B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THY LINH

NGHIÊN CứU GIá TRị TIÊN LƯợNG THEO
THANG ĐIểM SNAP
Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN Tử VONG
ở TRẻ SƠ SINH TạI KHOA HồI SứC CấP CứU SƠ
SINH
BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Nhi khoa
Mó s

: 60 72 0135

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS Nguyn Th Qunh Nga


HÀ NỘI - 2018
DANH MỤC VIẾT TẮT
CRIB

: (Clinical risk index for babies)
Thang điểm về chỉ số nguy cơ lâm sang đối với trẻ sơ sinh



SNAP-PE

: (SNAP Perinatal Extension)
Thang điểm sinh lý cấp đối với trẻ sơ sinh mở rộng

TVSS

: Tử vong sơ sinh

TVTE

: Tử vong trẻ em


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Khái niệm................................................................................................3
1.2. Tình hình tử vong sơ sinh........................................................................4
1.2.1. Tình hình TVSS trên thế giới..........................................................5
1.2.2. Tình hình TVSS ở Việt Nam...........................................................8
1.2.3. Đặc điểm về tình hình bệnh tật, tỷ lệ tử vong tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương..........................................................10
1.3. Nguyên nhân tử vong sơ sinh................................................................10
1.4. Cách xây dựng và áp dụng thang điểm.................................................11
1.5. Các thang điểm tiên lượng tử vong ở trẻ em.........................................12
1.5.1. Các thang điểm áp dụng ở trẻ em..................................................12
1.5.2. Các thang điểm áp dụng cho trẻ sơ sinh........................................13
1.6. Thang điểm SNAP................................................................................15
1.6.1 Lịch sử thang điểm SNAP..............................................................15

defined.
3.1.7. Phân bố cân nặng theo kết quả điều trị.........................................47
3.1.8. Phân bố số ngày nằm viện trung bình theo kết quả điều trị..........47
3.1.9. Phân bố nguyên nhân bệnh và kết quả điều trị theo ICD-10 Error!
Bookmark not defined.
3.2. Đánh giá giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm NSAP..................35
3.2.1. Phân bố kết quả điều trị theo nhóm điểm SNAP..........................35
3.2.2. Phân bố tuổi thai theo phân loại thang điểm SNAP......................36
3.2.3. Phân bố điểm SNAP trung bình theo nhóm tuổi...........................39
3.2.4. Phân bố ngày nằm viện theo phân loại thang điểm SNAP............44


3.2.5. Khả năng phân tách của thang điểm SNAP Error! Bookmark not
defined.
3.2.6. So sánh tử vong dự báo theo thang điểm SNAP với tử vong thực tế
.....................................................Error! Bookmark not defined.
3.2.7. Đánh giá khả năng tiên lượng của thang điểm SNAP với các yếu
tố khác..........................................Error! Bookmark not defined.
3.3. Liên quan giữa các yếu tố không thuộc thang điểm và tỉ lệ tử vong
...............................................................Error! Bookmark not defined.
3.3.1. Tuổi thai........................................................................................48
3.3.2. Cân nặng........................................................................................49
3.3.3. Dị tật bẩm sinh..............................................................................50
3.4.Phân tích diện tích dưới đường cong ROC của các yếu tố liên quan.....44
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................52
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................52
4.1.1. Đặc điểm về tuổi...........................................................................52
4.1.2. Đặc điểm về địa chỉ.......................................................................53
4.1.3. Đặc điểm về giới...........................................................................52
4.1.4. Đặc điểm về mô hình bệnh tật.......................................................53

Bảng 3.3. Phân bố nhóm tuổi theo kết quả điều trị ........................................46


