B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHAN HNG HIP

SO SáNH HIệU QUả GIảM ĐAU Và TáC DụNG
KHÔNG MONG MUốN CủA NEFOPAM(ACUPAN)
TRUYềN TĩNH MạCH
NGắT QUãNG Và ACUPAN TRUYềN TĩNH MạCH
LIÊN TụC
TRÊN BệNH NHÂN SAU PHẫU THUậT VùNG ĐầU
MặT Cổ
Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc
Mó s

: 60720121

CNG LUN VN THC SY Y HC
NGI HNG DN KHOA HC
1. GS. NGUYN HU T
2. TS. PHM QUANG MINH


HÀ NỘI – 2017
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

Hiệp hội gây mê Hoa Ky

1.1.1. Đinh nghia cua cam giac đau.....................................................................3
1.1.2. Phân loai cam giac đau................................................................................. 3
1.1.3. Cơ chê dân truyên cam giac đau.............................................................5
1.2. Cac phương phap đanh gia đau........................................................................8
1.2.1. Phương phap đanh gia khach quan.........................................................9
1.2.2. Phương phap đanh gia chu quan..............................................................9
1.3. Cac phương phap giam đau sau phâu thuât............................................12
1.3.1. Phương phap giam đau băng opioid toan thân...............................12
1.3.2. Môt sô phương phap gây tê.....................................................................13
1.3.3. Paracetamol va cac thuôc chông viêm giam đau không steroid
14
1.4. Dươc ly hoc cua Acupan...................................................................................14
1.5. Môt sô nghiên cưu ưng dung Acupan trong điêu tri giam đau sau phâu
thuât........................................................................................................................ 16
Chương 2: ĐÔI TƯƠNG VA PHƯƠNG PHAP NGHIÊN CƯU..................18
2.1. Thơi gian va đia điêm nghiên cưu................................................................18
2.2. Đôi tương nghiên cưu........................................................................................ 18
2.2.1. Tiêu chuân lưa chon:.................................................................................. 18
2.2.2. Tiêu chuân loai trư:.................................................................................... 18
2.3. Cơ mâu va cach chon mâu...............................................................................19
2.3.1. Cơ mâu............................................................................................................. 19


2.3.2. Cach chon mâu.............................................................................................. 19
2.4. Thiêt kê va quy trinh nghiên cưu.................................................................19
2.4.1. Thiêt kê nghiên cưu.................................................................................... 19
2.4.2. Quy trinh nghiên cưu.................................................................................. 19
2.5. Biên sô va chi sô.................................................................................................. 21
2.5.1. Biên sô va chi sô liên quan đên thông tin chung cua bênh nhân
21

Bang 3.5. Lương Ketorolac đa sư dung tai cac th ơi điêm ..............................27
Bang 3.6. Mưc đô hai long cua bênh nhân vơi giam đau...............................28
Bang 3.7. Tân sô thơ trung binh tai cac thơi điêm...........................................28
Bang 3.8. Bao hoa oxy mao mach trung binh tai cac th ơi đi êm ..................29
Bang 3.9. Tân sô tim trung binh tai cac thơi điêm...........................................29
Bang 3.10. Huyêt ap trung binh tai cac thơi điêm............................................30
Bang 3.11. Ty lê xuât hiên cac tac dung không mong muôn.......................31

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các đường dẫn truyền đau.................................................................5
Hình 1.2. Các mediator đau...............................................................................6
Hình 1.3. Thước VAS......................................................................................11


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau mổ là một vấn đề quan trọng, là một trong những quan tâm
hàng đầu của bệnh nhân khi phải trải qua phẫu thuật. Đau gây ra cảm giác khó
chịu, gây lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân và gia đình, ảnh hưởng nhiều đên sinh
hoạt, tâm lý, đời sống xã hội cũng như quá trình phục hồi của người bệnh.
Mặt khác, đau còn gây ra hàng loạt các rối loạn tại các hệ thống cơ quan khác
nhau như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, nội tiêt, miễn dịch… từ đó làm chậm
quá trình hồi phục sau phẫu thuật. Tổ chức Y tê thê giới (WHO) và Hội
nghiên cứu đau quốc tê (IASP) coi việc được điều trị đau là quyền con người,
trong khi ở nhiều trung tâm đau được xem xét như là dấu hiệu sinh tồn thứ
năm (fifth vital sign) [1]. Để bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn trong quá
trình nằm viện là điều không thể chấp nhận cả ở khía cạnh chuyên môn cũng
như đạo đức. Chính vì vậy điều trị đau sau mổ là một trong những vấn đề cơ
bản và cấp thiêt trong các phẫu thuật nhằm giúp bệnh nhân giảm sự đau đớn,

