1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là loại ung thư đứng hàng đầu trong các loại ung thư
ở phụ nữ. Theo Globocan năm 2012, có 1,67 triệu trường hợp mới mắc UTV
chiếm 25% tổng số các loại ung thư. Ung thư vú là nguyên nhân tử vong hàng
đầu của phụ nữ các nước kém phát triển và hàng thứ hai ở các nước phát triển [1].
Tại Việt Nam, UTV cũng đứng hàng đầu trong các loại ung thư ở phụ
nữ, tỷ lệ mắc mới đang có xu hướng ngày càng tăng. Tại Hà Nội, tỷ lệ mắc
chuẩn theo tuổi giai đoạn 2001 - 2004 là 29,7/100.000 dân, ở thành phố Hồ
Chí Minh tỷ lệ này là 19,1/100.000 dân. Có khoảng 80% các trường hợp UTV
được phát hiện là ở giai đoạn II-III. Các BN ở giai đoạn II-IIIA khối ung thư
chưa xâm nhiễm và còn có chỉ định phẫu thuật [2]. Sau phẫu thuật, điều trị bổ
trợ bằng hóa trị, xạ trị và nội tiết giúp giảm nguy cơ tái phát và tử vong.
Mặc dù được điều trị ở giai đoạn sớm nhưng có thể đã có những ổ vi di
căn, vì vậy hóa trị giúp tiêu diệt các ổ vi di căn này. Tuy tỷ lệ mắc mới có xu
hướng tăng nhưng tỷ lệ tử vong lại có xu hướng giảm, đó là nhờ những tiến
bộ trong điều trị UTV.
Năm 1976, Bonadona lần đầu tiên đưa hóa chất phác đồ CMF
(cyclophosphamide, methotrexat, 5FU) vào điều trị, đánh dấu sự ra đời của
điều trị hóa chất bổ trợ trong UTV. Hiệu quả của phác đồ cho thấy cải thiện rõ
thời gian sống thêm và giảm tỷ lệ tái phát. Thập niên 80 - 90, nhóm thuốc
anthracyclin (doxorubicine, epirubicin) và taxane (paclitaxel, docetaxel) được
đưa vào điều trị ung thư vú đã cho những kết quả khả quan, cải thiện thời gian
sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm không bệnh.
Vai trò của anthracyclin và taxane được khẳng định qua các thử nghiệm
NSABP B-11, B-23, B-28, CALGB 9344. Trong những nghiên cứu này nhóm
taxane có thể dùng đồng thời hoặc tuần tự với nhóm anthracycline. Từ đó các


2

UTV theo suốt cuộc đời người phụ nữ. Theo GLOBOCAN năm 2012, UTV là
bệnh phổ biến nhất ở phụ nữ với khoảng 1,7 triệu ca mới mắc chiếm 25%
trong tất cả các bệnh ung thư và 591.000 ca tử vong, chiếm 15% trong tổng số
nguyên nhân tử vong do ung thư ở phụ nữ. Nhìn chung bệnh có tỷ lệ mắc cao
ở Bắc Mỹ, Úc, New Zealand, Bắc Âu, Tây Âu. Tỷ lệ mắc trung bình ở các
nước Trung Âu, Đông Âu, các nước Mỹ Latin, vùng Caribbean. Tỷ lệ mắc
thấp ở các nước châu Phi và Châu Á. Sự khác biệt về tỷ lệ mắc mới UTV giữa
các nước trên thế giới phản ánh sự khác nhau trong khả năng phát hiện bệnh ở
giai đoạn sớm và công tác ghi nhận ung thư ở mỗi nước [1].
Tại Việt Nam, UTV cũng đứng đầu trong các ung thư ở phụ nữ về tỷ lệ
mắc. Theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc
ung thư vú năm 2003 ước tính khoảng 17,4/ 100.000 dân [6, 7].
Tỷ lệ mắc mới có xu hướng tăng nhưng tỷ lệ tử vong do bệnh có xu
hướng giảm đó là nhờ những thành tựu trong công tác dự phòng, tầm soát và
điều trị bệnh, đặc biệt là trong điều trị toàn thân.
Mặc dù bệnh căn của UTV chưa được biết rõ nhưng có một số yếu tố
làm tăng nguy cơ phát triển UTV. Rất nhiều trường hợp UTV có thể được giải
thích bằng sự hiểu biết về yếu tố nguy cơ gây bệnh như tuổi có kinh lần đầu,
tuổi sinh con đầu lòng, tuổi mãn kinh, các bệnh tăng sản của tuyến vú.


