BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

BÙI THỊ THỦY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ
ĐIỂU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN
ĐIỀU TRỊ CỦA TRẺ SƠ SINH ĐA HỒNG CẦU

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY KHÓA 2013 – 2019

HẢI PHÒNG 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

BÙI THỊ THỦY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ
ĐIỂU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN
ĐIỀU TRỊ CỦA TRẺ SƠ SINH ĐA HỒNG CẦU
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY KHÓA 2013 – 2019

Hướng dẫn khoa học:

ThS. Chu Thị Hà

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi dưới sự hướng
dẫn của ThS. Chu Thị Hà và ThS. Nguyễn Bùi Bình. Các số liệu được thu
thập, xử lí một cách trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất kì
một tài liệu nào. Bài trích dẫn đều là những tài liệu được công nhận.
Hải Phòng, ngày 25 tháng 5 năm 2019
Tác giả
Bùi Thị Thủy


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
APTT:

Activated partitiel thromboplastin time (Thời gian
thromboplastin hoạt hóa từng phần)

BC:

Bạch cầu

ĐHC:

Đa hồng cầu

EPO:

Erythropoietin

Hb:


1.8. Điều trị đa hồng cầu..............................................................................12
1.9. Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới.....................................13
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........16
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................16
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................17
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................22
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................23
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đa hồng hồng sơ sinh............23
3.2. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của trẻ
sơ sinh đa hồng cầu.......................................................................................36
Chương 4. BÀN LUẬN...............................................................................42
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ sơ sinh đa hồng cầu........42
4.2. Kết quả điều trị trẻ sơ sinh đa hồng cầu và các yếu tố liên quan đến
điều trị............................................................................................................50
KẾT LUẬN...................................................................................................53
KHUYẾN NGHỊ..........................................................................................56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm cân nặng..........................................................................24
Bảng 3.2. Tiền sử mẹ.
Bảng 3.3. Tiền sử con
Bảng 3.4. Đặc điểm số lượng HC máu ngoại vi.
Bảng 3.5. Đặc điểm nồng độ huyết sắc tố (Hb) ở máu ngoại vi.
Bảng 3.6. Đặc điểm thể tích khối hồng cầu (Hct) máu ngoại vi.
Hình 3.7. Mối liên quan giữa Hct và Hb ở trẻ sơ sinh đa hồng cầu.
Bảng 3.7. Đặc điểm bạch cầu máu ngoại vi.


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Vai trò của erythropoietin trong điều hòa sinh hồng cầu.
Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Hình 3.3. Phân bố bệnh nhân theo tuổi vào viện
Hình 3.4. Tiền sử mẹ và con.
Hình 3.5. Lý do vào viện.
Hình 3.6. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp.
Hình 3.7. Mối liên quan giữa Hct và Hb ở trẻ sơ sinh đa hồng cầu.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đa hồng cầu (Polycythemia) hay tăng hồng cầu (Erythrocytosis) khi số
lượng hồng cầu, lượng hemoglobin, và khối hồng cầu toàn bộ vượt qua giới hạn
trên của bình thường.
Dựa vào những hiểu biết có được hiện nay về sinh bệnh học, đa hồng cầu
có thể được xếp thành 2 loại: đa hồng cầu tiên phát và đa hồng cầu thứ phát [67].
Bệnh đa hồng cầu tiên phát hay còn gọi là đa hồng cầu thực
(Polycytheamia vera) là một bệnh lý của tế bào gốc tạo máu, đặc trưng bởi sự
tăng sinh quá mức tổ chức tủy ở cả ba dòng tế bào nhưng chủ yếu trên dòng
hồng cầu gây nên hậu quả là làm tăng thể tích khối hồng cầu toàn bộ. Bệnh máu
ác tính này nằm trong hội chứng tăng sinh tủy mạn tính. Bệnh hiếm gặp ở trẻ em,
biểu hiện di truyền không rõ rệt, không phát hiện được nguyên nhân [13].
Đa hồng cầu thứ phát là hậu quả của những biến đổi môi trường sinh máu
mà trước hết là sự tăng cường một yếu tố phát triển ngoại sinh tác động tới tế
bào tiền thân dòng hồng cầu: erythropoetin (EPO). Sự tăng kích thích sinh hồng
cầu bởi EPO thường do một tổn thương mắc phải, trong đó đa hồng cầu thứ phát
do thiếu oxy tổ chức hay do tăng tiết EPO là thường gặp hơn cả [15].



