B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
---------- ----------

HONG HI

TìNH TRạNG DINH DƯỡNG CủA BệNH NHÂN SAU PHẫU THUậT
TạI KHOA NGOạI CHấN THƯƠNG BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI
Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2010 2016
Ngi hng dn khoa hc
TS. BS. Nguyn Th Hng Lan

H NI - 2016
LI CM N


Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Ban Giám hiệu,
Phòng đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô
của Bộ môn Dinh dưỡng và Vệ sinh an toàn thực phẩm, Viện Đào tạo Y học
dự phòng và Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt
thời gian học tập tại trường.
Với tất cả tấm lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc
tớiTiến sĩ, Bác sĩNguyễn Thi Hương Lan, người đã tận tình giúp đỡ, hướng
dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi chotôi trong suốt quá trình học tập, nghiên
cứu và thực hiện khóa luận này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các cán bộ, nhân viện khoa Ngoại
chấn thương Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình hợp tác và tạo điều

Hoàng Hải


DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT
SGA

Subjective Global Assessment – Đánh giá tổng thể chủ quan

NRS

Nutrition Risk Screening – Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng

MNA

Mini Nutritional Assessment – Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu

BIA

Bio-electrical Impedance Analysis – Phân tích trở kháng
điệnsinh học

BMI

Body Mass Index – Chỉ số khổi cơ thể

MAC

Mid-Arm Circumference – Chu vi giữa cánh tay

TSF



7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dinh dưỡng rất cần thiết với người bệnh. Nhiều nghiên cứu cho thấy
bệnh nhân nằm viện có vấn đề về dinh dưỡng (nghi ngờ suy dinh dưỡng hoặc
suy dinh dưỡng nặng) chiếm tỉ lệ từ 20-50%[5]. Suy dinh dưỡng còn làm gia
tăng các biến chứng sau mổ, do đó kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí
điều trị[11]. Vấn đề dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện dù có nhiều tiến bộ
nhưng vẫn còn chưa được quan tâm thấu đáo.
Đối với bệnh nhân được phẫu thuật, dinh dưỡng càng đóng vai trò quan
trọng. Suy dinh dưỡng làm gia tăng các biến chứng phẫu thuật như: nhiễm
trùng vết mổ, bục xì miệng nối, chậm lạnh vết thương… bên cạnh đó, suy
dinh dưỡng còn liên quan đến các biến chứng khác như là: viêm phổi, nhiễm
trùng huyết… Ở bệnh nhân chấn thương, suy dinh dưỡng cũng là yếu tố liên
quan đến tiên lượng bệnh, kéo dài thời gian nằm viện và tăng tỉ lệ tử vong.
Tại Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về dinh dưỡng, tuy nhiên đa
phần các nghiên cứu tập trung và lĩnh vực dinh dưỡng cộng đồng, nhất là dinh
dưỡng ở trẻ em[1]. Trong khi đó, dinh dưỡng điều trị trên bệnh nhân nằm viện
hầu như không được đề cập đến. Năm 2006, có một nghiên cứu đánh giá tình
trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện thực hiện tại khoa tiêu hóa và nội tiết
bệnh viện Bạch Mai nhưng lại trong lĩnh vực nội khoa [5]. Về bệnh lý ngoại
khoa và dinh dưỡng hầu như chưa có nghiên cứu nào được thực hiện.
Trên lâm sàng có nhiều cách để đánh giá tình trạng dinh dưỡng như:
dùng các chỉ số nhân trắc (BMI, bề dày lớp mỡ dưới da, vòng cánh tay), thang
điểm đánh giá (MNA, SGA, NRS, NRI) hay các xét nghiệm cận lâm sàng
(Albumin, Prealbumin, Transferrin, TLC)[24], [16]. Mỗi phương pháp đều có
ưu và nhược điểm riêng. Nhìn chung không có phương pháp nào là hoàn hảo.
Một trong những công cụ dễ áp dụng là đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ

9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Đại cương về suy dinh dưỡng
1.1.1. Định nghĩa suy dinh dưỡng
Theo Norman K và cộng sự, suy dinh dưỡng là tình trạng mất cân bằng
giữa lượng thức ăn đưa vào và nhu cầu đòi hỏi của cơ thể gây ra sự thay đổi
về chuyển hóa, tổn hại về chức năng và mất khối lượng cơ thể; hoặc là một
tình trạng dinh dưỡng trong đó sự thiếu hụt hay mất cân bằng năng lượng,
protein và những thành phần khác gây ra những hậu quả bất lợi có thể đo
lường được trên mô hoặc cơ thể[25].
Theo Stratton và cộng sự, suy dinh dưỡng là tình trạng trong đó sự suy
giảm quá mức hoặc mất cân bằng của protein, năng lượng hay của các thành
phần dinh dưỡng khác gây ra những tác động có hại đến tổ chức và chức năng
của cơ thể cũng như kết quả lâm sàng[31]
Như vậy, suy dinh dưỡng là do sự thiếu hụt các chất dinh dưỡng hoặc
do sự mất cân bằng các chất dinh dưỡng trong chế độ ăn uống. Thuật ngữ suy
dinh dưỡng được dùng để miêu tả tình trạng không đủ khả năng để duy trì sự
phát triển cơ thể, cân nặng và các thành phần cơ thể hoặc để duy trì các hoạt
động thể chất do sự thiếu hụt thức ăn cả về số lượng và chất lượng.
1.1.2. Nguyên nhân suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện.
1.1.2.1.Bệnh.
Ở các nước đang phát triển, nguyên nhân suy dinh dưỡng chủ yếu do
bệnh tật. Bất cứ rối loạn cấp hay mạn nào đều có nguy cơ gây ra hoặc làm
trầm trọng thêm tình trạng suy dinh dưỡng. Đáp ứng với chấn thương, nhiễm
trùng, viêm có thể làm thay đổi chuyển hóa, khẩu phần ăn, sự hấp thu và tiêu
hóa các chất dinh dưỡng. Tắc nghẽn cơ học đường tiêu hóa làm xuất hiện tình



11

nhân bị suy dinh dưỡng thường bị tiêu chảy, làm nặng thêm tình trạng suy
dinh dưỡng. Thay đổi vi khuẩn đường ruột hoặc nhiễm trùng ở ruột có thể
làm nặng thêm tình trạng kém hấp thu và tiêu chảy.
1.1.3.3. Tim mạch và thận.
Sự mất cơ tim làm giảm hiệu suất của tim, dẫn đến chậm nhịp tim,
giảm huyết áp. Thể thích cơ tim giảm tỉ lệ thuận với sự giảm thể trọng. Khối
cơ tim bị giảm giải thích nguyên nhân cho 40% thể tích tim bị giảm, 60% thể
tích còn lại là do giảm thể tích tâm thất. Các bệnh nhân bị suy nhược nặng có
thể tiến triển thành suy tuần hoàn ngoại vi. Sự đáp ứng với vận động bị suy
yếu. Thiếu hụt chất đặc hiệu, ví dụ vitamin B1 có thể gây suy tim và sự rối
loạn khoáng chất cũng như điện giải có thể gây ra chứng loạn nhịp tim. Dòng
huyết tương ở thận và tốc độ lọc tiểu cầu thận có thể bị giảm. Khả năng bài
tiết muối và nước cũng bị giảm đáng kể có thể làm tăng nước trong khoang
ngoại bào dẫn đến phù.
1.1.3.4. Điều hòa thân nhiệt
Sự sụt cân nghiêm trọng làm giảm đáp ứng sinh nhiệt với lạnh và đói
làm giảm các đáp ứng co mạch. Chính vì vậy, đói và sụt cân dẫn đếm giảm
thân nhiệt.
1.1.3.5. Lành vết thương
Lành vết thương phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng do
thiếu năng lượng và protein thường gặp ở những bệnh nhân nặng hay kéo dài
khả năng lành vết thương, Thiếu protein ảnh hưởng đến sự hình thành mao mạch
mới, tăng sinh tế bào sợi, sản xuất proteoglycan và tổng hợp collagen. Do đó,
cung cấp protein là cần thiết cho sự lành vết thương[6], [29].
1.1.4. Ảnh hưởng của dinh dưỡng lên kết quả điều trị.
Suy dinh dưỡng tác động lên sự hồi phục sau những bệnh lý, phẫu thuật
hay chấn thương. Sự lành vết thương bị giảm sút ở những bệnh nhân suy dinh


khác nhau trên cùng một bệnh nhân.


