BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ GIA MẠNH

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
THANG ĐIỂM MAYO TRONG PHÂN LOẠI
VIÊM LOÉT ĐẠI TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.TRẦN NGỌC ÁNH

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Trần Ngọc Ánh –Người thầy đã tận tâm truyền đạt kiến thức,
trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình làm nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đã đóng góp

NGÔ GIA MẠNH


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
pANCA
ASCA
CRP
TNF
5- ASA
SCCAI
SEO (AI)
ROC
ICC
BMI

Perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies.
Anti – Sacharomyces cerevisiae antibodies.
C-Reactive protien (Protein phản ứng C).
Tumor necrosis factor (Yếu tố hoại tử u).
5-aminosalicylate.
Simple Clinical Colitis Activity Index.
Activity Index.
Receiver operating characteristic.
Intraclass Correlations (hệ số tương quan intraclass).
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể).
MỤC LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


viêm loét đại trực tràng chảy máu chiếm khoảng 1,7% trong số các bệnh nhân
được soi đại tràng.[4-6]
Đã có rất nhiều các thang điểm được đưa ra để đánh giá mức độ hoạt
động của bệnh viêm loét đại tràng chảy máu và đánh giá đáp ứng của bệnh
với điều trị như thang điểm Baron, thang điểm Rachmilewitz Endoscopic,
thang điểm Sutherland, thang điểm Matts, thang điểm True love, thang điểm
Mayo [7]….. Trong đó thang điểm True love và thang điểm Mayo là 2 thang
điểm thường được các bác sĩ lâm sàng sử dụng.


9

Thang điểm Mayo là thang điểm có sự kết hợp giữa đánh giá lâm sàng
và trên hình ảnh nội soi. Thang điểm này lần đầu tiên được đề xuất bởi
Schroeder và cộng sự vào năm 1987 trong 1 thử nghiệm lâm sàng về thuốc 5ASA ở Mỹ, và đã được sử dụng trong những năm tiếp theo. [8]
Thang điểm Mayo đã được sử dụng phổ biến tại nhiều nước trên thế giới,
tuy nhiên ở Việt Nam thang điểm Mayo còn khá mới mẻ. Nhận thấy sự cần
thiết của việc đánh giá mức độ hoạt động cũng như đánh giá đáp điều trị của
bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu cũng như những ưu điểm của thang
điểm Mayo chúng tôi tiến hành nghiên cứu : “Nghiên cứu ứng dụng thang
điểm Mayo trong phân loại viêm loét đại trực tràng chảy máu”. Với mục
tiêu:
1. Phân loại viêm loét đại trực tràng chảy máu theo thang điểm

Mayo.
2. Đối chiếu thang điểm Mayo và thang điểm Truelove trong đánh
giá mức độ bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

máu được chẩn đoán bệnh lần đầu tiên ở độ tuổi 30-40 tuổi [14]. Độ tuổi
trung bình khi được chẩn đoán ở các nước châu Á cao hơn so với các nước
phương tây [18].
Mặc dù viêm loét đại trực tràng chảy máu ít phổ biến ở trẻ em, các
nghiên cứu gần đây chỉ ra sự ra tăng các trường hợp viêm loét đại trực tràng
chảy máu ở trẻ em và thanh thiếu niên. Ở Scotland, tỷ lệ mắc viêm loét đại


11

trực tràng chảy máu ở nhóm tuổi dưới 16 đã tăng lên: giai đoạn 1990-1995 là
1,59/100.000 trẻ, giai đoạn 2003- 2008 là 2,06/100.000 trẻ [19]. Tại Mỹ, từ
năm 2000 đến năm 2009, số trẻ nhập viện vì viêm loét đại trực tràng chảy
máu tăng từ 4171 lên 7127 trường hợp mỗi năm. [20]
1.2 Nguyên nhân gây bệnh.

Nguyên nhân gây bệnh hiện nay chưa được xác định rõ ràng. Trước đây
người ta cho rằng chế độ ăn kiêng và stress là nguyên nhân, nhưng hiện nay
các bác sĩ biết rằng những yếu tố này làm trầm trọng thêm nhưng không gây
bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu. Các nghiên cứu chỉ ra các yếu tố
nguy cơ của bệnh bao gồm:
-

Gia đình: các nghiên cứu cho thấy 10-25% bệnh nhân có người nhà bị bệnh
viêm ruột mãn tính tự phát. Bệnh viêm loét đại tràng chảy máu thì phổ biến
hơn ở người gốc Do Thái, ít gặp ở người gốc Mỹ hay Tây Ba Nha. Các biến
thể của gen HLA-DqA1 liên quan chặt chẽ với viêm loét đại trực tràng chảy
máu. Các tác giả Nhật Bản đã chỉ ra rằng: người mang gen HLADRB1*1502(DR2) có nguy cơ mắc bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu
cao hơn những người mang gen DR4. Các yếu tố di truyền khác như gen mã



