BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN TẤT THÀNH

ĐẶC ĐIỂM MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI KHOA NỘI HÔ HẤP – NỘI TIẾT BỆNH
VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ


THÁI NGUYÊN – 2018
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN TẤT THÀNH

ĐẶC ĐIỂM MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI KHOA NỘI HÔ HẤP – NỘI TIẾT BỆNH
VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

luôn hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, bắt đầu làm
quen với nghiên cứu khoa học, và trực tếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ban lãnh đạo khoa Hô hấp – Nội
tết; khoa Khám bệnh (phòng khám Cơ – Xương – Khớp) đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu.
Tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới bố, mẹ, em
gái, những người thân trong gia đình đã luôn là điểm tựa vững chắc cho tôi
trong thời gian học tập, những người đã hy sinh thật nhiều và luôn hết lòng
vì tôi trong cuộc sống.
Cuối cùng, tôi xin cảm tạ và đánh giá cao sự hợp tác của những bệnh
nhân trong nghiên cứu. Họ là những người thầy lặng lẽ giúp tôi hoàn
thành
luận văn này.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Tất Thành


3

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BMD:

Bone Mineral Density (Mật độ xương)

BMI:

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

Dual Photon Absortiometry (Đo hấp thụ photon kép)

ĐTNC:

Đối tượng nghiên cứu

FEV1:

Forced expiratory volume in one second
(Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên) FVC:

Forced vital capacity (Dung tích sống gắng sức) GOLD:

Global

initative for chronic Obstructive Lung Disease
(Chương trình toàn cầu về quản lý, điều trị bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính)
ICD:

International Classification of Diseases
(Phân loại quốc tế về bệnh tật)

mMRC:

modifide Medical Research Council
(Đánh giá mức độ khó thở)

NHLBI:



MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... ii
CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................................... iii
MỤC LỤC ......................................................................................................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ........................................................................viii
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ .........................................................................viii
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) ..................................................... 3
1.2. Bệnh loãng xương ....................................................................................
11
1.3. Tình trạng loãng xương ở bệnh nhân COPD ........................................... 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................
25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 26
2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................
27
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ..................................................................................
27
2.5. Chỉ têu nghiên cứu ..................................................................................
27
2.6. Phương pháp, kĩ thuật thu thập số liệu.....................................................
28
2.7. Các têu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu ....................................
30
2.8. Xử lý số liệu ............................................................................................. 33



vii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1: Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2017 ................................... 10
Bảng 2.1. Bảng mẫu kết quả mật độ xương tại cột sống thắt lưng .................
29
Bảng 2.2. Bảng mẫu kết quả mật độ xương tại cổ xương đùi......................... 30
Bảng 2.3. Phân loại COPD.............................................................................. 32
Bảng 2.4: Thang điểm mMRC đánh giá mức độ khó thở .............................. 32
Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới .............................. 35
Bảng 3.2. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể....................................................... 35
Bảng 3.3. Đặc điểm về số lượng thuốc lá - thuốc lào đã sử dụng
............................... 36
Bảng 3.4. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh ................................................... 36
Bảng 3.5. Đặc điểm về số đợt cấp trong 12 tháng trước
.........................................39
Bảng 3.6. Đặc điểm về mức độ tắc nghẽn ..................................................... 40
Bảng 3.7. Đặc điểm về sử dụng Corticoid kéo dài ........................................ 40
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa loãng xương với nhóm tuổi ............................. 41
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa loãng xương với giới tính ............................... 42
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa loãng xương với nhóm BMI ......................... 42
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa loãng xương với số thuốc lá, thuốc lào đã dùng .
43
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa loãng xương với thời gian mắc bệnh .......... 43
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa loãng xương với số đợt cấp trong
12 tháng trước .................................................................................
44
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa loãng xương với tền sử dùng cortcoid kéo dài
..44

Disease), là một bệnh thường gặp có thể dự phòng được và điều trị được.
Bệnh có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí dai dẳng do bất
thường ở đường thở và/ hoặc phế nang, thường do phơi nhiễm với các phân
tử hoặc khí độc hại. Các đợt cấp và bệnh lý đi kèm góp phần làm bệnh nặng
lên ở từng cá thể [45].
COPD có xu hướng gia tăng trên toàn thế giới trong đó có Việt Nam. Tại
Mỹ, số người mắc COPD chiếm tới 5% dân số, số mới mắc COPD hàng năm
lên khoảng 700.000 người [74]. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc COPD chung toàn
quốc ở tất cả các lứa tuổi là 2,2% [30]. Hiện nay, COPD là nguyên nhân gây tử
vong đứng hàng thứ tư trên thế giới và dự báo sẽ đứng hàng thứ ba vào năm
2020 [43] ,[42], bởi đây là bệnh lý phức tạp với sự tham gia của nhiều cơ chế
bệnh sinh khác nhau như tình trạng viêm đáp ứng quá mức của phổi, stress
oxy hóa, cùng với việc sử dụng thường xuyên các thuốc chống viêm, thuốc
giãn phế quản thì sự xuất hiện các bệnh đồng mắc trở thành sự tất yếu, góp
phần làm gia tăng tính phức tạp của bệnh, tăng nguy cơ tử vong và giảm sút
chất lượng cuộc sống. Một trong các bệnh đồng mắc làm sụt giảm chất lượng
cuộc sống ở bệnh nhân COPD là bệnh loãng xương.
Tình trạng loãng xương ở bệnh nhân COPD được các nhà khoa học cho
rằng sản phẩm các chất trung gian viêm được gia tăng trong bệnh sinh của
COPD như Interleukin - 6 có liên quan đến sự điều hòa thay xương và sự phát
triển loãng xương, TNF – α gây kích thích tiêu xương và việc dùng corticoid
thường xuyên cũng là yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương [47]. Một số công
trình nghiên cứu trên thế giới như nghiên cứu của Verboon năm 2011 tại Hà
Lan, sử dụng phương pháp đo mật độ xương bằng DEXA và X quang cột sống
cho thấy gần 50 % bệnh nhân COPD bị loãng xương và 36,1% bệnh nhân
COPD có gãy ít nhất 1 đốt sống, mức độ giới hạn luồng thông khí, tình trạng


