1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy ổ cối nói chung hay gãy cột trụ sau ổ cối nói riêng là một tổn
thương nặng, thường để lại những di chứng lâu dài cho bệnh nhân nếu không
có thái độ xử trí đúng đắn. Ở Việt Nam, theo thống kê của Ngô Bảo Khang
(1995) gãy xương chậu,gãy ổ cối chiếm từ 3 - 5% tổng số các gãy xương và
theo Nguyễn Đức Phúc (2004) tỷ lệ này là 3%[1][2]
Gãy cột trụ sau của ổ cối là do lực tác động của chỏm xương đùi vào ổ
cối. Lực tác động vào ổ cối qua chỏm xương đùi có thể trực tiếp hay gián tiếp
vì vậy tạo nên nhiều loại gãy ổ cối khác nhau, thường gặp trên lâm sàng 5
loại: gãy ngang, gãy thành sau, gãy T, gãy hai trụ, gãy ngang và gãy thành
sau. Tuy nhiên, tỷ lệ các loại gãy này có sự khác nhau,nhưng hay gặp nhất là
kiểu gẵy cột trụ sau [3,4,5,6,7].
Do vị trí ổ cối nằm ở sâu, bao quanh có nhiều mạch máu thần kinh,
thương tổn thường do lực chấn thương mạnh nên ít khi bị tổn thương đơn
thuần mà thường là thương tổn phức tạp, phối hợp với các chấn thương khác
như sọ não, bụng, ngực, và gãy xương tứ chi. Điều trị gãy cột trụ sau ổ cối
được tiến hành khi các thương tổn trên ổn định. Các trường hợp gãy cột trụ
sau ổ cối có sai khớp, nếu không được xử lý đúng sẽ gây ảnh hưởng trầm
trọng trên chức năng đi lại. Gãy cột trụ sau ổ cối có sai khớp háng cần phải
được nắn chỉnh và cố định phục hồi lại hình thể giải phẫu diện khớp của ổ cối,
tái lập lại sự tương thích giữa chỏm xương đùi và ổ cối nhằm phục hồi lại cơ
năng của khớp, phục hồi khả năng sinh hoạt và lao động cho bệnh nhân. Nếu
không tái lập được tương thích giữa chỏm và ổ cối sớm thì nguy cơ hoại tử vô
khuẩn chỏm xương đùi, thoái hóa khớp háng là rất cao. Ngay cả khi nắn chỉnh
sớm chỏm xương về vị trí giải phẫu và kết xương ổ gẫy ổ cối khá hoàn hảo thì
vẫn có một tỷ lệ không nhỏ BN có biến chứng hoại tử vô khuẩn chỏm xương
đùi.. Chính Letournel (người đầu tiên đưa ra bảng phân loại gãy ổ cối) trong
các báo cáo của mình (1993) đã nhiều lần kết luận rằng chứng viêm khớp



3

quả điều trị phẫu thuật gãy cột trụ sau

ổ cối tại

Bệnh viện Việt Đức với mục tiêu:
1.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng của gãy
cột trụ sau ổ cối
2.Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột trụ sau ổ
cối tại bệnh viện Việt Đức..
CHNG 1
TNG QUAN
1.1. Gii phu
1.1.1. ci
ci v trớ chớnh gia mt ngoi xng chu, l ch hừm tip khp
vi chm xng ựi. ci hỡnh trũn, rng gia (mt s ti liu mụ t hỡnh
chộn), chung quanh co vnh trũn: vnh ci. Vnh ny do ba xng hp
thnh, nờn ta thy ch cỏc xng ni chp cú ba ch khuyt rừ rt, khuyt
ln nht gia xng ngi v xng mu, nờn ci thiu vnh xng y.
Tuy nhiờn, cú mt sn vin (labrum acetabulare hay bourrelet cotyloidien)
vin xung quanh vnh ci phớa trong v lp vo ch khuyt. Phn sn vin
ú gi l dõy chng ngang. vnh ci, phớa trờn, cú mt din gõn qut
ca c thng trc dớnh vo[1], [13].
ci cú 2 phn:
- Phn khụng tip khp, hỡnh vuụng, sõu, l ỏy ci (fossa acetabuli)
- Phn tip khp vi chm xng ựi, hỡnh vnh bỏn nguyt nờn gi l
din bỏn nguyt (facies lunala).
trờn ci cú mt mnh xng rt rng gi l h chu ngoi (facies

- Diện vuông (vách sau ổ cối)
Là nơi giao nhau của trụ trứơc và trụ sau, phần xơng ở
diện vuông mỏng. Rất khó phân định diện vuông thuộc trụ


5

trớc hay trụ sau, nên có thể gọi diện vuông là trụ thứ ba. Diện
vuông bị tổn thơng khi có trật khớp háng trung tâm, gãy hai
trụ
-

Vòm ổ cối
Là phần xơng nhỏ ở phía trên, bắt đầu từ phần xơng

cứng ở gai chậu sau trên đến gai chậu trớc dới. Đây là thành
phần rất quan trong của ổ cối nó liên quan đến vấn đề
chịu lực của ổ cối. Dựa vào góc qua vòm ổ cối với đờng gãy
có thể cân nhắc chỉ định điều trị phẫu thuật hay không.
- Chỏm xơng đùi
Chỏm xơng đùi tiếp ráp với ổ cối bởi ba thành phần, trụ
trứơc, trụ sau, vòm ổ cối. Chỏm xơng đùi là thành phần
truyền lực gây nên gãy ổ cối, tuỳ vào diện tiếp xúc của
chỏm xơng đùi với ổ cối sẽ gây ra những loại gãy khác nhau.

Hỡnh 1.1. ci
(NgunTLTK sụ )
1.1.2. Khp hụng (articulatio coxae)



7

gai chu trc di, to ra thnh hỡnh tam giỏc xung bỏm vo ng liờn
mu v dy lờn hai mu chuyn ca xng ựi.
Dõy chng mu ựi (ligamentum pubofemorale): mt trc khp, i t
xng mu ti bỏm vo mt trc mu chuyn nh xng ựi.
+ Dõy chng chu ựi vi dõy chng mu ựi to nờn hỡnh ch N v gia
hai dõy chng ny l im yu ca khp vỡ bao khp õy rt mng.
Ngoi ra cũn cú dõy chng vũng (zona orbicularis) l nhng th si
sõu ca dõy chng ngi ựi bao quanh mt sau c khp[1], [13], [14].
-Thần kinh toạ
Xuất phát từ chậu hông đi qua khuyết hông lớn ra vùng
mông nằm ở dới cơ quả lê. Thần kinh toạ dễ bị tổn thơng
đặc biệt là dễ bị kẹt vào ổ xơng gãy hoặc mảnh xơng
chọc phải do nó đi sát xơng ở vùng khuyết hông lớn. ở vùng
mông thần kinh toạ cũng dễ bị tổn thơng trong quá trình
phẫu thuật do dao điện, do căng giãn quá mức khi kéo nắn.
Vì vậy lu ý trong quá trình phẫu thuật tránh dùng dao điện
bóc tách vào vùng này, khi kéo nắn luôn để gấp gối bệnh
nhân 900.
- Sụn khớp
Là thành phần quan trọng của khớp háng, nó vừa là
thành phần chịu lực của ổ cối, vừa là thành phần tạo nên sự
tơng đồng giữa chỏm xơng đùi và ổ cối. Sụn khớp là thành
phần không có khả năng tái tạo, khi gãy ổ cối ít nhiều các tế
bào sụn bị tổn thơng, khi sụn khớp mất càng nhiều thì kết
quả phẫu thuật càng kém. Trong khi phẫu thuật tránh làm
tổn thơng thêm sụn khớp bằng cách bảo vệ tối đa phần x-




9

Dạng 15o: Gây nên gãy thành sau.
+ Khép: Chỏm xơng đùi hớng ra ngoài nên thờng gây nên trật
khớp.
- Khớp háng gấp nhỏ hơn 90o
Gây nên gãy thành sau ổ cối và thờng có kèm trật khớp
háng ra sau.
1.2.3. Lc tỏc ng vo bn chõn khi gi dui.
- Háng gấp
T thế này thờng gặp khi ngời lái xe ô tô đạp phanh, gây
nên gãy thành sau, phần cao của ổ cối.
- Háng duỗi
Thờng gặp khi ngã cao, trong t thế đứng gây nên gãy
ngang ổ cối [15,16,17].
1.3. Chn oỏn góy ct tr sau ci.
1.3.1. Lõm sng.
Gãy cột trụ sau ổ cối có thể là đơn thuần, nhng có thể
nằm trong hoàn cảnh có chấn thơng khác kèm theo nh sọ não,
bụng, ngực và gãy các xơng khác.
Khi thăm khám lâm sàng cần đánh giá:
- Bệnh nhân có shock hay không?
- Bệnh nhân có những thơng tổn bụng, ngực, sọ não cần
xử lý cấp cứu ngay hay không?
- Bệnh nhân có trật khớp háng không?
- Vận động khớp háng bệnh nhân có đau không?
- Đo chi.
- Phát hiện những thơng tổn phần mềm ở vùng mông, đùi
trớc.

ổ cối
Viền trớc ổ cối Gãy trụ trớc,
Viền sau của
Gãy trụ sau
ổ cối

- Chụp khung chậu t thế nghiêng bịt:
+ Bệnh nhân nằm nghiêng 45o.
+ Kê mông bên tổn thơng bằng một gối.
+ Trên phim này thấy các tổn thơng trụ trớc, viền sau của
ổ cối, lỗ bịt.
T thế nghiêng bịt
1 Đờng chậu lợc

Gãy trụ trớc

2 Viền sau ổ cối

Thành sau

3 Lỗ bịt

Gãy trụ sau


11

4 Cánh chậu

Gãy trụ trớc

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Chụp CLVT với lát cắt 01cm ngang qua xơng chậu. Đây
là phơng pháp chẩn đoán gãy ổ cối có nhiều u điểm vì có
thể nhìn ổ cối trên không gian ba chiều vì vậy có thể chẩn
đoán chính xác các loại gãy ổ cối, đặc biệt là có thể nhìn
thấy những mảnh xơng kẹt trong ổ khớp. Trên phim cắt lớp


12

thÊy râ tæn th¬ng cña trô tríc, trô sau, vßm, æ cèi vµ chám x¬ng ®ïi [21,22,23].

1.4. Phân loại gãy ổ cối
Một hệ thống phân loại lý tưởng cho gãy xương nói chung và gãy ổ cối
nói riêng phải đạt được các yêu cầu:
- Xác định được các thương tổn dễ dàng, dễ nhớ, dễ áp dụng trên lâm sàng.
- Qua bảng phân loại phải thể hiện được cơ chế chấn thương, tiên lượng
được mức độ nặng của thương tổn xương và các thương tổn kết hợp.
- Bảng phân loại là cơ sở để đưa ra chỉ định, quyết định chiến thuật điều trị
và cho phép so sánh được kết quả điều trị giữa các nhóm nghiên cứu khác nhau.
1.4.1. Hệ thống phân loại theo LETOURNEL VÀ JUDET[4], [4]
Hệ thống phân loại Letournel và Judet đã được ứng dụng và kiểm
nghiệm trong một thời gian dài kể từ năm 1965, về cơ bản không có sự thay
đổi gì. Hệ thống phân loại gãy ổ cối theo giải phẫu thành hai nhóm (hình 1.2,
1.3) với năm phân nhóm trong mỗi nhóm. Nhóm đầu, gãy xương đơn giản,
bao gồm những tổn thương đơn độc với các phần chính của ổ cối. Các tổn
thương đó kết hợp tạo than năm hình thái gãy xương khác, trong đó mỗi hình
thái có hai hay nhiều hơn các đường gãy chính (nhóm gãy phức tạp). Tầm
quan trọng của những hình thái riêng biệt, khác nhau được mô tả rất cụ thể


Loại A: Gãy một phần khớp
A1: Gãy thành sau
A1-1: Gãy thành sau một mảnh có trật khớp háng
A1-2: Gãy thành sau nhiều manhrcos trật khớp háng
A1-3: Gãy thành sau có trật khớp háng kèm theo lún xương ở
viền ổ cối
A2: Gãy trụ sau, gãy một phần khớp, một cột trụ
A2-1: Gãy qua vùng xương ngồi
A2-2: Gãy xuyên qua lỗ bịt
A2-3: Gãy cột trụ sau kèm gãy thành sau
A3: Gãy cột trụ trước hoăc/và thành trước, gãy một phần diện khớp


15

A3-1: Gãy thành trước
A3-2: Gãy trụ trước mức cao
A3-3: Gãy trụ trước mức thấp

Hình 1.4. Gãy loại A[25, [26]
Loại B: Gãy ngang hoặc gãy chữ T, gãy một phần khớp
B1: Gãy ngang
B1-1: Gãy ngang thấp
B1-2: Gãy ngang qua vùng giao giữa khuyết ổ cối và diện khớp
B1-3: Gãy ngang qua vòm chịu lực ổ cối
B2: Gãy chữ T, gãy một phần khớp
B2-1: Gãy chữ T thấp
• Đường gãy dọc ra sau lỗ bịt
• Đường gãy dọc qua trung tâm lỗ bịt
• Đường gãy dọc qua phía trước lỗ bịt

C2: Góy hai ct tr thp
C2-1: Mi ct tr l mt mnh ri
C2-2: Ct tr sau l mt mnh, ct tr trc cú th l hai hoc
nhiu mnh
C2-3: Góy nhiu mnh c hai ct tr
C3: Góy hai ct tr bao gm c tn thng khp cựng chu
C3-1: Ct tr sau l mt mnh ri, ct tr trc cú th góy cao
mt mnh , góy thp mt mnh, góy cao nhiu mnh, góy
thp nhiu mnh.
C3-2: Ct tr sau góy nhiu mnh, ct tr trc góy cao
C3-3: Ct tr sau góy nhiu mnh, ct tr trc góy thp
1.5. iu tr góy ct tr sau ci.
1.5.1. Ch nh iu tr phu thut.
1.5.1.1. Khớp háng mất vững hoặc mất sự tơng thích giữa
chỏm xơng đùi và ổ cối.
- Khớp háng mất vững: Trật khớp háng và bao gồm:
+ Gãy di lệch thành sau hoặc trụ sau.
- Mất tơng thích giữa chỏm xơng đùi và ổ cối:
1.5.1.2. Đến trớc 3 tuần sau chấn thơng [6,15,16,28].
1.5.2. Ch nh iu tr bo tn
- Gãy cột trụ sau ổ cối không di lệch hoặc ít lệch (
45 0, hoặc đo
trên phim CT phần chịu lực của vòm > 10mm.


18

- G·y cét trô sau


1.5.6. ng m vo ci [7,11,15,28,31].


20

Hỡnh 1.7: ng m Kocher - Langenbeck[32], [33]
- T thế: Bệnh nhân nằm nghiêng 90o về bên lành.
- Kỹ thuật:
+ Rạch da bắt đầu từ phía sau của xơng chậu cách gai
chậu sau trên 6 cm đến mấu chuyển lớn, kéo dài xuống đùi
cách mấu chuyển lớn 8cm.
+ Cơ mông lớn đợc tách theo các thớ.
+ Rạch cơ căng cân đùi theo chiều dọc.
+ Xoay chân vào trong.
+ Cắt các cơ vùng chậu hông mấu chuyển.
+ Bộc lộ rõ thành sau và trụ sau ổ cối.
* ng ch Y : ng rch da hỡnh ch Y. Nhỏnh phớa sau ging
ng K-L rch da t gai chu sau trờn n di mu chuyn ln 5cm. Nhỏnh
phớa trc ging ng Smitt-peterson rch da t gai chu trc trờn n mu
chuyn ln.


21

Hình 1.8: Đường mổ chữ Y[33], [34]
Đây là đường mổ mở rộng cho phần sau bên của ổ cối. Chỉ định cho
những trường hợp gãy ngang cao di lệch nhiều, gãy chữ T, gãy hai cột trụ kèm
theo gãy thành sau.
- Thuận lợi:

biên độ gấp của háng và gối.
- Đi bộ 2 nạng, không tỳ hoặc tỳ nhẹ bắt đầu sau 2 tuần
.
- Đi một nạng sau 8 tuần.
- Đi lại bình thờng sau 12-14 tuần.
1.7. ỏnh giỏ kt qu sau m.
Để đánh giá kết quả sau phẫu thuật gãy ổ cối các tác
giả đều thống nhất dựa trên hai tiêu chuẩn: Chụp XQ khung
chậu các t thế và đo di lệch của ổ gãy trên film, khám lâm
sàng đánh giá cơ năng sau mổ.
1.7.1. XQuang cỏc t th.
- Thẳng.
- Nghiêng chậu.
- Nghiêng bịt.


23

1.7.2. Đánh giá độ di lệch của ổ gãy bằng XQuang các tư thế.
- RÊt tèt:

Di lÖch

< 1 mm.

- Tèt:

Di lÖch

1-2 mm.

Vừa: 5đ

Nhẹ: 8đ
Nặng: 0đ

3. Hỗ trợ khi đi bộ:
Không cần: 11đ

Gậy nếu đi xa: 8đ

Gậy thường xuyên: 5đ

1 nạng: 3đ

2 gậy:

2 nạng: 0đ

Không đi được: 0đ
4. Khả năng đi bộ: (Một block tương đuơng 80m)
Không hạn chê: 11đ

6 block: 8đ


24

2-3 block: 5đ

Chỉ ở trong nhà: 2đ

Háng co rút gấp>30o: 0đ

Háng co rút khép >10o: 0đ

Háng xoay trong >10o: 0đ

So le chi>3,2cm: 0đ
- Biên độ vận động:
Gấp/duỗi:................

Xoay trong/Xoay ngoài:...............

Dạng/Khép:............
Tổng biên độ vận động:
Từ 2110-3000: 5đ

Từ 610-1000: 2đ

Từ 1610-2100: 4đ

Từ 310-600: 1đ

Từ 1010-1600: 3đ

Từ 00-300: 0

* Tổng điểm:
Xếp loại: