1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG KIÊN

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN
GÂY NHIỄM KHUẨN PHỔI Ở BỆNH NHÂN
ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2012


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG KIÊN

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN

Đại học Y Hà Nội, đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình
xây dựng đề cương và thực hiện đề tài.
PGS.TS Nguyễn Gia Bình, Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện
Bạch Mai, đã tạo điều kiện thuận lợi và chỉ bảo tôi trong suốt quá trình làm
luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy, cô, các anh chị bác sỹ
khoa Hồi sức tích cực, khoa Cấp Cứu, Trung tâm Chống độc đã tạo điều kiện
và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, thực hành và hoàn thành bản
luận văn.
Các anh, chị, em điều dưỡng và hộ lý khoa Hồi sức tích cực, đã giúp đỡ
tôi trong quá trình lấy bệnh phẩm và bảo quản bệnh phẩm.


4

Xin chân thành cảm ơn sâu sắc TS Đoàn Mai Phương trưởng khoa và
các Bác sỹ, nhân viên khoa Vi Sinh Bệnh viện Bạch Mai, những người luôn
luôn tận tình thực hiện các xét nghiệm vi sinh khi chúng tôi gửi bệnh phẩm
bất kì ngày đêm và trả kết quả cho chúng tôi chính xác, sớm nhất.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc toàn thể gia đình và
bạn bè đã động viên, khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao ấy.

Học viên

Nguyễn Trung Kiên


5


CDC

Trung tâm kiểm soát bệnh tật của- Hoa Kì
(Center for Disease Control and Prevention)

CPIS

Thang điểm nhiễm khuẩn phổi
(Clinical Pulmonary Infection Score)

GOLD

Sáng kiến toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Global Initiative for Chronic Obstuctive Lung Disease)

HSTC

Hồi sức tích cực

MKQ

Mở khí quản

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKQ


Thông khí cơ học

VPBV

Viêm phổi bệnh viện


7

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 16
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .......................................................... 16
1.1.1. Định nghĩa và tình hình dịch tễ BPTNMT .................................. 16
1.1.2. Chẩn đoán BPTNMT.................................................................. 17
1.1.3. Điều trị BPTNMT ...................................................................... 18
1.2. Đợt cấp BPTNMT ............................................................................ 19
1.2.1. Khái niệm về đợt cấp BPTNMT ................................................. 19
1.2.2. Yếu tố mất bù của đợt cấp BPTNMT ......................................... 19
1.2.3. Chẩn đoán xác định một đợt cấp BPTNMT ................................ 19
1.2.4. Đánh giá mức độ nặng của một đợt cấp BPTNMT ..................... 20
1.2.5. Điều trị đợt cấp BPTNMT .......................................................... 21
1.3. Đợt cấp BPTNMT có nguyên nhân từ nhiễm khuẩn ......................... 24
1.3.1. Nguyên nhân nhiễm khuẩn ở đợt cấp BPTNMT ......................... 24
1.3.2. Tỉ lệ nhiễm khuẩn và các tác nhân vi khuẩn thường gặp ............. 28
1.3.3. Các phương pháp lấy bệnh phẩm và kỹ thuật lấy bệnh phẩm để
chẩn đoán trong nhiễm khuẩn hô hấp dưới ................................. 33
1.3.4. Tiêu chuẩn chấn đoán nhiễm khuẩn phổi: ................................... 38
1.4. Vấn đề dùng kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp BNPNMT.................. 41
1.4.1. Các khuyến cáo lựa chọn kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT... 41

3.2.4. Kết quả cấy dịch phế quản: ......................................................... 56
3.2.5. So sánh các phương pháp lấy bệnh phẩm và kết quả cấy dịch phế quản... 57
3.2.6. So sánh nhóm dương tính và nhóm âm tính về một số chỉ số lâm
sàng và cận lâm sàng .................................................................. 57
3.2.7. Kết quả phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi ....................... 58
3.2.8. So sánh nhóm có kết quả cấy dịch phế quản dương tính và
phân loại nhiễm khuẩn phổi........................................................ 59


9

3.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh của từng nhóm Vi khuẩn: ............................. 59
3.3.1. A.baumanii: gồm 5 chủng vi khuẩn ............................................ 59
3.3.2. P.aeruginosa: gồm 3 chủng vi khuẩn .......................................... 60
3.3.3. S.aureus: gồm 1 chủng vi khuẩn ................................................. 60
3.3.4. K.pneumoniae: gồm 5 chủng vi khuẩn. ....................................... 61
3.3.5. E.coli: gồm 1 chủng vi khuẩn ..................................................... 62
3.3.6. H.influenzae: gồm 2 chủng vi khuẩn........................................... 62
3.3.7. S.Marcesceus: gồm 1 chủng vi khuẩn ......................................... 63
3.4. Điều trị kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT .......................... 63
3.4.1. Tình hình dùng kháng sinh trước vào khoa ................................. 63
3.4.2. Tỉ lệ kháng sinh dùng ban đầu khi BN vào khoa: ........................ 64
3.4.3. Tỉ lệ kháng sinh dùng khi có kết quả kháng sinh đồ .................... 65
3.4.4. So sánh kết quả điều trị giữa nhóm dùng kháng sinh ban đầu
phù hợp và không phù hợp ......................................................... 65
3.4.5. Kết quả điều trị một số nhóm vi khuẩn ....................................... 66
3.4.6. Kết quả điều trị nhóm cấy dịch phế quản âm tính: ...................... 68
3.5. Kết quả điều trị chung ....................................................................... 68
3.5.1. Thời gian thở máy và số ngày nằm viện ..................................... 68
3.5.2. Tỉ lệ tử vong ............................................................................... 69

4.4.3. Kết quả điều trị nhóm cấy dịch phế quản âm tính ....................... 90
4.5. Kết quả điều trị chung ....................................................................... 91
4.5.1. Thời gian thở máy và số ngày nằm viện ...................................... 91
4.5.2. Tỉ lệ tử vong ............................................................................... 91
KẾT LUẬN ................................................................................................. 93
ĐỀ NGHỊ .................................................................................................... 95
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


11

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Phân loại giai đoạn theo GOLD ............................................... 18

Bảng 1.2:

Xử trí BPTNMT theo giai đoạn ............................................... 18

Bảng 1.3:

Phân loại đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen 1987 .................. 21

Bảng 1.4:

Các tác nhân vi sinh gây bệnh đợt cấp BPTNMT ..................... 29

Bảng 1.5:

So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn với
một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng .................................... 55

Bảng 3.4:

Kết quả cấy dịch phế quản. ....................................................... 56

Bảng 3.5:

So sánh các phương pháp lấy bệnh phẩm và kết quả cấy
dịch phế quản. ........................................................................... 57

Bảng 3.6:

So sánh nhóm dương tính và nhóm âm tính về một số chỉ
số lâm sàng và cận lâm sàng ..................................................... 57

Bảng 3.7:

Kết quả phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi. .................... 58

Bảng 3.8:

So sánh nhóm dương tính có kết quả cấy dịch phế quản ........... 59
dương tính và phân loại nhiễm khuẩn phổi................................ 59

Bảng 3.9:

So sánh kết quả điều trị ............................................................. 65



Bảng 4.6:

So sánh tỉ lệ phân lập vi khuẩn .................................................. 79

Bảng 4.7:

So sánh kết quả phân lập các chủng vi khuẩn. ........................... 79

Bảng 4.8:

So sánh tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của A.Baumanii qua từng
năm tại khoa HSTC................................................................... 81

Bảng 4.9:

So sánh tính nhạy kháng sinh của P.aeruginosa........................ 83

Bảng 4.10: So sánh tính nhạy sinh của K.pneumoniae ................................ 85
Bảng 4.11: So sánh hiệu quả điều trị với các nghiên cứu khác .................... 88


13

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Giới .......................................................................................... 53
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ nhiễm khuẩn phổi theo thang điểm Schurink.................... 54
Biểu đồ 3.3: Mức độ tổn thương trên XQuang phổi. ..................................... 56
Biểu đồ 3.4: Kháng sinh đồ của A.baumanii ................................................. 59

[4], [6], [25], [60], [69], [77].
Nhiễm khuẩn hệ thống hô hấp là nguyên nhân thường gặp nhất của đợt
cấp BPTNMT. Trong nhiều báo cáo nghiên cứu cho thấy có đến 80% số bệnh
nhân bị đợt cấp BPTNMT có nguyên nhân từ nhiễm khuẩn, trong đó có ít
nhất từ 40 – 50% là do nhiễm vi khuẩn [2], [25], [26], [27], [43], [60].
Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai là nơi thường xuyên phải
tiếp nhận những bệnh nhân bị BPTNMT có tiền sử ra vào viện nhiều lần hoặc
có thời gian nằm viện dài ngày tại các bệnh viện tuyến cơ sở và các khoa khác
trong viện. Kèm theo đó là các biện pháp hỗ trợ thông khí trong các đợt cấp
của BPTNMT. Do đó tình trạng nhiễm khuẩn phổi ở nhưng bệnh nhân này
trong đợt cấp của BPTNMT thường rất nặng nề và đặc biệt là có nguy cơ bị
nhiễm khuẩn bệnh viện rất cao với những chủng vi khuẩn đa kháng thuốc.
Khi bệnh nhân trong đợt cấp BPTNMT vào khoa Hồi sức tích cực –
Bệnh viện Bạch Mai, những câu hỏi thường được đặt ra đối với mỗi Bác sỹ


15

điều trị là: đợt cấp của BPTNMT có phải do vi khuẩn gây ra hay không? Nếu
do vi khuẩn thì vi khuẩn đó là loại gì? Vi khuẩn đó nhạy cảm với kháng sinh
loại nào? Việc xác định được loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi và kháng
sinh phù hợp sẽ nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân, giúp rút ngắn thời
gian điều trị.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá tỉ lệ nhiễm khuẩn, loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn
phổi (vi khuẩn ái khí) ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT điều trị
tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá tình hình đề kháng kháng sinh và kết quả điều trị
kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT điều trị tại khoa
Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai.

(26,2/1.000 ở nam và 23,7/1.000 ở nữ) [58], [59]. Tỷ lệ tử vong do BPTNMT
là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 ở thành phố lớn và đứng hàng
đầu ở nông thôn của Trung Quốc [83], [87].


17

Tình hình dịch tễ BPTNMT tại Việt Nam
Ở Việt nam chưa có con số dịch tễ của BPTNMT cho toàn quốc. Các
nghiên cứu trong nước về tình hình mắc BPTNMT còn chưa mang tính đại
diện, hệ thống.
Năm 2003 theo Hội Hô hấp Châu Á Thái Bình Dương: tỉ lệ mắc
BPTNMT ở bệnh nhân trên 35 tuổi ở Việt Nam là 6,7% [76].
Báo cáo của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự (2011) tỉ lệ mắc BPTNMT ở BN
trên 40 tuổi: 4,2%. Theo giới tính: nam 7,1%, nữ 1,9%. Theo khu vực: nông
thôn 4,7%, thành thị 3,3%, miền núi 3,6% [18].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Loan (2002), tỉ lệ mắc BPTNMT
tại quận Thanh Xuân ở BN trên 35 tuổi: 1,53% [13].
Theo báo cáo của Vũ Văn Đính và cộng sự, tỉ lệ tử vong của BN đợt
cấp BPTNMT tại khoa A9: 37% [7].
1.1.2. Chẩn đoán BPTNMT
1.1.2.1. Chẩn đoán xác định
Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, khói bụi nghề
nghiệp, hoá chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt.
Ho khạc đờm 3 tháng /năm và liên tiếp trong 2 năm trở lên.
Khó thở: Có tính chất tiến triển và liên tục, tăng lên khi gắng sức, khi
có nhiễm trùng đường hô hấp.
Khám: Có thể thấy các dấu hiệu của co thắt phế quản. Ở giai đoạn
muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải.
Chẩn đoán xác định BPTNMT: Khi chỉ số Gaensler (FEV1/FVC)

< 70%

≥50% < 80%

III

Có hay không kèm theo triệu
chứng khác

< 70%

≥ 30 % < 50%

IV

Khó thở, ho, khạc đờm, có biểu
hiện suy hô hấp hoặc suy tim
phải

< 70%

< 30%

1.1.3. Điều trị BPTNMT
Bảng 1.2: Xử trí BPTNMT theo giai đoạn (Theo GOLD 2006) [57]
Giai đoạn
I
II
III
IV

Nhiễm khuẩn hệ thống hô hấp là nguyên nhân thường gặp nhất của đợt
cấp, tuy nhiên những tình trạng bệnh lý khác như: ô nhiễm không khí, suy
tim, tắc động mạch phổi, nhiễm khuẩn ngoài phổi, tràn khí màng phổi…cũng
có thể các yếu tố để khởi động một đợt cấp. Nhiều báo cáo cho thấy ít nhất có
đến 80% số bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có nguyên nhân từ nhiễm khuẩn,
trong đó có từ 40-50% là nhiễm vi khuẩn, 30% là virus và 5-10% là nhiễm
khuẩn không điển hình, số bệnh nhân đồng thời bị nhiễm nhiều mầm bệnh
chiếm từ 10-20% [57].
Mặc dù vậy có tới 1/3 các trường hợp không xác định được nguyên
nhân của đợt cấp BPTNMT [57].
1.2.3. Chẩn đoán xác định một đợt cấp BPTNMT
Trên nền một BN đã được chẩn đoán BPTNMT nay các triệu chứng
tiến triển nặng thêm:
Lâm sàng:
Khó thở: tăng lên cả khi nghỉ ngơi là triệu chứng chính của đợt cấp
BPTNMT, kèm theo là: khò khè, co kéo cơ hô hấp phụ.


20

Ho tăng và
Khạc đờm nhiều và/hoặc đờm đục.
Có thể gặp trong đợt cấp một hoặc nhiều triệu chứng không đặc hiệu
khác như: mệt mỏi, trầm cảm, lú lẫn, giảm khả năng gắng sức, sốt.
Cận lâm sàng
X quang phổi nên là một xét nghiệm thường quy khi bắt đầu đánh giá
BN đợt cấp nhằm phát hiện những bất thường có ý nghĩa tại phổi giúp ích cho
những can thiệp điều trị [2], [25], [26], [60], [77].
Khí máu: rất quan trọng để đánh giá mức độ nặng của một đợt cấp
gồm: đánh giá chính xác mức độ giảm oxy máu, đánh giá mức độ tăng

Có 2 trong 3 các triệu chứng chủ yếu.

I

Có 1 trong 3 các triệu chứng chủ yếu và có 1 trong các biểu hiện
sau:
- Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên trong 5 ngày.
- Sốt chưa rõ nguyên nhân.
- Tăng khò khè.
- Tăng ho.
- Tăng tần số hô hấp hay tần số tim trên 20% tần số cơ bản.

1.2.5. Điều trị đợt cấp BPTNMT
1.2.5.1. Nguyên tắc điều trị đợt cấp BPTNMT
Khi tiếp cận BN đợt cấp BPTNMT đầu tiên là đánh giá mức độ nặng
của đợt cấp có đe doạ tính mạng hay không, nếu nguy kịch phải can thiệp tức
thì bằng TKCH xâm nhập qua nội khí quản, nếu chưa có các dấu hiệu đe doạ
tính mạng, BN có thể tiếp tục được điều trị tại khoa cấp cứu hay khoa hô hấp
[77]:
Mục tiêu điều trị đợt cấp BPTNMT là [25], [26], [43], [60], [69], [77]:
- Đưa tình trạng giảm oxy máu /nhiễm toan nguy kịch về một giới hạn an
toàn bằng cách điều chỉnh trao đổi khí, giảm sức cản đường thở.
- Điều trị nguyên nhân và các yếu tố khởi phát đợt cấp và tránh các biến
chứng do các biện pháp điều trị gây ra.


22

1.2.5.2. Oxy liệu pháp có kiểm soát
Do đặc điểm SHHC trên BN đợt cấp BPTNMT là đồng thời vừa có

biện pháp điều trị ban đầu là những yếu tố cơ bản sẽ quyết định BN có phải
TKCH xâm nhập hay không [4], [12], [25], [26], [29], [31], [43], [51], [60],
[62], [69], [77].
Có ba phương thức TKCH thường được áp dụng là thông khí hỗ trợ
/kiểm soát (A/C), thông khí hỗ trợ áp lực đơn thuần (PSV) hoặc kết hợp với
thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì (SIMV) [4], [12], [25], [26], [29],
[31], [43], [51], [60].
Các biến chứng chính do thở máy gồm: viêm phổi do thở máy (đặc biệt
là nhiễm phải các mầm bệnh đa kháng), tràn khí màng phổi, cai máy thất bại
(phụ thuộc vào máy thở).
1.2.5.4. Giảm sức cản đường thở
 Mục đích điều trị là giảm co thắt phế quản, viêm đường dẫn khí và tắc
đờm. Các thuốc điều trị chính bao gồm: thuốc kích thích 2, kháng
cholinergic, methylxanthines và corticosteroide.
 Các thuốc giãn phế quản nhóm kích thích 2 tác dụng ngắn được ưu
tiên lựa chọn dưới dạng hít có định liều (MDI) hoặc khí dung [26].
 Các thuốc nhóm xanthin: Sử dụng nhóm thuốc này có thể được xem
xét trên những BN nặng, đáp ứng kém với các thuốc giãn phế quản
khác[26], [43].
 Corticosteroid: hiện được nhiều công trình nghiên cứu hệ thống ủng
hộ do làm cải thiện chức năng hô hấp, làm giảm tần xuất tái phát đợt
cấp. Thuốc có tác dụng giảm đáp ứng viêm của đường dẫn khí và tăng
đáp ứng với các cathecholamine gây giãn phế quản. Liều từ 30-40mg
prednisolone/ngày trong 10-14 ngày [25], [26], [43], [60], [69], [77].


24

1.2.5.5. Kháng sinh
 Cephalosporin thế hệ 3.

nhiên của bệnh [39], [60]. Các tác giả đều thống nhất định tính được vai trò
của nhiễm khuẩn, nhưng nó tác động ra như thế nào còn chưa được rõ.
Các nghiên cứu sử dụng lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh cho
thấy có mối liên quan giữa vi khuẩn gây bệnh phân lập được và các đợt cấp
(khoảng 30-50%). Trong các đợt cấp nặng thì mối liên quan này cao hơn
nhiều (khoảng 70%). Vi khuẩn thường phân lập được là Haemophilus
influenzae (11% tất cả các đợt cấp), Streptococcus pneumoniae (10%),
Moraxella catarrhalis (10%), Haemophilus parainfluenzae (10%), và
Pseudomonas aeruginosa (4%), các vi khuẩn gram (-) ít gặp hơn. Các vi
khuẩn gram (-), Pseudomonas spp, Stenotrophomonas spp, thường phân lập
được trên các trường hợp đợt cấp nặng [55], [73].
Nhiều nghiên cứu đã tìm hiểu mối liên quan giữa bệnh nhân và các tác
nhân vi sinh gây bệnh thường gặp. Sau mỗi đợt nhiễm trùng cấp, cơ thể bệnh
nhân lại hình thành các kháng thể đặc hiệu đối với các chủng mới nhiễm.
Hiện tượng này được S.Sethi và cộng sự mô tả trong đợt cấp nhiễm khuẩn do
H influenzae. Các kháng thể mới hình thành tỏ ra rất đặc hiệu, chúng chỉ có
hoạt tính diệt khuẩn trên 11 trong số 90 các dị chủng (heterologous strains)
khác nhau [67], [73]. Sự hình thành kháng nguyên mới là thêm một bằng
chứng chứng minh giả thuyết các đợt cấp là do vi trùng gây nên. Tính đặc
hiệu của các kháng thể giải thích hiện tượng tái nhiễm các chủng mới và giải
thích tại sao có thể hình thành đợt cấp do cùng một loại vi trùng gây bệnh ở
đợt cấp trước.
Vi khuẩn gây bệnh tạo ra các triệu chứng trong đợt cấp bằng nhiều cơ
chế. Vi khuẩn gây bệnh tạo ra tình trạng tăng tiết dịch, giảm tần số dao động
của các vi nhung mao, phá hủy niêm mạc trong quá trình tiếp cận vào bề mặt
niêm mạc [24], [61]. Quá trình viêm tiếp theo với sự gia tăng các chất hóa học
trung gian tiền viêm, tập trung bạch cầu, phóng thích ra các cytokines dẫn đến