BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ MỸ HẢO

NGHIÊN CỨU SÁU THANG ĐIỂM MỚI
(GRACE, CADILLAC, PAMI, TIMI, DYNAMIC TIMI,
ZWOLLE) VÀ KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG SỚM CỦA
CÁC THANG ĐIỂM TRÊN Ở BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ MỸ HẢO

NGHIÊN CỨU SÁU THANG ĐIỂM MỚI
(GRACE, CADILLAC, PAMI, TIMI, DYNAMIC TIMI,
ZWOLLE) VÀ KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG SỚM CỦA
CÁC THANG ĐIỂM TRÊN Ở BỆNH NHÂN


ĐMV

: Động mạch vành

ĐTĐ

: Điện tâm đồ

EF

: Phân số tống máu thất trái

FS

: Chỉ số co ngắn cơ tim

GRACE

: Global Registry of Acute Coronary Events
(Biến cố động mạch vành cấp theo sổ bộ toàn cầu

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương


(Huyết khối trong nhồi máu cơ tim)


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả
của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài [1]. Nhồi máu cơ tim là một vấn đề sức
khoẻ cộng đồng quan trọng hàng đầu ở các nước công nghiệp phát triển.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, năm 1998 có khoảng 7 triệu người chết vì
NMCT cấp trên toàn thế giới. Tại Mỹ, ước tính cứ mỗi 29 giây lại có một
người mắc một biến cố liên quan tới bệnh lý động mạch vành, cứ mỗi phút
lại có một người tử vong vì bệnh động mạch vành. Hàng năm, có khoảng 1
triệu BN phải nhập viện vì NMCT cấp và có 220.000 người tử vong do
NMCT cấp [2].
Tại Việt Nam, với sự phát triển của kinh tế xã hội mô hình bệnh tật cũng
thay đổi, trong đó là sự gia tăng của các bệnh lý mạn tính như tăng huyết áp,
rối loạn lipid máu, đái tháo đường, nhồi máu cơ tim... Theo thống kê của
Phạm Gia Khải và cộng sự tại Viện Tim mạch quốc gia, tần suất bệnh tim
thiếu máu cục bộ (trong đó có NMCT cấp) là 3.42% năm 1994 đã tăng lên
nhanh chóng đến 9.5% năm 1999 [3]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1991 –
9/1999, Lê Thị Thanh Thái và cộng sự đã thấy có 1160 bệnh nhân nhập viện

2. Mối liên quan giữa sáu thang điểm trên với biến cố sớm trong 30

ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.


8

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về nhồi máu cơ tim
1.1.1. Định nghĩa
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả
của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài [1].
1.1.2. Tình hình bệnh nhồi máu cơ tim trên thế giới và Việt Nam
1.1.2.1. Trên thế giới
Tại Mỹ, ước tính cứ mỗi 29 giây lại có một người mắc một biến cố liên
quan tới bệnh lý động mạch vành, cứ mỗi phút lại có một người tử vong vì
bệnh động mạch vành. Hàng năm, có khoảng 1 triệu BN phải nhập viện vì
NMCT cấp và có 220.000 người tử vong do NMCT cấp. Trong vòng 6 năm kể
từ khi bị NMCT có 18% nam giới và 35% nữ giới bị NMCT tái phát; 7% nam
giới và 6% nữ giới tử vong; 22% nam giới và 46% nữ giới tiến triển thành suy
tim [2].
Tại Anh, mỗi năm có khoảng 105.000 người tử vong do bệnh lý động
mạch vành [15].
1.1.2.2. Ở Việt Nam
Năm 1960 có 2 trường hợp NMCT được chẩn đoán. Nghiên cứu của
Nguyễn Thị Bạch Yến trong 5 năm từ năm 1991 đến năm 1995 thấy có 82 ca
NMCT vào nhập viện điều trị [7].
Nghiên cứu của Phạm Việt Tuân trong 5 năm từ năm 2003 đến năm 2007
kết luận có 3.662 BN nhập viện Tim mạch Việt Nam vì NMCT [16].

thành bên của thất trái. Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuất
phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC.
b. ĐMV phải: (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải)
ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ
(ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của


10

tim chia thành nhánh ĐMLTS và quặt ngược thất trái. Khi ưu năng trái,
ĐMLTS và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ
c. Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS:
Coronary Artery Surgery Study).
-

Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr và ĐM mũ.

