TRNG I HC THNG LONG
B MễN Y T CễNG CNG

TRN TH NHUNG

THựC TRạNG NHIễM KHUẩN PHổI
TRÊN NGƯờI BệNH THở MáY Và MộT Số YếU Tố
LIÊN QUAN ĐếN CÔNG TáC CHĂM SóC CủA
ĐIềU DƯỡNG TạI KHOA HồI SứC CấP CứU C1
VIệN TIM MạCH
BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2016

CNG LUN VN THC S Y T CễNG CNG


H NI - 2015
TRNG I HC THNG LONG
B MễN Y T CễNG CNG

TRN TH NHUNG

THựC TRạNG NHIễM KHUẩN PHổI
TRÊN NGƯờI BệNH THở MáY Và MộT Số YếU Tố
LIÊN QUAN ĐếN CÔNG TáC CHĂM SóC CủA
ĐIềU DƯỡNG TạI KHOA HồI SứC CấP CứU C1
VIệN TIM MạCH
BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2016
Chuyờn nghnh: Thc s y t cụng cng
Mó s:
CNG LUN VN THC S Y T CễNG CNG


NK

Nhiễm khuẩn

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKQ

Nội khí quản

NT

Nhiễm trùng

VPTM

Viêm phổi thở máy


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Giải phẫu hệ hô hấp.................................................................................3
1.1.1. Mũi....................................................................................................3
1.1.2. Hầu....................................................................................................4
1.1.3. Thanh quản........................................................................................4
1.1.4. Khí quản............................................................................................4
1.1.5. Phổi...................................................................................................6

2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...................................................23
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................23
2.2.3. Các bước thực hiện..........................................................................23
2.2.4. Các biến số nghiên cứu...................................................................24
2.3. Thu thập và xử lý số liệu.......................................................................25
2.4. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................25
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................26
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................26
3.1.1. Phân bố tuổi.....................................................................................26
3.1.2. Giới tính..........................................................................................26
3.1.3. Bệnh chính của bệnh nhân khi vào khoa Hồi sức cấp cứu C1.......26
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của nhiễm khuẩn bệnh viện.........27
3.1.5 Sử dụng kháng sinh trước nhiễm khuẩn bệnh viện..........................29
3.1.6. Viêm phổi bệnh viện.......................................................................29
3.1.7. Liên quan giữa viêm phổi BV với thở máy và thủ thuật đặt NKQ. 30
3.1.8 Liên quan giữa NKBV với thời gian điều trị tại phòng HSCC........30
3.1.9. Kết quả điều trị................................................................................30
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................31
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................32
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân theo tuổi của hai nhóm nghiên cứu....................................26

Bảng 3.2.


Bảng 3.13. Kết quả điều trị của bệnh nhân nghiên cứu.................................30


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Khí quản..........................................................................................5
Hình 1.2. Hình thể ngoài của phổi..................................................................6
Hình 1.3. Cấu tạo mặt trong của phổi.............................................................7
Hình 1.4. Màng phổi.......................................................................................8
Hình 1.5. Cấu trúc hệ thống hô hấp ngoài....................................................10
Hình 1.6. Các yếu tố nguy cơ gây VPTM.....................................................15
Hình 1.7. Thở máy qua mở khí quản............................................................21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) hay còn gọi là nhiễm khuẩn (NK)
mắc phải trong thời gian nằm viện (thường sau 48 giờ), nhiễm khuẩn này
không hiện diện trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [9].
Hiện nay, tỷ lệ NKBV có xu hướng tăng lên ở những bệnh nhân (BN)
nặng có can thiệp thở máy, đặc biệt bệnh nhân nằm ở các khoa Hồi sức tích
cực, khoa cấp cứu, phòng cấp cứu khoa Nhi, Thần kinh …, đây là một thách
thức đối với các bác sỹ và điều dưỡng (ĐD) trực tiếp điều trị, chăm sóc người
bệnh. Bệnh nhân khi vào điều trị tại khoa Hồi sức Cấp cứu (HSCC) hầu hết
trong tình trạng rất nặng, và thường phải can thiệp nhiều thủ thuật cùng lúc vì
vậy mặc dù ĐD viên ở khoa đã thực hiện rất tốt, đúng quy trình kỹ thuật khi
chăm sóc người bệnh (CSNB) nhưng tỷ lệ NK phổi vẫn còn rất cao.
Theo thống kê của Trương Anh Thư bệnh viện Bạch Mai 2008, NKBV
lên đến 25% và tỉ lệ nhiễm viêm phổi thở máy (VPTM) chiếm cao nhất, tỉ lệ