Bảng 3.4. Phân bố tuổi thai theo kết quả điều trị ..........Error! Bookmark not
defined.
Bảng 3.5. Phân bố cân nặng theo kết quả điều trị .........Error! Bookmark not
defined.
Bảng 3.6. Phân bố số ngày nằm viện trung bình theo kết quả điều trị.....Error!
Bookmark not defined.
Bảng 3.7. Phân bố nguyên nhân bệnh và kết quả điều trị theo ICD-10 .........34
Bảng 3.8. Phân bố kết quả điều trị theo nhóm điểm SNAP .Error! Bookmark
not defined.
Bảng 3.9. Phân bố tuổi thai theo phân loại thang điểm SNAP................Error!
Bookmark not defined.
Bảng 3.10: Phân bố điểm SNAP trung bình theo nhóm tuổi...........................39
Bảng 3.11. So sánh điểm số SNAP trung bình theo kết quả điều trị ..............36
Bảng 3.12. Điểm phân tách giữa nhóm sống và nhóm tử vong theo thang điểm
SNAP ..........................................Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.14. So sánh tỷ lệ từ vong theo thang điểm SNAP với tử vong thực tế
theo giới.......................................Error! Bookmark not defined.
Bảng 3. 15. Liên quan điểm số SNAP ≥ 12 và kết quả điều trị.......................37
Bảng 3.16. Liên quan giữa kết quả điều trị theo nhóm điểm SNAP...............35
Bảng 3.17. Phân bố điểm số SNAP trung bình theo giới tính..................Error!
Bookmark not defined.
Bảng 3.18. Phân bố điểm SNAP trung bình theo tuổi ...Error! Bookmark not
defined.
Bảng 3.19. So sánh kết quả điều trị theo nhóm điểm theo 2 nhóm trẻ N1
và N2...........................................................................................40
Bảng 3.20. So sánh điểm SNAP trung bình theo kết quả điều trị của hai nhóm
N1 và N2.....................................Error! Bookmark not defined.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo địa dư...................................................33
Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị nhóm nghiên cứu .............................................34
Biểu đồ 3.3. Mối liên quan giữ điểm số SNAP và số ngày nằm viện của đối
tượng nghiên cứu......................................................................45
Biểu đồ 3.4. Diện tích dưới đường cong ROC của nhóm nghiên cứu.....Error!
Bookmark not defined.
Biểu đồ 3.5. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của điểm số SNAP,
cân nặng, tuổi thai ở nhóm trẻ có cân nặng
sơ sinh Bệnh Viện Nhi Trung Ương.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tử vong của trẻ sơ sinh.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm
 Thời kỳ sơ sinh là từ khi trẻ ra đời cho tới hết tuần thứ tư (28 ngày)
sau đẻ. Trong thời kỳ này trẻ có những đặc điểm về sinh lý và bệnh lý riêng,
thay đổi từng tuần. Về bệnh lý còn chia ra [5]
 Sơ sinh sớm là tuần đầu sau đẻ, bệnh thường liên quan đến người mẹ
và cuộc đẻ, bệnh do thiếu trưởng thành các hệ thống, dị tật.
 Sơ sinh muộn là ba tuần sau, bệnh thường do nuôi dưỡng, chăm sóc
kém và môi trường gây ra.
 Dựa vào tuổi thai và cân nặng phân loại trẻ sơ sinh như sau:
 Theo tuổi thai
+ Sơ sinh đủ tháng: là những trẻ lúc sinh có tuổi thai từ 37 tuần đến 42
tuần hay từ 259- 294 ngày.
+ Sơ sinh thiếu tháng: là những trẻ lúc sinh có tuổi thai nhỏ hơn 37 tuần
hay dưới 258 ngày và có khả năng sống được. Trẻ có khả năng sống được là
trẻ có tuổi thai ≥ 22 tuần hoặc cân nặng ≥ 500g theo (WHO).
• Trẻ đẻ non vừa: từ 33-36 tuần
• Trẻ đẻ rất non: từ 28-32 tuần
• Trẻ đẻ cực non:
7 ngày