-

đại trực tràng chảy máu.[30-31]
Rối loạn phân: Tình trạng rối loạn phân tùy thuộc vào mức độ hoạt động của
bệnh. Bệnh nhân thường xuất hiện đại tiện phân lỏng, nhiều lần trong ngày.
Phân có thể lẫn nhày hoặc máu. Đại tiện phân máu đỏ tươi thường khi tổn
thương ở đoạn thấp. Nhiều trường hợp không thể phát hiện phân máu bằng
mắt thường mà phải qua xét nghiệm soi phân tìm hồng cầu. Khoảng 30%

-

bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu có táo bón.
Đau bụng: trong những đợt bệnh hoạt động, bệnh nhân thường xuất hiện cơn
đau quặn bụng, kèm mót rặn đăc biệt khi tổn thương trực tràng. Sau khi đi đại
tiện, bệnh nhân đỡ đau bụng. Vị trí đau thường tương xứng với vị trí tổn

-

thương.
1.3.1.2 Tình trạng toàn thân.
Gầy sút cân: Do bệnh nhân ăn uống kém, kèm mệt mỏi nhiều. Gầy sút cân

-

thường xảy ra ở những bệnh nhân có tổn thương rộng.
Thiếu máu: là dấu hiệu hay gặp. Thiếu máu do mất máu mạn tính qua đường
tiêu hóa. Do tình trạng viêm mạn tính gây nên tình trạng thiếu máu. Do chế đô
ăn kiêng dẫn tới thiếu axit folic. Hay do tác dụng phụ của thuốc điều trị
methotrexat. Mức độ thiếu máu phụ thuộc vào mức độ hoạt động của bệnh.

với mức độ hoạt động của bệnh. Tổn thương cơ bản bao gồm: Hồng ban nốt,

-

viêm da mủ hoại tử, loét áp tơ ở miệng.
Biểu hiện ở mắt: Gặp ở 10% bệnh nhân. Tổn thương gồm có: viêm mống mắt
tái diễn, viêm màng mạch nhỏ. Tổn thương mắt thường đi kèm với tổn thương

-

da và khớp.
Biểu hiện ở gan: Gan nhiễm mỡ gặp ở 30 % trường hợp viêm ruột mạn tính,
sỏi mật gặp ở 10% bệnh nhân viêm ruột mạn tính, hay gặp ở Crohn hơn viêm
loét đại trực tràng chảy máu. Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát hay gặp ở
nam giới, 2–7 % trường hợp viêm loét đại trực tràng chảy máu. Những dấu
hiệu gợi ý viêm đường mật xơ cứng nguyên phát là: mệt mỏi, vàng da, ngứa,
đau bụng nhưng trên các xét nghiệm chỉ có biểu hiện là phosphatase kiềm

-

tăng cao. Cần phải sinh thiết hoặc chụp đường mật để chẩn đoán bệnh.
Biểu hiện ở thận: Sỏi thận gặp ở 2 – 6% trường hợp viêm ruột mạn tính, hay
gặp ở bệnh Crohn hơn viêm loét đại trực tràng chảy máu. Sỏi thận trên bệnh
nhân viêm loét đại tràng thường là sỏi oxalate canxi do tăng hấp thu oxalate ở

-

ruột.
Tắc mạch: huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu
phổi.


-

không bao gồm manh tràng.
Viêm đại tràng toàn bộ (pancolitis): Được chẩn đoán khi tổn thương kéo dài
vào đại tràng ngang và hoặc đại tràng phải. Bệnh nhân thường bị tiêu chảy do
giảm khả năng hấp thu của địa tràng, kèm theo chảy máu đại tràng.
1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu.
1.3.2.1 Đặc điểm trên nội soi đại tràng.
Đây là cận lâm sàng có giá trị quan trọng trong chẩn đoán viêm loét đại
trực tràng chảy máu. Tại Nhật, 94,8% bệnh nhân được phát hiện bệnh qua nội
soi lần đầu. Nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và cộng sự, 100% số trường hợp
được phát hiện bệnh qua nội soi lần đầu [34].
Hình ảnh nội soi đại tràng bình thường: Niêm mạc hồng nhẵn, bóng
mịn, hình ảnh mạng lưới mạch máu phân nhánh rõ.