4

+ Tuổi: nguy cơ mắc UTV tăng lên theo tuổi. Khi quá trình lão hóa diễn
ra, cơ thể càng già đi cũng là thời điểm thuận lợi cho các đột biến gen xảy ra.
Lúc này khả năng sửa chữa các sai sót gen của cơ thể cũng kém đi. Đột biến
xảy ra và ung thư xuất hiện. Theo dữ liệu của SEER, xác suất mắc UTV của
phụ nữ Mỹ trong khoảng từ 2011 và 2013 đối với các độ tuổi khác nhau: từ
khi sinh đến 49 tuổi là 1,9%, từ 50 đến 59 tuổi là 2,3%, từ 60 đến 69 tuổi là
3,5%, trên 70 tuổi là 6,8% [8] .

vú phát triển từ thời kì thiếu niên còn chưa thực sự hoàn thiện. Quá trình thai
nghén giúp chúng phát triển hoàn chỉnh và trưởng thành. Đây là lí do chính giúp
giải thích tại sao thai nghén lại là một yếu tố bảo vệ chống lại ung thư vú.
+ Thói quen sinh hoạt : Sử dụng đồ uống có cồn làm tăng nguy cơ UTV
ở phụ nữ. Chất cồn làm tăng nồng độ estrogen và một vài loại hormon khác
liên quan đến thụ thể hormon của UTV. Mặt khác rượu cũng làm tổn thương
các ADN dẫn đến hình thành các tế bào bị đột biến. Hút thuốc lá cũng làm
tăng nguy cơ UTV, các nghiên cứu đều cho thấy sự tăng nguy cơ tập trung ở
những người bắt đầu hút thuốc sớm, thời gian hút thuốc dài và có số bao năm
cao. Nguy cơ UTV vú cũng tương tự ở những người hút thuốc lá thụ động
[15] [16]
+ Các yếu tố môi trường: khi tiếp xúc với những bức xạ ion hóa làm tăng
nguy cơ phát triển UTV.
1.2. Bệnh sinh ung thư vú
Đa số các tế bào ung thư vú xuất phát từ tế bào biểu mô lót mặt trong tiểu
thùy hoặc ống dẫn sữa của tuyến vú. Các ung thư xuất phát từ các thành phần
khác của tuyến vú ít gặp. Các tế bào biểu mô này bị ung thư hóa và nhân lên
nhanh chóng với chu kỳ tế bào khoảng 60 ngày. Ban đầu khi nhân lên, các tế bào
này chưa phá vỡ màng đáy. Nếu bệnh được phát hiện ở giai đoạn này gọi là ung
thư biểu mô tại chỗ. Về sau các tế bào phá vỡ màng đáy, trở thành ung thư thể
xâm nhập. Từ đây các tế bào ung thư lan tràn bằng các con đường sau đây:


6

 Xâm lấn trực tiếp: sự xâm lấn trực tiếp thường phân nhánh, cho hình ảnh
đặc trưng là hình sao khi phẫu tích bệnh phẩm và chụp Xquang tuyến vú. Nếu
không điều trị u sẽ xâm lấn ra da hoặc cân cơ ngực lớn phía dưới.
 Phát triển dọc theo các ống trong tuyến vú : có thể gây nên tổn thương
toàn bộ vú, điển hình là UTV thể viêm.