thể opiat. Tác dụng giảm đau của Acupan có thể so sánh với Morphin,
Pethidin và Pentazocin. Ở liều điều trị thuốc không gây suy hô hấp và dùng
được trên bệnh nhân loét dạ dày ruột. Tuy nhiên thuốc cũng có những tác
dụng không mong muốn như chóng mặt, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, vã
mồ hôi, buồn nôn, nôn... khi dùng đường tiêm tĩnh mạch; truyền tĩnh mạch
chậm các tác dụng phụ có giảm bớt [5]. Hiện nay, trên thê giới và ở Việt Nam
đã có một số nghiên cứu về sử dụng Acupan trong điều trị đau sau mổ, tuy
nhiên còn chưa đầy đủ. Với mong muốn có một phương pháp giảm đau mới,
có hiệu quả cao, ít biên chứng và an toàn cho người bệnh chúng tôi tiên hành
nghiên cứu: “ So sánh hiệu quả giảm đau và các tác dụng không mong
muốn của Nefopam (Acupan) truyền tĩnh mạch ngắt quãng và Nefopam
(Acupan) truyền tĩnh mạch liên tục 24 giờ trên bệnh nhân sau phẫu thuật
vùng đầu- mặt- cổ” với hai mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả giảm đau của Nefopam (Acupan) truyền tĩnh
mạch ngắt quãng và Nefopam (Acupan) truyền tĩnh mạch liên tục 24 giờ
trên bệnh nhân sau phẫu thuật vùng đầu- mặt- cổ.
2. So sánh các tác dụng không mong muốn của Nefopam (Acupan)
truyền tĩnh mạch ngắt quãng và Nefopam (Acupan) truyền tĩnh mạch liên
tục 24 giờ trên bệnh nhân sau phẫu thuật vùng đầu- mặt- cổ.


3

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý cảm giác đau
1.1.1. Định nghĩa của cảm giác đau
Theo IASP: “Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn
thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức
độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [6]. Đây là định nghĩa được chấp nhận rộng
rãi nhất hiện nay, cho thấy bản chất cũng như tính chất phức tạp của quá trình

đột quỵ não, xơ não tủy rải rác, u não, chèn ép tủy…)
- Đau hỗn hợp (mixed pain): gồm cả 2 cơ chê đau cảm thụ và đau thần
kinh. Ví dụ: đau thắt lưng với bệnh lý rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh cổ,
đau do ung thư, hội chứng ống cổ tay…
- Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain)
 Phân

loại đau theo thời gian [9]:

- Đau cấp tính (acute pain): là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, có
thể được coi là một dấu hiệu báo động hữu ích. Thời gian đau dưới 3 tháng.
- Đau mạn tính (chronic pain) là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần.
 Phân

loại theo khu trú đau [9]:

- Đau cục bộ (local pain): là cảm nhận vị trí đau trùng với vị trí tổn thương.
- Đau xuất chiêu (referred pain): là cảm nhận vị trí đau ở vị trí khác với
vị trí tổn thương. Tại lớp V sừng sau tủy sống, có những neuron đau không
đặc hiệu gọi là neuron hội tụ, tại đây sẽ hội tụ những đường cảm giác đau
hướng tâm xuất phát từ da, cơ xương và vùng nội tạng, làm cho não khi tiêp
nhận thông tin từ dưới lên sẽ không phân biệt được đau có nguồn gốc ở đâu,
và thường được hiểu nhầm là đau xuất phát từ vùng da tương ứng.
- Đau lan xiên: là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dây
thần kinh này sang một nhánh thần kinh khác. Ví dụ khi kích thích đau ở một
trong ba nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V) có thể đau lan sang vùng
phân bố của hai nhánh kia.


5

thì mới có đáp ứng bằng với kích thích trước đó. Ngược lại, khi kích thích đau
tác động liên tục thì các thụ cảm thể nhận cảm đau ngày càng bị hoạt hóa, do
đó ngưỡng đau ngày càng giảm và làm tăng cảm giác đau. Tính không thích
nghi của các thụ cảm thể nhận cảm đau có ý nghĩa quan trọng để duy trì thông
báo cho trung tâm biêt những tổn thương gây đau đang tồn tại [12].
Cơ chê nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được hiểu biêt rõ ràng.
Có thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tê bào tại chỗ giải phóng ra các chất
trung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một số
prostaglandin, chất P. Các chất trung gian hóa học này tác động lên thụ cảm thể
nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra cảm giác đau.

Hình 1.2. Các mediator đau [12]


7

1.1.3.2.Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống
Dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tê bào neuron thứ
nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm. Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác
hướng tâm gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau.
Các sợi Aα và Aβ (týp I và II) là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn
truyền nhanh, chủ yêu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh).
Các sợi Aδ (týp III) và sợi C là những sợi nhỏ và chủ yêu dẫn truyền cảm
giác đau, nhiệt và xúc giác thô. Sợi Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh,
còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm. Việc dẫn truyền xung động
điện theo bước nhảy từ một rãnh Ranvier này tới rãnh Ranvier khác trên vỏ
myelin của các sợi thần kinh. Sợi Aδ chịu trách nhiệm về cảm nhận đau đột
ngột ngay lập tức theo sau sự tổn thương mô (myelin làm tăng tốc độ dẫn
truyền của các sợi thần kinh) và các sợi C (có thời gian dẫn truyền chậm hơn
vì không có vỏ myelin) có trách nhiệm dẫn truyền liên tục đau chậm hơn.

độ kích thích.
+ Nhóm neuron nhận cảm đau tổn thương chuyên biệt: các neuron này
chỉ bị hoạt hóa khi có các kích thích cơ học và kích thích nhiệt dữ dội.
Khác với đường dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt, đường dẫn truyền
cảm giác cơ khớp, rung và xúc giác tinh (sợi Aα và Aβ) không đi vào chất
xám tủy sống (trừ các sợi tạo thành các cung phản xạ khoanh) mà vào thẳng
cột sau cùng bên rồi đi lên họp thành bó Goll và Burdach, lên hành não rồi
tiêp xúc với neuron thứ hai ở trong các nhân Goll và Burdach. Từ các nhân
này cho các sợi bắt chéo qua đường giữa tạo thành bắt chéo cảm giác hay dải
Reil trong rồi lên đồi thị và vỏ não [12].
1.2.Các phương pháp đánh giá đau


9

Để điều trị đau hiệu quả, an toàn thì bước quan trọng đầu tiên là phải
đánh giá đúng mức độ và bản chất của đau. Tuy nhiên đau là cảm nhận chủ
quan của bệnh nhân, đồng thời chịu sự tác động của nhiều yêu tố do đó trên
thực tê việc đánh giá mức độ đau không phải lúc nào cũng dễ dàng và chính
xác nêu chỉ dựa vào thông báo từ bệnh nhân. Do đó, ngoài cảm nhận chủ quan
của bệnh nhân cần xem xét đên các yêu tố khác như dấu hiệu sinh tồn (mạch,
huyêt áp, kiểu thở), biểu hiện về cảm xúc và hành vi khi lượng giá đau. Ngoài
ra cũng cần theo dõi, đánh giá về tác dụng không mong muốn (TDKMM) của
giảm đau, biên chứng của phẫu thuật thường xuyên, đều đặn trong suốt quá trị
điều trị đau [13].
1.2.1. Phương pháp đánh giá khách quan
- Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu: nồng độ hormone
(catecholamin, cortisol,...). Đây là phương pháp tốn kém, kêt quả không chính
xác vì có nhiều yêu tố ảnh hưởng tới kêt quả.
- Đo sự thay đổi các chỉ số hô hấp: khí máu, thể tích thở ra gắng sức

chọn vị trí con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của họ người đánh
giá xác nhận điểm đau VAS là khoảng cách từ điểm 0 đên vị trí con trỏ [7].
Thang điểm này có ưu điểm là đơn giản, dễ hiểu đối với bệnh nhân và có
thể thực hiện nhanh và lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau và hiệu quả
điều trị, bệnh nhân chỉ nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể diễn tả
được mức đau của mình. Thang điểm này cũng có thể áp dụng được cho bệnh
nhân còn ống nội khí quản (NKQ), bệnh nhân trong đơn vị chăm sóc tăng
cường. So với các phương pháp khác, cách đánh giá bằng thước này có độ
nhạy, tin cậy cao hơn. Tuy nhiên, trong khi đánh giá không được can thiệp
hoặc giúp bệnh nhân di chuyển con trỏ trên thước. Thang điểm này cũng có
những hạn chê khi áp dụng cho những bệnh nhân an thần sâu ngay sau phẫu
thuật, bệnh nhân có khó khăn khi tưởng tượng, khiêm thị, khó hoặc không thể
giao tiêp và trẻ em dưới 4 tuổi [16].