3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý hồng cầu [6]
 Hình thái và chức năng của hồng cầu.
Hồng cầu là những tế bào có hình dạng và cấu trúc đặc biệt. Chúng là
những tế bào không có nhân và các bào quan. Hồng cầu có hình đĩa lõm 2 mặt
làm tăng diện tích tiếp xúc của màng hồng cầu lên khoảng 30% so với hồng cầu
hình cầu và tạo điều kiện thuận lợi cho chức năng vận chuyển khí. Hồng cầu có
đường kính trung bình khoảng 7,5µm, chiều dày là 1µm ở trung tâm và 2µm ở
ngoại vi. Thành phần chủ yếu của hồng cầu là hemoglobin (Hb), là một phân tử
protein có sắc tố Hem làm cho hồng cầu có màu đỏ. Mỗi hồng cầu có chứa
khoảng 200 - 300 triệu phân tử Hb, chiếm 1/3 khối lượng hồng cầu. Hb có khả
năng kết hợp và phân ly O2 và CO2. Khoảng 98% oxy được máu vận chuyển
dưới dạng oxyhemoglobin. Mỗi phân tử Hb có thể gắn với 4 phân tử O 2. 1g Hb
gắn với 1,34ml oxy. Lúc mới sinh lượng hemoglobin cao có thể từ 170 - 190g/l,
sau đó giảm dần.
 Quá trình sinh hồng cầu.
Quá trình sinh hồng cầu là quá trình tăng sinh và chín của dòng hồng cầu
từ các tế bào gốc sinh máu vạn năng. Trong những tuần đầu của thời kì bào thai,
hồng cầu được sinh ra từ nội mô mạch máu trong các tiểu đảo Wolff và Pander.
Vào tuần lễ thứ 5 của thời kì phôi thai, một phần bọc tá tràng biệt hóa thành gan
và gan là nơi tạo máu chủ yếu ở thời kì giữa của thai nhi, sau đó yếu dần, rồi
ngừng hẳn khi trẻ ra đời. Lách bắt đầu tham gia tạo máu từ tháng thứ 3 - 4 của
thời kì bào thai và sản sinh chủ yếu là tế bào lympho và một phần hồng cầu. Tủy
xương tuy được hình thành vào tuần lễ thứ 6 của thời kì phôi thai nhưng phải sau
tháng thứ 4 - 5 của thời kì bào thai, khi sự tạo máu ở gan yếu đi, sự tạo máu ở

xương erythropoietin kích thích sự biệt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng cầu
và rút ngắn thời gian chín của các tế bào này, do đó làm tăng tốc độ sinh hồng
cầu và tăng giải phóng hồng cầu ra máu ngoại vi. Ngoài ra, erythropoietin cũng
làm tăng tổng hợp Hb trong bào tương. Khi mô bị thiếu O 2 nặng, tốc độ sinh
hồng cầu có thể tăng gấp 5 lần để bù lại sự thiếu hụt. Tăng khối hồng cầu toàn bộ
gây nên tăng độ nhớt máu và hematocrit. Do độ nhớt máu tăng dẫn đến tăng sức


5

cản ngoại biên và làm chậm dòng tuần hoàn, đó là một trong những nguy cơ gây
tắc mạch.
1.2. Đặc điểm máu ngoại biên trẻ sơ sinh [3], [4], [10].
 Hồng cầu:
- Số lượng hồng cầu: Trẻ sơ sinh có số lượng hồng cầu rất cao, từ 4,5 -6,0
T/l. Ngày 2 - 3 sau đẻ, số lượng hồng cầu giảm nhanh do một số hồng cầu bị vỡ
cho nên trên lâm sàng có hiện tượng vàng da sinh lí. Đến cuối thời kì sơ sinh, số
lượng hồng cầu khoảng 4,0 - 4,5 T/l.
- Hồng cầu lưới ở trẻ sơ sinh khá cao:
+ Ở trẻ sơ sinh 1-3 ngày, hồng cầu lưới có thể 8-10%.
+ Ở trẻ sơ sinh 4 ngày, hồng cầu lưới có thể 0,5-2%.
Huyết sắc tố (Hb):
- Lúc mới sinh lượng hemoglobin (Hb) cao có thể từ 170 -190g/l, sau đó
giảm dần.
- Thành phần huyết sắc tố: HbF: 60 - 80%, HbA1: 20 - 40%, HbA2: 0,03 0,6%.
 Thể tích khối hồng cầu ( Hematocrit): là tỉ lệ giữa thể tích hồng cầu và thể
tích
máu toàn phần.
- Trẻ sơ sinh đủ tháng thường có hematocrit cao hơn ( 51 ± 7%) so với trẻ
lớn và người lớn. Hematocrit tĩnh mạch ngoại biên cao nhất lúc 2 giờ tuổi, giảm

