BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MẠCH VĂN TRƯỜNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ KHëI PH¸T CHUYÓN D¹
B»NG BãNG COOK TR£N thai qu¸ ngµy Dù KIÕN
SINH T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N Hµ NéI Tõ TH¸NG
07 /2017 – 03/2018

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MẠCH VĂN TRƯỜNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ KHëI PH¸T CHUYÓN D¹
B»NG BãNG COOK TR£N thai qu¸ ngµy Dù KIÕN
SINH T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N Hµ NéI Tõ TH¸NG
07 /2017 – 03/2018
Chuyên ngành: Sản phụ khoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Mạch Văn Trường, học viên Bác sỹ Chuyên khoa II, khóa 30,
Chuyên ngành Sản Phụ khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Tác giả

Mạch Văn Trường


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACOG

Hiệp hội sản phụ khoa Mỹ

AFI

Chỉ số nước ối

BĐCD

Biểu đồ chuyển dạ


Kỳ kinh cuối cùng

TC

Tử cung

TQDKS

Thai quá dự kiến sinh

TQNS

Thai quá ngày sinh


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3
1.1. Giải phẫu.................................................................................................3
1.1.1. Cổ tử cung và những thay đổi khi có thai.........................................3
1.1.2. Những thay đổi giải phẫu của CTC khi chuyển dạ...........................5
1.2. Thai quá ngày dự kiến sinh.....................................................................6
1.2.1. Khái niệm..........................................................................................6
1.2.2. Tỷ lệ..................................................................................................7
1.2.3. Nguyên nhân.....................................................................................7
1.2.4. Chẩn đoán.........................................................................................7
1.2.5. Biến chứng......................................................................................11
1.2.6. Xử trí...............................................................................................13

3.1.1. Tuổi của sản phụ.............................................................................35
3.1.2. Nghề nghiệp của sản phụ...............................................................36
3.1.3. Số lần sinh của sản phụ...................................................................36
3.1.4. Tỷ lệ thai quá ngày sinh theo tuổi thai............................................37
3.1.5. Chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ.................................37
3.2. Các tỷ lệ thành công của nghiên cứu.....................................................38
3.2.1. Tỷ lệ thành công và thất bại của khởi phát chuyển dạ....................38
3.2.2. Tác dụng của bơm bóng lên thời gian CD......................................38
3.2.3. Thời gian trung bình từ khi gây chuyển dạ thành công ở người con
so và người con dạ..........................................................................39
3.2.4.Thay đổi chỉ số Bishop sau bơm bóng Cook...................................40
3.2.5. Tác động của bơm bóng Cook đối với cơn co tử cung...................40
3.2.6. Cách sinh.........................................................................................41
3.2.7. Những nguyên nhân của mổ lấy thai..............................................41
3.2.8. Ảnh hưởng của bơm bóng Cook lên tim thai..................................42
3.2.9. Tình trạng trẻ sơ sinh......................................................................42
3.2.10. Tác dụng không mong muốn .......................................................43


3.2.11. Các tai biến....................................................................................43
3.3. Một số yếu tố liên quan tới kết quả phởi phát chuyển dạ.....................44
3.3.1. Tỷ lệ khởi phát CD thành công theo nhóm tuổi sản phụ.................44
3.3.2. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo số lần sinh..................44
3.3.3. Tỷ lệ khởi phát CD thành công theo tuổi thai.................................45
3.3.4. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo chỉ số Bishop trước bơm bóng....45
3.3.5. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo trọng lượng trẻ sơ sinh.....46
3.3.6. Tỷ lệ thành công theo sử dụng giảm đau trong đẻ..........................46
3.3.7. Liên quan giữa tỷ lệ thành công và dùng thuốc làm mềm CTC như:
papaverin, hyosin…........................................................................47
3.3.8. Liên quan giữa truyền oxytocin và bơm bóng................................47

KẾT LUẬN....................................................................................................65
KIẾN NGHỊ...................................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 1.3.
Bảng 2.1.
Bảng 2.2.
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12:
Bảng 3.13:
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17:
Bảng 3.18:

Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo trọng lượng trẻ sơ sinh...46
Tỷ lệ thành công theo sử dụng giảm đau trong đẻ.....................46
Liên quan giữa tỷ lệ thành công và dùng thuốc làm mềm CTC 47


Bảng 3.22:

Liên quan giữa truyền oxytocin với bơm bóng Cook gây chuyển dạ. . .47
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi..............................................................35
Biểu đồ 3.2: Số lần sinh của các sản phụ........................................................36

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ phân cơ và tổ chức liên kết CTC.............................................3


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai quá ngày sinh là trường hợp mang thai quá 41 tuần hay quá 287
ngày theo ngày đầu KCC (với chu kỳ kinh nguyệt 28-30 ngày) hay siêu âm đo
chiều dài phôi lúc 9 – 11 tuần [2],[15].
Thai quá ngày sinh là sự lo lắng của rất nhiều sản phụ. Ngày nay với sự
tiến bộ của khoa học kỹ thuật đặc biệt là sự tiến bộ của y học, công tác chăm
sóc sức khỏe sinh sản được tốt hơn rất nhiều, trình độ dân trí được nâng cao,
nền y học hiện đại cho phép các thầy thuốc sản khoa phát hiện sớm các
trường hợp thai quá ngày dự sinh. Việc phát hiện sớm theo dõi sát đánh giá
sức khỏe thai nhi và xử trí kịp thời làm giảm đáng kể các tai biến sản khoa và

khởi phát CD cho thai quá ngày sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà nội với 2 mục
tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả khởi phát CD bằng bóng Cook trên thai quá ngày
dự kiến sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 7 năm 2017
đến tháng 3 năm 2018.
2. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khởi phát CD bằng
bóng Cook với thai quá ngày dự kiến sinh.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu
1.1.1. Cổ tử cung và những thay đổi khi có thai
1.1.1.1. Đặc điểm cấu trúc giải phẫu
Cổ tử cung (CTC) là một đoạn đặc biệt của tử cung, nằm dưới vùng eo
tử cung: hình trụ, dài 2,5 cm và rộng 2-2,5 cm và rộng nhất ở quãng giữa; có
2 lỗ: lỗ trong và lỗ ngoài. Âm đạo bám vào CTC chếch từ sau ra trước chia
CTC thành hai phần:
- Phần trên âm đạo: Phía trước là mặt sau bàng quang, mặt sau có phúc
mạc che phủ.
- Phần âm đạo: Lồi vào trong âm đạo. Tại đầu tròn của phần âm đạo có
lỗ ngoài CTC (hay lỗ tử cung) thông ống CTC với âm đạo. Chiều dài CTC ổn
định vào khoảng 25 mm [3], [8], [12].
Tổ chức liên kết
Lớp cơ dọc

Lỗ trong CTC


1.1.1.2. Đặc điểm cấu trúc mô học
Bao phủ CTC là lớp niêm mạc CTC gồm hai loại:
- Mặt trong CTC (buồng CTC) là các tuyến chia nhánh cắm sâu xuống
mô đệm. Lớp các tuyến này là biểu mô hình khối trụ cao chế nhày.
- Mặt ngoài CTC là biểu mô lát tầng, liên tiếp với biểu mô âm đạo. Biểu
mô này có những thay đổi về độ dày mỏng, tính chất tế bào ở các lớp và sự
bong rụng tế bào phụ thuộc vào nồng độ estrogen, progesteron trong chu kỳ
kinh nguyệt.
Phần cơ của CTC không giống như phần cơ của thân TC. CTC có rất
ít cơ bị phân tán trong một mô xơ- chun, rất ít thớ chạy dọc ở gần ngoại vi.
Mô cơ chỉ chứa 6,4% lớp mô ở 1/3 dưới của CTC, 18% ở 1/3 giữa và 68,8% ở


5

eo tử cung. Phần còn lại là lớp mô liên kết với thành phần chủ yếu là các
sợi keo (collagene) được tạo ra từ phân tử proteoglycan và các sợi chun
(elastin). Đặc tính lớp cơ và mô liên kết này là có thể bị kéo căng ra trong một
thời gian rồi nhanh chóng trở lại hình dạng và kích thước ban đầu. Cấu trúc
này làm cho CTC có đặc tính ưu việt là rất dễ xoá, mở trong chuyển dạ [1],
[3],[14],[29].
1.1.2. Những thay đổi giải phẫu của CTC khi chuyển dạ
Hiện tượng xoá mở CTC chính là sự thay đổi biến dạng đặc biệt của
CTC trong chuyển dạ.
Sự xóa:
CTC khi chưa chuyển dạ có hình trụ với cả 2 lỗ ngoài và lỗ trong. Xoá là
hiện tượng được thực hiện nhờ CCTC làm rút ngắn những thớ cơ dọc kéo lỗ
trong CTC lên và rộng dần làm cho CTC ngắn dần lại và mỏng dần đi.
Sự mở:
Dưới tác dụng tiếp tục của CCTC, áp lực buồng ối tăng lên làm đầu ối

2

3

Độ mở CTC (cm)

0

4

Độ xoá CTC (%)

