1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh ác tính hay gặp. Theo dữ liệu
GLOBOCAN năm 2012, trên toàn thế giới có 925.000 trường hợp mới mắc
UTDD (chiếm 6,8% tổng số ) , đứng hàng thứ năm sau ung thư phổi, vú, đại
trực tràng, tuyến tiền liệt. Trong đó có 723,000 trường hợp tử vong, đứng hàng
thứ ba ở cả hai giới . Hơn 70% UTDD xuất hiện ở các nước đang phát triển,
Việt Nam thuộc khu vực nguy cơ UTDD trung bình cao, với tỉ lệ mắc chuẩn
theo tuổi là 21,8/100.000 ở nam và 10,0/100.000 ở nữ [2].
Có nhiều yếu tố nguy cơ UTDD như thói quen ăn uống, các tổn thương
tiền ung thư, polyp dạ dày, viêm loét dạ dày mạn tính, vai trò gây bệnh của vi
khuẩn Helicobacter pylori (HP)… [3],[4],[5]. Trong đó H.pylori được tổ chức
y tế thế giới (TCYTTG) xếp vào tác nhân gây ung thư nhóm I [4] . Hầu hết
bệnh nhân UTDD được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển tại chỗ hoặc di căn;
điều trị chủ yếu là chăm sóc giảm nhẹ và hóa trị, với thời gian sống thêm toàn
bộ trung bình hiếm khi quá 12 tháng và thời gian sống thêm 5 năm là dưới 7%
[6]. Mặc dù đã có nhiều phác đồ hóa trị được thử nghiệm trong các nghiên
cứu ngẫu nhiên, nhưng không có một phác đồ chuẩn nào được chấp nhận và
cũng không chắc chắn trong sự lựa chọn một phác đồ hóa trị nào [7].
Về mặt giải phẫu bệnh đại thể, trên thế giới có nhiều cách phân loại
UTDD tùy theo tác giả và yêu cầu muốn đạt được. Phân loại nội soi hoặc
phân loại đại thể của UTDD được thành lập bởi Hiệp hội Ung thư Dạ dày
Nhật Bản, hiện nay đã được chấp nhận trên toàn thế giới và được cộng nhận
tại hội nghị quốc tế ở Pari năm 2002. Trong phân loại này UTDD sớm được
chia thành 3 típ đại thể [8].
Về mô bệnh học (MBH), vì tính không đồng nhất và phức tạp trong đặc
điểm hình thái của UTBM dạ dày, cho nên có nhiều hệ thống phân loại mô bệnh


2

Nhiều nghiên cứu cho thấy nhóm nguy cơ môi trường quan trọng nhất là
chế độ ăn uống, hút thuốc lá và nhiễm H. pylori.
Chế độ ăn uống có nhiều nitrate như các loại cá, thịt chế biến sẵn, các loại
thức ăn xông khói, ướp muối, sẽ làm tăng nguy cơ UTDD. Ăn ít rau và trái
cây cũng làm tăng nguy cơ UTDD [3].
Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ UTDD lên 1,53 lần và cao hơn ở nam
giới .
H. pylori được tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) xếp vào tác nhân gây ung
thư nhóm I [4]. Có khá nhiều bằng chứng dịch tễ về mối liên quan giữa nhiễm
H. pylori với UTDD, đặc biệt là UTDD không thuộc tâm vị. Nhiễm H. pylori
làm tăng nguy cơ UTDD không thuộc tâm vị xấp xỉ 6 lần. Người ta ước tính
H. pylori là nguyên nhân của khoảng 63% các trường hợp UTDD không


4

thuộc tâm vị trên toàn thế giới [15]. Tại Việt Nam, Lê Trung Thọ nhận thấy
H. pylori là một trong nhiều nguyên nhân gây viêm dạ dày mạn tính. Mức độ
hoạt động của viêm dạ dày mạn tính và tỉ lệ nhiễm H. pylori có tương quan
thuận với nhau [16].
Nhiễm virus Epstein-Barr (EBV) được cho là liên quan đến một số bệnh
ác tính, đặc biệt là UTBM vùng mũi họng. Một nghiên cứu ở Hàn Quốc cho
thấy có bằng chứng của virus Epstein-Barr hiện diện trong các tế bào u ở
12/89 (chiếm 13%) bệnh nhân bị ung thư biểu mô dạ dày (UTBMDD) [17].
UTDD liên quan đến EBV có đặc điểm bệnh học lâm sàng riêng, chủ yếu ở
nam giới, thường ở tâm vị hoặc miệng nối dạ dày, thâm nhiễm lympho bào,
có tiên lượng tốt hơn và hầu hết là típ lan tỏa .
Tình trạng kinh tế xã hội thấp nguy cơ bị UTDD không thuộc tâm vị xấp
xỉ gấp 2 lần . Ngược lại, UTDD tâm vị liên quan đến tầng lớp có tình trạng
kinh tế xã hội cao hơn [21].

liên quan đến tăng nguy cơ các u carcinoid dạ dày, có thể là do mất tế bào
chính làm giảm acid dịch vị trong thời gian dài dẫn đến quá sản tế bào ưa bạc
(argyrophilic) để bù trừ [29].
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY

1.2.1. Vị trí
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày nhưng hay gặp nhất là
vùng hang môn vị (60-70%), sau đó là vùng bờ cong nhỏ (BCN) (18-30%),
các vùng khác ít gặp hơn như bờ cong lớn (BCL) khoảng 3%, đáy vị 12%,
tâm vị 9,5%, ung thư toàn bộ dạ dày chiếm từ 8-10% [30].
Hiện nay, có khuynh hướng chia UTDD thành 2 loại là ung thư tâm vị và
ung thư không thuộc tâm vị vì dịch tễ, bệnh nguyên, mô bệnh học, điều trị và
tiên lượng của UTDD từ hai vị trí này khác nhau rất rõ .
Ung thư tâm vị là ung thư trong khoảng 1cm trên đến 2cm dưới đường
nối thực quản dạ dày. UTDD không thuộc tâm vị gồm ung thư ở đáy vị, thân
vị, bờ cong lớn, bờ cong nhỏ, hang vị và môn vị.
UTDD không thuộc tâm vị thường gặp hơn ở những khu vực có tỉ lệ
mắc UTDD cao, ngược lại ung thư tâm vị thường gặp ở khu vực có tỉ lệ mắc


6

UTDD thấp. Tại các nước phát triển, ung thư tâm vị đã tăng đáng kể trong 50
năm qua [33]. Tại một số nước Châu Á có điều kiện kinh tế phát triển, tỉ lệ
ung thư tâm vị cũng đang tăng. Deans ghi nhận tại Singapore ung thư tâm vị
tăng từ 6,3% lên 16,2% trong vòng 35 năm [31]. Tiên lượng ung thư tâm vị
thường xấu hơn UTDD không thuộc tâm vị. Thời gian sống thêm trung bình
của ung thư tâm vị sau phẫu thuật triệt để là 26 tháng, thấp hơn có ý nghĩa so
với 69 tháng trong UTDD không thuộc tâm vị (P < 0,001) [31].
1.2.2. Đặc điểm đại thể của ung thư dạ dày

các UTDD muộn thành bốn típ [9]:
Típ 1 Dạng polyp: Các u dạng polyp có giới hạn rõ
Típ 2 Dạng nấm: Các u dạng nấm kèm thâm nhiễm rõ ở giữa
Típ 3 Loét: Các u loét kèm thâm nhiễm ở bờ loét
Típ 4 Thâm nhiễm: Các u thâm nhiễm lan tỏa


8

Trong các nghiên cứu lớn, tỉ lệ phần trăm các típ là 7% típ 1; 36% típ
2; 25% típ 3 và 26% típ 4 [9]. Típ đại thể phổ biến nhất là típ u dạng nấm
(típ 2), thường ở hang vị bờ cong nhỏ. Trái lại típ dạng polyp (típ 1) và típ
loét (típ 3) lại thường ở bờ cong lớn thân vị.