-

Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên
+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai

-

Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1.


lượng vành.
1.1.4. Chẩn đoán NMCT cấp
1.1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp:
Chẩn đoán NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau [19]:
-

Đau thắt ngực điển hình, kéo dài > 30 phút, dùng các thuốc dãn vành không
đỡ.

-

Điện tâm đồ có sóng ST chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi
hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp và / hoặc có biểu hiện
blốc nhánh trái mới hoàn toàn.

-

Tăng men tim CK ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên giá trị bình thường.
1.1.4.2. Tiêu chuẩn mới chẩn đoán NMCT
Theo thời gian, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và sinh hóa phát
triển cho phép bác sỹ lâm sàng chẩn đoán được NMCT cấp ngay cả khi một
lượng nhỏ cơ tim bị hoại tử. Vì vậy, việc có một tiêu chuẩn chẩn đoán mới về
NMCT nhằm phục vụ cho việc thực hành lâm sàng, hệ thống chăm sóc sức
khỏe, các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ là rất cần thiết. Năm 2000, Hội Tim
mạch châu Âu (ESC – European Society of Cardiology) và Hội Tim mạch Mỹ
(ACC - American College of Cardiology) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán mới
về NMCT dựa trên 7 yếu tố: bệnh học, sinh hóa, điện tâm đồ, chẩn đoán hình


12

kèm theo sự mới chênh lên của ST hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện,
và/hoặc bằng chứng của cục máu đông mới qua chụp mạch vành và/hoặc khi
phẫu thuật tử thi nhưng tử vong xảy ra lúc lấy máu hoặc trước khi xuất hiện
các chỉ điểm tim trong máu.
3) Đối với can thiệp động mạch vành qua da, với bệnh nhân có trị số troponin cơ

bản bình thường, sự gia tăng chỉ điểm tim trên bách phân vị thứ 99 là một chỉ
điểm hoại tử cơ tim khi tiến hành can thiệp. Theo quy ước, sự gia tăng chỉ điểm
tim trên 3 lần bách phân vị thứ 99 giới hạn trên có thể xem như là NMCT liên
quan can thiệp. Một nhóm nhỏ liên quan đến thuyên tắc stent.
4) Đối với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành ở bệnh nhân có trị số troponin bình

thường, sự gia tăng các chất chỉ điểm tim trên 5 lần bách phân vị thứ 99 giới
hạn trên kèm theo sóng Q bệnh lý mới xuất hiện hoặc blốc nhánh trái mới có


13

hoặc chụp mạch vành cho thấy tắc rõ động mạch vành mới hoặc cầu nối mới
hoặc chẩn đoán hình ảnh cho thấy mất tính sống có tim thì có thể xác định
NMCT liên quan phẫu thuật cầu nối.
5) Các dấu chứng bệnh học cho thấy NMCT.

1.1.5. Đại cương về chụp và can thiệp động mạch vành qua da [3]
Trong vòng vài năm gần đây việc mở thông các ĐMV bị tắc cấp tính để
khôi phục lại dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị tổn thương đã được
công nhận là phương pháp điều trị NMCT cấp hiệu quả nhất. Can thiệp ĐMV
thì đầu đã mở ra như một chiến lược được lựa chọn với nhiều ưu điểm hơn so
với thuốc tiêu sợi huyết. Có 3 chiến lược can thiệp ĐMV trong NMCT cấp:
-