2



3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
1.1.1. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Năm 1992, thuật ngữ COPD đã chính thức thay thế các tên gọi khác về
bệnh và áp dụng trên toàn thế giới, được dùng trong phân loại bệnh tật quốc
tế lần thứ 10 (ICD10 mã J42 - 46) [13].
Năm 1998, WHO và NHLBI đã đề ra sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính (GOLD) và đưa ra các khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị
và phòng bệnh. Hàng năm GOLD đều đưa ra bản cập nhật về chẩn đoán và
điều trị bệnh
GOLD 2006 và GOLD 2008 coi COPD là một bệnh lý đặc trưng bởi sự
giảm lưu lượng thở không hồi phục hoàn toàn, tiến triển, kết hợp với đáp
ứng viêm bất thường ở phổi với các hạt và khí độc hại. Bệnh có thể ngừa và
điều trị được; một số yếu tố ngoài phổi có thể làm cho bệnh nặng hơn ở một
số bệnh nhân [41], [68].
GOLD (2011): COPD là một bệnh phổ biến, có thể phòng và điều trị
được, bệnh có đặc điểm là giới hạn lưu lượng thở dai dẳng, bệnh tiến triển
và thường kết hợp với đáp ứng viêm mạn tính ở đường thở và nhu mô phổi
do các hạt và khí độc hại. Các đợt cấp và bệnh lý đi kèm góp phần làm bệnh
nặng lên ở từng cá thể [67].
Theo GOLD 2017 & 2018: COPD là một bệnh thường gặp có thể dự
phòng được và điều trị được. Bệnh có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giới
hạn luồng khí dai dẳng do bất thường ở đường thở và/ hoặc phế nang,
thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại [45], [46].
1.1.2. Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (1990) COPD là nguyên nhân gây tử


trung

1.1.3.1. Tăng đáp ứng viêm đường
thở
Đặc điểm bệnh sinh nổi bật của COPD là quá trình viêm nhiễm thường
xuyên toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô. Xâm nhập đại thực bào, các tế bào
lympho T (chủ yếu là CD8) và bạch cầu đa nhân trung tính. Các tế bào viêm
giải phóng ra rất nhiều trung gian hoạt mạch gồm: Leucotrien B4 (LTB4),


5

interleukin 8 (IL8), yếu tố hoại tử u α (TNF - α) và các chất khác có khả năng
phá hủy cấu trúc của phổi và / hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu
trung tính. Hít phải khói bụi và các chất độc, hút thuốc có thể gây ra tình
trạng viêm


6

cũng như phá hủy cấu trúc phế quản và phổi. Tình trạng viêm này sẽ dẫn
đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [35].
1.1.3.2. Mất cân bằng Proteinase - kháng Proteinase
Có 2 nhóm enzym têu protein đóng vai trò quyết định trong việc phá
hủy cấu trúc protein của tổ chức gian bào là elastase và metalloproteinase.
Các elastase phá hủy các sợi đàn hồi, các thành phần khác như fibronectin,
proteoglycan, các sợi collagen typ III, IV. Bạch cầu đa nhân trung tính và đại
thực bào phế nang sản xuất các enzym này. Các chất ức chế proteinase đóng
vai trò bảo vệ đường hô hấp là α1 - antitrypsine, β2 - macroglobulin, β1 anticollagenase.

