Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017

Nghiên cứu Y học

KHẢO SÁT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
ĐẾN TỬ VONG Ở TRẺ MẮC HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Trần Thị Hường*, Trần Văn Minh **, Trần Thị Mộng Hiệp***

TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm, kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến tử vong sớm trong 4 tuần đầu ở
bệnh nhi mắc hội chứng thực bào máu (HCTBM) tại bệnh viện Nhi Đồng 2.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả 68 ca HCTBM dưới 15 tuổi nhập viện và điều trị lần
đầu tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ tháng 01/01/2013 đến 31/12/2015. Tất cả bệnh nhi đều được
điều trị đặc hiệu với phác đồ thực bào máu trong 4 tuần đầu. Kết cục điều trị có 3 nhóm: nhóm tử vong, nhóm đáp
ứng hoàn toàn và nhóm đáp ứng không hoàn toàn.
Kết quả: Đa số chẩn đoán ban đầu là nhiễm trùng huyết, triệu chứng lâm sàng chủ yếu là sốt, gan to,
lách to. Giảm bạch cầu được ghi nhận trong 91,2 % các trường hợp, kế đến là giảm tiểu cầu (73,5 %) và
giảm fibrinogen (60,3%). Có hiện tượng thực bào các tế bào máu tại tủy xương trong 70,5% các ca. Tăng
ferritine ≥ 500ng/ml chiếm 97,1%, trong đó có 50% bệnh nhân có nồng độ ferritine trong máu ≥ 40000
ng/ml. Tỉ lệ cấy máu dương tính trên nhóm bệnh nhân HCTBM chiếm 23,5%, tỉ lệ nhiễm EBV và CMV lần
lượt là 64,7% và 20,6%. Tỉ lệ tử vong trong 4 tuần đầu điều trị là 29,4 %, đáp ứng lâm sàng hoàn toàn
chiếm 27,9% và nhóm đáp ứng lâm sàng không hoàn toàn chiếm 42,6%. Các yếu tố liên quan đến tử vong
bao gồm: xuất huyết tiêu hóa, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, tăng LDH, tăng Bilirubin, có rối loạn đông
máu và không điều trị bằng Etoposite.
Kết luận: Gần 1/3 trẻ tử vong do HCTBM trong 4 tuần đầu của điều trị. Sự hiện diện của xuất huyết tiêu
hóa, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, tăng LDH, có tổn thương gan nặng và không được điều trị bằng Etoposite
được ghi nhận nhiều hơn trong nhóm tử vong so với nhóm sống.
Từ khóa: Hội chứng thực bào máu;giảm bạch cầu; giảm tiểu cầu.

ABSTRACT

Conclusion: Mortality due to HLH during the first 4 weeks of treatment occurred in 1/3 of the children.
Gastrointestinal bleeding, neutropenia, thrombocytopenia, increased LDH, hepatic failure and the nonprescription
of Etoposite were more frequent in the death group.
Key words: Hemophagocytic lyphohistiocytosis (HLH); neutropenia; thrombocytopenia.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thực bào máu (HCTBM) còn gọi
là
hội
chứng
Hemophagocytic
Lymphohistiocytosis (HLH) là bệnh lý có khả
năng gây tử vong rất cao do mất điều hòa đáp
ứng miễn dịch(6). HCTBM hiếm gặp(2), biểu hiện
lâm sàng đa dạng, diễn tiến nguy kịch(3) với tổn
thương đa cơ quan và tỉ lệ tử vong cao 50%(2). Tại
Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu trong lãnh
vực này và HCTBM còn tồn tại nhiều vấn đề: tần
suất bệnh chưa được xác định, chưa thực hiện
được việc chẩn đoán nguyên nhân, vấn đề chẩn
đoán sớm và tiên lượng bệnh chưa được làm rõ,
thời điểm và qui trình điều trị chưa thống nhất,
đặc biệt là các yếu tố liên quan đến tử vong.
Nhằm chẩn đoán sớm, tiên lượng tử vong sớm
và tăng hiệu quả điều trị cho bệnh nhi bị
HCTBM, chúng tôi thực hiện đề tài khảo sát kết
quả điều trị và các yếu tố liên quan đến tử vong
ở trẻ mắc HCTBM.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU


Methotrexate), kháng sinh, kháng nấm và điều
trị hỗ trợ. Kết cục điều trị có 3 nhóm: nhóm tử
vong, nhóm đáp ứng hoàn toàn là những bệnh
nhân xuất viện hẹn tái khám, nhóm đáp ứng
không hoàn toàn bao gồm những bệnh nhân còn
tiếp tục nằm viện sau 4 tuần điều trị. Các dấu
hiệu lâm sàng, cận lâm sàng lúc nhập viện được
phân tích để xác định yếu tố liên quan đến tử
vong ở trẻ mắc HCTBM.
Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để nhập và xử
lý số liệu. Biến định tính được mô tả bằng tần số
và tỉ lệ phần trăm, biến định lượng được mô tả
bằng trung bình và độ lệch chuẩn. Mối liên quan
giữa các biến số được khảo sát bằng phép kiểm
Chi bình phương cho biến định tính, t-test cho

Sốt ≥ 38,50 C và sốt > 7 ngày.

biến định lượng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống

Lách to ≥ 3 cm dưới bờ sườn.

kê khi p < 0,05.

176 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017


nhận trong 59/68 ca (86,8%), MRI não bất thường
ở 5 trẻ (7,5 %) và tủy đồ có tế bào đang thực bào
hiện diện trong 48/68 ca (70,6 %).
Nhiễm trùng huyết được ghi nhận trong
15/68 (22%) trẻ và bệnh huyết học ác tính hiện
diện trong 7/68 ca (10,3 %).

Bảng 1: Đặc điểm cận lâm sàng lúc vào viện của mẫu
nghiên cứu
Đặc điểm cận lâm sàng Trung bình ± độ lệch chuẩn
3
Bạch cầu (số lượng/mm )
1900 ± 1100
3
Neutrophil (/ mm )
490 ± 20
Hemoglobin (g/dl)
9,32 ± 1,60
3
Tiểu cầu (/ mm )
46770 ± 2140
Ferritin (ng/ml)
15848,21 ± 4,34
Fibrinogen (g/l)
1,51 ± 0,90
AST (U/L)
331,10 ± 3,01
ALT (U/L)
186,22 ± 2,91
Bilirubin toàn phần (mg %)

Thời gian từ lúc sốt đến chẩn đoán (ngày)
Thời gian từ lúc chẩn đoán đến điều trị (ngày)
Trai
Giới
Gái
Có xuất huyết tiêu hóa
Có triệu chứng thần kinh
Có vàng da

Nhóm sống (48 ca)
Trung bình ± ĐLC
20,42 ± 2,88
9,33 ± 1,86
8,65 ± 1,45
15,70 ± 1,70
1,56 ± 0,30
30 (44,12)
18 (26,47)
2 (4,2)
5 (10,4)
10 (20,8)

Nhóm tử vong (20 ca)
Trung bình ± ĐLC
14,45 ± 2,95
7,60 ± 2,00
11,50 ± 2,70
19,10 ± 1,70
1,26 ± 0,50
9 (13,23)

Hemoglobin (g/dl)
Fibrinogen (g/L)
Tiểu cầu (K/ul)
Triglyceride (g/l)
Ferritin (ng/ml)
AST (U/L)
ALT (U/L)
LDH (mmol/L)
Bilirubin trực tiếp (mg/l)
Bilirubin toàn phần (mg/l)

Nhóm sống (48 ca) Trung bình ± ĐLC
2,24 ± 1,41
9,30 ± 1,50
0,13 ± 0,02
53,70 ± 5,37
3,72 ± 1,74
17782,79 ± 2,88
323,59 ± 2,89
208,93 ± 2,57
1174,89 ± 1,90
10,47 ± 2,45
21,38 ± 2,34

Nhóm tử vong (20 ca) Trung bình ± ĐLC
1,32 ± 1,17
9,20 ± 1,80
0,18 ± 0,03
32,36 ± 1,90
2,95 ± 2,24

thống kê.
Cả nhóm sống và nhóm tử vong đều có thiếu
máu nhẹ, hemoglobin trung bình của cả 2 nhóm
gần bằng nhau và không có sự khác biệt.

Bảng 4: Yếu tố về điều trị
Thuốc sử dụng
Dexamethasone
Cyclosporine
Etoposide
Methotrexate
IVIG

Nhóm sống (48 ca) - Số ca (%)
48 (100)
13/48 (27,1)
45/68 (66,2)
2/48 (4,2)
4/48 (8,3)

Nhóm tử vong (20 ca) - Số ca (%)
20 (100)
6/20 (30,0)
5/20 (25,0)

P*
0,225
0,02

* Chi bình phương

Tại bệnh viện Nhi đồng 1 tỉ lệ này là 29,17%(7).
Triệu chứng xuất huyết tiêu hóa chiếm 13,23%
(9/68), tỉ lệ này thay đổi tùy từng nghiên cứu,
theo Lâm Thị Mỹ là 10,4%(8). Số bệnh nhân của

178 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017
lô nghiên cứu có triệu chứng thần kinh chiếm
10,29% (7/68), theo Trần Thị Mộng Hiệp là
20%(12) và theo Ramachandran là 36%(11).

Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng
Trong khảo sát của chúng tôi, tất cả các bệnh
nhi đều được làm tủy đồ để chẩn đoán HCTBM,
trong đó có 70,6% ghi nhận có hiện tượng thực
bào tế bào máu trong tủy xương. Theo HLH –
2004, tủy đồ có tế bào thực bào hay không,
không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán bắt buộc(5).
Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, điều này chỉ áp dụng
từ năm 2008, trước đó bệnh nhân được chẩn
đoán HCTBM phải có tiêu chuẩn có sự hiện diện
của tế bào thực bào trên tủy đồ. Có thể do vậy
mà kết quả của chúng tôi thấp hơn những
nghiên cứu thực hiện trước đó.
Ferritin được ghi nhận định lượng chính xác
chỉ số khi giá trị < 40000ng/ml, nếu giá trị >
40000ng/ml kết quả ghi nhận là > 40000ng/ml do
phòng xét nghiệm không định lượng được chi

đầu vì xâm nhập tốt vào nhu mô não(5). Do đó, tỉ
lệ sử dụng dexamethasone là rất cao, và là 100%
trong lô nghiên cứu.
Tỉ lệ sử dụng etoposide và cyclosporine khác
nhau tùy theo từng nghiên cứu ở các trung tâm
điều trị khác nhau. Việc sử dụng 2 loại thuốc này
cần xem xét kĩ lưỡng các chống chỉ định của
thuốc như suy thận. Trong nghiên cứu chúng tôi,
etoposide được dùng trong 88,2% trường hợp,
cyclosporin là 27,9%. Nghiên cứu của
Ramachandran là 15% và 33%(11). Methotrexate
được sử dụng trên 2 bệnh nhân có triệu chứng
thần kinh và bất thường trên MRI sọ não bằng
đường tiêm kênh tủy. Tuy nhiên hiệu quả của
methotrexate tiêm tủy sống chưa được xác định
rõ ràng(5). Việc sử dụng các thuốc trên vẫn còn là
vấn đề bàn cãi giữa các tác giả do cân nhắc giữa
việc điều trị thuốc đạt lui bệnh và tác dụng phụ
của các thuốc trên bệnh nhân.
Tỉ lệ tử vong của lô nghiên cứu trong 4
tuần đầu điều trị là 29,4 %. Tỉ lệ tử vong sớm
trong 2 tuần đầu theo tác giả Lâm Thị Mỹ
nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 là 9,3%
(9/97)(8). Tỉ lệ tử vong thay đổi tùy từng nghiên
cứu, theo nghiên cứu của tác giả Arca tỉ lệ tử
vong sớm trước 30 ngày điều trị là 20,4%(3),
nghiên cứu của Qiong Bin tại Trung Quốc cho
thấy 51,6% bệnh nhân tử vong trước 30 ngày
bắt đầu điều trị (10). Như vậy, dù có nhiều tiến
bộ trong việc điều trị nhưng cho đến hiện tại,

không có rối loạn đông máu.
Số lượng bạch cầu hạt giữa nhóm sống và
nhóm tử vong khác nhau có ý nghĩa thống kê (p
= 0,02) cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn của
HCTBM rất cao và tình trạng nhiễm khuẩn có
thể rất nặng nên việc dùng kháng sinh trong
HCTBM là rất cần thiết và được khuyến cáo.
Qua nghiên cứu tại 2 bênh viện Nhi Đồng 1
và Nhi Đồng 2, các tác giả đều ghi nhận giảm
tiểu cầu là yếu tố tiên lượng tử vong(8,12).
Bilirubin và LDH khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa 2 nhóm sống và nhóm tử vong. Tăng men
gan kèm tăng Bilirubin và rối loạn đông máu là
yếu tố nguy cơ có xuất huyết tiêu hóa ồ ạt dẫn
đến tử vong. Do đó, Bilirubin cao chứng tỏ tổn
thương gan nặng nên có thể giải thích vì sao
Bilirubin càng cao càng có tiên lượng xấu trên
bệnh nhân HCTBM.
Kết quả của nghiên cứu cho thấy Etoposide
được chỉ định sử dụng nhiều hơn trong nhóm
sống so với nhóm tử vong. Kết quả này phù hợp
với y văn là nên dùng Etoposide khi có chỉ định
điều trị HCTBM. Trong HCTBM, đời sống của
các tế bào thực bào bị kéo dài một cách bất
thường, Etoposide giúp đời sống các tế bào này
diễn ra bình thường. Việc quyết định thời điểm
sử dụng thuốc và loại thuốc ức chế miễn dịch
góp phần tiên lượng bệnh cho bệnh nhân.
Về tỉ lệ dùng thuốc Cyclosporin A (CsA),
nghiên cứu cho thấy tỉ lệ dùng CsA tại Bệnh viện


6.

7.

8.

9.

10.

Arca M Fardet L, Galicier L (2015), "Prognostic factors of early
death in a cohort of 162 adult haemophagocytic syndrome:
impact of triggering disease and early treatment with
etoposide", Br J Haematol, 168 (1), 63-8.
Dao AT Luong VT, Nguyen TT, Huynh QT, Phan TT, Lam MT,
Ngoma AM, Koriyama C (2014), "Risk factors for early fatal
outcomes
among
children
with
hemophagocytic
lymphohistiocytosis (HLH): a single-institution case-series in
Vietnam.", Pediatr Hematol Oncol., 31 (3), 271-81
Henter JI Elinder G et al (1997), “HLH-94: a treatment protocol
for hemophagocytic lymphohistiocytosis. HLH study Group of
the Histiocyte Society", Med Pediatr Oncol, 28, 342-7.
Henter JI Horne A, Aricó M, Egeler RM, Janka G (2007), "HLH2004:
Diagnostic
and