trung bình. Hầu hết phụ nữ được xếp vào nguy cơ trung bình với nguy cơ mắc
UTV trong suốt cuộc đời vào khoảng 12,4% [17]. Có rất nhiều công cụ tính
toán nguy cơ này, cách tính toán dựa vào nhiều yếu tố khác nhau như tiền sử
mắc bệnh ung thư của gia đình, kết quả sinh thiết trước đây của các tổn thương
quá sản không điển hình.
Tuổi tác là một yếu tố quan trọng để đưa ra các khuyến cáo về việc tầm
soát UTV vì tỷ lệ UTV tăng dần theo tuổi. Đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề
xác định độ tuổi để đưa ra khuyến cáo tầm soát, tần suất thực hiện. Tỷ lệ mắc
UTV thấp ở độ tuổi dưới 40, do vậy không khuyến cáo tầm soát ở các phụ nữ
dưới 40 tuổi có nguy cơ mắc bệnh trung bình. Các đặc điểm trên phim chụp
Xquang vú của phụ nữ trẻ cũng không điển hình. Theo kết quả của một nghiên
cứu trên 73335 phụ nữ ở độ tuổi 35 đến 39 được tầm soát UTV bằng chụp
Xquang tuyến vú, giá trị tiên đoán dương tính chỉ là 1,3% [18]. Tại hội nghị
thường niên của Hiệp hội phẫu thuật vú Hoa Kỳ năm 2011, có 2 nghiên cứu
được trình bày cho thấy các phụ nữ UTV ở độ tuổi 40 – 49 nếu được phát hiện
bằng các phương pháp khác có giai đoạn muộn hơn so với nếu được phát hiện
bằng chụp Xquang tuyến vú. Hơn nữa, ở độ tuổi này, tỷ lệ UTV có HER2
dương tính hoặc bộ ba âm tính cao hơn so với nhóm trên 50 tuổi.
Theo hướng dẫn của National Comprehensive Cancer Network (NCCN),
phụ nữ trong độ tuổi từ 40 – 49 có nguy cơ UTV trung bình được khuyến cáo
tầm soát hàng năm bằng chụp Xquang tuyến vú, lợi ích từ việc này giúp làm
giảm tỷ lệ tử vong [19].


8

1.4. Chẩn đoán ung thư vú
1.4.1.Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của UTV rất đa dạng.
Tại những quốc gia có chương trình tầm soát UTV, phần lớn các bệnh

1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng
+ Chụp X- quang tuyến vú (mammography): vai trò của chụp tuyến vú là
phát hiện các tổn thương nghi ngờ hoặc ác tính. Hình ảnh điển hình là tổn
thương co kéo tổ chức xung quanh, bờ không đều, tổn thương hình sao, có
lắng đọng canxi hoặc vi lắng đọng canxi trong ung thư thể ống tại chỗ.
Tỷ lệ bệnh nhân UTV có hình ảnh vi vôi hóa khoảng 60 %, canxi này ở
trong lòng ống nguồn gốc do u hoại tử hoặc do u tiết ra.
Hệ thống đánh giá BIRADS
BIRADS 0 : đánh giá chưa hoàn thiện
BIRADS 1 : âm tính, hình ảnh âm tính hoàn toàn
BIRADS 2 : u lành tính
BIRADS 3 : có thể lành tính. Tổn thương không có đầy đủ các đặc điểm
của lành tính nhưng khả năng ác tính ≤ 2%
BIRADS 4 : có thể ác tính
4A : nghi ngờ ở mức độ thấp. Nguy cơ ác tính > 2 nhưng ≤ 10%
4B : nghi ngờ mức độ vừa. Nguy cơ ác tính > 10 nhưng ≤ 50%
4C : nghi ngờ mức độ cao. Nguy cơ ác tính > 50 nhưng ≤ 95%
BIRADS 5 : Xu hướng ác tính cao. Nguy cơ ác tính 95 – 100%
BIRADS 6 : Tổn thương ác tính đã được xác chẩn bằng sinh thiết.
+ Siêu âm: đối với các khối u, siêu âm rất có giá trị để phân biệt u đặc và
u nang. Siêu âm giúp phát hiện các khối hoặc các vùng thay đổi cấu trúc của
nhu mô vú. Độ nhạy trong phát hiện các u ác tính là 98,4%, giá trị tiên đoán


10

âm tính là 99,5% [23]. Qua siêu âm còn đánh giá được tình trạng hạch nách,
qua hình ảnh gợi ý những hạch nách bị di căn. Ngoài ra siêu âm còn là
phương tiện hướng dẫn cho các can thiệp vào u hoặc vào hạch.
+ Chụp cộng hưởng từ vú (Magnetic resonance imaging - MRI) : là