11

Hình 1.3. Thước VAS [17]
Dựa vào thang điểm VAS cường độ đau được chia làm 3 mức độ: đau ít
tương ứng với VAS ≤ 3 cm, đau vừa hay đau trung bình khi VAS trong
khoảng từ 4 đên 7 cm và đau nặng hay đau nhiều khi VAS > 7 cm. Trong giai
đoạn hồi tỉnh bệnh nhân diễn đạt bằng lời nói bị hạn chê, lúc này VAS được
cho là thang điểm thích hợp để đánh giá đau và đa số tác giả thống nhất khi
VAS từ 4cm trở lên là tương ứng với mức độ đau cần điều trị. Ngoài ra, khi
một phương pháp giảm đau có VAS ≤ 3 cm lúc nằm yên và ≤ 5 cm lúc vận
động được coi là giảm đau hiệu quả. Giảm trung bình 30 mm trên thang điểm
VAS 100 mm thể hiện khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về mức độ đau tương
ứng với cảm nhận giảm đau có hiệu quả của bệnh nhân [17], [18].
- Thang điểm lượng giá bằng lời nói (Verbal Rating Scale VRS):
Là phương pháp đánh giá đơn giản và dễ hiểu trên lâm sàng. Thang điểm

hấp cao hơn so với khi dùng opioid qua máy PCA [19].
Tiêm tĩnh mạch ngắt quãng: chuẩn độ hay dò liều (titration) các opioid
trong đau cấp tính bằng cách tiêm tĩnh mạch các liều nhỏ ngắt quãng cho
phép đạt được hiệu quả nhanh hơn và tránh được hiện tượng hấp thụ thuốc
không chắc chắn khi sử dụng các đường khác. Tuy nhiên, liều tối ưu cũng như
khoảng cách giữa các liều trong chuẩn độ vẫn chưa được thiêt lập. Liều phổ


13

biên đối với morphin là 1-2 mg sau mỗi 5-10 phút trong khi với fentanyl là
15-30 mcg sau mỗi 3-5 phút [20].
Truyền tĩnh mạch liên tục: khi truyền tĩnh mạch nồng độ opioid trong
máu đạt mức hằng định sau khoảng 4 lần thời gian bán hủy của opioid sử
dụng. Cách dùng này nhằm tránh các vấn đề liên quan đên hiện tượng tăng
giảm nồng độ thuốc quá mức khi dùng ngắt quãng. Tuy nhiên, những thay đổi
về đáp ứng của bệnh nhân, về mức độ đau theo thời gian và sự chậm điều
chỉnh tốc độ truyền có thể dẫn đên kiểm soát đau không đủ hoặc xuất hiện các
TDKMM như ức chê hô hấp. Trong điều kiện tại phòng bệnh so với PCA tĩnh
mạch cách dùng này làm tăng tỷ lệ ức chê hô hấp lên 5 lần [21].
1.3.2. Một số phương pháp gây tê
- Gây tê ngoài màng cứng:
Gây tê ngoài màng cứng là một kỹ thuật gây tê vùng được tiên hành
bằng cách đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng để ức chê dẫn truyền
thần kinh ở một vùng nhất định do các rễ thần kinh chi phối.
Gây tê ngoài màng cứng đang trở thành một trong những kỹ thuật hữu
ích và có tính linh hoạt cao trong chuyên ngành gây mê hiện nay. Nó là kỹ
thuật gây tê vùng duy nhất có thể thực hiện hầu như ở bất ky vị trí nào của cột
sống và có nhiều ứng dụng trong lâm sàng. Gây tê ngoài màng cứng được sử
dụng linh hoạt hơn gây tê tuỷ sống, cho phép người gây mê có nhiều lựa chọn

trước đây đã cho kêt quả Ketorolac là thuốc giảm đau an toàn và hiệu quả cho
điều trị ngắn ngày đau vừa tới nặng sau phẫu thuật, dùng thay các chê phẩm
opioid [23].
1.4. Dược lý học của Acupan [5], [8]
- Thành phần: Nefopam hydroclorid
- Dạng bào chê: Thuốc tiêm nước
- Dược lực học:


15

Acupan là thuốc giảm đau không gây nghiện có tác dụng nhanh trên hệ
thần kinh trung ương. Cơ chê tác dụng của Acupan chưa rõ hoàn toàn nhưng
nó có tác dụng ưu thê trên hệ thần kinh trung ương do ức chê sự tiêp nhân các
dẫn truyền thần kinh của dopamin, norepinephrin và serotonin tại synap.
- Chỉ định:
Điều trị triệu chứng các cơn đau cấp tính, đặc biệt đau hậu phẫu.
- Chống chỉ định:
+ Mẫn cảm với bất cứ thành phần nào của thuốc
+ Trẻ < 15 tuổi
+ Co giật hoặc tiền sử co giật.
+ Nguy cơ bí tiểu liên quan rối loạn niệu-tiền liệt tuyên.
+ Nguy cơ tăng nhãn áp góc đóng
- Liều dùng:
+ IM sâu: 1 ống (20 mg)/lần x 4 lần/24 giờ.
+ Truyền tĩnh mạch: chậm 15-20 phút, 1 ống (20 mg)/lần x 4-6 lần/24
giờ, không quá 120mg/ngày.
+ Để bệnh nhân nằm khi tiêm để tránh tác dụng phụ như buồn nôn,
chóng mặt, vã mồ hôi. Có thể pha Acupan vào dung dịch truyền thông thường
(NaCl hoặc glucose đẳng trương), tránh pha với thuốc tiêm khác trong cùng

quả điểm đau VAS giảm từ 5,97 ± 0,85 xuống còn 2,83 ± 0,75; Nefopam
không gây biên đổi thân nhiệt, huyêt áp động mạch, tần số hô hấp và độ bão
hòa oxy máu, nhưng làm tăng tần số tim (10,0%) [8].
Năm 2013, Remérand F đã nghiên cứu hiệu quả giảm đau và tác dụng
không mong muốn của Nefopam sau phẫu thuật tạo hình hông trên 180 bệnh
nhân tại Pháp. Tất cả đều được dùng thuốc giảm đau paracetamol-ketoprofenketamine và morphin/ droperidol. Nhóm 1 được truyền Nefopam liên tục
(120mg/ ngày trong 48 giờ), nhóm 2 dùng giả dược. Kêt quả nghiên cứu cho
thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm đau VAS và lượng
morphin tiêu thụ trong 24 giờ (nhóm Nefopam 13 ± 12mg và nhóm dùng giả


17

dược là 14 ± 13 mg, p=0,39). Tuy nhiên, tỷ lệ xuất hiện các tác dụng không
mong muốn của nhóm Nefopam thấp hơn so với nhóm dùng giả dược: nôn/
buồn nôn (p
phẫu thuật
- Bệnh nhân có tai biên, biên chứng về phẫu thuật và gây mê.
2.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
2.3.1. Cỡ mẫu
Nghiên cứu tiên hành trên 60 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2
nhóm, mỗi nhóm 30 bệnh nhân.
2.3.2. Cách chọn mẫu
Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sau khi được lựa chọn vào nghiên cứu sẽ
được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm:
- Nhóm 1: Sử dụng Nefopam (Acupan) 20mg pha thành 100ml với NaCl
0,9% truyền tĩnh mạch 15 phút, dùng lặp lại sau 4 giờ.
- Nhóm 2: Sử dụng Nefopam (Acupan) 120mg pha thành 50 ml với
NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch liên tục trong vòng 24 giờ bằng syrine điện.
2.4. Thiết kế và quy trình nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên
2.4.2. Quy trình nghiên cứu

 Thăm khám, đánh giá và tư vấn trước mổ:
- Bệnh nhân được khám trước gây mê như thường quy.
- Giải thích cho bệnh nhân về đau sau mổ cũng như mục đích nghiên
cứu, cách tiên hành, hiệu quả, các tác dụng không mong muốn có thể xảy ra
và biện pháp điều trị. Bệnh nhân xác nhận đã được giải thích và đồng ý tham
gia nghiên cứu.