điểm sinh

Tử vong chu sinh

28 ngày

tuổi

tuổi

TVSS
sớm

TVSS muộn
TVSS

Tử vong trẻ sơ sinh là một chỉ số quan trọng vì chỉ số đánh giá chất
lượng chăm sóc sản khoa và sơ sinh của một đất nước.Theo ước tính từ các
cuộc điều tra, TVSS chiếm khoảng 70-75% số tử vong trẻ dưới 1 tuổi. Với
cách ước tính này, tỷ suất TVSS ở Việt Nam năm 2014 vào khoảng 10-


5

11/1.000 trẻ sinh sống. Báo cáo của nhóm đánh giá độc lập thuộc Ủy ban
thông tin và trách nhiệm giải trình về sức khỏe phụ nữ và trẻ em của Liên
Hợp Quốc ước tính tỷ suất TVSS là 9,5‰; trong đó sơ sinh sớm (0-6 ngày
tuổi) là 6,9‰ và sơ sinh muộn (7-28 ngày tuổi) là 2,6‰ [1].

Loại trung bình:

15 – 29‰

Loại cao:

30 – 45‰

Loại rất cao:

> 45‰

- Đáng chú ý nhất, 10 quốc gia có tỷ lệ tử vong sơ sinh cao nhất và
chiếm 67% tử vong sơ sinh của thế giới. Bảng dưới đây thể hiện tỷ lệ TVSS ở
10 nước cao nhất thế giới [8]:
Bảng 1.1. Tỷ lệ tử vong sơ sinh của 10 nước cao nhất thế giới năm 2005 [8]
Chiếm (%) so với Tỷ lệ TVSS
TVSS thế giới
(‰)
Ấn Độ
1.098
27
43
Trung Quốc
416
10
21
Pakistan
298
7

2.682
67
Bảng số liệu trên cho thấy Ấn Độ là nước có số sơ sinh tử vong cao nhất
Quốc gia (nước)

Số sơ sinh
chết (ngàn)

trong 10 nước, khoảng 1.098 ngàn sơ sinh chết, tỷ lệ TVSS chiếm 43‰so với
trẻ đẻ sống và chiếm 27% tỷ lệ TVSS của thế giới. Nhưng nước có tỷ lệ TVSS
cao nhất thế giới lại là Afghanistan và Pakistan.
- Theo WHO năm 1996, đánh giá về tỷ lệ tử vong của trẻ em chết dưới 1
tuổi [6],[7] gồm:


7

+ 1/3 chết trước sinh (thai chết lưu).
+ 1/3 chết ở giai đoạn sơ sinh.
+ 1/3 chết ngoài giai đoạn sơ sinh.
Bảng 1.2. Sự phân bố tử vong của trẻ dưới 1 tuổi theo khu vực trên thế
giớinăm 2002 [6],[8],[9].
Khu vực
Toàn thế giới
Các nước phát triển
Các nước đang phát triển
Châu Âu
Châu Mỹ
Châu Đại Dương
Châu Á

13,2
17,1
3,5
17,9
6,1
11,2

TV trẻ 29
ngày đến dưới
1 tuổi (%)
27,1
14,2
27,3
14,9
9,4
43,5
23,4
35,1
29,6

Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng TV của trẻ dưới 1 tuổi chủ yếu gặp ở giai
đoạn chu sinh tiếp đến là giai đoạn sơ sinh sớm.
Năm 2004 theo WHO tỷ lệ tử vong sơ sinh khác nhau giữa các khu
vực nhưng vẫn tập trung nhiều ở Châu Phi, Địa Trung Hải và Đông Nam
Á (bảng 1.3):


8

Biểu đồ 1.1: Phân bố TVSS theo các nước trên thế giới năm 2009 [10]

Vùng Tây Bắc
40,6 40,5 34,1
Vùng Bắc Trung Bộ
31,5 30,9 25,1
Vùng duyên hải Nam Trung Bộ 29,2 23,6 19,0
Vùng Tây Nguyên
43,2 30,9 32,1
Vùng Đông Nam Bộ
22,9 18,9 11,5
Vùng đồng bằng sông Cửu 32,1 21,1 12,7