Hình 1.2: Các típ đại thể UTDD theo phân loại của Bormann [9]
1.2.3. Đặc điểm vi thể của ung thư dạ dày
1.2.3.1. Đặc điểm vi thể của ung thư dạ dày sớm
Về mô học, phần lớn UTDD sớm là UTBM tuyến ống, biệt hóa rõ. Hầu
hết các tổn thương là típ ruột với típ ống (93%) và típ nhú (1%) chiếm ưu thế
[9]. UTBM nhầy chiếm khoảng 1% các UTDD sớm. UTBM tế bào nhẫn và
UTBM tuyến kém biệt hóa chiếm 5% và 30% các trường hợp và thường là típ
phẳng lõm hoặc típ loét (típ IIc hoặc III) [9]. Viêm dạ dày teo nặng kèm dị
sản ruột lan tỏa và u tuyến tồn tại trước đó thường gặp trên nền UTBM tuyến.
Có khoảng 10% các trường hợp viêm teo niêm mạc dạ dày mạn tính sẽ phát
triển thành UTBMDD sau khoảng 15 năm [9].

1.2.3.2. Phân loại vi thể của UTDD muộn


9

trẻ hơn [36-38]. Típ này là các u kém biệt hóa, thường phát triển như những tế
bào đơn lẻ hoặc tập trung thành các đám nhỏ, có xu hướng thâm nhiễm vào
thành dạ dày hơn.Typ lan tỏa thường không tạo tuyến mà phân tán trong các
lớp thành dạ dày thành những tế bào riêng lẻ hay đám tế bào ( Cluster) tạo
nên kiểu phát triển “ xâm nhập”. Mô đệm xơ hóa nhiều làm thành dạ dày dày
rõ lên. Trong typ lan tỏa, có tế bào chế nhầy nhiều đẩy nhân lệch tâm tạo hình
ảnh giống chiếc nhẫn nên UTBM tế bào nhẫn theo phân loại của Tổ chức Y tế
thế giới thuộc typ này. Cũng giống như típ ruột, nhiễm H. pylori cũng được
xem là có liên quan đến UTDD típ lan tỏa (sơ đồ 1.1) [39]. Tuy nhiên, các tổn
thương tiền ung thư liên quan đến H. pylori là đặc trưng hơn cho típ ruột [38].
Ngoài ra, một nhóm UTDD típ lan tỏa liên quan đến đột biến trong gen ức
chế u CDH1(gen mã hóa cho E-cadHERin), một phân tử tác động giữa các tế
bào [40]. E-cadHERin điều hòa sự tăng sinh của tế bào, đặc biệt là thông qua
các phản ứng của nó với β-catenin. Một số đột biến và mất gen CDH1 đã
được xác định trong một số UTDD típ lan tỏa, nhưng không gặp trong UTDD
típ ruột [38], [40-41]. Nhiễm EBV làm tăng nguy cơ UTDD, gặp trong 7-20%


11

UTDD và thường hiện diện trong típ lan tỏa hơn. Típ lan tỏa thường có tiên
lượng xấu hơn típ ruột. Trong khi tỉ lệ mắc UTDD típ ruột ở các nước phương
Tây đã giảm trong một vài thập kỷ qua, nhưng tỉ lệ mắc UTDD típ lan tỏa vẫn
không thay đổi [37-42].
-Típ hỗn hợp
Gồm các khối u không thể phân loại hoặc có đặc điểm của cả hai típ ruột
và lan tỏa được xếp vào típ “hỗn hợp”.
Phân loại UTDD của Lauren được các nhà dịch tễ học chấp nhận do : typ ruột
thường gặp ở hang vị luôn kết hợp với dị sản ruột và biểu hiện liên quan tới
môi trường.Typ lan tỏa tương đối phổ biến ở người trẻ, gặp nhiều ở thân vị

Tân sản nội biểu mô- u tuyến
Ung thư biểu mô tuyến
Típ ruột
Típ lan tỏa
Ung thư biểu mô tuyến nhú
Ung thư biểu mô tuyến ống nhỏ
Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
Ung thư biểu mô tuyến vảy
Ung thư biểu mô tế bào vảy
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Ung thư biểu mô không biệt hóa
Các loại khác
Carcinoid ( u nội tiết biệt hóa cao )