0 – 30%

40 – 50%

60 – 70%

 80%

-3

-2

-1 ; 0




7

1.2.2. Tỷ lệ
Phụ thuộc vào định nghĩa, thời gian mang thai, chủng tộc. Tỷ lệ TQNS là
2% theo Raybrun và cộng sự (1981)[39], 3,23% theo Huỳnh Thị Bích Ngọc
(2001) [23]. Theo Trần Thị Phúc và Nguyễn Văn Thắng (1999) thì tỷ lệ
TQNS là 2,71% [10].
Theo Phan Trường Duyệt và Nguyễn Ngọc Khanh thì tỷ lệ TQNDKS là
11,8% so với số sản phụ vào viện vì lý do thai già tháng[19].
1.2.3. Nguyên nhân
1.2.3.1. Nguyên nhân thai quá ngày sinh
Nguyên nhân gây TQNS đến nay chưa được biết rõ, người ta thấy có một
số bệnh như: thai vô sọ, giảm thượng thận của thai, thai không có tuyến yên,
bệnh thiếu sulfatase rau thai và thai trong ổ bụng… Các bệnh lý nói chung có
một đặc điểm là sản xuất một lượng estrogen thấp hơn bình thường mà
estrogen đóng vai trò quan trọng trong khởi phát chuyển dạ.
1.2.3.2. Các yếu tố liên quan
Liên quan đến số lần sinh và tuổi của sản phụ.
Theo Phan Trường Duyệt thì thai phụ tuổi lớn hơn 35 thì TQNS cao gấp
4 lần so với thai phụ tuổi < 35. Tuổi càng lớn và số lần sinh trên 3 lần thì nguy
cơ TQNS cao gấp 8 lần [17].
1.2.4. Chẩn đoán
1.2.4.1. Dựa vào kỳ kinh cuối
- Dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng với những thai phụ có chu kỳ
kinh nguyệt đều, chu kỳ kinh 28 - 30 ngày, thai phụ nhớ chính xác ngày kinh.
1.2.4.2. Dựa vào siêu âm tính tuổi thai
- Dựa vào siêu âm 9 - 11 tuần với điều kiện hình ảnh siêu âm đúng tiêu chuẩn.
- Thai 9 -11 tuần áp dụng phương pháp đo chiều dài phôi thai (CRL:

phẳng sẽ biến mất thay bằng các nhịp khác, dao động nhịp tim thai còn ảnh
hưởng bởi các thuốc người mẹ sử dụng.


9

* Phân tích nhịp tim thai liên quan tới cơn co tử cung
- Nhịp tim thai chậm sớm (Dip I): khi tim thai chậm nhất rơi trùng vào
đỉnh CCTC hay chênh lệch với đỉnh cơn co dưới 20 giây. Dip I xuất hiện là
do cơ chế phản xạ đầu bị chèn ép. Dip I kéo dài hoặc Dip 1 xuất hiện trên
TQDKS có giá trị trong chẩn đoán thai suy.
- Nhịp tim thai chậm muộn (Dip II): nhịp tim thai chậm nhất xuất hiện
sau đỉnh của CCTC từ 20 - 60 giây. Dip II liên quan đến tình trạng thiếu oxy
của thai do CCTC, rất có giá trị chẩn đoán suy thai.
- Nhịp tim thai chậm biến đổi (Dip III): nhịp tim thai lúc chậm nhất khi
trùng với đỉnh cơn co, khi lại không trùng với đỉnh cơn co, không tuân theo một
quy luật nào. Dip III thường gặp trong các trường hợp cuống rốn bị chèn ép.
* Các test thăm dò
- Test không đả kích (non – stress test)
Là việc ghi lại một biểu đồ nhịp tim thai trong điều kiện vắng mặt các
CCTC, nhằm khảo sát đáp ứng tăng nhịp tim thai tiếp theo các cử động thai.
Thời gian tối thiểu là 30 phút.
Non - stress test gọi là có đáp ứng nếu trong 20 phút theo dõi có ít nhất
2 - 5 cử động thai và tiếp theo sau mỗi cử động thai là một đáp ứng tăng nhịp
tim thai. Trường hợp ngược lại thì gọi là test không đáp ứng, khi đó cần thiết
phải loại trừ tình trạng ngủ của thai.
- Test đả kích (stress test)
Test này nhằm đánh giá khả năng chịu đựng của thai về tình trạng thiếu
oxy do những CCTC làm giảm tuần hoàn tử cung - rau. Thường dùng
oxytocin hoặc kích thích núm vú để gây CCTC.