phải được đánh giá tổng thể bằng xạ hình xương, CT lồng ngực, khung chậu,
ổ bụng.
Đối với ung thư vú thể viêm dù bất kể giai đoạn nào cũng cần phải đánh
giá đầy đủ về chẩn đoán hình ảnh.
Các khuyến cáo trên đưa ra dựa vào tổng hợp rất nhiều nghiên cứu. PET
– CT không được chỉ định cho giai đoạn I – II và giai đoạn III còn có khả
năng phẫu thuật. Trong một nghiên cứu hồi cứu của Italia năm 2002, các tác
giả nhận thấy tỷ lệ xạ hình xương dương tính ở giai đoạn I là 5%, giai đoạn II
là 6% và giai đoạn III là 14%. Cũng trong nghiên cứu này, không có trường
hợp nào phát hiện di căn gan ở giai đoạn I, II nhưng giai đoạn III là 6%. Tỷ lệ
di căn phổi trên phim Xquang của giai đoạn III là 7%, nhưng không phát hiện
trường hợp nào ở giai đoạn I, II [28].
+ Các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, chức năng gan thận.
1.4.3. Chẩn đoán mô bệnh học và hóa mô miễn dịch
1.4.3.1. Thể mô bệnh học
 Ung thư biểu mô (UTBM) tại chỗ gồm có UTBM thể ống xâm nhập
hay còn gọi là UTBM thể nội ống và UTBM thể tiểu thùy tại chỗ.
 Đối với UTBM thể tiểu thùy tại chỗ, hiện nay theo hệ thống phân loại
giai đoạn của AJCC không được xếp vào tổn thương ung thư nữa mà được coi
là một tổn thương lành tính có nguy cơ tiến triển thành ung thư vú xâm nhập.


12

 Ung thư biểu mô thể ống tại chỗ: là sự tăng sinh các tế bào trong lòng
ống tuyến mà không có bằng chứng của sự xâm nhập các tế bào ung thư ra
mô xung quanh [29]
 Ung thư biểu mô xâm nhập
 UTBM thể ống xâm nhập còn gọi là UTBM típ xâm nhập không đặc
biệt hay gặp nhất với tỷ lệ 70 – 80%. Căn cứ vào cấu trúc và đặc điểm tế bào

tố tăng trưởng đã được nhận diện và xác định tính chất bằng hóa mô miễn dịch.
Khoảng 66% bệnh nhân có thụ thể estrogen dương tính trong tổ chức u. Sự có
mặt của thụ thể estrogen và progesterol là một yếu tố tiên lượng về khả năng
đáp ứng điều trị. Thời gian sống thêm toàn bộ, thời gian sống thêm không
bệnh, thời gian sống thêm không tiến triển, đáp ứng với điều trị nội tiết có liên
quan đến mức độ bộc lộ ER và PR.
1.4.3.4. Phân loại mới cho ung thư vú theo đặc điểm sinh học phân tử
Hội nghị đồng thuận quốc tế St Gallen 2011 đã đưa ra phân loại mới
trong ung thư vú dựa vào đặc điểm phân tử học của các khối u ung thư biểu
mô vú xâm nhập. Phân loại Luminal bao gồm 4 phân nhóm :
- Luminal A: ER và/hoặc PR dương tính, HER2 âm tính, Ki-67 thấp
(
UTV ngay trong quá trình điều trị. Từ đây xuất hiện quan niệm UTV là bệnh
toàn thân và cần phải áp dụng các phương pháp điều trị hệ thống để bổ sung
cho các phương pháp điều trị tại chỗ. Ba phương pháp được áp dụng trong
điều trị ung thư vú giai đoạn chưa di căn xa là phẫu thuật, xạ trị và điều trị hệ
thống (hoá chất, nội tiết, điều trị sinh học). Có thể nói điều trị UTV là sự phối
hợp điển hình giữa các phương pháp này [32].
Trên thực tế lâm sàng, trước khi quyết định áp dụng phương pháp điều
trị cho BN các thầy thuốc căn cứ vào nhiều yếu tố bao gồm giai đoạn bệnh,
thể mô học, độ mô học, tình trạng TTNT, tình trạng HER2, tuổi và một số yếu
tố khác. Giai đoạn bệnh là yếu tố chính quyết định việc lựa chọn phương pháp
điều trị
1.5.1. Điều trị ung thư vú xâm nhập giai đoạn I, II.
Đối với UTV ở giai đoạn này đa số bệnh nhân sẽ được phẫu thuật cắt
tuyến vú vét hạch nách trước sau đó mới xạ trị và điều trị toàn thân. Sau khi
điều trị triệt căn tại chỗ căn cứ vào kích thước u, độ mô học, số hạch nách bị
di căn, tình trạng thụ thể nội tiết, tình trạng HER2 để lựa chọn phương pháp
điều trị bổ trợ toàn thân phù hợp.