nang. Sự co thắt cơ trơn đường khí, sự tích tụ chất nhầy và xuất tiết huyết
tương trong lòng đường khí có thể là nguyên nhân gây giới hạn lưu lượng khí,
có thể hồi phục do điều trị. Sự giới hạn lưu lượng khí được biểu hiện bởi sự
giảm FEV1 và tỷ lệ FEV1/FVC, trong đó tỷ lệ FEV1/FVC giảm thường là dấu
hiệu đầu tiên của sự giới hạn lưu lượng khí [19].
1.1.4.3. Bất thường về sự trao đổi khí
Ở những bệnh nhân COPD, sự tắc nghẽn đường khí ngoại vi, sự phá
hủy nhu mô phổi gây nên tình trạng thiếu oxy máu và sau đó tăng khí
cacbonic máu.
Thông khí bị giảm là do sự mất đàn hồi của phổi bị khí phế thũng kết
hợp với sự mất hệ thống mạch máu phổi và tính không đồng nhất của thông
khí dẫn đến sự mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu, từ đó gây nên
thiếu oxy máu. Sự gia tăng khí carbonic mạn tính thường phản ánh sự rối
loạn chức năng của cơ hít vào và giảm thông khí phế nang [19].
1.1.4.4. Tăng áp động mạch phổi và tâm phế mạn
Tăng áp động mạch phổi xảy ra chậm trong diễn tiến của bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (giai đoạn III), thường xảy ra khi bệnh nhân bị thiếu oxy máu
nặng (PaO2 < 60mmHg), sau đó là tâm phế mạn. Những yếu tố gây nên tăng
áp phổi là sự co mạch, sự tái cấu trúc những động mạch phổi, thiếu hụt IgA
tại chỗ làm dễ bị nhiễm trùng, viêm đường dẫn khí nhỏ và tái cấu trúc đường
thở [17]. Sự co thắt mạch ngoài nguyên nhân do thiếu oxy máu còn do sự


8

tổng hợp hay phóng thích NO bị giảm và sự tết bất thường của những
peptides co mạch


9


10

Tình trạng kinh tế xã hội có liên hệ với sự phát triển COPD, cơ chế
không rõ. Ăn cá, sử dụng vitamin C và vitamin E là những loại vitamin chống
oxi hóa, làm giảm nguy cơ mắc COPD. Trong cá có chứa axit béo không no,
những chất này có tác dụng ức chế cạnh tranh chuyển hóa axit arachidonic và
làm giảm xác suất mắc COPD [53].
1.1.5.6. Khí hậu
Người ta thấy có mối liên quan giữa đợt cấp COPD và khí hậu đặc biệt
là nhiệt độ và độ ẩm. Tiếp xúc với không khí khô gây nên co thắt phế quản ở
bệnh nhân COPD. Số bệnh nhân COPD vào khoa cấp cứu cũng tăng lên khi
thời tiết lạnh [66].
1.1.5.7. Yếu tố cơ địa
- Di truyền: nhiều nghiên cứu cho thấy COPD tăng lên trong những gia
đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt
di truyền α1 - antritrypsin, là một glycogen được tổng hợp tại gan. Đây là
chất ức chế chủ yếu các proteaza, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men
phân hủy protein [35].
- Tăng đáp ứng đường thở: hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được
xác định là yếu tố nguy cơ cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tình trạng
nhiễm trùng và tăng đáp ứng đường thở không đặc hiệu có thể làm cho
những người hút thuốc lá bị tắc nghẽn đường thở. Cơ chế của tăng phản ứng
đường thở dẫn đến COPD còn đang được nghiên cứu, nhưng các tác giả cho
thấy rằng tăng phản ứng đường thở là hậu quả rối loạn thông khí trong COPD
[46].
- Sự phát triển của phổi – đẻ thiếu tháng: Sự phát triển của phổi có liên
quan quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễm
trong thời kỳ niên thiếu. Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng
thành không đạt được mức bình thường thì có nguy cơ sau này bị COPD [46].

- Đánh giá về triệu chứng: Dựa vào bộ câu hỏi đánh giá mức độ khó thở
MRC (Medical Research Council) và đo lường tình trạng sức khỏe CAT (COPD
Assessment Test) [45].


12

- Đánh giá đợt cấp: COPD tến triển xen kẽ giữa đợt ổn định và đợt cấp.
Đợt cấp COPD là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong, suy giảm chất lượng
cuộc sống và tăng chi phí cho điều trị [6].
Theo định nghĩa của GOLD 2017 [22], [45]: “Đợt cấp COPD được đặc
trưng bởi sự xấu đi các triệu chứng hô hấp so với những diễn biến thường
ngày của bệnh nhân, khởi phát cấp tính và đòi hỏi phải phối hợp thuốc điều
trị”.
- Đánh giá bệnh đồng mắc: Bệnh đồng mắc với COPD bao gồm bệnh
tm mạch, rối loạn chức năng cơ xương, hội chứng chuyển hóa, loãng xương,
trầm cảm và ung thư phổi liên quan đến hút thuốc lá, tuổi cao, tình trạng viêm
hệ thống. Bệnh đồng mắc ảnh hưởng đến tần suất nhập viện, thời gian điều
trị và tỷ lệ tử vong, vì vậy nên được chẩn đoán kịp thời và điều trị thích hợp
[44].
1.1.6.3. Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2017
Bảng 1: Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2017 [6]
Nhóm
GOLD A
Nguy cơ thấp

Mô tả
GOLD 1-2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ và vừa) và/hoặc ≤
1 đợt cấp /năm và MRC 0-1 hoặc CAT < 10