BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN XUÂN HIỀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
U TUYẾN GIÁP KHÔNG SỬ DỤNG DẪN LƯU
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành: Ung Thư
Mã số: 60720149
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Giảng viên hướng dẫn:
PGS.TS Lê Văn Quảng

HÀ NỘI – 2018


DANH MỤC VIẾT TẮT

FNA

Chọc hút tế bào kim nhỏ (Fine Needle Aspiration)

PTC
STTT
TIRADS

Ung thư tuyến giáp thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma)

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................27
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................27
2.2.Phương pháp nghiên cứu.......................................................................28
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu.........................................................................28
2.2.2.Cỡ mẫu và cách chọn mẫu...............................................................28
2.2.3.Các biến số nghiên cứu....................................................................28
2.2.4.Xử lý số liệu....................................................................................30
Chương 3: DỰ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................31
3.1.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng..........................................................31
3.1.1 Tuổi và giới......................................................................................31
3.1.2 Tiền sử.............................................................................................31
3.1.3 Triệu chứng cơ năng........................................................................31


3.1.4 Triệu chứng thực thể........................................................................31
3.1.5 Cận lâm sàng...................................................................................31
3.1.6 Mô bệnh học....................................................................................32
3.1.7 Chọc hút kim nhỏ............................................................................32
3.1.8 Phẫu thuật........................................................................................32
3.1.9: Kết quả phẫu thuật..........................................................................32
3.2.Đánh giá kết quả u tuyến giáp không sử dụng dẫn lưu..........................32
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................33
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.........................................................33
4.2. Đánh giá kết quả u tuyến giáp không sử dụng dẫn lưu.........................33
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

khám, cung cấp thông tin định hướng tổn thương lành hay ác tính, di căn hạch
hay chưa, đồng thời hướng dẫn FNA góp phần làm giảm tỷ lệ âm tính giả.
Về điều trị, đối với u giáp lành tính chỉ định phẫu thuật khi u kích thước
lớn, chèn ép hoặc gây mất thẩm mỹ ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc
sống. Đối với ung thư tuyến giáp, phẫu thuật là phương pháp quan trọng nhất.


2
Phẫu thuật trong UTTG thường được áp dụng là cắt tuyến giáp toàn bộ hoặc
cắt thùy và eo giáp có thể kèm theo vét hạch cổ hoặc không.
Trước đây, các phẫu thuật viên thường áp dụng việc đặt dẫn lưu sau phẫu
thuật khối u tuyến giáp nhằm mục đích theo dõi máu chảy sau phẫu thuật và
hạn chế biến chứng tụ dịch sau mổ [7]. Tuy nhiên, các nghiên cứu phân tích
trên thế giới gần đây đã chỉ ra rằng việc đặt dẫn lưu hay không trong phẫu
thuật khối u tuyến giáp không làm thay đổi hiệu quả phẫu thuật cũng như làm
giảm các biến chứng: chảy máu, tụ dịch, …. Hơn nữa, việc đặt dẫn lưu làm
tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ và đau sau phẫu thuật, đồng thời kéo dài
thời gian nằm viện.
Tại khoa UB và CSGN, BV ĐHY HN, u tuyến giáp là một trong những
loại u được chẩn đoán, điều trị với số lượng lớn, phẫu thuật u tuyến giáp
không đặt dẫn lưu đã được triển khai trong những năm gần đây tuy nhiên
chưa có nghiên cứu cụ thể nào đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phương
pháp này. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật
u tuyến giáp không sử dụng dẫn lưu tại BV ĐH Y Hà Nội” nhằm 2 mục
tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u
tuyến giáp được phẫu thuật tại khoa UB và CSGN, BV ĐHY Hà Nội.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến giáp không sử dụng dẫn lưu tại
khoa UB và CSGN, BV ĐHY Hà Nội.



4
quản. Eo giáp là phần nhu mô tuyến giáp mỏng ôm phía trước vòng sụn khí
quản số 2-3 và ở ngay vùng cổ trước [9].
Tuyến giáp nhận cấp máu từ 3 động mạch chính là động mạch giáp trên,
giáp dưới và 1 nhánh nhỏ giáp giữa . Động mạch giáp trên tách ra từ động
mạch cảnh ngoài chạy vào tới cực trên thùy bên tuyến giáp cấp máu cho phần
trên của tuyến giáp và 2 tuyến cận giáp trên. Động mạch giáp dưới xuất phát
từ động mạch dưới đòn, chạy vào cực dưới thùy bên tuyến giáp, cấp màu cho
phần thấp tuyến giáp và hai tuyến cận giáp dưới. Động mạch giáp giữa, cấp
máu ít, chạy từ ngoài vào trong bắt chéo trước thần kinh quặt ngược thanh
quản đi vào phần giữa thùy bên tuyến giáp. Tĩnh mạch nhận máu từ tuyến
giáp tạo thành mạng lưới tĩnh mạch chạy trên bề mặt tuyến, giữa tổ chức
tuyến và lớp vỏ tuyến giáp, sau đó tập trung thành 2 nguồn mạch chính là tĩnh
mạch giáp trên và giáp dưới đổ vào tĩnh mạch cảnh trong [9].

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu tuyến giáp


5
1.1.1.3. Mô học tuyến giáp
Cấu trúc vi thể: Nhu mô tuyến giáp được cấu tạo bởi các nang tuyến.
Thành nang là phần lớn là các tế bào nang, các tế bào cận nang nằm xem kẽ
giữa các tế bào nang tuyến giáp. Các tế bào nang thường là hình trụ, hình
khối vuông hay hình dẹt tùy theo tình trạng hoạt động của tuyến giáp. Trong
lòng nang chứa chất keo do các tế bào nang tuyến giáp tiết ra. Bản chất của
chất keo là Thyroglobulin. Các tế bào cận nang kích thước lớn, mặc dù nằm
trong thành nang tuyến nhưng không bao giờ tiếp xúc trực tiếp với các nang
tuyến. Tế bào cận nang tiết ra Calcitonin và là nguồn gốc của ung thư tuyến
giáp thể tủy. Tất cả các loại ung thư biểu mô tuyến giáp còn lại bắt nguồn từ

- Đối với u tuyến giáp lành tính
+ Triệu chứng cơ năng
Nhìn chung triệu chứng cơ năng thường không có hoặc rất ít gặp, đa số
phát hiện bệnh khi khám sức khỏe định kì. Một số bệnh nhân đến khám vì tự
phát hiện hoặc do người thân bạn bè phát hiện ra khối vùng cổ.
Hoàn cảnh, thời gian xuất hiện của khối u, sự thay đổi mật độ, kích
thước khối u rất quan trọng: u mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày, rồi
biến mất hoặc giảm nhanh gợi ý tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử
hoặc u nang tuyến giáp.
Đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra.
Khi khối u to gây ra triệu chứng chèn ép các cơ quan xung quanh khiến
bệnh nhân phải đến khám, thường gặp ở bệnh nhân lứa tuổi trung niên hoặc
già, gồm các triệu chứng: cảm giác nghẹn, tức, đầy, nặng ở vùng cổ; nuốt
vướng nuốt nghẹn do u tuyến giáp to đè lên thực quản [12].
Toàn thân thường không thay đổi, tuy nhiên viêm tuyến giáp bán cấp và
mạn tính có thể tiến triển thành cường giáp hoặc suy giáp. Một số triệu chứng
không đặc hiệu: hồi hộp, đánh trống ngực, rối loạn thần kinh thực vật [12].


7
+ Triệu chứng thực thể
 U lành tính có thể có một hoặc nhiều nhân, khu trú một thùy hoặc rải

rác cả tuyến giáp. Mật độ mềm, căng hoặc chắc, di động theo nhịp nuốt, ranh
giới rõ, ấn không đau, vùng da trên u thường không đổi màu, nếu da trên u
màu đỏ thường gợi ý viêm tuyến giáp [12].
 Hạch cổ thường không có, nếu có thường mềm, di động, ranh giới rõ.
- Đối với ung thư tuyến giáp
+ Triệu chứng cơ năng
Ở giai đoạn sớm, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị,

 Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Ở người

trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý ung thư giáp trạng ngay cả khi không sờ thấy u
tuyến giáp, nhưng thực ra bệnh có thể có nhiều năm [15], [16].
 Tình trạng cường giáp ít khi gặp trên các bệnh nhân ung thư giáp

trạng [14].
 Các triệu chứng của di căn xa tới các cơ quan khác như phổi, xương,

não và thường gặp ở ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa hơn là ung thư
tuyến giáp thể biệt hóa [14].
1.1.2.2. Cận lâm sàng
1.1.2.2.1.Định lượng hormone tuyến giáp:
- Định lượng TSH
+ Ý nghĩa:
 Giá trị bình thường phụ thuộc vào từng loại xét nghiệm định lượng.

Giá trị bình thường: 0,5 - 5 mUI/L [17].
 TSH tăng khi nồng độ > 6,0 UI/ml, trong trường hợp: Suy giáp, viêm
tuyến giáp Hashimoto, đang sử dụng thuốc chứa Iod, dopamine, có tồn tại
kháng thể kháng TSH.


9
 TSH giảm khi nồng độ < 0,1 UI/ml, trong trường hợp: suy tuyến yên,
sử dụng các hormone tuyến giáp đưa từ ngoài vào, nhiễm độc giáp, suy dinh
dưỡng, suy gan, …
- Định lượng T4, FT4 [17]
+ Ý nghĩa:
 Bình thường: T4: 50 – 150 nmol/l; FT4: 9 – 25 pmol/l

 Thyroglobulin tăng trong một số trường hợp: cường giáp, viêm tuyến
giáp, bướu cổ.
- Thyroglobulin antibody [17]
+ Ý nghĩa:
 Giá trị tham khảo bình thường: TPOAb < 34 U/ml; TGAb < 34 U/ml;
TRAb ≤ 1,0 U/ml.
 TPOAb có thể gặp trong viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh Graves.
 TgAb gặp trong viêm tuyến giáp Hashimoto, ung thư tuyến giáp
 TRAb gặp trong bệnh Graves
Định lượng các hormone rất quan trọng, sự thay đổi nồng độ các
hormone trên là dấu hiệu sớm để phát hiện các rối loạn chức năng của tuyến
giáp, là tiêu chuẩn không thể thiếu để chẩn đoán cũng như theo dõi trong quá
trình điều trị bệnh tuyến giáp.
1.1.2.2.2.Siêu âm tuyến giáp
- Siêu âm giúp chẩn đoán xác định có hay không có nhân giáp, nhất là
nhân không sờ thấy trên lâm sàng. Đối với mỗi u tuyến giáp, siêu âm được
dùng để đánh giá đặc điểm siêu âm, bao gồm kích thước, độ sinh âm (giảm
âm, đồng âm hoặc tăng âm), thành phần cấu tạo (nang, đặc, hoặc hỗn hợp),
cũng như có hoặc không có vôi hóa nhỏ hoặc to, bờ đều hay không đều, và
dòng chảy mạch máu bên trong [20], [21]. Bên cạnh đó, siêu âm còn giúp
chẩn đoán phân biệt với các khối lân cận tuyến giáp như nang giáp móng,


11
nang bạch huyết, hạch to vùng cổ làm thay đổi kế hoạch điều trị ở khoảng
60% bệnh nhân chẩn đoán u giáp [21], [22]
- Siêu âm còn giúp đánh giá nguy cơ ác tính của các khối u giáp. Jin
Joung Kwak và cs (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào 6 đặc điểm
siêu âm gồm: Cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu, giảm âm
hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều cao lớn

- Kết quả
 Nhân tăng xạ (nhân nóng):
Nhân tăng xạ, bắt nhiều tia phóng xạ ở phần nhu mô còn lại
Nhân tăng xạ xóa hết phần nhu mồ còn lại. Phần nhu mô còn lại sẽ bắt
xạ khi được tiêm TSH (test Querido), tuy nhiên test này ít dùng vì có thể gây
nhiễm độc giáp khi nó là một nhân bình thường hóa độc.
Nếu kết hợp với test Werner mà test âm tính thì là nhân tăng xạ xóa tự
động bình thường.
 Nhân giảm xạ (nhân lạnh) ít bắt tia phóng xạ hoặc không bắt tia phóng xạ
 Nhân đẳng xạ (nhân ấm)
- Ý nghĩa
 Xác định vị trí lạc chỗ của tuyến giáp: tuyến giáp sau xương ức
 Trong chẩn đoán các bệnh lý tuyến giáp: xạ hình cho kết quả nhân nóng

thì hầu hết là lành tính, nhân lạnh có nguy cơ ác tính cao do các tế bào ung
thư bắt iod kém hơn các tế bào bình thường. Tuy nhiên hầu hết các nhân lạnh
là lành tính, ung thư chỉ chiếm 15 – 25%. Song 84% ung thư tuyến giáp có
hình ảnh nhân lạnh. Nếu như xạ hình tuyến giáp bắt xạ ở hệ thống hạch cổ
hoặc các cơ quan khác như gan, phổi… thì có thể nghĩ tới đó là tổn thương di
căn của tuyến giáp, mặc dù tình huống này gặp không nhiều trong thực hành
lâm sàng [25]


13
1.1.2.2.4. Tế bào học
Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ là phương pháp đơn giản, cho
kết quả nhanh, an toàn, chính xác và đặc biệt rất có ý nghĩa để sàng lọc bệnh,
định hướng cho điều trị tiếp theo, tránh cho bệnh nhân phải chịu cuộc phẫu
thuật không cần thiết.
Theo hướng dẫn của Hội các thầy thuốc nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE)

1.1.2.2.5.Phương pháp sinh thiết tức thì

Xử trí
Làm lại CHKN dưới siêu âm
Theo dõi trên lâm sàng
Làm lại CHKN
Cắt thùy tuyến giáp
Cắt thùy hay toàn bộ tuyến giáp
Cắt toàn bộ tuyến giáp


14
STTT hay còn gọi là sinh thiết cắt lạnh là một phương pháp chẩn đoán
MBH trong lúc mổ trên các tiêu bản được cắt từ máy cắt lạnh (Cryostat), cho
phép chẩn đoán nhanh sau 10-15 phút với độ chính xác cao, giúp các nhà
phẫu thuật có một thái độ xử lý đúng đắn, làm giảm số lần phẫu thuật, rút
ngắn thời gian điều trị, góp phần quan trọng trong điều trị các khối u và ung
thư nói chung, đặc biệt STTT có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút kim
nhỏ khi kết quả là nghi ngờ. Tại Việt Nam, kỹ thuật này đã được sử dụng tại
một số bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố và hầu hết các bệnh viện tuyến Trung
ương. Đặng Thế Căn và CS nghiên cứu trên 1917 bệnh nhân làm sinh thiết
tức thì tại bệnh viện K từ 7/1996 - 7/2001 thì độ chính xác, độ đặc hiệu của
xét nghiệm chung cho các loại u là 96,03% và 97,9% [28].
1.1.3. Chẩn đoán một số thể bệnh u tuyến giáp
1.1.3.1. Bướu giáp đơn thuần
- Tiêu chuẩn chẩn đoán
+ Lâm sàng: Phát hiện bướu giáp to không đi kèm các dấu hiệu cường
giáp, suy giáp, viêm giáp, ung thư giáp
+ Cận lâm sàng
 Định lượng nồng độ homron giáp lưu hành: bình thường

- Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: Bạch cầu trung tính tăng
- Định lượng hormone lưu hành trong máu bình thường hoặc tăng nhẹ
- Siêu âm tuyến giáp: Hình ảnh tuyến to lan tỏa hoặc hình ảnh loãng âm
có vỏ rõ
- Xạ hình tuyến giáp: Nhân lạnh
- Chọc hút tế bào: Tế bào viêm chiếm đa số, không có tế bào bất thường.
1.1.3.3. U nang lành tính
- Lâm sàng


16
+ Tiến triển từ từ
+ Tuyến giáp to, không có sự thay đổi màu sắc hay xâm lấn da quanh u,
một hoặc nhiều nhân, mật độ mềm, căng hoặc chắc, không đau, di động tốt.
- Cận lâm sàng
+ Định lượng hormone tuyến giáp bình thường
+ Siêu âm: Hình ảnh một hoặc nhiều u, thường là nang bên trong chứa
dịch đồng nhất, hoặc không đồng nhất nếu chảy máu trong u, có thể có canxi
hóa phía ngoại vi, tăng sinh mạch quanh u, ranh giới rõ, không xâm lấn.
+ Xạ hình: Thường là nhân lạnh
+ Xquang cổ ngực: Thường bình thường, đôi khi u to có thể chèn ép đẩy
lệch khí quản.
+ Tế bào học, giải phẫu bệnh: Chẩn đoán xác định
+ Phân loại – dựa vào vi thể:
● U tuyến bè (u tuyến phôi)
● U tuyến nang nhỏ
● U tuyến nang lớn (u nang keo)
● U tuyến nang trung bình
● U tế bào lớn ưa acid (u tuyến tế bào Hurthle)

lấn tối thiểu qua vỏ bao tuyến giáp nhưng chưa xâm lấn các cơ quan lân cận.
T4: U xâm lấn các cơ quan lân cận.
T4a: Khối u xâm lấn vào khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngược
thanh quản
T4b: Khối u xâm lấn xuống trung thất, động và tĩnh mạch cảnh.
Tất cả các khối u ung thư tuyến giáp không biệt hóa đều được xếp T4
T4a: Khối u còn khu trú trong tuyến giáp
T4b: Khối u vỡ vỏ tuyến xâm lấn các cơ quan lân cận
+ N: Hạch vùng
Nx: Hạch vùng không đánh giá được
N0: Không có di căn hạch vùng
N1: Có di căn hạch vùng trong đó bao gồm


18
N1a: Hạch cổ nhóm VI hạch trước và cạnh khí quản,cạnh hạ họng (hạch
Delphian) cùng bên
N1b: Hạch cổ nhóm I, II, III, IV, V hạch trung thất trên cùng bên,
cổ đối bên hoặc hạch cổ 2 bên
+ M: Di căn xa ( Distant Metastasis)
M0: Không có di căn xa.
M1: Có di căn xa.
+ Phân loại giai đoạn
Ung thư thể nhú và thể nang
Dưới 45 tuổi

Trên 45 tuổi

Giai đoạn I



Giai đoạn IV

T4 hoặc N1b hoặc M1

IV a:

T1,2,3N1bM0 hoặc T4aN0,1M0

IV b:

T4b N bất kì M0

IV c:

T bất kì, N bất kì M1

Ung thư thể không biệt hóa: Tất cả đề xếp vào giai đoạn IV
IV a:

T4a N bất kì M0

IV b:

T4b N bất kì M0

IV c:

T bất kì, N bất kì M1


20
- Với ung thư tuyến giáp biệt hóa, chỉ định cắt giáp toàn bộ khi có 1
trong số các chỉ định sau
+ Khối u được đánh giá là T3 hoặc T4
+ U phá vỡ vỏ bao giáp hoặc xâm lấn các cơ quan lân cận.
+ Tuổi dưới 16 hoặc trên 45 tuổi.
+ Có di căn hạch cổ.
+ Có tiền sử tia xạ vùng cổ.
+ Có di căn xa.
+ Ung thư tuyến giáp tái phát.
+ Có tổn thương thùy đối diện.
Những trường hợp đánh giá giai đoạn T1,2N0M0 và đồng thời không có
các yếu tố nguy cơ cao như trên bệnh nhân được chỉ định cắt thùy và eo giáp
hoặc cắt giáp gần toàn bộ.
Vét hạch cổ được chỉ định trung những trường hợp hạch sờ được thấy
trên lâm sàng, trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và thăm khám kiểm
tra đánh giá tổn thương trong mổ. Vét hạch cổ trong ung thư giáp trạng biệt
hóa thường áp dụng phương pháp vét hạch cổ chọn lọc.
- Với ung thư tuyến giáp thể tủy, do tỉ lệ tổn thương đa ổ, mức độ ác
tính và tỉ lệ tái phát tại chỗ cao chính vì vậy chỉ định cắt giáp toàn bộ chỉ định
với tất cả những khối u có kích thước >1cm và kết hợp với xạ trị sau mổ.
- Với ung thư giáp trạng không biệt hóa, chỉ định cắt giáp toàn bộ vét
hạch cổ triệt căn nếu như còn khả năng phẫu thuật trên cơ sở đánh giá giai
đoạn trước mổ kĩ càng. Tuy nhiên thể mô bệnh học này thường đến viện ở
giai đoạn muộn nên không còn khả năng phẫu thuật. Thường bệnh nhân được
chỉ định phẫu thuật điều trị triệu chứng như mở khí quản hay mở thông dạ dày
sau đó điều trị xạ trị và hóa chất.
1.1.4.2. Biến chứng