B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THANH

NGHIÊN CứU ứNG DụNG THANG ĐIểM PRECISEDAPT
TRONG Dự ĐOáN BIếN Cố TIM MạCH ở BệNH NH
ÂN ĐƯợC CAN THIệP ĐộNG MạCH VàNH TạI VIệN
TIM MạCH VIệT NAM

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THANH

NGHIÊN CứU ứNG DụNG THANG ĐIểM PRECISEDAPT
TRONG Dự ĐOáN BIếN Cố TIM MạCH ở BệNH NH
ÂN ĐƯợC CAN THIệP ĐộNG MạCH VàNH TạI VIệN
TIM MạCH VIệT NAM
Chuyờn ngnh: Tim mch
Mó s: 60720140

Nội: Trưởng khoa C7 - Viện Tim Mach Việt Nam Người thầy đã trực tiếp


hướng dẫn tôi làm luận văn này, dạy dỗ tôi trong suốt những năm theo học tại
Viện Tim mạch. Người đã luôn đòi hỏi ở mỗi chúng tôi cách làm việc nghiêm
túc, hết mình với bệnh nhân, đã thúc đẩy chúng tôi trên con đường nghiên cứu
khoa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Đinh Thị Thu Hương, PGS. TS
Trương Thanh Hương, PGS.TS Phạm Thị Hồng Thi, PGS. TS Nguyễn
Lân Hiếu, những người thầy lớn luôn là tấm gương cho tôi học tập học tập,
động viên tôi từ những ngày bước chân vào lĩnh vực tim mạch.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới TS. Phạm Minh Tuấn, ThS. Phạm Nhật
Minh ThS. Lê Xuân Thận, Ths. Đinh Huỳnh Linh,Ths Bùi Vĩnh Hà,
những người thầy, người anh, chị đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong thời
gian học cao học cũng như hoàn thành luận văn.
Tôi xin được cám ơn tất cả các cô, chú, anh, chị bác sỹ, điều dưỡng, hộ ly
và nhân viên của Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt 2 năm học cao học và hoàn thành luận văn này.
Tôi muốn chân thành cảm ơn 500 bệnh nhân trong nghiên cứu và tất cả
những bệnh nhân tôi đã điều trị trong thời gian học cao học. Họ luôn là những
người thầy lớn, là động lực thúc đẩy tôi không ngừng học tập, nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ tình yêu và sự biết ơn với gia đình, bạn be
và tập thể lớp Cao học Tim mạch 25 đã luôn ở bên động viên, chia sẻ và tạo
mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2018


CĐTNKOĐ
DAPT
ĐMV
ĐNOĐ
ĐTĐ
ĐTĐ
EF:
ESC
GRACE
HA
HB
HCT
HCVC
HR
MACE
MLCT
MSCT
NMCT
NSTEMI
PCI
PD
SA
SAT
STEMI
TBMN
THA
TIMI
TMCTCB
UA
YTNC

: Thang điểm chảy máu trong hội chứng vành cấp
: Thiếu máu cơ tim cục bộ.
: Cơn đau thắt ngực không ổn định
: Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành (ĐMV) bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn
tính (đau thắt ngực ổn định) và hội chứng mạch vành cấp. Hội chứng mạch
vành cấp gồm có đau ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp không có
đoạn ST chênh lên và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên [1],[2].
Bệnh ĐMV là bệnh phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
tại các nước phát triển trên thế giới. Tại Mỹ, có khoảng 14 triệu người đã mắc
bệnh ĐMV và biến chứng của nó [3]. Hàng năm, tại Mỹ có khoảng 1,400,000
bệnh nhân nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định và NMCT không ST
chênh lên, trên thế giới có khoảng 2- 2,5 triệu người, trong đó NMCT có
khoảng một nửa các trường hợp [4]. Tại Việt Nam tỷ lệ tử vong do bệnh
ĐMV ngày càng tăng cao, theo thống kê của viện tim mạch việt nam năm
1991 tỷ lệ này là 3%, năm 1999 là 9,5% đến 2007 là 24% [5], [6], [7]. Ngoài

bệnh nhân PCI dưới 1 năm [12].
Thang điểm PD có liên quan tới các biến cố chảy máu và thiếu máu
trong và ngoài bệnh viện, những biến cố tim mạch chính, tử vong ở bệnh nhân
được đặt stent ĐMV sau 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng và so với thang điểm
CRUSADE, DAPT có ưu điểm gì ? Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào
nhằm khảo sát thang điểm PD trên bệnh nhân được PCI có dùng DAPT. Với
mong muốn tìm hiểu thang điểm PD trên bệnh nhân được đặt stent ĐMV qua
da và dùng DAPT,Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng
dụng thang điểm PRECISE- DAPT trong dự đoán biến cố tim mạch ở
bệnh nhân được can thiệp động mạch vành tại Viện Tim mạch Việt Nam”
với 2 mục tiêu:
1.

