TV N
Viêm ph i liên quan t i th máy còn g i là viêm ph i th máy là m t nhi m
khu n b nh vi n m c ph i th

các b nh nhân đ

ng g p nh t

c đi u tr t i khoa h i

s c tích c c. Viêm ph i th máy (VPTM) là viêm ph i xu t hi n sau 48 gi

b nh

nhân th máy qua ng n i khí qu n (NKQ) ho c ng m khí qu n (MKQ), mà không
có b ng ch ng viêm ph i tr

c đó.

T l m c viêm ph i th máy kho ng 8- 20%
s c và 27%

t t c các b nh nhân t i khoa h i

b nh nhân th máy. T l t vong do viêm ph i th máy thay đ i t 24

t i 50% và có th lên t i 76% [27].
Hi n nay, t l VPTM có xu h
th

y đ y

ng vi n

g c Thanh t i

t i 12 24

nh n ng có th

ng tr c ti
c u.

hi

đi u tr ,
th

y

c đ t th ng n đ t th ng

ch trung t

ng xuy n tuy nhi n t

guy n

nh vi n chi

Th c t ng



19].
y hi

nhi

hu n

nh vi n

ch

t nh tr ng n ng lên, kéo dài th i gian đi u tr , chi phí ch đi u tr t n h n t ng t l t
v ng ng i ra còn

t ng s kháng kháng sinh c a vi khu n. Nhi m khu n b nh

vi n (NKBV) hi n nay đư tr thành m t thách th c mang tính th i đ i và toàn c u.
i ud

ng c ng c n h i suy ngh v th hi n h nh đ ng

ng c ch ch

sóc

toàn di n, hy v ng ph n nào s làm gi m t l nhi m khu n b nh vi n tr ng đó có
VPTM. Vi c phát hi n
c n


.V c c

t
V đ có

d tr n đ t i


“ T l b nh nhân b viêm ph i th máy và m t s y u t liên quan” nh

c

tiêu sau:

1.

i khoa
H i s c tích c c B nh vi

TWQ 108.
T

2.

ut

ê q

n nhi m khu


c ng n c ch
b ng b ng c

nh ng r t đ n h i đ đ m nhi m vai trò hô h p M i lá ph i chia làm

nhi u thùy, ph i ph i có 3 thùy: trên, gi a và trái. Ph i tr i có hai th y tr n v d
Các thùy riêng r v i nhau v đ

i.

c bi u th b ng các rãnh trên b m t g i là khe. Ph i

có m t h th ng ng d y đ c và nh . M i ph i đ

c b c trong m t thanh m c g i là

màng ph i. Màng ph i là lo i thanh m c bao b c l y ph i g m hai lá: màng ph i thành
(lá thành) và màng ph i t ng (lá t ng). Gi a hai lá ph i là khoang ( ) màng ph i
[9],[24]

Hình 1 :

đ ph

àđ

3

ng d n khí


h

c m nh n hóa h c và làm

gia đi u hòa hô h p b ng th d ch quan tr ng nh t là CO2, k

đ n là ion H+, còn O2 h ng có t c đ ng tr c ti p lên trung tâm hô h p mà gián ti p
ngo i vi. hi n ng đ

qua các c m th hóa

+

t ng n s

ch th ch

Vai trò c a xy: khi PaO2 trong h ng 60-30
h ng có t c d ng tr c ti
th

uai đ ng

ch

n trung t

h h

ua d y X v

htv

ch th ch d y X n a trung t

đ

hi th ra

h

c gi i hóng v h t

i

Vai trò c a th n inh c
hi

t ng h h

M) ch v th c nh x ang M c nh g y h n x t ng h h .

Vai trò c a d y th n inh X PX
trung t

g

t ng h h .

ch th ch


1.

ê
Có hai hình th c kh i phát viêm ph i đó

h i phát s m và kh i phát mu n.

