Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Trờng đại học y Hà Nội Nguyễn văn Tùng Nghiên cứu thực trạng xơ hoá cơ delta
ở trẻ em tại tỉnh hà tây và một số yếu tố liên quan

luận văn thạc sỹ y học


luận văn thạc sỹ y học Chuyên ngành:
Nhi

Mã số: 60.72.16
Ngời hớng dẫn khoa học:
PGs.TS. Phạm Nhật an Hà Nội - 2008
Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
kết quả nêu trong nghiên cứu là trung thực và chính xác.
hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, tập thể học viên cao học Nhi khoá 15
đ luôn sát cánh bên tôi suốt những năm tháng học tập.

Hà Nội, ngày 16 tháng 9 năm 2008
Nguyễn Văn

Tùng
1
đặt vấn đề
Cơ Delta là một cơ của khớp vai, tham gia vào các động tác của khớp
vai, gồm có 3 bó: bó trớc, bó giữa và bó sau. Cơ Delta bám vào mép dới gai
vai, bờ ngoài mỏm cùng vai và một phần ba trớc ngoài của xơng đòn. Các
thớ chạy xuống dới (bó giữa) hoặc chếch từ sau ra trớc (bó sau) hoặc từ
trớc ra sau (bó trớc) tụm lại để bám vào lồi củ Delta (ấn Delta) [4, 6, 18].
Xơ hoá cơ Delta (XHCDT) là hiện tợng xuất hiện các dải xơ trong cơ
Delta [23]. Bệnh XHCDT có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải [10, 20, 21]. Khi
cơ Delta bị xơ hóa, nhiều động tác của khớp vai bị ảnh hởng đặc biệt là động
tác khép cánh tay vào thân mình. Nếu tình trạng xơ hóa kéo dài có thể gây
biến dạng cột sống và lồng ngực. Mặc dù ở bất cứ tuổi nào cũng có nguy cơ
mắc bệnh nhng phần lớn các trờng hợp XHCDT phát hiện trên thế giới
thờng tập trung ở nhóm trẻ em [20, 22, 26].
Trớc những năm 60 tình trạng XHCDT đ đợc mô tả bởi các tác giả
Mỹ, Cellarius (1948) v Lerch (1949). Năm 1965, Sato báo cáo 3 trờng hợp

1.1. Giải phẫu, chức năng cơ Delta và khớp vai.
1.1.1. Cơ Delta
+ Nguyên u có ba bó: bó sau bám vào mép dới gai vai. Bó ngoi bám
vào b ngoi mm cùng vai. Bó trớc bám vào 1/3 ngoi b trc xng ủòn.
+ Bám tn: li c delta xng cánh tay.
+ ng tác: giang cánh tay v tham gia thêm vo ủng tác xoay ngoi v
trong.

Hỡnh 1.1. C Delta [28]

C ngc bộ
Bỏm tn ca c delta
Cơ ngực lớn
C delta
4
+ V cu trúc gii phu ca c Delta.
C delta có ba bó, gia các bó có vách gian c, bó trc v bó sau gm
các si c di v song song vi nhau. Riêng bó gia ca c delta có cu trúc
ủc bit, nó l loi c hình ủa lông v. Trong bó c có t 3- 4 vách x dc
chia 4 vách đi xuống và 3 vách đi lên. Khi c delta b chn thng do tiêm, bó
gia có nguy c b chèn ép nh mt hi chng khoang hn bó trc v bó
sau. iu ny có th lý gii vì sao bó gia ca c hay b x hóa hn bó trc
v sau.


lớn có các cơ xoay ngoài bám, củ bé có các cơ xoay trong bám. Chỏm dính
vào đầu xơng theo một góc nghiêng khoảng 130
0
.
- ổ chảo xơng vai là vòng sụn hình bầu dục, lõm lòng chảo, có diện tiếp
xúc với chỏm xơng cánh tay chỉ bằng 1/3 diện tích chỏm xơng cánh tay.
- Viền ổ chảo: là một vòng sụn bám quanh ổ chảo làm cho ổ lòng chảo
sâu thêm để tăng diện khớp với chỏm xơng cánh tay. Dới sụn viền có 1
khuyết ở bờ trong ổ chảo là 1 khe thông với túi hoạt dịch.
Xng ủũn
Mm cùng vai
Xng bả vai

Viền ổ chảoổ
chảo

M
m qu

6
1.1.2.2. Phơng tiện nối khớp
- Bao khớp: là một bao xơ mỏng và rộng, ở trên bám quanh ổ chảo
xơng vai vùng cổ giải phẫu, ở dới bám vào đầu trên xơng cánh tay vùng cổ
phẫu thuật cách sụn khớp khoảng 1 cm.
- Các dây chằng vai:
+ Dây chằng quạ cánh tay: gồm hai chẽ, ở trên đều bám vào mỏm quạ
xơng vai, ở dới một chẽ có đầu dài gân cơ nhị đầu bám đi qua.

Nếu chỉ có chuyển động đơn thuần của riêng khớp vai thì động tác dạng
không quá mức đờng thẳng nằm ngang, tức là 90
0
vì có mỏm quạ án ngữ ở
phía trên khớp, trên thực tế vẫn đa tay lên cao hơn đợc, là nhờ động tác di
chuyển cả xơng vai và xơng đòn kết hợp động tác của cột sống cụ thể là:
nếu đa một tay lên cao thì góc dới xơng vai di chuyển ra ngoài và cột sống
nghiêng về bên đối diện.
Nếu cả 2 tay cùng giơ lên cao thì cột sống đoạn ngực dới và đoạn thắt
lng bị gập ra trớc.
Khớp vai là một khớp linh hoạt nhất của cơ thể, cũng dễ bị tổn thơng
nhất vì bao khớp mỏng, lỏng lẻo, dây chằng không đủ chắc và cũng do động
tác của khớp vai có biên độ lớn.
Phía ngoài khớp vai là xơng cánh tay, có cơ Delta bám vào ấn V
delta tạo thành ụ vai. Khi trật khớp vai thì vai lõm xuống và xuất hiện dấu
hiệu nhát rìu.
Vn ủng ca khp vai gm nhiều ủng tác v mi ủng tác có s tham
gia ca mt s c nht ủnh:
Gp: bó trc c delta, c ngc ln, c qu cánh tay v bó
ngn c nh ủu cánh tay.
Dui: bó sau c delta, c tròn nh v c lng rng.
Giang: c trên gai v c delta, đng tác giang vai ủc bt ủu
bng c trên gai sau đó l c delta.
Khép: do c ngc ln chi phi.
Xoay trong: c ngc ln, c tròn ln, c lng rng v bố trc
c delta.
Xoay ngoi: c di gai, c tròn nh, v bó sau c delta.
Nh vy, c delta tham gia vo các ủng tác xoay trong v gp (bó trc),
xoay ngoi v dui (bó sau), giang vai (bó gia).
8

báo cáo nhng ca bnh. Nm 1983, Chatterjee v cng s nhn mnh ủn du
hiu co rút giang vai, v b vai cánh chim l du hiu ch ủim chn ủoán xơ
hoá c Delta [22]. Nm 1985, hip hi co rút c ca Nht Bn đ có báo cáo
ủa ra chn ủoán v ủiu tr x hoá c, theo nghiên cu ny thì x hoá c l
do tiêm trong c nhiu ln, t đó nghiên cu tìm hiu v các triu chng lâm
sng, chn đoán, ủiu tr phu thut x hoá c t ủu đùi, c Delta. Nghiên
cu ủa ra các nhn xét lâm sng tình trng co rút c t ủu đùi. Nm 1988,
Chen SS v cng s nghiên cu trên 115 trng hp x hoá c Delta phn ln
trong s ny ủu có tiền s tiêm nhc đi nhc li nhiu ln trong c, các tác
gi cng có ủ cp ti nhng biu hin lâm sng s gim ca tm vn ủng
khp vai có c b co rút [27]. Nm 1989, Chung DC [26] nghiên cu t l hin
mc v yu t nguy c x cng c ở Qung ông, Trung Quc. Nghiên cu
ủc tin hnh t tháng 1 ủn tháng 4 nm 1989. Tt c tr em 6 ủn 19 tui
ủc khám sng lc các trng hc sau ủó ủc khám li chn ủoán xác
ủnh ti bnh vin. Trong tng s 83 trng hp ủc xác ủnh l bnh, tr
trai mc bnh (1,73%) nhiu hn tr gái (1,05%). T l ny ủc tìm thy
tr sau 6 tui v cao nht la tui t 13-15 tui, nghiên cu ca Chung DC
cng nhn thy s phân b x hoá c không ủng ủu tt c các vùng min
theo nghiên cu ny t l mc x hoá tp trung ch yu ti các tnh Wen-Fon
v Yuan Wen l nhng vựng ven bin ca bán ủo i Loan. tìm hiu
yu t nguy c 65 ủi tng ủơc chn cùng tui, gii, cùng ni c trừ
nhóm chng. Kt qu nghiên cu ca Chung DC [26] nhn thy có s kt hp
gia vic thng xuyên tiêm trong c v x hoá c Delta. Nghiên cu theo
dõi 65 trng hp ủ ủc phu thut thy t l so li sau phu thut gặp
89,2%.
10
Nm 1991, Ko YC, v cng s [34] khi nghiên cu tìm hiu yu t nguy
c ca x hoá c (GFC) nhn thy 62 (100%) tr trong nhóm bnh ủc tiêm
bp trong khi ủó ch có 57 tr trong nhóm chng có tiêm tnh mch s khác
bit gia 2 nhóm (p = 0,029). V trí tiêm cng khác nhau, nhóm chng t l