Khảo sát thang điểm PRECISE-DAPT trên bệnh nhân được đặt stent
ĐMV tại Viện Tim Mạch Việt Nam.

2.

So sánh giá trị thang điểm PRECISE-DAPT với thang điểm
CRUSADE, DAPT trong dự đoán một số biến cố tim mạch ở bệnh nhân
được đặt stent ĐMV sau 12 tháng.


13

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình mắc bệnh động mạch vành trên thế giới và Ở Việt Nam
1.1.1. Trên thế giới
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng như điều trị, bệnh ĐMV

+ Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện
+ Nhưng chỉ trong 5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 ca NMCT vào viện.
Thống kê số liệu tại Bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 10/1999 đến tháng
10/2002 cho kết quả có 132 bệnh nhân NMCT vào viện điều trị với hơn một
nửa (56,28%) số bệnh nhân ở nhóm tuổi 61-80; tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều
hơn nữ. Trong thống kê này cũng phát hiện số bệnh nhân NMCT tăng hàng
năm với 30 bệnh nhân năm 2000; 46 bệnh nhân năm 2001 và 56 bệnh nhân
năm 2002; tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân NMCT chiếm tương đối
cao với 18,18% [17].
1.2. Bệnh động mạch vành
1.2.1. Hội chứng động mạch vành cấp
Vữa xơ động mạch là một bệnh mạn tính với những đợt tiến triển cấp
tính mà khi đó, có thể có những biểu hiện lâm sàng, điện học và sinh hóa khác
nhau (cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp với
sóng Q xuyên thành, NMCT cấp không có sóng Q hay NMCT dưới nội tâm
mạc…). Những biểu hiện này hiện nay được gọi dưới một tên chung là Hội
ChứngVành Cấp (HCVC) vì chúng đều có chung một cơ sở sinh ly bệnh học:
sự nứt hoặc vỡ của các mảng vữa xơ trên thành ĐMV (ĐMV), gây hẹp hoặc
tắc lòng mạch và sự hình thành cục máu đông làm hẹp, tắc lòng mạch nhiều
hơn nữa [18], [19].


15

a. Hội chứng động mạch vành cấp với ST không chênh lên
* Đau thắt ngực không ổn định
- Lâm sàng: Cơn đau thắt ngực không ổn định có thể hiện diện dưới các
dạng thức khác nhau: Cơn đau thắt ngực xuất hiện mới đây (4-8 tuần); cơn
đau thắt ngực trầm trọng dần thêm (tần số hoặc cường độ hoặc thời gian của
các cơn đau, giảm đáp ứng với các dẫn xuất nitrat); cơn đau thắt ngực kéo dài

Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCTCB và có dấu thiếu máu cục
bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra
trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ
điểm sinh học tăng.
NMCT do PCI được định nghĩa đồng thuận khi có tăng giá trị của cTn (>5
lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân có giá trị nền bình
thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên) hoặc có sự tăng giá trị của cTn
>20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm. Ngoài ra, cần phải có
một trong những điều kiện sau (i) triệu chứng nghi ngờ TMCTCB hoặc (ii) dấu
thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc (iii) kết quả chụp mạch vành phù
hợp với tai biến của thủ thuật hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới
mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.
NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch
vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCTCB kèm theo tăng hoặc giảm chất
chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của
giới hạn trên.
NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng sự
tăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh
nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên.
Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau (i) sóng Q bệnh ly hoặc
blốcnhánh trái mới xuất hiện, hoặc (ii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy
có tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc mới của mạch vành, hoặc (iii) bằng chứng
hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc mới có rối loạn
vận động vùng [20].


17

1.2.2. Thái độ xử trí và chiến lược điều trị hội chứng vành cấp
1.2.2.1. Hội chứng vành cấp với ST không chênh lên


Điều trị tái tưới máu động mạch vành theo phân tầng nguy cơ
+ Với bệnh nhân nguy cơ rất cao: can thiệp động mạch vành cấp cứu

trong vòng 2 giờ đầu tiên
+ Với bệnh nhân nguy cơ cao: can thiệp ĐMV trong vòng 24 giờ đầu
+ Với bệnh nhân nguy cơ trung bình: can thiệp ĐMV trong vòng 72 giờ
+ Với bênh nhân nguy cơ thấp: PCI trong vòng 72 giờ hoặc đánh giá thêm
các test không xâm nhập như điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim gắng sức
- Với những trường hợp không thể PCI do tổn thương nặng ĐMV, hội
chẩn với bác sĩ phẫu thuật xét bắc cầu nối chủ vành [18]
1.2.2.2. Hội chứng động mạch vành cấp có ST chênh lên
* Tái tưới máu cơ tim
- Chụp ĐMV và can thiệp cho tất cả bệnh nhân HCVC với ST chênh lên được
nhập viện trước 12 giờ kể từ khi xuất hiện cơn đau ngực (can thiệp thì đầu).
- Khởi phát triệu chứng trong vòng 12h-24h giờ, nhưng vẫn còn đau
ngực trái, suy tim trái cấp, huyết động khôngổn định, xuất hiện các rối loạn
nhịp nguy hiểm chỉ định mức độ mạnh.
- Khởi phát triệu chứng trong vòng 24-48 giờ nhưng triệu chứng nhưng
không có đau ngực trái, suy tim trái cấp, huyết động không ổn định, xuất hiện
các rối loạn nhịp nguy hiểm chỉ định can thiệp thì đầu mức độ trung bình
* Điều trị chống hình thành huyết khối:
Phối hợp Aspirin250 mg (uống), Prasugrel hoặc Ticagrelor ưu tiên,
clopidogrel (PLAVIX) 600 mg (uống) nếu không có sẵn prasugrel hoặc
Ticagrelor, heparine phân tử lượng thấp (LOVENOX 1 mg/kg tiêm dưới da 2
lần/ngày) ngay khi có chẩn đoán xác định.


19


YTNC)

Loại trừ BTTMCB

·Đã có chẩn đoán
những nguyên nhân gây
đau ngực khác rõ ràng
(ESC-2013)
·Khả năng bệnh trước
test < 15% (ESC-2013).

ĐTĐ và ĐTĐ: sóng Q hoại tử điển hình (rộng Ngay cả khi bình thường
siêu âm ≥ 40msec) hoặc ST chênh xuống cũng không thể loại trừ
tim khi ngang hay chúc xuống ≥ 0.5mm ở ≥ 2 bệnh
nghỉ
đạo trình liên tiếp theo phân khu MV


20

(loại trừ Q, ST thứ phát từ dày thất,
bloc nhánh).
SAT: vô động hoặc loạn động gợi y có

NMCT cũ (đặc biệt khi bề dày thành
thất < 6mm), giảm động theo phân
khu mạch vành (không phải lan tỏa tất
cả các thành) và càng có y nghĩa chẩn
đoán TMCTCB nếu vùng giảm động
thuộc phần mỏm hoặc khi vắng mặt

Theo khuyến cao của hội tim mạch châu Âu năm 2013
a. Điều trị nội khoa
•

Thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu: Aspirin

•

Tối ưu hóa statin


21

•

Thuốc giảm đau ngực: chẹn beta, nitrat, chẹn kênh canci….

•

Chế độ ăn uống tập luyện

b. Can thiệp động mạch vành qua da, hoặc bắc cầu nối chủ vành
1.3. Các nghiên cứu về biến cố tim mạch chính, chảy máu sau PCI
Nghiên cứu HELICON quan sát 108315 bệnh nhân nhập viện vì NMCT
cấp tại Thụy Điển trong thời gian 1/7/2006-30/6/2011 có 97254 bệnh nhân
chiếm (90%) sống sót 1 tuần sau xuất viện, tỷ lệ tử vong là 10% trong giai đoạn
sớm của NMCT cấp (trong thời gian nằm viện và một tuần sau khi xuất viện).
Không ghi nhận biến cố tim mạch nặng nào qua 1 năm theo dõi là 76687 bệnh
nhân chiếm (71%), có 20,5% số bệnh nhân trong 1 năm theo dõi xuất hiện biến
cố tim mạch chính (MACE gồm: tái NMCT không tử vong,đột quỵ không tử