Tỷ suất chết thô
CDR (0/00 )
2000 2002 2004
5,6
5,8
5,4
3,8
4,5
4,5
6,1
63,3
5,8
4,8
6,0
5,4
6,5
6,4
6,3
7,3

1.2.3. Đặc điểm về tình hình bệnh tật, tỷ lệ tử vong tại khoa hồi sức cấp cứu
sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương
Khoa HSCCSS thành lập cùng với sự ra đời của Bệnh viện Nhi vào năm


10

1969. Đối tượng bệnh nhân: đẻ non, viêm phổi, ngạt, nhiễm trùng huyết, vàng
da, các bệnh sơ sinh khác. Điều trị những bệnh nhân sơ sinh nặng từ các bệnh
viện tuyến tỉnh ở phía bắc chuyển đến bằng cách áp dụng các kỹ thuật cao
như thở máy, thở CPAP, thay máu…
Theo báo cáo tổng kết năm 2007 tại khoa HSCCSS Bệnh viện Nhi Trung
Ương: có 4516 bệnh nhân vào khoa, trong đó có 239 bệnh nhân tử vong chiếm
5,29 % và 406 bệnh nhân nặng xin về chiếm 8,99%, cả hai nhóm chiếm 14,28%.
1.3. Nguyên nhân tử vong sơ sinh.
Nguyên nhân tử vong sơ sinh rất khác nhau giữa các nước phát triển và
đang phát triển. Ở các nước phát triển, nguyên nhân chủ yếu gây tử vong là
các dị tật bẩm sinh, còn ở các nước đang phát triển tử vong sơ sinh chủ yếu là
do nhiễm trùng và đẻ non.
Theo Đinh Phương Hòa (2005) điều tra ở 7 viện nhi và 10 bệnh viện tỉnh
năm 2003 cho thấy nguyên nhân TVSS chủ yếu là ở trẻ đẻ non và đẻ nhẹ cân
(23%), ngạt sau đẻ (15%), viêm phổi (12%), nhiễm khuẩn (12%) và dị tật
bẩm sinh (12,9%) [20]. Theo nghiên cứu được đăng tải gần đây trên tạp chí
Lancet, 4 nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ sơ sinh là đẻ non (15%), ngạt
(11%), nhiễm khuẩn nặng (7%) và dị tật bẩm sinh (4%)[21].
Mô hình tử vong sơ sinh trong nghiên cứu của Vũ Thị Vân Yến, Nguyễn
Ngọc Lợi năm 2012 là: non tháng/nhẹ cân và bệnh lý (48,62%), xuất huyết
não- màng não (22,2%), đa dị tật (7,48%), suy hô hấp (5,99%), phù thai
(4,74%), sốc, suy đa tạng (3,99%), viêm ruột hoại tử (2,99%), nhiễm trùng sơ
sinh (1,99%) [19].

dự đoán nguy cơ tử vong.
- Bước 4: đánh giá hiệu quả của chỉ số độ nặng khi áp dụng cho mẫu
bệnh nhân mới trước khi được công bố rộng rãi.
Có hai tiêu chuẩn để đánh giá hiệu quả của một chỉ số là: khả năng phân