4

Thang Long University Library


- Kh i phát s m: X y ra tr ng vòng 4 ng y đ u th
(VK) còn nh y c m v i h ng sinh ti n
influenza, Streptococus pneum nia Myc

ng t t. V

Pseud

ng đi u tr

é

nas aerugin sa Acinet

thu c

th


đa h ng

[27]
ê

1.2.3
nh th

ng các VK v n khu trú t i đ

ng hô h p trên mà không gây ra viêm

ph i nh ng hi th máy thì các tác nhân phá v các hàng rào b o v đ xâm nh p vào
nhu mô ph i gây viêm ph i.
1.2.3.1. Các h th ng b o v c
1.2.3.1.1. B o v

ng hô h p:5],[10

h ng đ c hi u:

- H th ng nhung mao và d ch nh y:

nh th

ng l p d ch nhày cùng v i nhung

mao c a h hô h p b o v khí ph qu n b ng cách thanh l c các ti u th nh khi hít
vào. Ch c n ng n y thay đ i
v


h p sinh ra các IgA ch ng l i s k t dính VK trên b m t c a niêm m c đ

ng hô

ng hô h p.

- Mi n d ch t bào: Ch y u là lympho T sinh ra các lymphokine có tác d ng ho t
hóa đ i th c
1.2.3.2. C

t ng h n ng th c bào và di t khu n.
gây viêm ph i th máy:

Nhi m khu n nhu mô ph i b lây nhi
phát t

nhi m khu n n m

c cc

the đ

ng máu ho c b ch huy t xu t

uan tr ng c th ho c t đ

ng tiêu hóa thông

qua s th m l u VK [19]

sóc nh n vi n y t ) ho c n i sinh (mi ng, xoang, h ng, d dày, ng tiêu

hóa...).
- VK phát tri n
lo i ái khí và k

mi ng, h ng: Các VK

h . au đ t ng NKQ, các VK ái khí xâm nh p và phát tri n t i vùng

h u h ng chi m t 35- 75%. Nh ng V
và t c u. g

mi ng, h ng c a BN ch y u g p hai

i ta đư ch ng

inh đ

hô h p, b ng cách s d ng xanh

n y th

ng là Gram âm, tr c khu n m xanh

c d ch ti t n

cb t

h u h ng đi xu ng đ

c lên h ng do d ch d dày trào

ng nh . VK có ngu n g c t các h th ng xoang: Viêm xoang

đ t ng NKQ nh t
Lúc này ng

thay đ i c ch b o v c a h hô

c b t th m l u qua khu v c bóng chèn ng NKQ mang theo

VK xu ng khí qu n. S xâm nh
n i ch a VK, t đ y V

c c V đư

đ
nh

ng

i t o nên m t nguy c ca g y vi

tv td nđ

BN

h i b nh vi n.

ng cho VK t các ngách c a x ang đi xu ng


giai đ n viêm ph i 20.

1.2.4.2. Tri u ch ng hô h p:
- Bi u hi n thi u oxy n ng d n đ n suy hô h p, các tri u ch ng nh c r t c h
h p ph , rút lõm hõm c. Trên monitor có SpO2 th
s th nhanh, áp l c đ

i 90%, trên máy th th y t n

ng th cao.

- D u hi u c a suy hô h : T
Viêm ph i d gra

d

th

i v đ u chi, n i vân tím toàn thân, da l nh.

ng có da xanh tái, vã m hôi.

- ghe h i có th có ran

ran n h c ran r t ran ng y.

- D ch ti t ph qu n t ng

i u hi u đ c tr ng c a VPTM đ m hút qua ng


ng

th

nhi

ng h nang, h nh
d ng n t .

1.2.5.3. Khí máu:
Khí máu không có vai trò trong vi c ch n đ n vi
ch y u

ang

h i. Thay đ i khí máu

ngh a the dõi VPTM nh : T nh tr ng suy hô h p, h i ch ng suy hô

h p c p ti n tri n, ho c quá trình th máy.
1.2.5.4. C

ê VK

ê

Xét nghi m VK là xét nghi m quan tr ng trong vi c ch n đ n ch nh x c t c
nhân gây VPTM. Giá tr c a xét nghi m VK ph thu c r t nhi u v
b nh ph


ng g p gây VPTM trùng v i VK có

Mai Xu n

i n đư s d ng h

ng h

n yđ

l y b nh ph m nuôi c y VK nh m m c đ ch ch n đ n v x c đ nh VK gây b nh.
g

ng ≥106 V /

đ

ng h . H n ch : Th

c h u h t các tác gi

ng cho k t qu

nhi u lo i VK.
L y d ch ph qu n b ng ng hai nòng có b o v đ u xa:
s lý lu n: K thu t dùng ng hút hai nòng có nút b o v đ u xa đ
h

ng h


T

nh vi n B ch Mai c ng

nh ng BN có ch n đ n
≥104 V /

g nđ y

.