(1) Tăng hồng cầu tương đối (cô đặc máu, mất nước).
(2) Đa hồng cầu tiên phát:
- Bệnh đa hồng cầu vô căn (Polycythemia vera)
- Bệnh đa hồng cầu gia đình lành tính (Erythrocytosis)
(3) Đa hồng cầu thứ phát
- Giảm oxy: trên cao, bệnh tim có shunt phải – trái, bệnh phổi...
- Bệnh hemoglobin: các hemoglobin ái lực oxy cao, methemoglobin thiếu
reductase, phơi nhiễm monoxidase carbon.


7

- Nội tiết: bệnh thượng thận, u ác tính thượng thận, tiểu não,gan...
- Chuyển hóa: thiếu 2,3 diphosphoglycerate.
(4) Đa hồng cầu sơ sinh
1.4.2. Nguyên nhân gây tăng hồng cầu trẻ sơ sinh.
Nguyên nhân gây ra bệnh đa hồng cầu do nhiều yếu tố nhưng do hai cơ
chế chính: thụ động (truyền hồng cầu) và chủ động (tăng hồng cầu trong tử
cung) [50].
- Tăng truyền hồng cầu:
+Truyền máu từ rau thai sang cuống rốn: kẹp rốn chậm là nguyên nhân
phổ biến nhất gây ra bệnh đa hồng cầu ở trẻ sơ sinh bình thường, dẫn đến tăng
truyền máu từ rau thai sang cho trẻ (truyền hồng cầu) [28]. Ngoài ra, ép cuống
rốn, đặt trẻ nằm thấp hơn mẹ lúc cắt rốn cũng dẫn đến tăng truyền hồng cầu từ
bánh rau sang trẻ.
+ Truyền máu song thai: xảy ra 10- 15% các cặp sinh đôi cùng trứng
[28], [52].
+ Truyền máu từ mẹ sang con (tăng co bóp tử cung do mẹ dùng thuốc kích
sinh, trước khi cắt rốn): ít phổ biến hơn [5], [52].
- Kém nuôi dưỡng rau thai (tăng tạo HC do thiếu oxy mạn tính trong tử cung)

hai giờ tuổi, sau đó giảm xuống mức bằng máu cuống rốn sau 18 giờ tuổi [56].
- Phương pháp đo Hct: Giá trị thu được từ các mẫu ly tâm cao hơn so với
phương pháp sử dụng bộ đếm tế bào và tương quan tốt hơn với độ nhớt của máu [1].
1.5. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ đa hồng cầu.
Bệnh đa hồng cầu là một rối loạn tương đối phổ biến, xảy ra ở 1-5% trẻ sơ
sinh [13], [40], [63]. Theo nghiên cứu của Wiswell, Thomas (1986), tỉ lệ mắc đa
hồng cầu sơ sinh trong 4 năm tại Florida là 1,46%. Bệnh đa hồng cầu sơ sinh có
ưu thế ở trẻ nam hơn trẻ nữ. Theo Hameed, Numan (2013), nam bị bênh đa hồng
cầu nhiều hơn nữ với tỉ lệ 1,6 :1 [40].
Trẻ sơ sinh sinh ra ở độ cao cao hơn cũng có tỉ lệ mắc bệnh ĐHC cao hơn
do thiếu oxy. Cứ 1000 mét ở trên cao, hemoglobin tăng khoảng 4% [13]. Bệnh
đa hồng cầu xảy ra ở 1 đến 2 % trẻ sơ sinh khỏe mạnh được sinh ra ở mực nước
biển và có đến 5 % trẻ sơ sinh được sinh ra ở độ cao [13], [26], [65]. Theo thống


9

kê ở Hoa Kỳ, tần số đa hồng cầu ở sơ sinh tăng cao ở vùng cao (5% ở Denver,
chỉ có 1,6% ở Texas) [13].
Trẻ sơ sinh được sinh ra nhỏ so với tuổi thai, trẻ lớn so với tuổi thai, có mẹ
mắc bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp có nguy cơ cao mắc bệnh đa hồng cầu.
Theo nghiên cứu của Sehlke C và cộng sự tại khoa sơ sinh bệnh viện San Jose,
Santiago, tác giả hồi cứu lại 451 trường hợp được chẩn đoán là đa hồng cầu sơ
sinh trong 2 năm (2000 – 2001) nhận thấy các yếu tố của mẹ như tiền sản giật,
chậm phát trong tử cung, đái tháo đường thai kì có tỉ lệ tương ứng 13,96%,
6,65% và 6,43% [62].
Theo thống kê ở Hoa Kỳ, ở thai nhi già tháng 3%, chỉ có 1-2% ở thai nhi
đủ tháng, ở thai nhi nhỏ hơn so với tuổi thai là 8%. Trẻ sơ sinh của các bà mẹ
mắc bệnh đái tháo đường có tỉ lệ mắc bệnh đa hồng cầu là 10 - 30% [ 13]. Tuy
nhiên, hầu hết trẻ sơ sinh mắc bệnh đa hồng cầu có kích thước hoặc cân nặng

- Hạ đường huyết là tình trạng rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất và được
quan sát thấy ở 12- 40% trẻ sơ sinh mắc bệnh đa hồng cầu [65], [25]. Hạ canxi
máu là tình trạng rối loạn chuyển hóa phổ biến tiếp theo và được tìm thấy ở 111% trẻ sơ sinh mắc bệnh đa hồng cầu [66].
- Tăng bilirubin máu: ít nhất một phần ba trẻ sơ sinh mắc bệnh đa hồng
cầu tiến triển tăng bilirubin máu [66], có thể là do sự phá vỡ của một số lượng
hồng cầu lưu hành tăng lên. Điều này đôi khi có thể dẫn đến sự phát triển của sỏi
mật [50].
- Suy hô hấp, suy tim xung huyết: tăng hematocrit (Hct) từ 65% trở lên có
liên quan đến việc làm giảm lưu lượng máu phổi ở tất cả trẻ sơ sinh đa hồng cầu,
có thể gây tím tái, suy hô hấp, tăng áp lực động mạch phổi [6], [15].
-Tắc mạch: đây là một biến chứng nặng nề và có thể là nguyên nhân gây tử vong.
Hct tăng cao làm tăng độ nhớt máu là yếu tố chủ yếu gây nên tắc mạch như tắc
mạch máu thận làm giảm mức lọc cầu thận, có thể gây suy thận cấp, cương đau
dương vật, nhồi máu tinh hoàn [5], [6], [15]. Hiếm gặp tắc các động mạch xa:
động mạch chi dưới, động mạch khoeo... gây hoại thư đầu chi [5], [15].
- Xuất huyết: thường gặp nhất là xuất huyết dưới da, niêm mạc hoặc nặng
hơn là xuất huyết nội sọ. Cơ chế có thể do giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch rải


11

rác. Trong một nghiên cứu hồi cứu (2006-2013) từ Hà Lan [66], giảm tiểu cầu
xảy ra ở 51% và giảm tiểu cầu nặng ảnh hưởng đến 91% trong số 140 trẻ sơ sinh
mắc bệnh đa hồng cầu. Đông máu nội mạch lan tỏa hiếm gặp.
- Viêm ruột hoại tử: là một biến chứng hiếm gặp nhưng nguy hiểm của
bệnh ĐHC. Trong lịch sử, khoảng 44% trẻ đủ tháng bị viêm ruột hoại tử mắc
bệnh ĐHC [37]. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh đa hồng cầu có thể
không có ảnh hưởng lớn trong sự phát triển viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh nhưng
có thể liên quan đến truyền máu trao đổi một phần với chất keo để làm giảm Hct
[32].

sàng ít, không có lách to, không tăng bạch cầu, tiểu cầu, erythropoinetin bình
thường hoặc thấp nhẹ [15].
- Các triệu chứng do bệnh đa hồng cầu có thể xảy ra ở nhiều rối loạn sơ
sinh, cần phân biệt với các nguyên nhân khác như: rối loạn hô hấp (ví dụ viêm
phổi), bất thường tim mạch (ví dụ: bệnh tim bẩm sinh, tăng áp lực phổi dai
dẳng), rối loạn thần kinh (ví dụ: xuất huyết nội sọ, huyết khối tĩnh mạch, dị
thường nội sọ hoặc bất thường chuyển hóa) [36].
1.8. Điều trị đa hồng cầu
1.8.1. Điều trị cho bệnh nhân không có triệu chứng
- Trẻ ĐHC không có triệu chứng và có Hct tĩnh mạch ngoại biên > 65 - 70%,
độ nhớt máu tăng nhiều, tăng cường cung cấp dịch truyền, làm lại Hct 4-6 giờ
sau [5], [11].
- Trẻ sơ sinh đa hồng cầu không có triệu chứng và có hct tĩnh mạch ngoại
biên từ 60 – 70% nên được theo dõi chặt chẽ triệu chứng lâm sàng. Cần đảm bảo
đủ lượng nước và glucose bằng cách theo dõi lượng uống, trọng lượng cơ thể và
lượng nước tiểu. Hct tĩnh mạch và glucose nên được làm lại trong 6 – 12 giờ
[23], [32], [63], [64].
- Ở những bệnh nhân không có triệu chứng với mức Hct > 75% trên các
xét nghiệm lặp đi lặp lại, xem xét việc điều trị bằng thay máu bán phần [60]. Một
nghiên cứu khác, thực hiện thay máu bán phần cho bất kỳ trẻ sơ sinh nào có Hct
tĩnh mạch > 70 %, ngay cả khi trẻ không có triệu chứng [11], [12], [21].
1.8.2. Điều trị cho bệnh nhân có triệu chứng


13

- Trẻ có triệu chứng thần kinh, hô hấp của tăng độ nhớt máu ở bệnh đa
hồng cầu, chỉ định thay máu bán phần khi Hct ≥ 65% [11].
- Các loại dịch truyền, thay máu cho trẻ cô đặc máu: muối sinh lý 0,9%,
Human albumin 5% hay huyết tương đông lạnh. Phải làm giảm hematocrit máu

vật, nhồi máu tinh hoàn, viêm ruột hoại tử, suy thận cấp, đông máu rải rác trong
mạch...[5]. Khi Hct tăng tới 65%, có tương quan tuyến tính với độ nhớt, khi trên
65% thì có liên quan theo hệ số mũ với độ nhớt máu [5].
1.9.2. Nghiên cứu trên thế giới
Một nghiên cứu trên 242 trẻ sơ sinh có kẹp dây rốn dưới 60 giây, trong
khoảng từ 1 phút đến dưới 2 phút và từ 2 - 3 phút sau khi sinh cho thấy giá trị
hematocrit (Hct) sau 48 giờ sau khi sinh tương ứng 53%, 58 % và 59% . Nồng
độ Ferritin và hemoglobin cũng tăng lên cùng với việc kẹp rốn trễ [38]. Ngoài ra,
số trẻ sơ sinh mắc bệnh đa hồng cầu cao hơn đáng kể trong nhóm được kẹp 2-3
phút, nhưng không có trẻ sơ sinh nào trong số đó cần điều trị các triệu chứng liên
quan đến đa hồng cầu [38], [57].
Một nghiên cứu gần đây với 73 trẻ sơ sinh cho thấy kẹp rốn chậm sau 5
phút sau khi sinh không dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh đa hồng cầu khi so sánh với
kẹp rốn sớm [33]. Mặc dù kẹp rốn chậm làm tăng Hct, nhưng bằng chứng hiện
có cho thấy có ít rủi ro đối với bệnh đa hồng cầu có triệu chứng cần điều trị [33].
Theo nghiên cứu của Black và cộng sự (1985) lý do vào viện của bệnh
nhân đa hồng cầu là khó thở (< 10%), nôn và bú kém (17%), li bì (< 7 %) [25].
Theo Wiswell (1987) với 50 trẻ sơ sinh đa hồng cầu, chỉ có khoảng 20% đỏ da,
14,5% khó thở, tím tái (9,5%), li bì (14,5%), bú kém (21,8%) [66].
Các triệu chứng được xác định phổ biến nhất là các triệu chứng tiêu hóa
(bú kém hoặc nôn) (17%), hạ đường huyết (12%) và tím tái / ngưng thở (