nhân số một của các trờng hợp xơ hóa cơ delta đợc xác định là liên quan
đến sự thay đổi trong cơ delta sau khi tiêm thuốc. Nm 1996, Mikaelian I và
cng s [40] nghiên cu thc nghim chng minh tn thng c sau khi tiêm
bp kháng sinh trên cu, có s tng ng gia lâm sàng, ủi th, vi th. Nm
1993, Liu M. và cng s [36] nghiên cu bnh hc xơ hoá cơ nguyên nhân do
tiêm và thy có s gim hot ủng ca men phosphorylase v c quan cm th
insulin. Vit Nam, nm 1985, Nguyn Ngc Hng ủ có nhng thông báo x
hoá c t ủu ủùi sau tiêm kháng sinh [7].
Việc tiêm nhắc lại thờng xuyên vào vùng cơ delta cũng có thể là
nguyên nhân gây xơ hoá?. Điều này đ có nhiều nghiên cứu của các tác giả
khác nhau thông báo. Nm 1988, Chen SS v cng s nghiên cu trên 115
trng hp x hoá c Delta phn ln trong s ny ủu có tiền s tiêm nhc đi
nhc li nhiu ln trong c, các tác gi cng có ủ cp ti nhng biu hin
lâm sng s gim ca tm vn ủng khp vai có c b co rút. Nm 1983,
Ogata K Nht Bn ủ gây ủc tình trng xơ c th trên thc nghim sau
khi tiêm liên tc dung dch Chloramphenicol trong 10 ngày liên tiếp sau mt
nm xut hin x hoá ti vùng c tiêm [45].
Tình trạng sử dụng nhiều loại thuốc cũng đợc xem là thủ phạm làm
cho cơ bị xơ hóa, kể cả những thuốc nh dramamine, iron, penicillin chậm,
12
lincomycin, pentazocine/Talwin, hypodermoclyses, streptomycin, tetracycline,
và thuốc chống sốt rét, vitamine và thuốc hạ sốt [20, 30].
Các yếu tố về tiền sử gia đình, địa lý, chủng tộc có thể là yếu tố nguy cơ
cho bệnh XHCDT ?. Một số không nhỏ các trờng hợp trẻ em ít tiêm thuốc
mà cũng bị xơ hóa cơ delta thì không ai biết và đến nay vẫn cha có lí giải
thỏa đáng [20]. Nm 1992, Mullaji A và cộng sự [39] báo cáo 3 trng hp co
cng c t phát. Có nhiều gia đình trong đó phần lớn anh chị em không bị xơ
hóa cơ delta dù họ cũng đợc tiêm nhiều lần nh nhau. Báo cáo của Chung
DC cho thấy bệnh này chỉ xảy ra trong khoảng 30% anh chị em trong gia đình
[26] và tỷ lệ XHCDT phân bố không đồng đều ở các vùng miền. Một nghiên

trong nôn nặng, sau mổ, rối loạn nớc và điện giải) dẫn đến giảm hoạt động
của men Phosphorylase, thoái hóa từ ATP sang ADP ngừng, năng lợng cho
quá trình trao đổi giảm hoặc sau tiêm kháng sinh làm thay đổi quá trình vận
chuyển ion trong và ngoài tế bào và Ion calci giảm.
14
1.2.3. Tổn thơng giải phẫu bệnh học [25]
1.2.3.1. Đặc điểm đại thể
- Tổn thơng cơ bản là dải xơ màu trắng, mật độ chắc vị trí nông hoặc sâu
trong bó cơ, dọc theo hớng các sợi cơ. Cắt ngang dải xơ là vùng tổ chức
màu không trắng thuần nhất.
- Kích thớc dải xơ không đồng đều mà thay đổi theo từng ca bệnh, độ dày
có thể lên tới 2,5 cm.
- Quanh dải xơ là mô cơ màu đỏ sẫm.
- Mức độ nhẹ hơn có thể thấy vài dải xơ nhỏ xen lẫn mô cơ hoặc chỉ thấy
mô mềm màu xám, hơi dai.
1.2.3.2. Đặc điểm vi thể.
- Tại vùng tổn thơng thấy các bó sợi collagen có mật độ dày đặc thay
thế mô cơ, vùng trung tâm có các tế bào thoái hóa kính vùi ít sợi collagen.
Ranh giới giữa mô cơ và mô liên kết xơ có các tế bào sợi, mạch máu, sợi thần
kinh. Trờng hợp nhẹ hơn thấy tổn thơng có dạng xen kẽ giữa mô cơ với các
vùng tổn thơng nhỏ gồm tế bào sợi, các bó sợi collagen, vùng tế bào thoái
hóa kính hoặc chỉ thấy mô liên kết xơ tăng sinh [25].
- Mạch máu: Phần lớn mạch máu có cấu trúc bình thờng. Một số mạch
máu có biến đổi, thành mạch máu dày, mất nội mô, lòng mạch chít hẹp hoặc
biến mất. Nhẹ hơn thấy tổn thơng gián đoạn nội mạc hoặc chỉ thấy tế bào nội
mô phồng to [25].
- Thoái hóa cơ ở tất cả các mẫu sinh thiết: màng bào tơng gián đoạn,
có các không bào lớn hoặc nhỏ trong cơ tơng, một số tế bào mất vân cơ. Có
chỗ thấy tế bào cơ vân bị biến đổi thành dạng tế bào khổng lồ, nhân tập trung
về giữa tế bào, bào tơng rộng bắt màu hồng khi nhuộm HE (Hematoxylin

