B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

C DNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG,
VI SINH VậT Và TìNH HìNH KHáNG KHáNG SINH CủA
BệNH NHÂN
NHIễM KHUẩN HUYếT TạI KHOA HồI SứC TíCH CựC
BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh : Hi sc cp cu
Mó s

: CK 62 72 31 01

LUN VN CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. ng Quc Tun

H NI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn của mình tới Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại
học Trường đại học Y Hà Nội, Bộ môn Hồi sức cấp cứu trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn của tôi tới PGS.TS. Đặng Quốc



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
CLS
LS
NK
NKH
NKHBV
NKHCĐ
SNK
WHO
ACCP
SCCM
ESICM

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Bệnh nhân
Cận lâm sàng
Lâm sàng

1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ..........15
1.2.1. Đặc điểm vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết................................15
1.2.2. Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây NKH.........19
1.3. Đặc điểm vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết và mức độ đề kháng kháng sinh. .23
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết..................................23
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết............................27
1.3.3. Sốc nhiễm khuẩn...........................................................................29
1.3.4. Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết......................................................30
1.4. Điều trị..................................................................................................30
1.4.1. Điều trị kháng sinh........................................................................30
1.4.2. Xử trí ổ nhiễm khuẩn khởi điểm...................................................38
1.4.3. Điều trị hỗ trợ và hồi sức...............................................................38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........39
2.1. Địa điểm nghiên cứu............................................................................39
2.2. Thời gian nghiên cứu............................................................................39
2.3. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................39
2.4. Phương pháp nghiên cứu......................................................................39


2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................39
2.4.2. Chọn mẫu.......................................................................................39
2.4.3. Quy trình nghiên cứu.....................................................................39
2.5. Các chỉ số nghiên cứu...........................................................................39
2.5.1. Các chỉ số về đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu............39
2.5.2. Các chỉ số về đặc điểm lâm sàng...................................................40
2.5.3. Các chỉ số về xét nghiệm...............................................................42
2.5.4. Các chỉ số về căn nguyên vi khuẩn gây bệnh................................42
2.6. Kết quả điều trị.....................................................................................42
2.7. Tiêu chuẩn đánh giá..............................................................................43
2.7.1. Các chỉ số lâm sàng.......................................................................43

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thang điểm SOFA.....................................................................................5
Bảng 1.2. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm...................................................35
Bảng 1.3. Liều dùng - cách dùng của một số kháng sinh.........................................37
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi....................................................................46
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh mãn tính.............................................................................47
Bảng 3.3. Tiền sử các can thiệp trước vào viện.......................................................48
Bảng 3.4. Ý thức lúc vào viện và cấy máu...............................................................49
Bảng 3.5. Nhiệt độ lúc vào viện và cấy máu............................................................49
Bảng 3.6. Nhịp thở lúc vào viện và cấy máu...........................................................49
Bảng 3.7. Nhịp tim lúc vào viện và cấy máu...........................................................50
Bảng 3.8. Huyết áp tâm thu lúc vào viện và cấy máu..............................................50
Bảng 3.9. Điểm qSOFA trung bình lúc vào viện......................................................50
Bảng 3.10. Đường vào nghi ngờ của nhiễm khuẩn huyết........................................51
Bảng 3.11. Bạch cầu lúc vào viện và cấy máu.........................................................52
Bảng 3.12. Thay đổi giá trị trung vị điểm SOFA.....................................................54
Bảng 3.13. Các vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân nghiên cứu..........54
Bảng 3.14. Vi khuẩn và đường vào..........................................................................55
Bảng 3.15. Kết quả KSĐ của Acinetobacter baumannii..........................................56
Bảng 3.16. Kết quả KSĐ của Klebsiella pneumoniae..............................................57
Bảng 3.17. Kết quả KSĐ của E.coli.........................................................................58
Bảng 3.18. Kết quả KSĐ của Enterococcus.............................................................58
Bảng 3.19. Kết quả KSĐ của Staphylococcus aureus..............................................59
Bảng 3.20. Kết quả KSĐ của Pseudomonas aeruginosa..........................................60
Bảng 3.21. Mức độ đề kháng KS của nhóm VK......................................................60
Bảng 3.22. Mức độ đề kháng của các vi khuẩn gram âm.........................................61
Bảng 3.23. Mức độ đề kháng của vi khuẩn gram dương..........................................61
Bảng 3.24. Mức độ đề kháng của nấm.....................................................................61
Bảng 3.25. Thời gian điều trị tại viện của bệnh nhân nghiên cứu............................62
Bảng 3.26. Nhóm điều trị kháng sinh phù hợp và không phù hợp so với KSĐ.......62

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm trên thế giới có
khoảng 20 triệu trường hợp NKH [2]. Chỉ riêng tại Mỹ, theo nghiên cứu của Angus
và cộng sự, hàng năm có khoảng 751.000 trường hợp NKH, trong đó có khoảng
215.000 trường hợp tử vong, chiếm 9,3% tổng số tử vong tại nước này, con số này
tương đương với tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cấp và cao hơn nhiều so với
AIDS và ung thư vú. Chi phí điều trị trung bình cho mỗi trường hợp là 22.100 USD,
tức là khoảng 16,7 tỷ USD mỗi năm nếu tính trên toàn nước Mỹ. [3]
Tại Việt Nam, NKH đứng hàng thứ 3 trong số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện
[4],[5],[6]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai (2008), tỷ lệ bệnh nhân mắc NKH là
8,1% [7]. Số ngày nằm viện gia tăng do nhiễm khuẩn huyết là 24,3 ngày với tổng
chi phí phát sinh trung bình tăng thêm là 32,3 triệu đồng [8].
Đặc điểm lâm sàng của NKH rất đa dạng và phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Trong
giai đoạn sớm, triệu chứng thường không rõ ràng nhưng bệnh sẽ diễn biến xấu nhanh
chóng và có nhiều biến chứng gây nguy hiểm, nhất là sốc nhiễm khuẩn, rối loạn chức
năng đa cơ quan và thường gây tỷ lệ tử vong cao nếu không phát hiện kịp thời và điều
trị đúng [9]. Hơn nữa, hầu hết các loại vi khuẩn đều có thể là tác nhân gây nên NKH
như các vi khuẩn gram âm: E.coli, Klebsiella, Proteus…; vi khuẩn gram dương:
S.aureus, Streptococcus, Pneumococci…; vi khuẩn kỵ khí: B.fragilis, P.anaerobius,
C.perfringens.... Mỗi loại vi khuẩn lại gây nên một bệnh cảnh lâm sàng NKH khác
nhau, theo thời gian sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn kháng thuốc ngày càng nhiều
[9],[10],[11].


2

Trên thế giới thường xuyên có những điều tra về tình hình NKH. Ở Việt Nam
cũng đã có một số các công trình nghiên cứu về vấn đề này. Tuy nhiên, tuỳ theo
từng khu vực địa lý, từng bệnh viện, từng giai đoạn mà tỷ lệ và cơ cấu các loài VK
gây NKH có thể khác nhau. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu gần đây của các tác giả
trong và ngoài nước đã cho thấy tỷ lệ VK gây bệnh đề kháng kháng sinh (KS) ngày

Lịch sử của NKH đã có từ rất lâu. NKH đã được các tác giả mô tả từ rất sớm.
Từ thời Ai Cập cổ đại, các thầy thuốc đã chú ý đến sốt như là một triệu chứng thứ
phát của vết thương cũng như ảnh hưởng của sốt đến tiên lượng và điều trị.
Hippocrates là người đầu tiên đề cập đến khái niệm “sepsis”, bắt nguồn từ tiếng
Latinh “sepsi” có nghĩa là “làm thối” cùng với việc ông nhận thấy mối liên quan
giữa sự thối rữa và sốt. Năm 1914, Schoomuller đã viết: “Nhiễm khuẩn huyết
(septicemia) là tình trạng vi khuẩn xâm nhập liên tục từ một ổ nhiễm khuẩn vào
trong dòng máu gây ra các biểu hiện bệnh lý”. Sốc nhiễm khuẩn được coi là hậu quả
của nhiễm khuẩn huyết, thường do vi khuẩn gram âm, mặc dù một số trường hợp
được gây ra bởi vi khuẩn khác, virus, nấm…, được đặc trưng bởi sốt, ớn lạnh, nhịp
tim nhanh, thở nhanh và hạ huyết áp [12].
Sau đó, bảng phân loại quốc tế về bệnh tật sửa đổi lần thứ 9 đã nêu định nghĩa:
“Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh toàn thể liên quan đến sự hiện diện và tồn lưu của vi
khuẩn và các sản phẩm độc tố của nó trong máu” [9].
Tuy đây là những khái niệm hàn lâm chính xác, song việc áp dụng chúng trong
thực tế lâm sàng rất khó khăn vì nhiều trường hợp cấy máu không tìm được căn
nguyên. Ngược lại, có nhiều trường hợp vãng khuẩn huyết, mặc dù cấy máu ra vi
khuẩn nhưng không gây các bệnh lý nghiêm trọng trên lâm sàng. Chính vì vậy, năm
1991, hội nghị đồng thuận giữa Hội thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ (American
College of Chest Physicians – ACCP) và Hội Hồi sức Hoa Kỳ (Society Critial Care
Medicine – SCCM) đã thống nhất đưa ra khái niệm SIRS, sepsis và septic shock.
Từ đó đến nay, các khái niệm này đã được áp dụng rộng rãi trong thực tế điều trị tại
nhiều nước trên thế giới và được nhiều hội chuyên khoa khác chấp nhận [9].


4

1.1.2. Khái niệm nhiễm khuẩn
Năm 2001, tiếp theo kết quả của hội nghị ACCP/SCCM ban đầu, hội nghị định
nghĩa nhiễm khuẩn huyết quốc tế đã được triệu tập từ các thỏa thuận của ACCP,

5

Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): là tình trạng suy tuần hoàn cấp tính đặc trưng
bởi nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis) kết hợp với sốc không đáp ứng với bù dịch.
Năm 2016 các định nghĩa mới được thống nhất đưa ra [14] bao gồm:
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống với nhiễm trùng (sepsis): là tình trạng rối loạn
chức năng cơ quan có thể đe dọa tính mạng nguyên nhân do mất điều hòa phản ứng của
cơ thể với nhiễm trùng.
Rối loạn chức năng các cơ quan được xác định bằng gia tăng ít nhất 2 điểm
SOFA hoặc quick SOFA (qSOFA). Trong đó điểm qSOFA:
 Huyết áp tâm thu < 100mmHg
 Trạng thái tinh thần thay đổi (Glasgow < 15)
 Nhịp thở > 22 lần/phút
Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): Là sepsis có tụt huyết áp, bất thường của tế
bào và chuyển hóa đe dọa nguy cơ tử vong, mặc dù hồi sức dịch đầy đủ, vẫn đòi hỏi
thuốc co mạch để duy trì huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và lactat ≥ 2
mmol/l.
Bảng 1.1. Thang điểm SOFA
Cơ quan

Điểm
0

1

PaO2/FiO2
mmHg (kPa)

≥ 400
(53.3)


< 1.2
(110)

Nước tiểu
mL/ngày

2
Hô hấp
< 300 (40)
Đông máu
< 100
Gan
2.0 – 5.9
(33 – 101)

3

4

< 200 (26.7) có
hỗ trợ hh

< 100 (13.3)
có hỗ trợ hh

< 50

< 20


(171 – 299)
(300 – 400)
170)
< 500

< 200


6

* Liều catecholamine: µg/kg/phút trong ít nhất 1 giờ


7

1.1.3. Nhiễm khuẩn huyết (septicemia)
Là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính gây ra, do vi khuẩn lưu hành trong máu
gây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng, suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn với tỷ lệ tử
vong cao (20 – 50%), trong đó sốc nhiễm khuẩn là biến chứng nặng của nhiễm
khuẩn huyết [15].
1.1.4. Sinh lý bệnh nhiễm khuẩn huyết
1.1.4.1. Miễn dịch không đặc hiệu và viêm trong giai đoạn sớm của
nhiễm trùng huyết
Khi có vi sinh vật (vi trùng, ký sinh trùng, nấm) xâm nhập vào cơ thể, bảo vệ
của cơ thể liên quan với miễn dịch không đặc hiệu và miễn dịch đặc hiệu. Đáp ứng
của miễn dịch không đặc hiệu xảy ra nhanh qua tương tác của những thành phần
của vi sinh vật (thành phần của thành tế bào, endotoxin, DNA của vi trùng và RNA
của vi rút) với những thụ thể nhận dạng như toll-like receptors (TLRs) nằm trên bề
mặt của những tế bào miễn dịch: TLR-2 nhận dạng peptidoglycan của vi trùng gram
dương, trong khi TLR-4 nhận dạng LPS của vi trùng gram âm.

đông máu ngoại sinh, dẫn đến sự hình thành huyết khối vi mạch và làm rối loạn
chức năng vi tuần hoàn và suy cơ quan.
- Những yếu tố như: Protein C, protein S, antithrombin III và những chất ức chế
yếu tố mô điều hòa đông máu. Thrombin-alpha gắn với thrombomodulin để hoạt hóa
protein C bởi gắn với thụ thể protein C ở nội mạc. Protein C hoạt hóa sẽ bất hoạt yếu
tố Va, VIIIa và ức chế sinh tổng hợp PAI-1 (PAI-1 bình thường ức chế sự tiêu sợi
huyết quá mức). Protein C hoạt hóa làm giảm chết theo chương trình, bám dính bạch
cầu và sản xuất cytokine.
Nhiễm trùng huyết làm giảm nồng độ protein C, protein S, antithrombin III và
chất ức chế yếu tố mô. LPS và TNF- alpha giảm sinh tổng hợp thrombomodulin và
thụ thể protein C nội mạc, làm suy giảm sự hoạt hóa protein C và làm tăng sinh tổng
hợp PAI-1, vì vậy giảm tiêu sợi huyết.
Tác động trợ đông và trợ viêm làm tăng thêm thiếu máu cục bộ thứ phát và
giảm oxy mô (tổn thương phổi) qua phóng thích yếu tố mô và PAI1.
Hậu quả lâm sàng của những thay đổi về đông máu là đông máu nội
mạch lan tỏa và rối loạn chức năng cơ quan lan rộng.


9

Hình 1.1. Thăng bằng đông cầm máu trong sepsis
(PAI: Plasminogen activator inhibitor; TFPI: Tissue factor pathway inhibitor)
1.1.4.4. Rối loạn chức năng nội mạc
Tế bào nội mạc có nhiều chức năng sinh lý: Điều hòa trương lực mạch
máu, đông máu và đáp ứng miễn dịch. Tổn thương nội mạc mạch máu lan rộng
là cơ chế chính gây rối loạn chức năng đa cơ quan.
Nội mạc sản xuất một số chất trung gian vận mạch: NO (nitric oxide),
prostacyclin và endothelin. NO là chất gây dãn mạch mạnh sản xuất từ L-Arginin
dưới tác dụng của men NO syNKHase. Trong nhiễm trùng huyết, TNF-alpha và IL1 kích thích iNOS (inducible NO syNKHase) nên NO được tạo ra nhiều và dãn
mạch mạnh.


ỨC CHẾ
Tác dụng dãn mạch
Co cơ trơn

Phóng thích Ca từ hệ lưới
võng bào tương

+ Nitric oxide gây tổn thương cơ tim trực tiếp do thành lập peroxynitrite qua
kết hợp với ion superoxide.
+ Toan chuyển hóa do tăng acid lactic cũng gây ức chế cơ tim.
- Rối loạn chức năng mạch máu và giảm thể tích:
Trong sốc tim và sốc giảm thể tích, co mạch là cơ chế chính để tránh tụt
huyết áp. Tuy nhiên trong nhiễm trùng huyết, dãn mạch mạnh là một trong những
dạng huyết động đặc trưng do sản xuất NO không kiểm soát.


11

Nhiễm trùng huyết thường kết hợp phù mô đáng kể. Cơ chế chính là rò rỉ
mao mạch gây thoát albumin huyết tương, từ đó làm giảm áp lực keo trong mao
mạch. Trong lúc rò rỉ mạch, lực Starling không thể chống lại tiến triển phù mô và
giảm phù trước đó. Vì tổn thương nội mạc ảnh hưởng tất cả hệ thống mao mạch, số
lượng lớn dịch trong lòng mạch chuyển vào khoang thứ ba, dẫn đến giảm thể tích.
- Rối loạn chức năng vi tuần hoàn:
Nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng thường có nồng độ lactate cao
và toan chuyển hóa. Dấu hiệu giảm oxy mô, mặc dù hồi sức dịch đầy đủ, là biểu
hiện của suy vi tuần hoàn.
Có sự tăng những đơn vị vi tuần hoàn kém. Vì vậy tăng nối tắt (shunt) vi
tuần hoàn được thừa nhận là vai trò chính của giảm oxy mô. Có một vài yếu tố gây

1.1.4.7. Rối loạn chức năng đường tiêu hóa
Đường tiêu hóa là hệ thống cơ quan đích đặc biệt quan trọng đối với tổn
thương do nhiễm trùng huyết và có thể làm cho tổn thương bị kéo dài. Đặc biệt khi
bệnh nhân NKH được đặt ống nội khí quản và không thể ăn qua đường miệng thông
thường, vi trùng có thể tăng sinh trong đường tiêu hóa trên, được hít vào phổi gây
viêm phổi mắc phải. Thêm vào đó, bất thường về tuần hoàn (tụt huyết áp) trong
NKH sẽ ức chế chức năng hàng rào ruột, cho phép chuyển vị vi trùng và độc tố vào
tuần hoàn (qua bạch mạch thay vì qua tĩnh mạch cửa) từ đó làm lan rộng NKH.
1.1.4.8. Rối loạn chức năng gan
Rối loạn chức năng gan góp phần vào quá trình khởi phát và kéo dài tình
trạng nhiễm trùng. Trong trạng thái bình thường, hệ võng nội mô của gan là nơi đầu
tiên lọc sạch vi trùng và các độc tố từ ruột vào hệ thống cửa. Rối loạn chức năng
gan ngăn cản sự đào thải nội độc tốc từ ruột và những chất sinh ra từ vi khuẩn vào
tuần hoàn.
1.1.4.9. Rối loạn chức năng thận
Thường kết hợp với suy thận cấp do hoại tử ống thận cấp. Cơ chế gây suy
thận cấp chưa được hiểu một cách đầy đủ. Tụt huyết áp, co mạch thận trực tiếp, độc
tính thuốc và cytokine góp phần vào tổn thương thận cấp. Tỷ lệ tử vong gia tăng
trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết có suy thận cấp. Một yếu tố góp phần là sự phóng
thích các chất trung gian trợ viêm do tương tác giữa bạch cầu và màng thẩm phân
khi thẩm tách máu. Sử dụng màng có tương hợp sinh học dự phòng sự tương tác


13

này và cải thiện sự sống còn.
1.1.4.10. Rối loạn chức năng nội tiết
- Suy thượng thận
Corticosteroid thượng thận có vài tác dụng sinh lý: Duy trì trương lực mạch
máu, tính thấm thành mạch và phân phối nước cơ thể. Trên lâm sàng, gia tăng hiệu

Điều trị Insulin để duy trì đường huyết ở mức sinh lý làm giảm tần suất
nhiễm trùng huyết và tỷ lệ tử vong.
1.1.5. Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết
1.1.5.1. Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết trên Thế giới
Mặc dù tần suất mắc nhiễm khuẩn huyết (NKH) khác nhau tùy theo quốc gia,
bệnh viện, theo mùa trong năm, hay theo đường vào của vi khuẩn và đối tượng bệnh
nhân, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ NKH chỉ chiếm 3 - 10% bệnh nhân
(BN) nhập viện và có thể tăng tới 75% nếu BN nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích
cực (HSTC). Bệnh gây tỷ lệ tử vong cao, dao động 30-50% tùy theo nghiên cứu của
các tác giả ở những bệnh viện (BV) khác nhau trên thế giới [2],[16].
Một nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kì nghiên cứu 132 khoa ICU thuộc 94 bệnh viện
cho thấy, 15,8% số bệnh nhân bị nhiễm trùng không xuất hiện hội chứng SIRS,
10,8% có hội chứng SIRS, 17,3% có nhiễm trùng huyết nặng và 13,5% có sốc
nhiễm trùng; Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng (55,7%) và shock
nhiễm khuẩn (70,4%) cao hơn so với nhóm bệnh nhân chỉ có viêm đơn thuần. [17]
Tại Mỹ, một nghiên cứu trong vòng 22 năm từ năm 1979 - 2000 trên những
BN xuất viện cho thấy, có tổng số 10.319.418 trường hợp được chẩn đoán là NKH,
chiếm 1,3% số BN nhập viện, trong đó các trường hợp mắc mới là 17,3%/năm. Một
nghiên cứu khác của Lambíase và cs, năm 2011 cho thấy tỷ lệ NKH tiên phát tăng
từ 11,6/10000 ca (2000) lên đên 24/10 000 ca (2008) và NKH được coi như là một
chẩn đoán thứ hai trong quá trình nằm viện tăng từ 22,1/10.000 ca (2000) lên đến
37/10.000 ca (2008) [18]. Tới năm 2014, nhiễm khuẩn huyết có mặt tại 6% các
trường hợp nhập viện và hơn 1/3 số đó đều tử vong. Thống kê thấy 1,7 triệu ca
nhiễm khuẩn huyết tại Mỹ năm 2014 có 270,000 người tử vong [19].
Nghiên cứu của Jason và cs, năm 2011, tại 150 khoa HSTC của 16 nước trong
khu vực châu Á, tỷ lệ NKH trên BN nằm tại khoa HSTC tỷ lệ dao động từ 5 - 53%
tùy theo quốc gia [20].
Năm 2010, các nhà nghiên cứu nghiên cứu ở Ấn Độ cho đã thống kê được tỷ
lệ nhiễm khuẩn huyết nặng là 16,5%. Tỷ lệ tử vong sau nhập viện và tử vong sau 28