12

tách (discrimination) và khả năng định cỡ (calibration).
+ Khả năng phân tách: là khả năng tiên lượng tử vong hay sống ở từng
bệnh nhân, đánh giá dựa vào diện tích dưới đường cong ROC (Receiver
Operating Characteristic) [25]. Một thang điểm có khả năng phân tách tốt khi
diện tích dưới đường cong ROC > 0,80.
+ Khả năng định cỡ: cho phép chia bệnh nhân thành các nhóm có độ nặng
khác nhau tương ứng với các mức điểm của chỉ số, sau đó ước tính nguy cơ tử
vong của nhóm[26].
Một mô hình có thể có khả năng định cỡ và phân tách tốt trên mẫu bệnh
nhân ban đầu kém ở mẫu bệnh nhân mới. Nguyên nhân có thể là do sai sót
trong quá trình thu thập, xử lý số liệu, sự khác biệt về nhóm bệnh nhân, về mô
hình bệnh tật, hoặc có thể do chính mô hình tiên lượng chưa hoàn thiện, một
số mô hình giảm giá trị theo thời gian bởi vì có sự đổi mới kỹ thuật trong điều
trị. Do đó mỗi mô hình luôn luôn phải được cập nhật, sửa đổi để phù hợp với
từng đặc điểm ở từng bệnh viện, từng nước khác nhau.
1.5. Các thang điểm tiên lượng tử vong ở trẻ em
Trên thế giới đã và đang áp dụng nhiều thang điểm tiên lượng tử vong ở trẻ em
1.5.1. Các thang điểm áp dụng ở trẻ em
+ Pre-ICU PRISM (Paediatric risk of mortality): thang điểm nguy cơ tử
vong. Dựa vào 14 giá trị thu thập ở bệnh viện khu vực trong 24 giờ trước khi
đến trung tâm điều trị tích cực.
+ PIM (Paediatric index of mortality): thang điểm nhi khoa về tử vong là

trẻ sơ sinh mở rộng. Thang điểm này bao gồm thang điểm SNAP cộng thêm 3
biến (cân nặng, Apgar < 7 trong 5 phút, tuổi thai).
+ SNAP II: thang điểm sinh lý cấp đối với trẻ sơ sinh trong giai đoạn
chu sinh. Được cải tiến từ thang điểm SNAP để cho dễ thu thập số liệu, chỉ
gồm 6 biến số (HA trung bình, nhiệt độ thấp nhất, tỷ lệ PaO 2/FiO2, pH, co giật


14

phức tạp, lượng nước tiểu).
+ SNAPPE-II: thang điểm SNAP II cộng thêm 3 biến số (cân nặng
2000: bệnh từ trung bình đến nặng. Thang điểm
này phức tạp, mất nhiều thời gian thu thập số liệu, khó đánh giá [29].
+ NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System): thang
điểm liệu pháp can thiệp. Thang điểm này gồm 59 biến số, được công bố năm
1992. Thang điểm dựa vào điều trị nhận được hơn là đo các yếu tố bệnh lý do
đó nó không có khả năng so sánh giữa các bệnh viện.
+ Berlin score: là một thang điểm được sử dụng ở Đức, gồm có 5 biến
số (cân nặng, mức của RDS, điểm Apgar trong 5 phút, thông khí nhân tạo,
kiềm dư) dùng để so sánh giữa các trung tâm điều trị.
+ NMPI (Neonatal Mortality Prognosis Index): thang điểm dự đoán tử
vong sơ sinh. Gồm 7 biến số (tuổi thai, cân nặng, ngừng tim, tỷ lệ PO 2/FiO2.,
DTBS nặng, nhiễm khuẩn). Thang điểm này không được sử dụng rộng rãi.
+ NICHHD (National Institute of Child Health and Human
Development): thang điểm viện trung ương về sức khỏe và phát triển con
người, gồm 5 biến số (cân nặng, tuổi thai, chủng tộc, giới, điểm Apgar trong 1
phút), nhưng thang điểm này không được sử dụng rộng rãi.

Tùy mức độ nặng đến nhẹ cho điểm từ 0-3, đánh giá ở thời điểm 1phút, 5
phút ngay sau sinh, có khả năng đánh giá sự hồi tỉnh của trẻ mới sinh, 7 -10
điểm là bình thường, 4-6 điểm: ngạt nhẹ, ≤ 3 điểm: ngạt nặng. Thang điểm đã
được sử dụng rộng rãi. Sau đó do mục đích nghiên cứu ngày càng đa dạng,