 Phẫu thuật
- Phẫu thuật bảo tồn vú là phẫu thuật cắt u và bảo tồn tuyến vú sau đó xạ
trị toàn bộ vú để loại bỏ các tổn thương còn sót lại. Mục đích của điều trị bảo
tồn là đạt được hiệu quả về thẩm mỹ đồng thời hiệu quả về sống thêm tương
đương với phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú và tỷ lệ bệnh tái phát thấp. Theo
kết quả theo dõi của Veronesi sau 20 năm, so sánh giữa nhóm được phẫu thuật


16

bảo tồn vú và xạ trị với nhóm được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú không
thấy có sự khác biệt về tỷ lệ UTV đối bên, tỷ lệ di căn xa, tỷ lệ xuất hiện ung

311 bệnh nhân UTV được phẫu thuật bằng hai phương pháp khác nhau, một
nhóm được phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn (phẫu thuật Halsted), nhóm kia
được phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi (phẫu thuật Patey). Kết quả
cho thấy không có sự khác biệt về thời gian sống thêm không bệnh và thời
gian sống thêm toàn bộ giữa hai nhóm trên [36].
Vét hạch nách được chỉ định thường quy đối với ung thư vú giai đoạn
sớm. Vét hạch nách chặng I, chặng II được chỉ định khi BN có hạch nách
dương tính trên lâm sàng đã được khẳng định qua chọc hút tế bào bằng kim
nhỏ (FNA) hoặc sinh thiết kim. Lợi ích của vét hạch nách là kiểm soát bệnh
tại chỗ, giá trị tiên lượng song vét hạch nách cũng làm tổn thương giải phẫu
dẫn đến phù bạch huyết, tổn thương thần kinh, ảnh hưởng đến chất lượng
cuộc sống. Qua các nghiên cứu, vét hạch nách chặng I, II cần vét được ít nhất
10 hạch để đánh giá giai đoạn hạch sau phẫu thuật một cách chính xác nhất
[37]. Để giảm thiểu những biến chứng của vét hạch nách toàn bộ, ngày nay
người ta quan tâm nhiều đến phương pháp sinh thiết hạch cửa. Hạch cửa là
chặng hạch đầu tiên nhận bạch huyết từ vú trước khi đổ đến các chặng tiếp
theo của vùng hạch nách. Hạch cửa có thể xác định trong mổ bằng tiêm chất
chỉ thị màu xanh hoặc dược chất phóng xạ vào quanh khối u. Nếu chặng hạch
đầu tiên không tìm thấy di căn thì những chặng sau cũng không có di căn và
không cần vét toàn bộ hạch nách. Thử nghiệm lâm sàng ACOSOG Z0011 so
sánh kết quả sinh thiết hạch cửa so với vét hạch nách với các BN khối u T1,
T2, dưới 3 hạch cửa dương tính, BN được phẫu thuật bảo tồn sau đó xạ trị.
Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại chỗ, DFS và OS
giữa 2 nhóm sau thời gian theo dõi 6.3 năm [38]. Ngày nay sinh thiết hạch
cửa được áp dụng rộng rãi ở nhiều nơi trên thế giới để đánh giá tình trạng


18

hạch nách sau phẫu thuật, dần thay thế cho vét hạch nách ở những BN có


Độ mô học III
U xâm lấn mạch máu và bạch huyết
U đa ổ
Phá vỡ mạch máu
Bệnh nhân đã được điều trị hóa chất trước phẫu thuật
Tuy nhiên dưới ảnh hưởng của tia xạ, BN cũng có thể gặp những tác
dụng không mong muốn.
Biến chứng sau xạ trị:
Viêm da
Phù cánh tay: tỷ lệ khoảng 16 – 40% nếu bệnh nhân được vét hạch nách
và xạ trị hố nách, liều xạ càng cao tỷ lệ phù cánh tay càng tăng [40].
Xơ hóa tại chỗ
Loét hoại tử xương sườn
Viêm phổi
Tổn thương tim: Có mối liên hệ giữa thiếu máu cơ tim và xạ trị ở những
bệnh nhân bị ung thư vú. Các triệu chứng của bệnh mạch vành tăng lên theo
liều xạ của bệnh nhân và những bệnh nhân bị UTV bên trái được xạ trị nguy
cơ bị thiếu máu cơ tim cũng nhiều hơn so với bên phải [41].
Ung thư thứ phát sau tia xạ.