11

Bảng 1.2. Bảng điểm Manning
0
Cử động hô hấp

Không có

2
Có hoạt động hô hấp thấy

được ít nhất 30 giây
Cử động của thai nhi Có ít hơn 3 đợt cử động Có ít nhất 3 đợt cử động
(Chủ yếu là bàn tay và thai trong thời gian khảo thai trong thời gian khảo
cánh tay)
Trương lực cơ
Thể tích nước ối
Non - Stress test

sát
sát
Bàn tay giữ ở tư thế
Ưỡn cột sống hay duỗi
duỗi thẳng trong suốt
và gấp nhanh bàn tay
thời gian khảo sát
Thiểu ối
Bình thường
Không đáp ứng
Có đáp ứng

- Nuôi dưỡng thai giảm, tiêu hao dần chất dự trữ như chất mỡ và
glucogen trong gan, giảm sút cân và teo lớp mỡ dưới da.
- Đào thải chất bã giảm, máu bị cô đặc do mất nước, rối loạn điện giải,
hồng cầu tăng và huyết sắc tố tăng.
- Trao đổi khí giảm do đó máu thai nhi có độ bão hòa oxy kém.
Vì vậy sơ sinh sinh ra có biểu hiện của hội chứng Clifford. Trường hợp
nặng có thể chết trong tử cung trước hoặc trong chuyển dạ hoặc khi sinh ra bị
ngạt với điểm số Apgar thấp, hệ thần kinh trung ương bị tổn thương [15],[42].
Lisa và cộng sự (1998) đã báo cáo tỷ lệ thai chết trong tử cung và chết
sau sinh ở thai 43 tuần tăng gấp 8 lần so với thai đủ tháng [44].
* Hít phải phân su
Trong TQNS tỷ lệ có phân su trong nước ối khoảng 34%, nếu kết hợp
với nước ối giảm thì độ đậm đặc của phân su trong nước ối tăng lên. Vì vậy
thai dễ có nguy cơ hít phải nước ối làm giảm hoạt tính của chất căng bề mặt
(surfactant) ở phế nang gây rối loạn chức năng phổi [41].
Theo Phạm Thị Thanh Mai tại BVPSTƯ (2001), có 34,7% trẻ già tháng bị
suy hô hấp phải thở oxy mà nguyên nhân hàng đầu là do ngạt và suy thai [24].
* Hội chứng thai già tháng
Những biểu hiện lâm sàng của hội chứng.


13

Năm 1954 Clifford đã miêu tả thai già tháng như sau:
- Da sơ sinh mất lớp chất gây, lông tơ. Da khô tựa như bằng giấy.
- Lớp mỡ dưới da giảm làm da mặt, da bụng, mông nhăn nheo.
- Bong da hay chợt da.
- Tóc dài, móng dài.
- Xương sọ và bộ xương chắc.
- Vẻ mặt ông cụ non, mắt mở to.

động khởi phát chuyển dạ có tỷ lệ mổ lấy thai cao hơn, lượng máu mất trung
bình nhiều hơn và điểm số trung bình Apgar thấp hơn ở nhóm theo dõi. Tuy
nhiên, họ cho rằng sự vượt trội này là do yếu tố cơ địa của sản phụ (ví dụ như
con so, yếu tố cổ tử cung…) hơn là do chính việc khởi phát chuyển dạ.
Dùng prostaglandin để làm chín mùi CTC khởi phát chuyển dạ ở những
sản phụ TQDKS là cách xử lý đúng đắn, theo nghiên cứu của Sue và cộng sự
(1980 – 1995) đã thống nhất khởi phát chuyển dạ ở thai hết 41 tuần và điều đó
đã làm giảm tỷ lệ thai chết nhưng vẫn không tăng tỷ lệ mổ lấy thai [40].
1.2.6.2. Phác đồ xử trí
* Theo Phan Trường Duyệt xử trí TQNS dựa vào AFI
- Nếu AFI ≤ 28mm thì làm stress test nếu âm tính gây CD.
- Nếu 28mm < AFI < 40mm thì đình chỉ thai nghén bằng bấm ối gây
chuyển dạ, nếu gây chuyển dạ thất bại thì mổ lấy thai.
- Nếu 40mm < AFI < 60mm thì phải theo dõi thường xuyên để phát hiện
AFI giảm, để xử trí kịp thời [17].
* Johnson và cộng sự đã dùng điểm số Manning trong xử trí TQDKS
Nếu điểm số bình thường, CTC không thuận lợi thì tiếp tục theo dõi
đánh giá lại điểm số này trong nửa tuần sau. Trường hợp điểm số không bình
thường thì phải chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp thích hợp [45].
* Phác đồ xử trí TQNS Kathryn Shaw và Richard Paul
Được áp dụng cho thai > 287 ngày như sau: