B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH KIM YN

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
nhận xét kết quả phơng pháp soi buồng tử
cung tách dính
tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH KIM YN

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
nhận xét kết quả phơng pháp soi buồng tử
cung tách dính
tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020
Chuyờn ngnh: Sn ph khoa

1.4.3. Chống chỉ định soi buồng tử cung.....................................................18
1.4.4. Vai trò của soi buồng tử cung trong tách dính buồng tử cung............18
1.5. Một số nghiên cứu về dính buồng tử cung...............................................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........22
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn chuẩn đoán dính buồng tử cung.......................................22
2.1.2. Các tiêu chí đánh giá hiệu quả ban đầu của phẫu thuật.....................22
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................22


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................22
2.2.2. Cách thức tiến hành nghiên cứu.........................................................23
2.2.3. Cỡ mẫu...............................................................................................23
2.3. Cách tiến hành nghiên cứu.......................................................................23
2.3.1. Thu thập số liệu..................................................................................23
2.3.2. Biến số nghiên cứu.............................................................................23
2.3.3. Xử lý số liệu.......................................................................................25
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................25
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................26
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu..................26
3.1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu...........................................................26
3.1.2. Lý do đến khám bệnh.........................................................................26
3.1.3. Số con của đối tượng nghiên cứu......................................................27
3.1.4. Tiền sử nạo hút sảy thai của đối tượng nghiên cứu...........................27
3.1.5. Tiền sử can thiệp vào buồng tử cung ngoài thời kì thai nghén..........27
3.1.6. Độ dày niêm mạc tử cung trên siêu âm..............................................28
3.1.7. Chẩn đoán dính buồng tử cung trên phim chụp XQ..........................28
3.2. Kết quả phẫu thuật soi buồng tử cung tách dính......................................28
3.2.1. Hình ảnh trên soi buồng tử cung khi bắt đầu phẫu thuật....................28

đói tượng nghiên cứu...................................................................27

Bảng 3.6.

Độ dày niêm mạc tử cung trên siêu âm.......................................28

Bảng 3.7.

Hình ảnh trên phim chụp XQ......................................................28

Bảng 3.8.

Hình ảnh trên soi buồng tử cung khi bắt đầu phẫu thuật.............28

Bảng 3.9.

Hình ảnh trên soi buồng tử cung khi kết thúc phẫu thuật............29

Bảng 3.10. Số ngày nằm viện sau phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu......29
Bảng 3.11. Tai biến của phẫu thuật................................................................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dính buồng tử cung là một tình trạng khi những dải xơ dính hình thành
trong buồng tử cung, nơi vốn là một khoang rỗng. Năm 1950, J.Asherman là
người đầu tiên đã công bố công trình tổng quan về những yếu tố thuận lợi gây
bệnh, bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh X.Quang cũng như những phương pháp
điều trị của dính buồng tử cung . Do giá trị của công trình đã diễn giải được

năm 1988 và phát triển mạnh từ năm 2004 tới nay, bởi vậy trong nước chưa
có nhiều đề tài nghiên cứu hiệu quả của phương pháp điều trị này. Tuy nhiên
nội soi vô sinh nói chung cũng như soi buồng tử cung tách dính nói riêng đã
tỏ ra là một phương pháp thực sự ưu việt trong chẩn đoán và điều trị. Vì
những lí do trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Mô tả đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và nhận xét kết quả phương pháp soi buồng tử cung
tách dính tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020” với 2 mục tiêu sau đây:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân dính buồng tử
cung điều trị tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020.
2. Nhận xét kết quả điều trị bằng phương pháp soi buồng tử cung
tách dính tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu tử cung
Hệ cơ quan sinh dục nữ gồm các cơ quan sinh dục trong và ngoài. Các cơ
quan sinh dục trong bao gồm hai buồng trứng, hai vòi trứng, tử cung và âm đạo.
Các cơ quan sinh dục ngoài gồm gò mu, âm vật, âm hộ và tiền đình âm hộ.
Tử cung là một tạng rỗng, có thành dày chủ yếu do cơ tử cung tạo nên, có chức
năng chứa thai trong kì mang thai và tống thai ra ngoài khi chuyển dạ.

Hình 1.1. Giải phẫu tử cung
1.1.1. Vị trí và liên quan giải phẫu


4


mặt cắt đứng dọc hoặc nằm ngang. Trên mặt cắt đứng ngang, nó có hình tam
giác với hai góc bên là nơi thông với các vòi từ cung và góc dưới là lỗ trong
giải phẫu.
- Ống cổ tử cung trông gần như một hình thoi chạy dọc từ lỗ trong giải
phẫu tới lỗ ngoài và rộng nhất ở phần giữa. Trên các thành trước và sau của


6

nó nổi lên hai gờ dọc mà từ đó có các nếp, gọi là các nếp lá cọ, chạy chếch lên
trên và sang bên như các nhánh của một cành cây. Các nếp trên các thành đối
nhau đan cài vào nhau để đóng kín ống cổ tử cung. Phần eo tử cung hoà nhập
vào thân tử cung trong tháng thứ hai của thai kì và tạo nên “đoạn dưới tử
cung”. Niêm mạc của eo tử cung trải qua những biến đổi theo chu kì kinh
nguyệt nhưng niêm mạc của phần cổ tử cung dưới eo thì không. Đường
chuyển tiếp niêm mạc tại giới hạn dưới của eo được gọi là lỗ trong mô học.
1.1.4. Thành tử cung
Gồm ba lớp mô, lần lượt từ ngoài vào trong là:
- Lớp phúc mạc: gồm lớp thanh mạc và tấm dưới thanh mạc. Ớ mặt
trước, phúc mạc chỉ phủ tới eo tử cung; về phía sau, phúc mạc phủ tới phần
trên âm đạo.
- Lớp cơ: là phần dày nhất của thành tử cung, bao gồm 3 lớp cơ, lớp
trong và ngoài là các sợi cơ chạy song song theo chiều dọc. Ơ giữa là lớp cơ
rối đan xen với các mạch máu, đây là lớp có tác dụng cầm máu sau đẻ. Cổ tử
cung không có lớp cơ rối.
- Nội mạc tử cung: Nội mạc tử cung được phủ bởi biểu mô trụ đơn, gồm
hai loại tế bào là tế bào chế tiết và tế bào có lông chuyển. Lớp đệm chứa các
tuyến ống đơn giản, đôi lúc phân nhánh ở phần sâu.Biểu mô tuyến tử cung
chiếm bởi các tế bào trụ chế tiết. Mô liên kết của lớp đệm chứa nhiều nguyên
bào sợi, nhiều sợi võng. Nội mạc của tử cung có thể chia làm 2 vùng:

8

được biểu mô hóa hoàn toàn trong 4 đến 7 ngày sau hành kinh. Niêm mạc dày
dần lên, các tuyến dài dần ra, các mạch máu phát triển. Đến cuối giai đoạn
này niêm mạc tử cung sẽ dày từ 3 đến 4 mm. Các tuyến của cổ tử cung tiết ra
một lớp dịch nhầy loãng kéo thành sợi dọc hướng vào tử cung.
Dưới sự kích thích của FSH va LH, sẽ có một nang noãn phát triển
nhanh, tăng tiết estrogen, nang noãn trưởng thành và phóng noãn vào ngày
13-14 trước hành kinh. Thông thường chỉ có một nang noãn trưởng thành và
vỡ ở cả hai buồng trứng.
- Giai đoạn bài tiết (Giai doạn progesterol)
Dưới tác dụng của LH, nang noãn vỡ được biến đổi nhanh chóng trở
thành hoàng thể, bài tiết một lượng lớn estrogen và progesteron, đồng thời
mạch máu phát triển mạnh trong hoàng thể. Sau phóng noãn 7 ngày, hoàng
thể giảm dần chức năng bài tiết.
Trong giai đoạn này, estrogen vẫn còn tác dụng làm tăng sinh lớp niêm
mạc tử cung nhưng tác dụng này yếu hơn so với progesteron. Dưới tác dụng
của progesteron, niêm mạc tử cung dày nhanh và bài tiết dịch. Các tuyến dài
ra, quăn queo và chứa đầy các chất tiết. Bào tương các tế bào đệm tăng lên,
lắng đọng nhiều lipid và glycogen. Các mạch máu phát triển, trở nên xoắn lại
và cung cấp máu nhiều hơn cho niêm mạc tử cung. Một tuần sau phóng noãn,
nêm mạc tử cung dầy khoảng 5-6 mm. Kết quả của qua trình này tạo nên
niêm mạc tử cung chứa đầy dinh dưỡng, sẵn sàng cung cấp cho trứng đã thụ
tinh khi di chuyển vào buồng tử cung.
Sau khi phóng noãn, nếu trứng không được thụ tinh thì khoảng 2 ngày
cuối của chu kỳ, hoàng thể đột nhiên thoái hóa, lượng estrogen và
progesterone giảm đột ngột dẫn tới sự thoái hóa niêm mạc tử cung, các động
mạch xoắn co lại, lớp niêm mạc tử cung hoại tử. Hậu quả là máu chảy ra và
đọng lại dưới lớp niêm mac chức năng, lớp niêm mạc chức năng bong ra,
được đẩy ra ngoài âm đạo [3].



10

1.3.3. Yếu tố nguy cơ
Bao gồm những can thiệp trong buồng tử cung có khả năng làm tổn
thương tới lớp nền niêm mạc tử cung. Những thay đổi ở lớp niêm mạc tử
cung trong quá trình mang thai làm cho lớp nền trở nên nhạy cảm và dễ bị tổn
thương nếu có can thiệp vào buồng tử cung trong giai đoạn này. Điều này có
thể được giải thích là do sự giảm thấp estrogen, cùng với tác dụng đối kháng
của mức prolactin tăng lên trong giai đoạn sau khi chấm dứt thai kì và cho
con bú [6]. 90% dính buồng tử cung nghiêm trọng sảy ra có liên quan đến nạo
buồng tử cung sau sảy thai hoàn toàn hoặc sảy thai không hoàn toàn , chảy
máu sau đẻ hay sót rau [6]. Tuổi thai và thời gian can thiệp sau chấm dứt thai
kì cũng có liên quan đến sự hình thành dính buồng tử cung. Theo nghiên cứu
của Adoni A và cộng sự, tỉ lệ dính buồng tăng lên ở nhóm sảy thai muộn
(30,9%) so với nhóm sảy thai sớm (6,4%) [7]. Một nghiên cứu khác của
Erisken  cũng chỉ ra rằng tỉ lệ dính buồng tăng lên ở nhóm có can thiệp nạo
buồng sau 2 đến 4 tuần sau đẻ [8].
Nạo buồng tử cung nhiều lần sau sảy thai làm tăng nguy cơ dính buồng
tử cung. Phân tích tổng hợp trên 10 nghiên cứu khác gần đây, Hoocker AB và
cộng sự đã chỉ ra những phụ nữ nong nạo buồng tử cung nhiều lần có tỉ lệ
dính buồng tử cung cao gấp 2,1 lần [5].
Các mũi khâu nén buồng tử cung cầm máu: mũi B-Lynch được sử dụng
để điều trị xuất huyết nặng sau sinh có liên quan đến sự phát triển của dính
buồng tử cung. Trong bốn nghiên cứu hồi cứu, dính buồng tử cung được phát
hiện ở 19 đến 27% phụ nữ được khâu mũi B-lynch để điều trị xuất huyết sau
sinh [9], [10], [11], [12].
Ngoài thời gian thai nghén, những can thiệp vào buồng tử cung cũng có
khả năng gây dính buồng tử cung. Trong phẫu thuật bóc nhân xơ trong buồng

sàng, rất khó để tính được lượng máu mất ở mỗi chu kì, bệnh nhân chỉ đến
khám khi sự sụt giảm lượng máu kinh sảy ra rõ rệt.
Tuy nhiên, thay đổi kinh nguyệt không có sự tương quan với mức độ dính
buồng tử cung. Theo tác giả March, có khoảng 3% bệnh nhân dính buồng tử
cung hoàn toàn vẫn có kinh nguyệt bình thường và không đau bụng kinh [16].


12



Vô sinh được báo cáo lại ở 7 đến 40% bệnh nhân dính buồng tử cung

[4], [15]. Cơ chế gây vô sinh ở dính buồng tử cung là cản trở sự đi vào của
tinh trùng hoặc phá hủy niêm mạc tử cung ngăn cản sự cấy phôi nang vào
buồng tử cung.


Đau bụng kinh: 3,5% bệnh nhân dính buồng tử cung có biểu hiện đau

bụng kinh [4], điều này được giải thích do sự tắc nghẽn kinh nguyệt nên có sự
liên quan chặt chẽ đến ít kinh và vô kinh.


Sảy thai liên tiếp xảy ra do sự bất thường khi phôi nang cấy vào vị trí

bất thường tại chỗ dính hoặc gần chỗ dính, cũng có thể sảy ra do thiểu dưỡng
mạch máu nuôi hoặc thể tích buồng tửu cung không đủ cho thai phát triển
thêm. 13% bệnh nhân đã được phẫu thuật tách dính vẫn sảy thhai liên tiếp (>3
lần sảy thai) [4].

điều trị dính buồng tử cung. Khi soi buồng tử cung sẽ thấy dính xuất hiện như
một cái cột nối giữa 2 mặt của buồng tử cung, phần đáy rộng hơn mỏng lại ở
giữa, hỉnh ảnh giống hình đụn cát, màu sắc ánh trắng hơn phần còn lại của cơ
tử cung, mạch máu tưới không rõ. Những trường hợp dính nhiều có thể hình
thành một loạt các cột, có thể đan xen và dính chằng chịt vào nhau.
1.3.5. Phân độ dính buồng tử cung
Có nhiều phương pháp phân loại bệnh:
- Theo March và cộng sự chia làm ba loại: nhẹ, trung bình và nặng dựa
trên mức độ dính của buồng tử cung [16]
- Theo Hamou và cộng sự chia theo vị trí: dính eo, dính bờ, dính trung
tâm hay dính toàn bộ dựa trên soi buồng tử cung [17]
- Valle và Sciarra cũng chia làm ba loại: nhẹ, trung bình và nặng dựa vào
soi buồng và sự bít tắc kẽ vòi trên phim chụp tử cung vòi trứng [18]
- Nasr và cộng sự xây dựng một hệ thống phân loại bằng đánh giá kết
hợp tình trạng kinh nguyệt, tiền sử sản khoa và soi buồng tử cung [19]


14

- Musset dựa trên giải phẫu đại thể và chụp tử cung buồng trứng phân
thành 4 loại:
 Nhóm 1: dính tử cung hoàn toàn: Hình dạng bên ngoài tử cung bình
thường nhưng những lát cắt ngang hoặc bổ dọc thì đều không thấy khoang tử
cung và tử cung trở thành một tạng đặc. Không tiến hành chụp tử cung vòi
trứng được. Khi bơm thuốc cản quang vào buồng tử vung thì thuốc trào
ngược ra và có hình ảnh “ngón tay đeo găng”

Hình 1.2.
 Nhóm 2: Dính tử cung ở phần thân: Vùng dính là các mặt thân tử cung.
Mức độ dính có thể ít hay nhiều. Dính ở trung tâm hoặc dọc ngoài rìa , dọc bờ

>2/3


16

1
Mảnh
Mức độ dính
1
Bình thường
Kinh nguyệt
0
Độ I (Nhẹ)
Độ II( Trung bình)
Độ III(Nặng)

2
Mảnh và chắc
2
Ít kinh
2

4
Chắc
4
Vô kinh
4

1-4đ
5-8đ

Toaff và Krochik khuyên dung kéo đưa vào buồng tử cung theo đường
âm đạo để tách dính. Phương pháp này tương đối hiểu quả với những bệnh
nhân dính buồng tử cung tại trung tâm nhưng với những trường hợp buồng tử
cung dính ở vùng rìa hoặc các góc lưỡi kéo khó có thể tiến đến mà không gây
tổn thương.
Một số tác giả khác còn thực hiện nạo lại buồng tử cung. Tuy nhiên
phương pháp này khá thô bạo, gây tổn thương nội mạc tử cung thêm một lần
nữa và bào mòn phần nội mạc lành còn lại.
Soi buồng tử cung ngoài khẳng định chẩn đoán dính buồng tử cung còn
có thể trực tiếp điều trị dính buồng tử cung. Phần điều trị bằng phương pháp
soi buồng tử cung chúng tôi xin trình bày ở mục soi buồng tử cung phía dưới.
1.4. Soi buồng tử cung
1.4.1. Lịch sử phát triển
Mỏ vịt là dụng cụ cổ nhất được sử dụng trong kỹ thuật nội soi sản khoa,
được biết đến tử thời cổ đại Hy Lạp và được sử dụng nhiều hơn dưới thời


18

Trung Cổ và những thế kỷ sau đó. Sau 1805 Bozzini đã thiết kế một dụng cụ
để khảo sát các hoạt đông trong tự nhiên, đó là một cái ống khoét rỗng được
chiếu sang từ bên ngoài bằng cách dùng ánh sáng phản xạ từ một cây nến.
Năm 1853 Dé Sormaur đã dung thuật ngữ ống nội soi để đặt tên cho dụng cụ
nội soi đầu tiên được sử dụng trong lĩnh vực y khoa năm 1879 trong lĩnh vực
điều trị tiết niệu, Nitze đã đặt cơ sở cho nghành nội soi hiện đại. Dụng cụ nội
soi của ông được khép kín bằng một hệ thống thấu kính và nguồn sang được
đặt vào một cực của ống nội soi được dẫn vào qua một ống đựng nươc. Năm
1898, Clado áp dụng kỹ thuật dùng điện để chiếu sáng vào dụng cụ của mình,
từ đó công bố kỹ thuật điều trị quan trọng bằng nội soi buồng tử cung.
Năm 1907 Charles David đã áp dụng nguyên tắc Nitzer, đóng chặt đầu

 Có thai
 Viêm âm đạo, CTC: điều trị viêm trớc khi làm thủ thuật.
 Toan chuyển hoá
 Bệnh tim phổi.
 Chảy máu nặng ở tử cung (gây cản trở việc quan sát BTC
 Bệnh ác tính ở CTC đang tiến triển.
 Tử cung to khi đo BTC > 10cm
1.4.4. Vai trò của soi buồng tử cung trong tách dính buồng tử cung
Điều trị lý tưởng của dính buồng tử cung là tách dính dưới hình ảnh nội
soi trực tiếp. Nong, nạo và dung que thăm buồng tử cung là những phương
pháp thường được sử dụng ở thời kì trước, khi soi buồng tử cung còn chưa
phát triển, ngày nay không còn được chỉ định bởi vì khó loại bỏ hết được các
mô tổn thương, không phân độ được bệnh và nạo không kiểm soát có thể làm
tổn thương phần niêm mạc lành còn lại.
Mục tiêu của phẫu thuật là phục hồi lại hình dạng và kích thước của
buồng tử cung cũng như chức năng và khả năng sinh sản của lớp nội mạc.