Mã số bệnh
8140/0
8140/3
8140/3
8144/3
8260/3
8211/3
8480/3
8490/3
8560/3
8070/3
8041/3
8020/3
8240/3



UTBMT nhầy

8480/3

UTBM kém kết dính (bao gồm cả UTBM TB nhẫn và
các biến thể khác)

8490/3

Hỗn hợp UTBM tuyến

8255/3

UTBM tuyến vảy

8560/3

UTBM kèm mô đệm dạng lympho (UTBM tủy)

8512/3

UTBM dạng gan

8576/3

UTBM TB vảy

8070/3


Mức độ không điển hình của nhân thay đổi từ độ thấp cho đến độ cao.
UTBM tuyến nhú là một biến thể mô học hay gặp khác trong
UTBMDD sớm. Típ này thường gặp ở những người già hơn, xuất hiện ở đoạn
gần dạ dày, thường di căn gan và hạch lympho.Trong các khối u thể nhú, có
những nếp gấp trong nhú và tuyến nổi bật với các tế bào UTBM hình lập
phương đến hình trụ cao lát trong những dải tổ chức kẽ hẹp, tạo thành hình
ảnh cành cây. Về mô học, được đặc trưng bởi các cấu trúc biểu mô dạng ngón
tay với lõi xơ-mạch ở giữa, các nhú này có thể mảnh và phủ bởi một lớp tế
bào biểu mô phủ. Các tế bào u hình trụ hoặc khối, nhân ở cực đáy và thường
tiết chất nhầy thành những giọt nhỏ.
UTBM tuyến nhầy chiếm khoảng 10% UTBMDD. Típ này được đặc
trưng bởi các bể nhầy ở ngoại bào, chiếm ít nhất 50% thể tích u,có thể nhìn
thấy bằng mắt thường.Các tuyến thường giãn thành nang và có thể phá vỡ
tràn vào tổ chức kẽ tạo thành bể chất nhầy. Các tế bào u có thể tạo thành cấu
trúc tuyến hoặc các đám tế bào không đều, kèm rải rác các tế bào nhẫn như
đang bơi trong các bể nhầy.
UTBM tế bào nhẫn và các UTBM kém kết dính khác thường bao
gồm một hỗn hợp các tế bào nhẫn và không phải các tế bào nhẫn. UTBM tế
bào nhẫn là UTBM tuyến có các thành phần tế bào nhẫn nổi trội, chứa chất
nhày nội bào ( ít nhất 50% thể tích u) . Tế bào u này dường như xuất phát từ


15

các khe không bị dị sản hoặc các tế bào vùng cổ tuyến chế nhầy tăng sinh
thành các tế bào đơn lẻ hoặc thành cụm nhỏ.Loại chất nhày và lượng chất
nhày nội bào đa dạng, có thể gặp 4 loại tế bào u :
+ Tế bào nhẫn chứa chất nhày acid.
+ Tế bào nhẫn chứa các hạt chế tiết, chứa chất nhày acid hoặc trung tính.
+ Tế bào nhẫn với các hạt ưa acid, chứa chất nhầy trung tính