 Hóa trị
Sau phẫu thuật, hóa trị ở BN ung thư vú giai đoạn này được chỉ định cho
những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao như độ mô học cao, kích thước khối
u ≥ 2 cm, hạch nách dương tính, có chỉ số tái phát ≥ 31 khi xét nghiệm 21
gen. Đối với BN thuộc nhóm bộ ba âm tính, hóa trị được khuyến cáo khi khối
u ≥ 0,5 cm bởi vì hóa trị là lựa chọn điều trị toàn thân duy nhất cho nhóm đối
tượng này để làm giảm nguy cơ bệnh tái phát và di căn xa.




21

epirubicine, cyclophosphamide) và 4 chu kì AC, cả 2 nhánh đều là chu kì 3
tuần, BN có hạch nách âm tính. Nghiên cứu muốn đánh giá xem tỷ lệ sống
thêm không bệnh có được cải thiện khi thêm số chu kỳ truyền hay không. Kết
quả tỷ lệ sống thêm không bệnh 8 năm của nhóm được điều trị dài hơn bằng
FEC không lớn hơn so với nhóm AC nhưng độc tính độ 3, độ 4 và tác dụng
phụ thì lại cao hơn. Nghiên cứu cũng đánh giá thêm về chất lượng cuộc sống
và tình trạng kinh nguyệt thì thấy rằng chất lượng cuộc sống trong 6 tháng BN
truyền FEC kém hơn so với AC và tỷ lệ mất kinh sau hóa trị cũng cao hơn
[44]. Căn cứ vào kết quả của thử nghiệm NSABP B – 36, hiện nay theo
hướng dẫn thực hành của NCCN phác đồ FEC và FAC không còn được đưa
vào trong lựa chọn của hóa trị bổ trợ.
Sử dụng thêm taxane vào phác đồ có chứa anthracyclin cũng chứng minh
được hiệu quả trong cải thiện tỷ lệ tái phát, tỷ lệ tử vong do UTV và tỷ lệ tử
vong chung so với không thêm. Kết quả giảm nguy cơ tái phát từ 35% xuống
30%, giảm nguy cơ tử vong do UTV từ 24% xuống 21%, giảm nguy cơ tử
vong chung từ 27% xuống 24% [43]. Các nghiên cứu CALGB 9344 và
NSABP B-27 đều cho thấy kết quả điều trị tốt hơn rõ rệt khi dùng phác đồ có
kết hợp cả anthracyclin và taxane [45] [46].
Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên được tiến hành bởi ECOG, nghiên
cứu hiệu quả và liệu trình sử dụng 2 loại taxane là paclitaxel và docetaxel sau
khi bệnh nhân đã trải qua 4 chu kì AC. Kết quả cho thấy, việc sử dụng
paclitaxel với liều thấp 80mg/m² nhưng theo liệu trình hàng tuần trong 12
tuần tốt hơn là dùng liều 175mg/m² với chu kì 3 tuần. Ngược lại, docetaxel
dùng với liều 100 mg/m² chu kì 3 tuần lại hiệu quả hơn so với dùng docetaxel
liều 35 mg/m² chu kỳ hàng tuần trong 12 tuần. Khi so sánh hiệu quả so với
phác đồ paclitaxel chu kỳ 3 tuần, DFS được cải thiện ở nhóm dùng paclitaxel
hàng tuần (DFS 81,5% HR = 1,27 p = 0,006) và nhóm dùng docetaxel chu kì

nhân thấy giảm triệu chứng trong một thời gian.