13

1.2.1.1. Chỉ số khối cơ thể - BMI (Body Mass Index)
Công thức này luôn luôn được mô tả dưới dạng thể trọng theo chiều
cao và cho phép so sánh cho cả hai giới tính và hầu hết các nhóm tuổi dựa vào
một giới hạn tiêu chuẩn nhất định
Có nhiều quan niệm khác nhau về giới hạn tình trạng dinh dưỡng bình
thường và suy dinh dưỡng, tuy nhiên giới hạn được chấp nhận ở hầu hết các
nước trên thế giới là BMI từ 18,5 đến 20 kg/m 2. Mặc dù BMI < 20 kg/m2 là
tiêu chuẩn thiếu cân nhưng những người có BMI ≥ 20 kg/m 2 cũng có thể suy
dinh dưỡng khi sụt cân không chủ định (sụt cân từ 10% cân nặng trở lên trong
3-6 tháng). Cũng như vậy, người có cân nặng ổn định với BMI < 20 kg/m 2
đặc biết là ở người trẻ vẫn có thể khỏe mạnh bình thường.
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phân loại chỉ số BMI theo WHO
(1995)[12], tiêu chuẩn này phù hợp với người châu Á
-

Béo phì:
Thừa cân:
Bình thường:
Suy dinh dưỡng:
Suy dinh dưỡng nặng:

> 30 kg/m2
25-30 kg/m2
18,5- < 25 kg/m2
< 18,5 kg/m2

1.2.1.5. Protein huyết thanh
Protein huyết thanh như albumin, prealbumin, transferrin, ferritin và
retinol gắn protein tất cả đều được dùng như các chỉ dấu về dinh dưỡng. Một
phần ba của albumin được duy trì trong nội mạch và hai phần ba là trong
thành phần ngoại mạch. Lượng albumin huyết thanh đại diện cho cả chức
năng tổng hợp albumin của gan và sự dị hóa hay mất albumin. Nồng độ
albumin và các protein huyết thanh khác bị tác động bởi tình trạng nước toàn
bộ trong cơ thể bệnh nhân, chức năng gan và suy thận
Albumin là một protein có trọng lượng phân từ 69000 Dalton, nhỏ hơn
globulin; có vai trò quan trọng trong việc điều hòa cân bằng thẩm thấu giữa
máu và các tổ chức xung quanh. Albumin được tổng hợp ở nhu mô gan từ các
acid amin ngoại loai hoặc sản sinh trong cơ thể[3]. Albumin huyết thanh là
yếu tố có khả năng tiên lượng biến chứng sau phẫu thuật tốt hơn so với các


15

yếu tố khác [20]. Tuy nhiên albumin huyết thanh không phải là một thông số
tốt để phản ảnh tình trạng suy dinh dưỡng vì nó là chỉ số ít nhạy cảm hơn so
với việc khám lâm sàng và hỏi bệnh sử [24].
Giá trị Albumin huyết thanh:
-

Bình thường: 35 - 48 g/L
Suy dinh dưỡng vừa: 28 - 35 g/L
Suy dinh dưỡng nặng: < 28 g/dl

1.1.6. Phương pháp tầm soát nguy cơ dinh dưỡng NRS (Nutrition Risk Screening)
Phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng (NRS) được phát triển
từ năm 1992 dành để đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập

chứng nhiễm trùng liên quan dinh dưỡng trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu
hóa[15],[17]. Cũng trong cùng năm, ông viết một bài báo mô tả đặc điểm,
cách sử dụng SGA như là một công cụ đánh giá dinh dưỡng lâm sàng hiệu
quả có thể tập huấn cho nhiều đối tượng sử dụng như bác sĩ, nội trú, điều
dưỡng [16]. Từ đó SGA đã được biến đổi, cải biên bời nhiều nhà nghiên cứu
nhằm làm cho nó trở nên hữu dụng ở những nhóm bệnh nhân khác nhau. Việc
đánh giá giá trị của những phiên bản SGA cải biên khác nhau vẫn chưa được
thực hiện thấu đáo. Vì vậy thiết lập những phiên bản SGA có giá trị và đáng
tin cậy ở những nhóm bệnh nhân khác nhau là điều nên làm để giúp các nhà
nghiên cứu và nhà lâm sàng sử dụng đúng công cụ này.
1.1.9. Mô tả SGA
SGA là một phương pháp dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng bao
gồm 2 phần: triệu chứng và thăm khám lâm sàng
Triệu chứng:


17

Chủ yếu là đánh giá sự thay đổi cân nặng của cơ thể, đặc biệt sụt cân
trong vòng 6 tháng gần đây, khả năng ăn uống, các triệu chứng ở đường tiêu
hóa, khả năng sinh hoạt của người bệnh
Sụt cân là điểm quan trọng trong thang điểm SGA được phân thành
<5%, 5-10%, > 10% trọng lượng cơ thể so với 6 tháng trước. Đánh giá khả
năng ăn uống của người bệnh: có thay đổi chế độ ăn hay không? Thức ăn đặc
gần như bình thường, thức ăn lỏng nhiều năng lượng, bệnh nhân không ăn
được. Đánh giá các triệu chứng của đường tiêu hóa (kéo dài 2 tuần): nôn, ói,
biếng ăn, tiêu chảy. Đánh giá khả năng đi lại, sinh hoạt của người bệnh: bình
thường, đi lại kém, nằm tại giường. Cuối cùng là phânloại stress chuyển hóa
theo độ nặng của bệnh.
Khám lâm sàng

 Lỏng
 Sệt
 Ít năng lượng
 Nhịn hoàn toàn
3. Triệu chứng đường tiêu hóa ( có trên 2 tuần):
 Không
 Buồn nôn
 Nôn
 Tiêu chảy
 Nhịn ăn
4. Khả năng sinh hoạt hằng ngày:
 Không thay đổi
 Thay đổi: thời gian …… tuần
Loại:  Hạn chế sinh hoạt  Đi lại yếu  Nằm hoàn toàn liệt giường
B. Thăm khám lâm sàng
1. Không 2. Nhẹ/vừa 3. Nặng
Mất lớp mỡ dưới da: …..
Teo cơ (tứ đầu hoặc delta): …..
Phù/ cố chướng: …..
C. Phân loại
 SGA-A: tình trạng dinh dưỡng tốt
 SGA-B: suy dinh dưỡng vừa hay nghi ngờ suy dinh dưỡng
 SGA-C: suy dinh dưỡng nặng
Một trong những nhược điểm của phương pháp SGA là tính chủ quan
của nó. Vì vậy để hạn chế tính chủ quan khi phân loại, Phạm Thu Hương đã
sử dụng cách tính điểm để phân loại như bảng sau:
Bảng 1.2. Thang điểm đánh giá SGA [5]
Đánh giá SGA (điền vào một ô)
 A. Dinh dưỡng tốt


nôn
Nặng – liệt
Bình thường Vừa
giường
Không/nhẹ Vừa
Nặng
Giảm lớp mỡ dưới Phù, cổ
Bình thường
da – giảm khối cơ trướng
A
B
C
(9-12)
(4-8)
(0-3)
Dinh dưỡng Nghi ngờ suy dinh Suy dinh
tốt
dưỡng
dưỡng nặng

Giá trị ứng dụng của SGA trong đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân

phẫu thuật
Theo nhiều nghiên cứu của Destky và cộng sự, SGA là phương pháp
đáng tin cậy, rất có giá trị trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân
ngoại khoa [15], [16]. Đồng thời phương pháp này được xem như “tiêu chuẩn
vàng” trong việc phát triển các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
khác như PG-SGA [9]. Kết quả của Phạm Thu Hương và cộng sự cho thấy
SGA là một phương pháp có thể áp dụng dễ dàng trên lâm sàng trong các
bệnh viện tại Việt Nam [5].

Xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và nhiễm trùng chỉ liên quan tới da
hoặc mô dưới da tại vị trí vết mổ và có kèm theo tối thiểu một tiêu

-

chuẩn sau:
Chảy mủ dẫn lưu từ vết mổ, có hay không có bằng chứng xét nghiệm.
Có ít nhất một trong những tiêu chuẩn nhiễm trùng: sưng, nóng, đỏ, đau
Bất cứ mủ chảy ra từ vị trí gần vết mổ (không chỉ xung quanh chỗ khâu)với
viêm mô xung quanh, có hoặc không có kết quả cấy vi khuẩn dươngtính nên
được coi là nhiễm trùng vết mổ. Một số trường hợp là hoại tử vôkhuẩn nhưng
sẽ

rất

nguy

hại

nếu

bỏ

qua

nhiễm

trùng

thật

Chẩn đoán các biến chứng này dựa vào các chẩn đoán của phẫu thuật viên và
bác sĩ điều trị hậu phẫu.
1.4.2.4. Tử vong
Ghi nhận những trường hợp tử vong từ lúc mổ xong tới khi bệnh nhân
raviện hoặc cho đến ngày nằm viện hậu phẫu thứ 30.