15

Trong viêm loét đại trực tràng chảy máu, chỉ tổn thương ở trực tràng và
đại tràng, không có tổn thương ruột non, rất ít gặp tổn thương ở hâu môn. Tổn
thương trực tràng là hay gặp nhất. Những đặc điểm tổn thương trên nội soi
bao gồm: Niêm mạch xung huyết, phù nề, mất phản xạ ánh sáng, không nhìn
rõ các mạch máu, mất rãnh ngang của đại tràng. Hình ảnh niêm mạc đại tràng
trong viêm loét đại trực tràng chảy máu được ví như hình ảnh “giấy giáp ẩm”.
Niêm mạc có thể nhìn thô, xuất hiện các vết loét, vết loét có thể chảy máu,
loét nghiêm trọng đến lớp dưới niêm mạc. Có thể xuất hiện các giả polyp. Khi
sang giai đoạn bệnh ổn định bề mặt niêm mạc thô ráp, mạch máu méo mó, ít
phân nhánh hoặc xuất hiện các vòng bất thường.[8],[33]



Bảng 1.1. Đánh giá giai đoạn bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu trên
hình ảnh nội soi theo Baron [35]
Giai đoạn
Giai đoạn 0
Giai đoạn 1
Giai đoạn 2
Giai đoạn 3

Hình ảnh nội soi
Niêm mạc nhạt màu, các mạch máu dưới niêm mạc mỏng
mảnh, thưa thớt, thậm chí hình ảnh nội soi bình thường
Niêm mạc lần sần, sung huyết đỏ, các mạch máu chỉ nhìn
thấy một phần
Niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc trưng,
không nhìn thấy mạch máu dưới niêm mạc, dễ chảy máu
khi đèn chạm phải
Niêm mạc phù nề, sung huyết, mủn, có những ổ loét lớn,
chảy máu niêm mạc tự phát là đặc điểm quan trọng trong
giai đoạn này

1.3.2.2 Mô bệnh học.

Mặc dù không có tiêu chuẩn mô bệnh học để chẩn đoán viêm loét đại
trực tràng chảy máu. Tuy nhiên có sự khác biệt giữa bệnh viêm ruột mạn tính


17

như viêm loét đại trực tràng chảy máu với viêm loét đại tràng cấp tính (do

Liên tục
Có
không
Hiếm có
Không

Bệnh Crohn
Theo từng ổ
Gián đoạn
không
có
có
Có


18

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng có sự hiện diện của các marker trong
huyết thanh của bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu bao gồm: pANCA
(perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) và ASCA (anti –
Sacharomyces cerevisiae antibodies). pANCAs thường thấy ở 65% bệnh nhân
viêm loét đại trực tràng chảy máu và dưới 10% ở bệnh Crohn
Công thức máu: Có thể có thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ do tình
trạng ỉa máu kéo dài. Trong đợt tiến triển của bệnh có thể có bạch cầu tăng,
máu lắng tăng.
Sinh hóa máu: Khi tình trạng đại tiện phân lỏng kéo dài không được
điều trị có thể xuất hiện rối loạn điện giải: giảm Natri, Kali máu. Khi tổn
thương lan rộng kéo dài, bệnh nhân ăn uống kém có thể có giảm Albumin
máu. Trong đợt tiến triển của bệnh có thể có CRP tăng. Phosphatase kiềm
tăng khi có bệnh lý gan mật kết hợp. TNF alpha tăng trong viêm loét đại trực

Điều trị gồm có điều trị tấn công và điều trị duy trì.
Điều trị phụ thuộc vào: mức độ nặng của bệnh, vị trí tổn thương, bệnh
đi kèm.
1.4.3

Chế độ dinh dưỡng.
Mức độ nhẹ hoặc vừa: ăn thức ăn mềm, hạn chế chất xơ tạm thời
Mức độ nặng: nhịn ăn hoàn toàn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, đảm

bảo 2000-2500 Kcal/ngày. Bổ sung sắt, axit folic nếu dùng thuốc 5 ASA kéo
dài. Bồi phụ nước và điện giải.
1.4.4

Điều trị thuốc.
Aminosalicylate: là những thuốc đầu tiên trong liệu pháp dùng thuốc

để điều trị viêm loét đại trực tràng chảy máu mức độ từ nhẹ đến trung bình. 5aminosalicylate (5- ASA): bị hấp thu hoàn toàn ở đầu ruột non. Với liều trung
bình của 5-aminosalicylate từ 2-6 g/ngày. Các dẫn xuất của 5-ASA bao gồm:
Sulfasalazine, olsalazine, balsalazine. Sulfasalazine là dẫn xuất kinh điển
nhất, thuốc bao gồm 5-ASA gắn với sulfapyridin bằng cầu nối diazo. Khi
thuốc xuống đến đại tràng sẽ bị men azoreductase của vi khuẩn ở đại tràng cắt
cầu nối này và giải phóng 5-ASA và phát huy tác dụng. Thuốc chống chỉ định
với người đang có dự định có con. Tác dụng phụ thường gặp: nhức đầu, đau