dịch, các thuốc ức chế miễn dịch, tuổi quá cao hoặc quá thấp, các nguyên
nhân làm tổn thương hàng rào bảo vệ của vật chủ: tổn thương da, niêm mạc,
bỏng, chấn thương, các thủ thuật xâm nhập, các ống thông nội mạch,….
Khoa HSCC C1 là nơi điều trị nhiều bệnh nhân trong tình trạng nặng phải
thở máy. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn
cũng như các yếu tố liên quan đến thực trạng này. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề
tài “Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện trên người bệnh thở máy và một số
yếu tố liên quan đến công tác chăm sóc của điều dưỡng tại khoa Hồi Sức Cấp
Cứu C1 Viện Tim Mạch Bệnh Viện Bạch Mai năm 2016” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện ở người bệnh thở máy
tại phòng HSCC C1 Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai năm 2016
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện và
công tác chăm sóc của điều dưỡng trên người bệnh thở máy


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu hệ hô hấp
Hệ hô hấp gồm hệ thống dẫn khí và hệ thống trao đổi khí giữa máu và
không khí. Hệ thống dẫn khí gồm có: Mũi, hầu, thanh quản, khí quản và phế
quản. Hệ thống trao đổi khí là phổi, chứa các phế nang là nơi trao đổi khí giữa
máu và không khí.
1.1.1. Mũi
Mũi ngoài lồi lên ở giữa mặt, có dạng hình tháp 3 mặt mà mặt nhỏ nhất
là 2 lỗ mũi trước, 2 mặt bên nằm ở 2 bên. Mũi trong (ổ mũi) gồm 2 ổ mũi
cách nhau bởi vách mũi, thông với bên ngoài qua lỗ mũi trước và thông với
hầu ở sau qua lỗ mũi sau. Mỗi ổ mũi có 4 thành: trong, ngoài, trên và dưới.

động mạch thanh quản trên là nhánh của động mạch giáp trên và động mạch
thanh quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới.
Thần kinh - Vận động: cơ nhẫn giáp do nhánh ngoài của thần kinh
thanh quản trên vận động. Các cơ còn lại do thần kinh thanh quản dưới vận
động, nếu liệt sẽ gây mất tiếng.
Cảm giác: phần trên nếp thanh âm do thần kinh thanh quản trên. Phần
dưới nếp thanh âm do thần kinh thanh quản dưới [16].
1.1.4. Khí quản
Khí quản là một ống dẫn khí hình lăng trụ, nối tiếp từ dưới thanh quản
ngang mức đốt sống cổ 6, đi vào ngực, phân chia thành 2 phế quản chính:
phải và trái, ở ngang mức đốt sống ngực 6.


5

Hình 1.1. Khí quản
Cấu tạo: khí quản là một ống cấu tạo bằng lớp sụn, sợi và cơ trơn ở
ngoài và được lót gồm 16 - 20 cung sụn hình chữ C, các sụn nối với nhau
bằng các dây chằng vòng. Khoảng hở phía sau các sụn được đóng kín bằng
các cơ trơn khí quản, tạo nên thành màng. Trong lòng khí quản nơi phân đôi
của khí quản nổi gờ lên ở giữa, gọi là cựa khí quản. Nhìn từ trên xuống, cựa
khí quản hơi lệch sang bên trái.
Liên quan: khí quản dài 15cm, đường kính khoảng 1,2cm, di động dễ
và có 2 phần là phần cổ và phần ngực. Phần cổ nằm trên đường giữa, nông.
- Phía trước: từ nông vào sâu gồm có da, tổ chức dưới da, mạc nông, lá
nông mạc cổ, lá trước khí quản, eo tuyến giáp.
- Phía sau: là thực quản và thần kinh quặt ngược thanh quản
- Hai bên là bao cảnh và các thành phần của nó, thùy bên tuyến giáp.
Phần ngực nằm trong trung thất trên.
- Phía trước: có cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung trái, thân tay

chia thành các phế quản thuỳ. Mỗi phế quản thuỳ lại chia thành các phế quản
phân thuỳ. Các phế quản phân thùy này lại chia ra các phế quản hạ phân thuỳ
và chia nhiều lần nữa cho tới phế quản tiểu thuỳ.
Sự phân chia của động mạch phổi: thân động mạch phổi, động mạch
phổi phải, động mạch phổi trái.
Sự phân chia của tĩnh mạch phổi: hệ thống lưới mao mạch phế nang đổ
vào tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ, rồi tiếp tục thành những thân lớn dần cho tới
các tĩnh mạch gian phân thuỳ hoặc tĩnh mạch trong phân thuỳ, hệ thống tĩnh
mạch phổi không có van.
Ðộng mạch và tĩnh mạch phế quản: Ðộng mạch phế quản nhỏ là nhánh
bên của động mạch chủ. Tĩnh mạch phế quản: Các tĩnh mạch sâu dẫn máu từ
trong phổi đổ vào tĩnh mạch phổi, còn các tĩnh mạch nông dẫn máu từ phế quản
ngoài phổi và màng phổi tạng đổ vào các tĩnh mạch đơn, và bán đơn phụ.


8

Bạch huyết của phổi: gồm nhiều mạch bạch huyết chạy trong nhu mô
phổi, đổ vào các hạch bạch huyết phổi, nằm gần những chỗ chia nhánh của
phế quản, rồi từ đó đổ vào các hạch phế quản phổi nằm ở rốn phổi.
Thần kinh: hệ thần kinh giao cảm xuất phát từ đám rối phổi, hệ phó
giao cảm các nhánh của dây thần kinh lang thang.
Màng phổi: là một thanh mạc gồm hai lá: màng phổi thành và màng
phổi tạng, giữa hai lá là ổ màng phổi, hai bên phải và trái riêng biệt nhau.

1. Khe ngang 2. Ngách sườn trung thất 3. Khe chếch 4. Ngách sườn hoành
5. Đỉnh phổi 6. Tuyến ức
Hình 1.4. Màng phổi
1.2. Sinh lý hô hấp
1.2.1. Điều hòa hô hấp

CO2 máu tăng kích thích trung tâm cảm nhận hóa học và làm tăng hô hấp.
Ngoài ra CO2 cũng tác động vào các receptor ở xoang động mạch cảnh gây
phản xạ làm tăng hô hấp [10].
Vai trò của oxy: phân áp oxy trong máu động mạch giảm làm tăng hô
hấp. Oxy tác động qua các nội cảm thụ ở quai động mạch chủ và thể cảnh
xoang động mạch cảnh gây phản xạ tăng hô hấp [10].


10

Vai trò của dây X:khi hít vào gắng sức dòng khí đi qua các phế quản,
tiểu phế quản vào các phế nang kích thích các receptor (nằm ở cơ trơn thành
phế quản, tiểu phế quản) về sức căng, tín hiệu truyền về trung tâm qua dây X
và ức chế trung tâm hít vào. Càng hít vào gắng sức cáng ức chế, đến khi ức
chế hoàn toàn trung tâm hít vào gây động tác thở ra. Khi thở ra, phế nang co
nhỏ lại không kích thích dây X nữa, trung tâm hít vào được giải phóng và
hoạt động trở lại, gây động tác hít vào. Phản xạ này chỉ hoạt động khi hít vào
gắng sức làm phổi bị căng giãn nhiều. Đây là phản xạ bảo vệ tránh cho các
phế nang khỏi bị căng quá mức [10].
Vai trò của dây thần kinh cảm giác nông: điển hình là dây V khi kích
thích nhẹ gây thở sâu, kích thích mạnh gây ngừng thở.
Vai trò các trung tâm thần kinh khác: trung tâm nuốt hưng phấn ức chế
trung tâm hít vào. Vùng dưới đồi: nhiệt độ môi trường xung quanh thay đổi
gây biến đổi hô hấp thông qua vùng này. Hệ thần kinh tự động điều hòa lượng
không khí ra vào phổi do có tác dụng làm co hoặc giãn đường dẫn khí Vỏ não
có vai trò quan trọng chi phối hoạt động của trung tâm hô hấp khi cơ thể ở
trong những trạng thái xúc cảm khác nhau, nhịp thở, độ sâu và tính nhịp
nhàng của động tác hô hấp cũng thay đổi [10].
1.3. Sinh lý bệnh
Quá trình hô hấp được chia thành 4 giai đoạn: Giai đoạn thông khí, giai

nghẽn thì tính mạng BN không bị đe dọa. Nếu cấp cứu muộn, hô hấp bị ức
chế, BN có thể ngừng thở, huyết áp và nhịp tim giảm, vỏ não và trung tâm hô
hấp cũng như các trung tâm quan trọng khác bị tổn thương hoặc tê liệt thì khả
năng sống của BN sẽ rất khó khăn [13] .
1.3.2. Nguyên nhân rối loạn hô hấp
- Liệt cơ hô hấp: liệt cơ hô hấp thường gặp: liệt cơ liên sườn, cơ
hoành, cơ ngực…khi bị tổn thương, liệt phần tủy sống phần cao, viêm đa
dây thần kinh.
- Tổn thương lồng ngực: gãy xương sườn, vẹo, gù cột sống.
- Bệnh lý màng phổi: tràn khí, tràn dịch màng phổi.
- Đường dẫn khí bị tắc, hẹp.
+ Đường hô hấp trên: viêm phù nề họng, u đường hô hấp trên, bạch
hầu, áp xe hầu.
+ Đường hô hấp dưới: hen phế quản, viêm phổi, khí phế.
1.4. Nhiễm khuẩn bệnh viện
1.4.1. Định nghĩa
NKBV hay còn gọi là nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện
(thường sau 48 giờ), NK này không hiện diện trong giai đoạn ủ bệnh tại thời
điểm nhập viện [9]
1.4.2. Viêm phổi bệnh viện
1.4.2.1. Tỉ lệ mắc và tử vong
Theo số liệu của hệ thống giám sát NKBV quốc gia Hoa Kì (NNIS),
nhìn chung ở người lớn, viêm phổi BV là nguyên nhân phổ biến nhất trong
các đơn vị ĐTTC. Viêm phổi chủ yếu gặp ở BN đặt NKQ và thở máy, gọi là
viêm phổi liên quan đến thở máy. Tại Mĩ, viêm phổi chiếm khoảng 15% tất cả
các NKBV, là nguyên nhân gây tỉ lệ tử vong cao nhất trong các NKBV chiếm
tới 30%. Làm kéo dài thời gian nằm viện lên 9 ngày, chi phí ước tính trên 1,2


13


14

- Tăng chi phí điều trị gấp hai lần.
- Kéo dài thời gian nằm viện gấp hai lần.
- Tăng tỷ lệ tử vong.
- Gia tăng sự trỗi dậy của vi khuẩn kháng thuốc
1.5. Viêm phổi
1.5.1. Định nghĩa
Viêm phổi là quá trình viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm
phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết, khoảng kẽ và tiểu phế quản tận
cùng [12].
1.5.2. Nguyên nhân
Nguyên nhân viêm phổi không liên quan đến thở máy
- Do phế cầu gram dương (thường gặp nhất trên lâm sàng). Có thể do
liên cầu, tụ cầu.
- Virus
- Điều kiện thuận lợi: thời tiết lạnh, cơ thể yếu, suy giảm miễn dịch,
người già, những NB nằm lâu.
- NB có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COPD. Nguyên nhân VP
liên quan đến thở máy
- Yếu tố nguy cơ từ cơ thể BN thở máy: Vi khuẩn khu trú vùng họng,
miệng. Hít dịch dạ dày do BN nằm đầu bằng. Dịch trên Cuff trào vào khí
quản do áp lực Cuff thấp
- Yếu tố nguy cơ từ môi trường bên ngoài cạnh BN đang thở máy: Vi
khuẩn từ bàn tay chăm sóc xâm nhập qua NKQ., Bình làm ẩm nhiễm trùng.,
Dây máy thở nhiễm trùng, sát khuẩn kém, nguồn [5], [15], [ 24], [25].
- Yếu tố như tuổi, giới nam, béo phì, nghiện thuốc lá, BN có tiền sử bệnh
phổi từ trước, thời gian thở máy kéo dài, hít phải dịch dạ dày, sau mổ có nồng


khi là triệu chứng nổi bật.
- Ho: lúc đầu ho khan, sau đó ho có đờm, đờm có màu gỉ sắt quánh dính.
- Khám phổi có hội chứng đông đặc phổi: gõ đục; Rung thanh tăng; Rì
rào phế nang giảm hoặc mất. Trong giờ đầu có thể nghe thấy rì rào phế nang
giảm hoặc ran nổ, ở bên tổn thương.
Đối với viêm phổi thở máy
Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) năm 1988,
cũng có các biểu hiện như trên nhưng có một vài khác biệt để ĐD dễ nhận
biết bị viêm phổi thở máy (VPTM) khi CSBN đang thở máy.
Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm
1. Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
Sốt (>38oC hoặc < 35oC) không do nguyên nhân nào khác. Bạch cầu máu
<4000/mm3 hoặc >12000/mm3
2. Kèm thêm ít nhất hai trong số tiêu chuẩn sau:
Xuất hiện đờm mới hoặc thay đổi tính chất đờm Xuất hiện ho, khò khè,
khó thở, thở nhanh. Nghe có ran ở phổi PaO2/FiO2 ≤ 240.
1.5.4. Cận lâm sàng
- Chụp phổi: thấy một đám mờ hình tam giác đáy quay ra ngoài, đỉnh
quay vào trong.
- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng lên, số lượng bạch cầu đa
nhân trung tính chiếm tới 80-90%.


17

- Xét nghiệm đờm: cấy tìm vi khuẩn gây bệnh.
1.5.5. Tiến triển và biến chứng
NB sốt liên tục trong tuần lễ đầu, thân nhiệt luôn 39-40oC. Khạc đờm
có mủ vàng, có khi vàng da, vàng mắt nhẹ (trong trường hợp trẻ sơ sinh
không thấy rõ tăng thân nhiệt trong viêm phổi, riêng BN đang thở máy khi bị

VPTM là 2 - 32 ngày, trung bình 6 ngày (p < 0,001) [32].
Năm 2010, thống kê tại các khoa HSTC ở Italy thấy tỉ lệ VPTM chiếm
cao nhất trong các loại NT bệnh viện: 8.9 trường hợp/1000 ngày thở máy.
So sánh nhiều nghiên cứu cho nhận thấy rằng tỉ lệ VPTM tại các nước phát
triển thấp hơn so với các nước đang phát triển. Sự khác biệt là do trình độ y tế
và điều kiện chăm sóc máy thở khác nhau. Tại Malaysia, làm một nghiên cứu
đa trung tâm thống kê tại hàng loạt các khoa HSTC năm 2009 cho thấy tỉ lệ
mắc VPTM là 26,5% trong 12 ngày đầu thở máy, thời gian phải thở máy trung
bình là 9 ngày, tỉ lệ tử vong là 6,5% [26].
Tình hình VPTM ở Việt Nam
Ở Việt Nam các nghiên cứu về VPTM cũng đã được tiến hành ở nhiều
BV. Giang Thục Anh nghiên cứu tại khoa HSTC BV Bạch Mai từ từ tháng
7/2003 đến tháng 8/2004 có 149 trường hợp được chẩn đoán NKBV, trong đó
64,8% là VP bệnh viện, với tần suất VPTM /ngày thở máy là 41,5/1000 [2].
Nguyễn Ngọc Quang nghiên cứu tại khoa hồi sức tích cực BV Bạch Mai có
208 bệnh nhân thở máy xâm nhập từ 48h trong thời gian từ tháng 02/2011 đến
tháng 10/ 2011 tỷ lệ mắc 55,8% với tần suất 46/1000 ngày thở máy [19].
1.8. Chăm sóc bệnh nhân thở máy
Thở máy: là một trong các kỹ thuật HSCC cơ bản nhất, cứu sống được
nhiều BN nặng và nguy kịch. Tuy nhiên, cũng như nhiều kỹ thuật hồi sức cấp
cứu khác, nếu thở máy không đúng quy trình kỹ thuật, vận hành máy thở
không đúng, theo dõi thở máy không tốt thì thở máy có thể gây ra nhiều biến