đặc biệt sau các nghiên cứu cho rằng Bortezomib (một chất ức chế protein) có
thể làm giảm EBV kinase bằng cách hoạt hóa protein tiêu hủy EBV hiện diện
trong các tế bào u bị nhiễm, từ đó làm các tế bào u bị nhiễm EBV dễ bị tiêu
diệt bởi các tác nhân khác [48]. Một nhóm các UTBMDD có mô đệm giàu
lympho bào khác là các UTBM có sự không ổn định cao của vi vệ tinh
(microsatellite), gây ra bởi sự thay đổi DNA sửa chữa không khớp, thường là
hMLH1 hoặc hMSH2, hiếm khi là hMSH6 [49]. Số lượng các tế bào lympho
thâm nhiễm u, trong khi cao hơn có ý nghĩa ở những ung thư không có sự
không ổn định cao của vi vệ tinh (microsatellite), nhưng lại thấp hơn trong
UTBM có EBV dương tính [49]. Nhóm UTBM này thường là típ ruột trong
phân loại của Lauren và thường gặp ở những người già hơn, có giai đoạn
pTNM thấp hơn và có nguy cơ thấp di căn hạch lympho.
UTBM tuyến dạng gan được mô tả lần đầu tiên như là một típ UTBM
dạ dày tiết AFP vào năm 1985 bởi Ishikura và cộng sự. Ung thư biểu mô
tuyến (UTBMT) dạng gan chiếm khoảng 0,38-0,73% các trường hợp UTDD.
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 64,5 tuổi (từ 49-78). UTBMT dạng gan
được đặc trưng bởi hình ảnh mô học biệt hóa dạng gan và tạo ra các protein
đặc hiệu của gan bao gồm AFP được xác định trên hóa mô miễn dịch
(HMMD). Tuy nhiên, không phải tất cả các UTBMT dạng gan đều tiết protein
đặc hiệu của gan. Xấp xỉ khoảng 54% UTBMT dạng gan có bộc lộ AFP trên
HMMD và 63% bệnh nhân UTBMT dạng gan có mức AFP huyết thanh cao.
Ngoài ra, có một số típ UTBM khác như UTBMT ống/nhú, UTBM tủy kém


17

biệt hóa, và UTBMT nguyên bào ruột, cũng có thể tiết AFP. Về vi thể, biến
thể này chứa các vùng biệt hóa dạng gan cho thấy cấu trúc giống mô gan như
dạng mảng hoặc bè với các mạch máu giống như xoang mạch và các cấu trúc
giống như vi quản mật. U này bao gồm các tế bào hình lập phương hoặc hình

Hệ thống AJCC dựa trên sự đánh giá mức độ xâm lấn của khối u
(Tumor), tình trạng di căn hạch vùng (Node), di căn xa (Metastasis) và gọi là
hệ thống đánh giá TNM (bảng 1.2) [52]. Giai đoạn T dựa vào mức độ xâm lấn
sâu của khối u chứ không phải dựa vào kích thước khối u (sơ đồ 1.2). Giai
đoạn hạch bạch huyết dựa trên số hạch lympho di căn chứ không phải là cự ly
gần của các hạch bạch huyết đối với khối u nguyên phát (giống như trong
phân loại TNM của AJCC/UICC sử dụng trước đó năm 1997).
Bảng 1.3: Hệ thống đánh giá TNM của AJCC 2010 [52]
U nguyên phát (T):
TX
T0
Tis
T1
T1a
T1b
T2
T3
T4
T4a
T4b

Không đánh giá được u nguyên phát
Không có u nguyên phát
UTBM tại chỗ
U xâm nhập lớp đệm, cơ niêm, hoặc dưới niêm mạc
U xâm nhập lớp đệm hoặc lớp cơ niêm
U xâm nhập lớp dưới niêm mạc
U xâm nhập tới lớp cơ
U xâm nhập mô liên kết dưới thanh mạc mà không xâm
nhập phúc mạc tạng hoặc các cấu trúc gần kề

Giai đoạn IIB

Giai đoạn IIIA

Giai đoạn IIIB
Giai đoạn IIIC

Giai đoạn IV

Di căn 7-15 hạch vùng
Di căn trên 16 hạch vùng
Không có di căn xa
Di căn xa
Tis
T1
T2
T1
T3
T2
T1
T4a
T3
T2
T1
T4a
T3
T2
T4b
T4b
T4a

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1


20

Sơ đồ 1.2: Sơ đồ biểu diễn giai đoạn khối u (Tumor) [52]
1.3.CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM ĐẠI THỂ VÀ VI THỂ CỦA UTDD:

Trên thế giới và tại Việt Nam, có rất nhiều nghiên cứu về đặc điểm giải
phẫu bệnh của UTDD với các kết quả khá tương đồng. Về đặc điểm đại thể ,

với UTBM tuyến ống chiếm tỷ lệ cao nhất (46,9%), tiếp theo là típ kém biệt
hóa (35%), típ tế bào nhẫn (13,6%) và thấp nhất là típ hỗn hợp UTBM tuyến
ống-thần kinh nội tiết (0,1%) [57]. Park (2015) ghi nhận UTBM típ ống
chiếm tỷ lệ cao nhất (60,9%), tiếp theo là típ kém kết dính (37,6%), típ nhú
(2,1%) và thấp nhất là típ nhầy (0,4%) [59].
Như vậy, chúng ta có thể thẩy có sự đồng thuận giữa các tác giả trong
nước và ngoài nước về đặc điểm đại thể và các typ mô bệnh học theo phân
loại của TCYTTG 2010.