23

Năm 1896 Beatson là người đầu tiên ghi nhận được trên một số bệnh
nhân ung thư vú khối u thoái lui sau khi được cắt buồng trứng. Từ đó nội tiết
tố được sử dụng để điều trị một số bệnh có liên quan đến nội tiết.
Thụ thể nội tiết dương tính (ER và/hoặc PR dương tính) chiếm khoảng
75% các trường hợp UTV. Các nghiên cứu đã chứng minh được lợi ích của
điều trị nội tiết bổ trợ trong cải thiện sống thêm cho bệnh nhân.
Các nhóm thuốc nội tiết được sử dụng là :
- Thuốc điều hòa chọn lọc thụ thể estrogen (SERM): tamoxifen, toremifen
- Thuốc đối vận estrogen: fulvestran
- Các thuốc ức chế aromatase (AI) : anastrozole, letrozole, exemestane
- Thuốc ức chế buồng trứng (OS): thuốc làm giảm sự sản xuất estrogen
nội sinh từ sự ức chế buồng trứng.
Có thể ức chế buồng trứng tạm thời hoặc vĩnh viễn thông qua một trong
ba phương pháp: phẫu thuật, xạ trị, nội khoa
Đối với các bệnh nhân chưa mãn kinh nguy cơ cao là những BN đã được
hóa trị hoặc có di căn hạch, u kích thước lớn, độ mô học cao, u xâm lấn bạch
huyết hoặc có chỉ số tái phát > 31 trong xét nghiệm 21 gen được khuyến cáo
nên điều trị thuốc ức chế aromatase exemestane kết hợp thuốc ức chế buồng
trứng hơn là dùng tamoxifen đơn thuần. Khuyến cáo này dựa trên 2 thử
nghiệm pha III là SOFT và TEXT. Cả 2 thử nghiệm này đều để đánh giá hiệu
quả của tamoxifen hoặc exemestane khi kết hợp với thuốc ức chế buồng trứng
so với dùng tamoxifen đơn thuần. Theo kết quả cập nhật sau 8 năm của thử
nghiệm SOFT, việc kết hợp giữa tamoxifen và ức chế buồng trứng làm tăng
DFS và OS có ý nghĩa so với dùng tamoxifen đơn thuần. Tỷ lệ sống thêm
không bệnh 8 năm của nhóm dùng tamoxifen kết hợp ức chế buồng trứng là

được chứng minh hiệu quả trong giảm tỷ lệ tái phát và ung thư vú đối bên
[51]. Đối với BN dùng nhóm AI, thêm 5 năm AI giúp cải thiện thời gian bệnh


25

không tái phát nhưng cũng tăng biến cố tim mạch và biến cố trên xương như
gẫy xương bệnh lí do dùng AI kéo dài [52]

 Điều trị sinh học
HER2 có sự biểu hiện quá mức ở khoảng 15% bệnh nhân ung thư vú.
Các khối u này sẽ phát triển và lan tràn nhanh hơn các khối u không có biểu
hiện quá mức gen này.
Sự hiểu biết về sinh học phân tử về ung thư vú đã cho ra đời thuốc mới.
Trastuzumab và pertuzumab là 2 thuốc kháng HER2 được áp dụng rộng rãi
hiện nay. Hiệu quả của 2 thuốc này đã được chứng minh trong điều trị bổ trợ,
UTV tiến triển tại chỗ và UTV di căn. Trong điều trị bổ trợ, trastuzumab được
chứng minh có hiệu quả trong cải thiện cả OS và DFS. Pertuzumab kết hợp
với trastuzumab khi điều trị các BN có nguy cơ cao giúp cải thiện DFS. Sự
kết hợp trastuzumab và paclitaxel sau khi BN đã trải qua hóa trị với
doxorubicine - cyclophosphamide cải thiện đáng kể thời gian sống thêm ở các
BN ung thư vú giai đoạn sớm có sự biểu lộ quá mức HER2 [53].
Nghiên cứu HERA được tiến hành trên 5102 bệnh nhân UTV giai đoạn
sớm có HER2 dương tính. Các bệnh nhân này sau khi hoàn thành điều trị
phẫu thuật, hóa trị, xạ trị sẽ được chia làm 3 nhóm. Một nhóm điều trị
trastuzumab (herceptin) trong 1 năm, một nhóm điều trị herceptin trong 2
năm, nhóm còn lại chỉ theo dõi. Qua thời gian theo dõi 11 năm, kết quả cho
thấy thời gian sống thêm không bệnh của nhóm dùng herceptin trong 1 năm
cải thiện có ý nghĩa so với nhóm chỉ theo dõi. Nhóm dùng herceptin trong 2
năm không thấy có khác biệt về DFS so với nhóm chỉ dùng trong 1 năm [54].