s ng

các
d ng

VPTM.

u đi m: Giá thành r , d th c

Vi t Nam. Không c n ng soi ph qu n, không gây nguy hi m cho BN

đang h i th máy.

h

c đi m: Có th mang thêm VK cho BN và làm sai l ch k t

qu n u th c hi n uy tr nh h ng đ m b o công tác vô trùng.


Johanson W.G. v i b nh ph m gi i ph u b nh cho th y đ nh y

69

đ đ c hi u

75%. Khi tách t ng thành ph n c a tiêu chu n Johanson W.G. thì tác gi th y Xquang
có: đ nh y 92

đ đ c hi u 33%; T ng

S t: đ nh y 46

đ đ c hi u 42 ;

ch c u: đ nh y 77

m m : đ nh y 69

đ đ c hi u 58%;

đ đ c hi u 42%. V y X

uang có đ nh y cao nh t nh ng đ đ c hi u l i th p nh t
1.2.6.2. Tiêu chu n c a Hi p H i L ng ng c Hoa K :[27]
8

Thang Long University Library



h i thì h ng đ nh

trong su t quá trình th máy v i t c đ trung bình 1% ngày. M c d nguy c VPTM
t ng

n the th i gian nh ng t ng ca nh t là sau 5 ngày: 3%

vào ngày th

i

i, 1% vào ngày th

ngày th n

v 2

. T i M , t l VPTM chi m 28%

các

BN th máy và là nguyên nhân hàng th hai c a nhi m khu n b nh vi n chi m 19%,
gây t

vong 7087 BN và góp ph n vào t

Malaysia, m t nghiên c u đa trung t
nhi m khu n khác chi



2009 t l VPTM là 27,4%,

t l t vong do VPTM là 32,7%. B nh vi n Th ng Nh t thành ph H Chí Minh, t l
9


VPTM

52 5

tr ng đó VPTM h i phát s m 35,6%, mu n 64,4%, t l t vong do
V n

VPTM là 52,6% [15]. T i B ch Mai, nghiên c u c a Ph

i n (1996) [12] cho

th y t l VPTM là 74,2% các nhi m khu n b nh vi n, nghiên c u c a Giang Th c
Anh (2003-2004) VPTM chi m 64,8% viêm ph i b nh vi n [2]. T i B nh vi n Vi t
c, theo Tr nh V n

ng (2004) t l viêm ph i

BN ch n th

ng NKQ th máy là 26,8%. Các nghiên c u đ u đ c
nh t l VPTM, t l t vong, các y u t nguy c
c c h a



n v có t nh ch t uy t đ nh tr ng

a ch n h ng sinh n n c n c v :

c đ t n th

sinh đư d ng... .

h
ng

i u tr

h ng sinh đ

t nh tr ng

h i t nh tr ng t n th n th i gian th máy thu c h ng
é d i

thu , suy ki t n ng, t n th

d ng t i thi u t 14- 21 ngày (khi t n th

ng , do VK Gram âm ho i t và/ ho c phân l

aeruginosa, Acinetobacter spp), th i gian đi u tr ng n là t 7-10 ng y đ
c


máu, nghe ph i.

-

Phát hi n các bi n ch ng: Tràn khí màng ph i: BN suy hô h p, áp l c đ
t ng tr n h d

i da, l ng ng c

ng th

n có tr n h c ng h ng  ch c h t v đ t
10

Thang Long University Library


d n
-

u

ng h i [30].

t cđ

T

: BN suy hô h p, áp l c đ



c cuff hàng ngày (kho ng 20mmHg).
tđ

-

đ nh k 2 – 3 h/l n và m i khi th y có đ m.

Hút d ch ph qu n v h t đ m d
ý

ú

n n t a ar

-

t FiO2 100

-

sau đó.

i h ng mi ng b ng các ng thông hút riêng.

m, d ch ph qu n

si ence ngay tr
tr



ng

-

đ ng áp l c cao: th ch ng máy, t c đ m, co th t PQ, tràn khí màng ph i.

-

đ ng áp l c th p: tu t, h đ

-

đ ng oxy th p: l

-

đ ng ng ng th : n u suy hô h p ph i t m tháo máy th

đ

ng th , máy m t áp l c.

ng oxy ch a đ ng s t áp l c ngu n oxy.

[1, 3].

11

ó


c

ng [1,3].

1.4.2. Phòng ng a b viêm ph i b nh vi n:
Ph i đ m b
ph i

đ ng nguy n t c vô khu n khi CSNB, phòng ng a viêm ph i hít

BN sau ph u thu t, hôn mê, tai bi n m ch

ho ch thay đ i t th , v rung d n

đi u d

ng ph i có k

u đ m và d ch ti t ph qu n (PQ) (n u BN không

b b nh tim), có k t ho ch hút d ch P
lý ch t th i b , d ng c cho BN the

un

đ

d i đ tránh


h p tr l i.
-

ng d n BN đ tránh quá b ki t s c, b
u ng r

ng do l nh u đ t ng t, tránh

u vì nh ng tình tr ng này làm gi m s c đ kháng c a c th .
CH
IT

Đ it

nh h

NG VÀ PH

NG
NG PHÁP NGHIÊN C U

ng nghiên c u
v

Khoa H i s c tích c c t i
T êu c u
-

nh vi n Trung



Th i gian th

i 48 gi , th máy không liên t c

-

C yđ

-

Có nhi m khu n ph i, tiêu hóa,ti t ni u, da, m t

n đ u có VK gây nhi m khu n đ

ng h h
t tr

c vào vi n

2.1.4. Th i gian nghiên c u: t 01/01/2012 – 1/10/2012.
Ph

ng pháp nghiên c u

T

tk

g ê c u


us cđ

+ a: v t

s ng đ

s

.

tr nh đ h c v n đ a d

ng y th

y.

hòng đ c i t h c u ng
th nhanh
ng đ

nh th

ch nhanh

s ti t đ

tđ

s


sóc: T t trung

h

nh

é .

u (b ch c u máu)
vi sinh: c y đ

k u

v

k u

t

ê

u
v

+ S t ≥ 3805
+

y s



có vi hu n g y vi

m khu n da: da

- Tiêu chu n
d ch v t

nhi

tr ng v t
ó

- Phân lo i m
h

h i tr ng đ

2].

ts t nv n

ét ch n ng th ng d n

u

.
N

sóc t t: BN kh i b nh đ m b

t ut

u

Thu th p thông tin t h
tr ng
the

nh nhân sau gia
ui tr nh đi u d

nh án: thu th

an đ u gi
ng đư đ

th ng tin ua nh n đ nh t nh

vi c th c hi n ch

c h c t i tr

sóc b nh nhân th

ng. T t c s li u đ

b ng the dõi b nh nhân the đ ng m u thi t k đư thi t
L y b nh ph m làm xét nghi m: l y m u

s n the

thu t đ m b o nguyên t c vô khu n.
th

K thu t l y d ch ph qu n: T t c

th i đi m T1. L y b nh ph m d ch ph qu n the

yđ uđ
h

ng h

c l y d ch ph qu n vào
s d ng ng thông 2

nòng có nút b o v đ u xa.
14

Thang Long University Library


Chu n b :+ g

i l y b nh ph

đ i

đe

h u trang, r a tay đi g ng v tr ng.

h

n đó v

uay đ u BN v

h qu n b ng chi u dài ng NKQ

ra, hi ng th ng ra h i c th

đ u ng h t đ

r i dùng

s d ch đư hút vào ng nghi m vô khu n.

đ n h a vi sinh h c tr ng vòng 30 h t.

Chuy n b nh ph

1 D ng c A

à

y b nh ph m d ch ph qu

đ
đ

Nuôi c

g

2.2.6.

u

Tiêu chu n ch

u VPTM
VPTM: B nh nh n đ

bi u hi n:
-

S t >3805

15

cđ t

y th x

nh p sau 48 gi có


h

-

th nhanh

-

Các đ nh nghĩa
-

VPTM s m là viêm ph i xu t hi n sau 2 – 4 ngày sau th máy

-

VPTM mu n là viêm ph i xu t hi n sau t 5 ngày th máy

c

2.3.

c th c hi n

Theo dõi lâm sàng: theo dõi hàng ngày các tri u ch ng lâm sàng c a b nh nh n có
th

y hi n m vi n đi u tr .

-

Tri gi c g assg w

-

Nhi t đ th


-

:

u s c? s

u v ng

ch nhanh

2

gi

tđ

da nóng

ng đ phát hi n s m nhi m khu n h i

c h i

đ c v ng ti t nhi u..

Chi u ca

c n n ng h ng ng y

ng ca /ng y


u ng

16

Thang Long University Library


2.4. X lý s li u
Sau khi thu th p s li u, các k t qu đ
th ng

yh c

P

ng ph n m

c

s ch

16.0 đ t nh t

ư hóa v x
h n tr

the thu t t n
trung

nh v

BN hôn mê). Vì b t c lý do gì BN không tham gia nghiên c u đ u đ
không b é

c tôn tr ng và

u c.
CH

NG 3

T QU NGHIÊN C U
u

a

t

ng nghiên c u.

m gi i c a

t

ng nghiên c u.
c đi m gi i c a b nh nhân th máy.
B nh nhân th máy

G

N


17


N

Gi i

i)

N

i)

(N=79)

(N=19)

X ± SD

X ± SD

Tu i n

69,7  18,9

67,8  14,5

Chi u cao (cm)


n .
N

s

s ng c a

t

ng nghiên c u

B ng 3.3 N i si h s ng c
B

a danh

đ it

ng nghiên c u
N

N

T l %

Nông thôn

57

58,2

Trì h đ h c v n c
B

N

đ it

ng nghiên c u
N
T l %

18

Thang Long University Library


i h c sau đ i h c

10

10,2

a đ ng-Trung c p

29

29,6

h c


đ it

ng nghiên c u
N

N

T l %

80

81,6

Công nhân, viên ch c

18

18,4

T ng

98

100,0

u tr n i tr

Nh n xét : B ng 3.5 cho th y, h u tr n i tr chi m t l cao nh t ( 81,6 %),
3.1.6



B nh tim m ch

12

12,2

Sau m

25

25,5

98

100,0

T ng

Nh n xét : B ng 3.6 cho bi t, b nh hô h p m c nhi u nh t (42,9%) ti p theo là sau m
(25,5%) và b nh th n kinh (19,4%) và b nh tim m ch chi m t l th p nh t (12,2%).

19

y


3.1.7. Th i gian xu t hi n viêm ph i.
B ng 3.7. Th i gian xu t hi n viêm ph
T


T ng

26

100,0
8,74  6 38 ng y

X ± SD

Nh n xét: B ng 3.7 cho ta th y r ng, VPTM kh i phát mu n chi m t l cao 80,8%. T
l kh i phát VPTM s m chi m 19,2 %. Th i gian trung bình xu t hi n VPTM là: 8,74
 6 38 ng y v

ng y th 8 v th 9 sau th

y nguy c VPTM

ca nh t).

3.1.8. T l VPTM và các d u hi u lâm sàng khi b VPTM.
B ng 3.8. VPTM và các d u hi u lâm sàng khi b VPTM.
Lâm sàng

N

các d u hi u lâm sàng
c a VPTM
VPTMMP




Nh n xét: B ng 3.8 ch rõ, t ng s BN b V T
chi m t l c

k

g

y

c

y

d u hi u lâm sàng

các d u hi u lâm sàng (21,4% so v i 5,1%).

N u nhìn vào b ng 3.8 cho th y chi m t l VPTM là 26,5%, s NB không VPTM
là 73,5%
T L VPTM M C PH I

26.5%
VPTMMP
Không VPTMMP
73.5%

đ 1: T
3.1.9

8

30,8

p.aeruginosa

3

11,5

26

100,0

T ng

Nh n xét : B ng 3.9 cho th y, chi m t l cao nh t là vi khu n k.pneumoniae (46,2%).
CÁC Y U T LIÊN QUAN Đ N VPTM
3.2.1. S liên quan gi a s ngày th máy v i VPTM.

21


3.10: Liên quan gi a s ngày th máy v i VPTM.
ng 3.10 đư ch ng

Nh n xét:

inh có s


VPTM

Không NKBV

≤ 2 n/ Ngày

23(88,5)

28(54,9)

≥ 3 n /Ngày

3(11,5)

44(61,1)

liên q

Nh n xét :

p


Q)

n ch

T .

sóc/ng y c a

n/ ngày t l VPTM th p

sóc ≤ 2 n/ Ngày (88,5% so v i 11,5%) p < 0,05.

22

Thang Long University Library


3.2.3. Liên quan gi a s

s

i i

B ng 3.12

u

N tr

i

N

)

VPTM

Không NKBV

3(11,5)

25(34,7)

23(88,5)

47(65,3)

26(100,0)

72(100,0)

ng 3.12 cho th y BN n

p

T .


%

T t

44

44,9

Trung bình

28

28,6

Kém

26

26,5

Nh n xét: B ng 3.13 ch ra r ng, t l cao nh t là
d

i BN th máy.

sóc

th

y đ t m c “trung


đ

ađ

4

m gi i:
Nghiên c u g

98

(80,6%) nhi u h n

n

th

y đi u tr t i khoa h i s c tích c c ta th y BN nam

19 4

.

i u này có th gi i thích do ph n l n na

hay hút thu c lá ho c thu c lào, u ng r
có ti n s b nh ph i t tr
Trung



y là nam.

Các nghiên c u tr ng v ng i n
g

đó d n đ n c c

nh vi n ch y u thu dung các đ i t

b đ i ngh h u n n t
ch ng t i ch y u

u bia. V

gi i

c c ng đ u có chung nh n đ nh

gi i nhi u h n. The

chi m 81,6% trong nhóm VPTM 21 V

guy n

đ it

ng

c Thành (2009) t l nam


ca tu i h i th

h nt n

nh

ưn t nh h c đ y ch nh

r t ca n n c ng c n h t s c ch
nh c a c c

a đ ng, n u đ

y ut

ng

h nh v v y đ i v i
c đi u tr

r nh ng h n ng h i h c

. The nghi n c u c a
VPTM

c

hi n nh ng


c

49 77  23 tu i) 21.

Nh ng ch s c th (chi u cao, cân n ng, BMI) c a đ i t

ng nghiên c u trong

nghiên c u c a chúng tôi phân b khác nhau theo gi i. Chi u cao, cân n ng và BMI
trung bình c a na
h c c a ng

ca h n n . K t qu này phù h p v i nh ng đ c đi m nhân tr c

i Vi t a

đư đ

c nêu trong các tài li u y sinh h c [26]. Các ch s nhân
24

Thang Long University Library


tr c h c c a c c đ i t

ng nghiên c u c a Giang Th c Anh 2004 v

guy n



ng xuyên, m c b nh

h ng đ

sóc s c kh e

c đi u tr tri t đ , làm gi m kh n ng

i n d ch

c a c th , s c đ kháng kém nên d m c b nh .
Trì h đ h c v n c

đ it

B ng 3.4 ch ra r ng đ i t

ng nghiên c u.
ng

i h c sau đ i h c chi m t l th

y th p

nh t (10,2 %), t l cao nh t thu c nhóm khác (60,2 %). K t qu trên cho ta th y trình
đ

i h c sau đ i h c có ki n th c v y t khá t t, h bi t c ch ch


nh

h ng h

c

n tr n đ i t

nh ng đ

cx

đ it

ng nghiên c u.

ng nghi n c u c a ch ng t i t

th nh 4 nhó

nh

(42,9%) ti p theo là sau m (25,5%). B i nhó

ch nh. b nh hô h p m c nhi u nh t
đ it

ch y u là >65 tu i, là nam gi i, ph n l n hút thu c
h


ng