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại chấn thương, Bệnh viện Đại học Y
Hà Nội, số 1 đường Tôn Thất Tùng, quận Đống Đa, thành phố Hà Nội
2.2. Thời gian nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành từ tháng 12/2015 đến
tháng 5/2016
2.3. Đối tượng nghiên cứu
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
-

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng cho nghiên cứu mô tả cắt ngang
Đối tượng là bệnh nhân đang điều trị tại khoa Ngoại chấn thương Bệnh viện

-

Đại học Y Hà Nội
Đối tượng có hồ sơ bệnh án lưu trữ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Đối tượng đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

= 0,15 là sai số tương đối của nghiên cứu
Theo công thức trên tính được n = 170,7. Cỡ mẫu cuối cùng là 171.
2.4.3. Chọn mẫu
Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận
tiện, với cỡ mẫu là 171 bệnh nhân sau phẫu thuật và đang điều trị tại Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội trong thời gian tiến hành nghiên cứu. Lựa chọn các
bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên cho đến khi đủ cỡ mẫu.
2.5. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu
2.5.1. Kỹ thuật thu thập số liệu
Thu thập thông tin: Thu thập số liệu bằng phương pháp phỏng vấn trực
tiếp đối tượng nghiên cứu, kết hợp đo đạc và quan sát các chỉ số nhân trắc học
và các chỉ số khác theo bộ công cụ đã xây dựng. Các chỉ số cận lâm sàng của
đối tượng được lấy từ bệnh án.
Kỹ thuật thu thập thông tin:
-

Kỹ thuật đo chiều cao: Sử dụng thước dây không co giãn với độ chính xác tới
milimet. Bệnh nhân đứng sát tường, gót chân, mông, vai, chẩm nằm trong
một mặt phẳng, mặt nhìn vuông góc ra phía trước. Dùng thước vuông áp sát
đỉnh đầu vuông góc với mặt phẳng, dùng thước dây đo và đọc kết quả theo
cm với 1 số lẻ.

-

Kỹ thuật đo cân nặng: Sử dụng cân Tanita với sai số 0,1kg. Bệnh nhân đứng thẳng
lên cân. Chờ đến lúc ổn định, đọc kết quả và ghi số kg với 1 chữ số lẻ
2.5.2. Công cụ thu thập số liệu


24

Mục tiêu 1:
Mô tả tình
trạng dinh
dưỡng của
đối tượng
nghiên cứu

Định nghĩa

Phương
pháp
thu thập

Tuổi của ĐTNC (theo dương lịch)
Giới tính của ĐTNC
Bộ câu
Trình độ học vấn cao nhất của
hỏi
Học vấn
ĐTNC
Nghê nghiêp
Nghê nghiệp hiện tại của ĐTNC
Chẩn đoán bệnh Bệnh đã được chẩn đoán xác định Bệnh án
Thời gian nằm
Thời gian đối tượng nằm viện tính
Bệnh án
viện
theo ngày
Thời gian cho
Thời gian đối tượng được cho ăn


Định nghĩa

Phương
pháp
thu thập

B: SDD vừa hay nghi ngờ SDD
giá SGA
C: Suy dinh dưỡng nặng
Tình trạng suy
Tình trạng suy dinh dưỡng theo
dinh dưỡng theo các chỉ số:
Bệnh án
các chỉ số cận
- Albumin
lâm sàng
- CRP
Mối liên quan
Mối liên quan giữa đánh giá tình
với các yếu tố
trạng dinh dưỡng SGA và nhóm
Mục tiêu 2:
nhân khẩu học
tuổi, giới.
Mô tả một
Mối liên quan
số yếu tố
giữa các
Mối liên quan giữa đánh giá tình

Cách khắc phục:

-

Sai số nhớ lại: trực tiếp hỏi thông tin từ đối tượng nghiên cứu, đồng thời kiếm

-

tra bằng cách hỏi người nhà của đối tượng.
Chuẩn hóa bộ công cụ để tránh sai số do công cụ đo lường.

2.9.
-

Đao đức nghiên cứu
Đây là nghiên cứu quan sát, không xâm hại bệnh nhân. Các đối tượng tham
gia nghiên cứu được giải thích rõ ràng về mục đích của nghiên cứu và tự
nguyện tham gia.