các biến chứng nặng cũng gấp đôi (21% so với 10%). Như
vậy, ngay trong kỷ nguyên của Stent cho dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật, bệnh
nhân nữ bị NMCT cấp vẫn còn nguy cơ tử vong cao, NMCT lại hoặc phải tái
can thiệp[1]
1.2.1.3.Đái tháo đường
Đái tháo đường tăng nguy cơ tử vong tại bệnh viện ít nhất 1,5 – 2
lần so với bệnh nhân không đái tháo đường[18, 19] Đặc biệt, phụ nữ kèm
đái tháo đường tiên lượng xấu hơn, gia tăng tần suất suy tim sung huyết,
nhồi máu cơ tim tái phát và thiếu máu cơ tim sau nhồi máu cơ tim
1.2.1.4. Mức độ suy tim trên lâm sàng
Theo Killip và cộng sự, tỷ lệ tử vong liên quan đến mức độ suy tim trái
trong giai đoạn cấp của NMCT trên lâm sàng theo phân loại của Killip [2],
[20]


21

Bảng 1.1. Phân độ Killip
Killip
I
II
III
IV

1.2.1.5.Rối loạn nhịp tim
Sự xuất hiện rối loạn nhịp tim trong 24 – 48h sau nhồi máu cơ tim là
một tiên lượng xấu. Thường gặp rối loạn nhịp trên thất (nhịp nhanh xoang,
rung nhĩ) và rối loạn nhịp thất (ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung thất)
Rung nhĩ là rối loạn nhịp trên thất thường gặp sau nhồi máu cơ tim.
Nhịp nhanh xoang cũng thường gặp. Nhịp tim nhanh thường phản ảnh mức
độ hoạt động của thần kinh giao cảm, thường gặp ở những trường hợp nhồi
máu cơ tim vùng trước và rộng, rối loạn chức năng tâm thu thất trái và có tiên
lượng xấu
Nhịp nhanh thất có liên quan tới tăng tỉ lệ tử vong bệnh viện là do
ngưng tim và lan rộng vùng nhồi máu. Một thử nghiệm GUSTO – 1 ở 40. 895
bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên, tỉ lệ rối loạn nhịp thất là 10,2 %
gồm: 3,5 % nhanh thất, 4,1% rung thất và 2,7% vừa nhanh thất và rung thất
1.2.1.6. Một số yếu tố ảnh hưởng khác.
Vị trí nhồi máu cũng là yếu tố tiên lượng quan trọng ở bệnh nhân
NMCT: NMCT vùng trước có nguy cơ tử vong gấp 2 lần vùng dưới. Thử
nghiệm GUSTO – 1, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đối với NMCT vùng trước
và vùng dưới tương ứng là 9,9 % và 5,0 %
Tình trạng thiếu máu lúc nhập viện hoặc sau khi xuất viện cũng gây
tăng nguy cơ tử vong
Bệnh nhân nhồi máu cơ tim có suy thận mạn hoặc bệnh thận giai đoạn
cuối sẽ có dự báo hậu quả xấu.


23

1.2.2. Các thang điểm tiên lượng trong NMCT có ST chênh:
Mỗi một yếu tố nguy cơ có độ mạnh nhất định trong tiên lượng các
nguy cơ tim mạch của bệnh nhân nhồi máu cơ tim, nên trong thực hành lâm
sàng đã có nghiên xây dựng và áp dụng các thang điểm vào tiên lượng nguy

ST chênh lên thành trước hoặc block nhánh trái
Tiền sử ĐTĐ, THA, hoặc đau thắt ngực
Cân nặng < 67kg
Thời gian từ lúc khởi phát cho đến khi điều trị > 4h
Thấp: 0 – 3 điểm
Trung bình: 4 – 6 điểm

Điểm
2
3
3
2
2
1
1
1
1
Cao ≥ 7 điểm

Hình 1.1: Thang điểm TIMI tính tỉ lệ tử vong trong 30 ngày
Điểm TIMI càng cao thì tỉ lệ tử vong trong 30 ngày càng cao


25

1.2.2.2.Thang điểm GRACE trong NMCT
Thang điểm GRACE được dựa trên thử nghiệm lớn tại 94 bệnh viện
tham gia tình nguyện ở 14 quốc gia với 11.389 bệnh nhân hội chứng mạch
vành cấp, bao gồm cả NMCT có ST chênh lên và NMCT không có ST chênh
lên được điều trị bằng tiêu sợi huyết [27]. Mô hình này đã được chứng minh

75
91
100