- Vận động xoay trong ở t thế gấp, duỗi và khép bị hạn chế nên trẻ
không chạm đợc các đầu ngón tay vào xơng bả vai bên đối diện theo mức
độ khác nhau.
16
- Sờ nắn vùng vai cũng giúp phát hiện và đánh giá mức độ xơ hoá cơ
Delta. Có thể sờ thấy dải xơ, mật độ chắc lằn ở dới tay, thờng gặp nhất là bó
giữa cơ Delta mà vị trí là ở giữa mặt ngoài của xơng cánh tay.
- Để đánh giá mức độ hạn chế của động tác khớp vai, Jih-Yang và cộng
sự lợng hoá bằng cách xác định các góc: giang vai, duỗi vai, khép vai theo
mặt phẳng ngang [34,30].
Góc giang vai: đợc đo tại điểm giao nhau giữa trục đứng của
thân (đờng song song với gai sống) và cánh tay giang với khớp
vai ở vị trí giải phẫu (đờng song song với cánh tay).

Hỡnh 1.4. Gúc giang vai [30]
Góc duỗi vai: đợc đo tại điểm giao nhau giữa trục đứng của thân
và cánh tay duỗi với khớp vai ở vị trí giải phẫu (một đờng song
song với bờ trớc xơng cánh tay).

17

Hỡnh 1.5. Gúc dui vai [30]
Góc khép vai theo mặt phẳng nằm ngang: là góc đợc tính khi
cánh tay gấp ra trớc 90
0
sau đó khép hết mức vào thân mình.
Góc khép theo mặt phẳng ngang là góc giữa đờng thẳng song
song với xơng cánh tay và đờng thẳng vuông góc với khớp vai.
Nếu cánh tay có thể khép đợc vào trong khớp vai, giá trị của góc
là dơng tính, nếu cánh tay khi khép vẫn còn ở phía ngoài của

đợc dựa vào:
+ Độ I: sợi xơ tăng âm, trong có nhiều nốt giảm âm < 8mm.
+ II: sợi xơ không đồng nht với các nốt gim âm t 8-15 mm.
+ III: tn thng vôi hoá > 15 mm.
- Chụp cắt lớp vi tính:
- Khi muốn xác định chính xác các tổn thơng xơng.
- Nhằm xác định vị trí của chỏm xơng cánh tay với ổ chảo và lồng ngực.
- Đánh giá thay ủi xng gây ra do v trí bt thờng ca khp.
- Chụp cộng hởng từ: cộng hởng từ không chỉ cho phép đánh giá vị trí
tổn thơng mà còn cung cấp thông tin có ích trong việc chuẩn bị phơng pháp
điều trị, đặc biệt cho phẫu thuật.
- Điện cơ đồ: xác định có tổn thơng thần kinh ngoại vi chi phối vận động
cơ.
1.2.5. Chẩn đoán
1.2.5.1. Chẩn đoán xác định:
Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng [11, 17].
Lâm sàng:
- Không khép đợc cánh tay vào sát thân mình ở t thế nghỉ.
- Xơng bả vai nhô cao và xoay ngoài (biến dạng bả vai cánh chim).
- Thấy rnh lõm da dọc theo dải xơ.
- Sờ thấy dải xơ trên trục cơ Delta.
- Trờng hợp nặng thấy tình trạng bán trật khớp vai, vai xuôi và có biến
dạng cột sống.
Cận lâm sàng:
20
- Chụp X-Q lồng ngực t thế thẳng và nghỉ: dấu hiệu mỏm cùng chúc
xuống thấp, mất khe khớp vai cánh tay, trờng hợp nặng có thể thấy hình
ảnh cong xơng đòn.
- Siêu âm: thấy số lợng tổ chức, vị trí, kích thớc tổ chức xơ trong cơ
Delta, ngay ở dới da hoặc sát tới xơng cánh tay.