stent trần là 21,5% [25].
1.4. Lich sử, vai trò, hướng dẫn dùng DAPT sau PCI
1.4.1. Lịch sử
Trước kỷ nguyên can thiệp ĐMV vai trò hòn đá tảng của NMCT cấp có
ST chênh lên được chứng minh thông qua thử nghiệm ISIS-2 (the second
International Study of Infarct Survival) công bố vào năm 1988 [26]. Khái niệm
liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép lần đầu tiên được biết đến năm 2001
sau thử nghiệm CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent
Events) chứng minh sự kết hợp giữa 2 thuốc chống ngưng tập tiểu cầu là
aspirin và clopidogrel trên đối tượng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp dùng
kéo dài tới 12 tháng mang lại lợi ích lâm sàng tốt hơn hẳn so với aspirin đơn
thuần, tuy nhiên nguy cơ chảy máu lớn ở những bệnh nhân dung DAPT kéo dài
cao hơn có y nghĩa thống kê so với những bệnh nhân chỉ dùng aspirin đơn
thuần [27]. Theo thời gian sự ra đời của những thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
đối kháng thụ thể receptor P2Y12 thế hệ mới được chứng minh mang lại hiệu
quả lâm sàng thậm chí vượt trội hơn clopidogrel như Prasugrel thong qua thử
nghiệm TRITON-TIMI 38 và Ticagrelor thông qua thử nghiệm PLATO, tuy


23

nhiên đi song với lợi ích là giảm nguy cở thiếu máu cục bộ cơ tim thì chúng ta
phải đối mặt với nguy cơ chảy máu lớn cao hơn [27],[28].
Vậy dùng DAPT trong thời gian bao lâu để giảm được nguy cở chảy
máu? Mốc 12 tháng được lấy từ thử nghiệm CURE, thời gian dùng liệu pháp
DAPT tới 12 tháng sau đó được chấp thuận, khuyến cáo và là mốc điều trị
trong các thử nghiệm đánh giá hiệu quả giảm các biến cố thiếu máu cơ tim
của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu mới loại đối kháng receptor P2Y12
[28],[29].
1.4.2. Guiline hướng dẫn dùng DAPT

DAPT kéo dài hơn có thể được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ thiếu
máu cục bộ cao hơn nguy cơ chảy máu. Clopidogrel được khuyến cáo như là
thuốc ức chế P2Y12 mặc định ở những bệnh động mạch vành ổn định điều trị
PCI, bệnh nhân dùng thuốc kháng đông đường uống, và bệnh nhân HCVC có
chống chỉ định dùng ticagrelor hoặc prasugrel. Ticagrelo hoặc prasugrel được
khuyến cáo cho bệnh nhân HCVC trừ khi có chống chỉ định dặc hiệu với
thuốc. Quyết định về thời điểm bắt đầu dùng thuốc ức chế P1Y12 phụ thuộc
vào cả loại thuốc được sử dụng và bệnh cụ thể (bệnh mạch vành ổn định hay
HCVC) [32].
1.5. Một số thang điểm dự báo nguy cơ huyết khối, chảy máu trong thời
gian dùng DAPT sau đặt stent ĐMV và thang điểm PRICISE-DAPT
1.5.1. Thang điểm chảy máu CRUSADE: phân tầng, đánh giá nguy cơ chảy
máu nặng trong bệnh viện với bệnh nhân bị NMCT không ST chênh,
ĐNKOĐ đăng trên tạp chí Circulation 2009 nhằm lượng hóa nguy cơ chảy
máu trên bệnh nhân HCVC để có chiến lược điều trị và phòng ngừa [33].
Theo khuyến cáo 2011 của hội tim mạch châu âu (ESC 2011) về tiên lượng xuất
huyết trong HCVC nên sử dung thang điểm Crusade để đánh giá nguy xuất
huyết nặng xảy ra trong bệnh viện [34].
Bảng 1.1. Các yếu tố dự đoán nguy cơ xuất huyết sau can thiệp mạch vành
theo thang điểm CRUSADE


25

Yếu tố dự đoán

Hematocrit (%)

MLCT (mL/min)


Nam
Nữ
Không
Có
Không
Có
Không
Có
≤ 90
91-100
101-120
121-180
181-200
≥ 201

Điểm
9
7
3
2
0
39
35
28
17
7
0
0
1
3