Đặt stent trong ĐMV.
Đặt stent được áp dụng rộng rãi để cải thiện kết quả chụp mạch sau nong
bằng bóng đơn thuần và để duy trì kết quả lâu dài. Thử nghiệm ngẫu nhiên
Stent-PAMI (Stent-Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) trên 900
bệnh nhân cho thấy stent Palmaz-Schatz bọc heparin có thể đặt thành công ở
99% trường hợp.
Không nên can thiệp ngay những ĐMV không liên quan đến vùng nhồi
máu mà nên can thiệp thì hai. Trong một nghiên cứu hồi cứu 439 bệnh nhân
NMCT cấp có tổn thương nhiều nhánh ĐMV, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày nếu
can thiệp cả ĐMV không liên quan đến vùng nhồi máu là 4,3% cao hơn so
với tỷ lệ 2,8% ở những bệnh nhân không can thiệp thêm mặc dù không có
khác biệt về tỷ lệ tử vong sau 1 năm theo dõi.
1.1.6. Một số thang điểm đánh giá tổn thương mạch vành
1.1.6.1. Đánh giá tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 1988
Bảng 1.1. Bảng đánh giá tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 1988
Týp Đặc điểm tổn thương ĐMV
A

toàn, không có mặt của huyết khối, không phải lỗ vào,

C

ĐMV thành công

Hẹp ngắn < 10 mm, khu trú, lối vào dễ, không gập góc (

cho thất trái gấp 5 lần RCA (LAD 3,5 và LCX 1,5). Nếu ưu năng trái thì động
mạch vành phải không cung cấp máu cho thất trái. Do vậy động mạch vành trái
cung cấp 100% dòng máu cho thất trái. Sự cung cấp máu cho thất trái của RCA
được thay bằng LCX. Do vậy LAD cung cấp 58% (3,5) và LCX 42% trong
tổng dòng máu đến thất trái. Sử dụng nguyên tắc tương tự của sự cung cấp máu
cho thất trái của tất cả các đoạn mạch vành thành những yếu tố đo lường được:
1.6.3. Thang điểm SYNTAX
- Thang điểm SYNTAX ra đời năm 2005 là sự tổng hợp của những
thang điểm trên do các chuyên gia tim mạch xây dựng nên [22].
 Đánh giá mức độ tổn thương ĐMV theo SYNTAX
Chia động mạch vành thành 16 đoạn theo hình sau:

Động mạch vành ưu năng trái
Động mạch vành ưu năng phải
Hình 1.1: Hình ảnh động mạch vành ưu năng
Các bước chấm điểm theo theo SYNTAX


16

1. Xác định ưu năng phải hay ưu năng trái của hệ ĐMV
2. Số tổn thương
3. Những đoạn thuộc tổn thương
4. Tắc hoàn toàn
I. Số đoạn bị tắc
II. Thời gian tắc hoàn toàn (>3 tháng)
III. Tắc cụt
IV. Tuần hoàn bàng hệ
V. Đoạn đầu tiên qua chổ tắc nhìn thấy được
VI. Những nhánh bên nào thuộc tổn thương

9
9a
10
10a
11
12
12a
12b
13
14
14a
14b
15

Ưu năng phải

RCA đoạn gốc
1
RCA đoạn giữa
1
RCA đoạn xa
1
Đoạn đi xuống phía sau
1
Nhánh sau bên từ ĐMV phải
0,5
Nhánh sau bên từ ĐMV phải
0,5
Nhánh sau bên từ ĐMV phải
0,5

Đoạn sau bên trái b
0,5
Đoạn xuống sau
0.
Bảng 1.3. Hệ số tổn thương theo tính chất

Ưu năng trái
0
0
0
0
0
0
0
6
3,5
2,5
1
1
0,5
0,5
0,5
2,5
1
1
1
1,5
1
1
1

Nhánh bên - Có, nhánh bên < 1,5 mm + 1
- Có, tất cả nhánh bên + 1
<&>1,5mm
Tổn thương đoạn chia 3:
- 1 đoạn tổn thương

+3

- 2 đoạn tổn thương

+4

- 3 đoạn tổn thương

+5

- 4 đoạn tổn thương
Tổn thương đoạn chia đôi:

+6

- Type A,B,C

+1

- Type D, E, F, G

+2

- Góc < 70 0

vậy, ngay trong kỷ nguyên của Stent cho dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật,
bệnh nhân nữ bị NMCT cấp vẫn còn nguy cơ tử vong cao, NMCT lại hoặc
phải tái can thiệp [24].
1.1.7.3. Đái tháo đường
Bệnh nhân đái tháo đường bị NMCT cấp thường có triệu chứng không
điển hình. Tỷ lệ tử vong trong viện ở bệnh nhân nam giới bị tiểu đường là
8,7% so với 5,8% ở bệnh nhân không bị tiểu đường, trong khi ở nữ tỷ lệ này
tương ứng là 24% so với 13%. Một nghiên cứu tiến cứu so sánh hai nhóm
bệnh nhân bị tiểu đường và không bị tiểu đường được điều trị nội khoa như
nhau (thuốc chẹn bêta giao cảm, ƯCMC, thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu
statin) và tỷ lệ mở thông ĐMV sau điều trị tiêu sợi huyết như nhau, nhưng tỷ
lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân bị tiểu đường vẫn gấp ba lần nhóm chứng [25].
1.1.7.4. Mức độ suy tim trên lâm sàng
Theo Killip và cộng sự, tỷ lệ tử vong liên quan đến mức độ suy tim trái
trong giai đoạn cấp của NMCT trên lâm sàng theo phân loại của Killip:
+ Độ 1 (không có ran ẩm ở đáy phổi; không có nhịp ngựa phi): tử vong 0-5%.
+ Độ 2 (có ran ẩm 2 đáy phổi hay có nhịp ngựa phi): tử vong 10-20%.
+ Độ 3 (có ran lan lên quá 1/2 phổi và/hoặc phù phổi cấp): tử vong 35-45%.
+ Độ 4 (sốc tim): tử vong 85-95%.
Trong thử nghiệm SHOCK, sốc tim được chẩn đoán sớm sau khi khởi
phát NMCT cấp (trung bình 5-6 giờ) và có tới 60% là NMCT thành trước. Sau
30 ngày, tỷ lệ tử vong ở nhóm được tái tạo ĐMV (can thiệp ĐMV qua da hoặc
phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành) là 46% so với điều trị nội khoa là 56% (p =
0,11). Tuy nhiên, sau 6 tháng kết quả lần lượt là 50% so với 63% (p = 0,027) [25].


20

1.1.7.5. Chức năng thất trái trên siêu âm tim
Trừ các biến chứng về rối loạn nhịp nguy hiểm như nhanh thất, rung thất,

cho BN [30].
1.2. Tổng quan về các yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân nhồi máu cơ tim
cấp và các thang điểm đánh giá nguy cơ
1.2.1. Các yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
1.2.1.1. Các yếu tố lâm sàng: phân độ killip, huyết áp tâm thu, tuổi, giới, nhịp
tim nhanh hoặc rối loạn nhịp tim.
1.2.1.2. Các yếu tố cận lâm sàng
1.2.2. Các thang điểm đánh giá nguy cơ
Trước những năm 1990, nghiên cứu GUSTO-Iib khảo sát ở 12.142
bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp: trong số bệnh nhân nhồi máu cơ tim
ST chênh lên có 11% nong mạch vành, và ở nhóm NMCT ST không chênh
lên và đau thắt ngực không ổn định được chụp mạch vành và tái tưới máu
chiếm 57 và 34%. Tần suât tử vong ở ba nhóm trong 30 ngày lần lượt là:
6,1%; 5,6% và 2,4%
Bên cạnh đó, trong khảo sát 10.000 bệnh nhân HC ĐMV cấp ở103 bệnh
viện của 25 quốc gia Châu Âu cho thấy: tỉ lệ tử vong bệnh viện ở nhóm
NMCT có ST chênh lên cao hơn nhóm NMCT cấp ST không chênh lên tương
ứng 14% và 12%, và tử vong trong 30 ngày là 11% và 7,4%
Từ đó, các nghiên cứu lớn đã xây dựng các thang điểm để tiên lượng
nguy cơ tử vong trên những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp nhằm xây
dựng những chiến lược điều trị tốt nhất
1.2.2.1. Thang điểm nguy cơ GRACE
Thang điểm nguy cơ GRACE được dựa trên thử nghiệm lớn gồm 11.389
bệnh nhân HC ĐMV cấp. Mô hình này được chứng minh trong thử nghiệm
GRACE và GUSTO-IIb, cũng như các thử nghiệm lớn ở Canada và Bồ Đào Nha


22

Có 8 yếu tố được sử dụng trong thang điểm nguy cơ GRACE: Lớn tuổi,

dòng chảy TIMI sau can thiệp mạch qua da, tuổi, số ĐMV bị tổn thương, vị trí
nhồi máu, và thời gian thiếu máu, nhồi máu cơ tim vùng trước.
Dựa vào chỉ số nguy cơ Zwolle, hơn 2/3 bệnh nhân được can thiệp ĐMV
qua da có nguy cơ thấp. Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này là 0.1% trong 2
ngày và 0.2% trong 2-10 ngày sau NMCT. Từ đó đưa ra kiến nghị: những
bệnh nhân nào có chỉ số nguy cơ Zwolle thấp có thể xuất viện sớm một cách
an toàn (48h sau can thiệp)
1.2.2.5. Thang điểm nguy cơ TIMI
Ban đầu chỉ số nguy cơ TIMI do Antman và cộng sự phát triển gồm 7
yếu tố đánh giá dành cho NMCT không ST chênh lên
Chỉ số này được đánh giá trong thử nghiệm TIMI 11B và nghiên cứu
ESSENCE gồm 2 nhóm điều trị bằng heparin không phân đoạn và
enoxaparin. Sau đóm dựa trên thử nghiệm In-TIMI tiến hành ở 15.000 bệnh
nhân, Morrow DA và cộng sự đưa ra chỉ số TIMI để tiên lượng tử vong trong
30 ngày và 1 năm cho những bệnh nhân NMCT có ST chênh lên.
Chỉ số TIMI có giá trị tiên lượng ngắn hạn và cả dài hạn: càng nhiều chỉ
số nguy cơ TIMI thì tỉ lệ tử vong trong 30 ngày và sau 1 năm càng cao
Thang điểm nguy cơ TIMI đối với NMCT ST chênh lên bao gồm: tuổi,
huyết áp tâm thu, nhịp tim, độ Killip, ST chênh lên thành trước hay block
nhánh T, tiền sử đái tháo đường, THA, ĐTN, cân nặng, thời gian từ lúc khởi
phát triệu chứng cho đến khi được tái thông mạch vành
Điểm TIMI càng cao thì tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim trong 30
ngày và sau 1 năm ở BN HC ĐMV cấp không có ST chênh lên càng cao
1.2.2.6. Thang điểm nguy cơ Dynamic TIMI
Thang điểm nguy cơ TIMI động này được bắt nguồn từ thang điểm nguy
cơ TIMI cổ điển. Các biến số mới thêm vào bao gồm chủ yếu những biến cố


24


Có tăng/ giảm dấu ấn sinh học (Troponin) trên ngưỡng kèm theo một trong
các biểu hiện:
o Triệu chứng lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực

hoặc giảm dung nạp với gắng sức)
o Sự biến đổi của điện tâm đồ theo các biểu hiện thiếu máu cơ tim (ST

mới biến đổi hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện).
o Sự xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.
o Phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho phép xác định sự chết của cơ tim

là mới hoặc có bất thường vận động vùng cơ tim.
o Huyết khối trong lòng động mạch vành trên phim chụp chọn lọc ĐMV

qua da
- BN được chỉ định chụp và can thiệp động mạch vành qua da