20

bụng, buồn nôn, phát ban, sốt. Khi sử dụng cần dùng thêm axit folic 1 mg mỗi
ngày. [41-43]
Corticosteroids: Việc khám phá ra tác dụng của corticosteroids trong

nhóm các thang điểm:
-

Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh dựa trên các chỉ số lâm sàng và
sinh hóa. Bao gồm các thang điểm: Thang điểm Truelove, thang điểm Powell
– Tuck, thang điểm CAI ( Clinical Activity Index), thang điểm Seo, thang

-

điểm SCCAI….
Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động dựa trên hình ảnh nội soi. Bao gồm
các thang điểm: thang điểm Baron, thang điểm Mayo trên nội soi, thang điểm

-

Sutherland…
Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh dựa trên các chỉ số lâm sàng và
hình ảnh nội soi. Bao gồm các thang điểm: thang điểm Mayo, thang điểm
UCDAI…
Một số thang điểm đánh giá mức độ bệnh dựa trên mộ bệnh học như
thang đo Riley, thang điểm Geboes. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào chỉ ra
sự tương quan giữa mức độ mô bệnh học và mức độ hoạt động của bệnh.
Một số các tác giả sử dụng một số chỉ số hóa sinh như CRP, Calprotectin
phân, Lactoferin phân để dự báo mức độ bệnh viêm loét đại trực tràng chảy
máu. Khi xem xét các yếu tố tiên lượng của viêm loét đại trực tràng chảy
máu: bệnh nặng hoặc phức tạp được xác định liên quan đến tỷ lệ tái phát cao,
cần 2 hoặc nhiều đợt steroid và / hoặc nhập viện vì bùng phát bệnh sau chẩn
đoán ban đầu mặc dù điều trị tối ưu với mesalamine và một số thuốc ức chế
miễn dịch, cần phẫu thuật, phát triển ưng thư đại tràng.
Bảng 1.3 Định nghĩa của các tổ chức quốc tế về mức độ hoạt động bệnh viêm

Nhẹ

Vừa

Nặng

Đại tiện < 4
lần/ngày.
Không có
biểu hiện
nhiễm trùng,
nhiễm độc.
Máu lắng
bình thường

Đại tiện > 4
lần/ngày.
Triệu chứng
nhiễm độc
nhẹ

Đại tiện >
6 lần/ngày.
Triệu
chứng
nhiễm
trùng: sốt,
mạch
nhanh,
thiếu máu.

105 g/l.
máu lắng
90 lần/phút.
nặng
Nhiệt độ > 37,5 ºC
Hemoglobin < 105 g/l.
Máu lắng > 30 mm/h.
CRP > 30 mg/dl.

Đại tiện >
10
lần/ngày.
Xuất huyết
tiêu hóa
tiến triển.
Nhiễm
độc. Đau
bụng, bụng
chướng.
Cần truyền
máu. Biểu
hiện đại
viêm tràng
nhiễm độc

Ngưỡng điểm hoạt động
Thang
Không
Năm
Các chỉ số
điểm
hoạt
Nhẹ Vừa Nặng
động
Các thang điểm sử dụng chỉ số lâm sàng và sinh hóa
Truelove 1955 Số lần đi ngoài. Nhịp
x
x
x
tim.
Nhiệt
độ.
Hemoglobin. Máu lắng
1h. CRP.
Powell - 1978 Đau bụng. Số lấn đại
≤3
4-10 11-14 ≥14
Tuck
tiện. Tính chất phân. Ỉa
máu. Chán ăn. Nôn,
buồn nôn. Tổn thương
ngoài đường tiêu hóa,
nhiệt độ.
CAI
1988 Số lần đại tiện/tuần.


Ngưỡng điểm hoạt động
Không
hoạt
Nhẹ Vừa Nặng
động

ngày. Số lần đại tiện
ban đêm. ỉa máu. Chất
lượng cuộc sống. Mức
độ khẩn cấp đi vệ sinh
Thang điểm sử dụng hình ảnh nội soi
0
1
0
1

Baron
1964
2
Mayo cho 1987
2
nội soi
Thang điểm sử dụng chỉ số lâm sàng và nội soi
Mayo
1987 Số lần đại tiện/ngày. ỉa
0-2
3-5
6-10
máu. Hình ảnh nội soi.

Nhẹ
115
< 20
6
> 90
> 37.8
< 105
> 30
> 30


25

Thang điểm Truelove để đánh giá mức độ bệnh viêm loét đại trực tràng
chảy máu được đưa ra lần đầu tiên năm 1955 trong nghiên cứu đánh gia vai
trò của cortisone đường uống trong điều trị viêm loét đại trực tràng chảy máu.