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 51 bệnh nhân UTDD được điều trị phẫu thuật cắt dạ dày tại Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội, có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư biểu mô
dạ dày, từ ngày 1/12/2015 đến ngày 31/3/2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ.
- Có chẩn đoán GPB sau mổ là UTBM dạ dày.
- Mẫu bệnh phẩm có đủ tiêu chuẩn để xếp loại MBH .
Các trường hợp này đều có các tiêu bản mô học và còn khối paraffin lưu
trữ tại Bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Hà Nội.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không có đủ các tiêu chuẩn trên.
- Những bệnh nhân được xác định:
o UTDD di căn từ cơ quan khác đến
o Có một ung thư khác phối hợp với UTDD

chẩn các trường hợp khó. Đánh giá theo các tiêu chí:
2.2.4.1. Phân loại vi thể theo phân loại UTDD của TCYTTG 2010 .
UTBM tuyến ống: là các ống có kích thước khác nhau, giãn rộng
không đều, đơn thuần hoặc chia nhánh. Lòng tuyến thường chứa chất nhầy và
các tế bào viêm hoại tử. Tế bào u có thể có hình trụ, hình vuông hoặc hình
dẹt. Mức độ không điển hình của nhân thay đổi từ độ thấp cho đến độ cao.
UTBM tuyến nhú: được đặc trưng bởi các cấu trúc biểu mô dạng ngón
tay với lõi xơ-mạch ở giữa.
UTBM tuyến nhầy: được đặc trưng bởi các bể nhầy ở ngoại bào,
chiếm ít nhất 50% thể tích u. Các tế bào u có thể tạo thành cấu trúc tuyến
hoặc các đám tế bào không đều, kèm rải rác các tế bào nhẫn như đang bơi
trong các bể nhầy.


24

UTBM tế bào nhẫn và các UTBM kém kết dính khác: thường bao
gồm một hỗn hợp các tế bào nhẫn và không phải các tế bào nhẫn. Các tế bào u
không phải tế bào nhẫn kết dính kém là những tế bào có hình thái gợi mô bào,
lympho bào và tương bào.
2.2.4.2. Xếp độ biệt hóa mô học cho UTBM tuyến ống và tuyến nhú theo phân
loại UTDD của TCYTTG 2010 [43]
Độ biệt hóa khối u được áp dụng chủ yếu cho UTBM tuyến ống và
tuyến nhú (không áp dụng cho các típ khác).
UTBM biệt hóa tốt: bao gồm các tuyến có hình dạng rõ ràng, đôi khi
giống như biểu mô dị sản ruột.
UTBM biệt hóa kém: bao gồm các tuyến không đều rõ, khó nhận ra
cấu trúc tuyến.
UTBM tuyến biệt hóa vừa: có hình thái trung gian giữa biệt hóa tốt và
biệt hóa kém

Không di căn hạch vùng


25

N1
N2
N3
N3a
N3b
Di căn xa (M)
M0
M1
Xếp giai đoạn
Giai đoạn 0
Giai đoạn IA
Giai đoạn IB
Giai đoạn IIA
Giai đoạn IIB

Giai đoạn IIIA
Giai đoạn IIIB

Giai đoạn IIIC
Giai đoạn IV

Di căn 1-2 hạch vùng
Di căn 3-6 hạch vùng
Di căn trên 7 hạch vùng
Di căn 7-15 hạch vùng

N0
N1
N2
N0
N1
N2
N3
N1
N2
N3
N0
N1
N2
N3
N2
N3
N3
Bất kỳ N

2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh phẩm cắt dạ dày

Nhận xét đại thể
Xét nghiệm MBH thường quy
UTBM dạ dày

M0
M0
M0
M0