BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

BÙI THỊ THỦY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ
ĐIỂU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN
ĐIỀU TRỊ CỦA TRẺ SƠ SINH ĐA HỒNG CẦU

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY KHÓA 2013 – 2019

HẢI PHÒNG 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

BÙI THỊ THỦY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ
ĐIỂU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN
ĐIỀU TRỊ CỦA TRẺ SƠ SINH ĐA HỒNG CẦU
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY KHÓA 2013 – 2019

Hướng dẫn khoa học:

ThS. Chu Thị Hà

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi dưới sự hướng
dẫn của ThS. Chu Thị Hà và ThS. Nguyễn Bùi Bình. Các số liệu được thu
thập, xử lí một cách trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất kì
một tài liệu nào. Bài trích dẫn đều là những tài liệu được công nhận.
Hải Phòng, ngày 25 tháng 5 năm 2019
Tác giả
Bùi Thị Thủy


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
APTT:

Activated partitiel thromboplastin time (Thời gian
thromboplastin hoạt hóa từng phần)

BC:

Bạch cầu

ĐHC:

Đa hồng cầu

EPO:

Erythropoietin

Hb:


Bảng 3.7. Đặc điểm bạch cầu máu ngoại vi.
Bảng 3.8. Đặc điểm tiểu cầu máu ngoại vi.
Bảng 3.9. Kết quả nghiên cứu một số chỉ số đông máu
Bảng 3.10. Các bệnh lí kèm theo của đa hồng cầu sơ sinh
Bảng 3.11. Liên quan giữa các số lượng hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố ở 2
nhóm có và không có hạ đường máu.
Bảng 3.12. Liên quan giữa các chỉ số máu ngoại vi ở 2 nhóm có và không có
biến chứng suy hô hấp.
Bảng 3.13. Liên quan giưa số lượng hồng cầu ở nhóm có và không có tăng
bilirubin gián tiếp.
Bảng 3.14. Các phương pháp điều trị trẻ sơ sinh đa hồng cầu.
Bảng 3.15. Điều trị kết hợp.
Bảng 3.16. Thay đổi số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố, thể tích khối
hồng cầu ở nhóm bệnh nhân truyền dịch sau 6 giờ và khi ra viện.
Bảng 3.17. Hiệu quả điều trị Hct trung bình sau 6 giờ truyền dịch.
Bảng 3.18. Thay đổi số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố, thể tích khối
hồng cầu ở nhóm bệnh nhân sau 12 giờ thay máu bán phần và ra viện.
Bảng 3.19. Hiệu quả điều trị Hct trung bình sau 12 giờ thay máu bán phần.


Bảng 3.20. Thời gian điều trị.
Bảng 3.21. Kết quả điều trị
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa trẻ sơ sinh đa hồng cầu có mẹ đái tháo đường
với phương pháp thay máu bán phần.
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa trẻ sơ sinh đa hồng cầu có mẹ tiền sử tăng
huyết áp với điều trị bằng thay máu bán phần.
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa yếu tố đẻ non với điều trị bằng thay máu
bán phần.
Bảng 4.25. Phân bố tỉ lệ mắc bệnh theo giới tính thế giới.
Bảng 4.26. Triệu chứng lâm sàng đa hồng cầu sơ sinh nghiên cứu trên thế giới.

do thiếu oxy tổ chức hay do tăng tiết EPO là thường gặp hơn cả [15].
Bệnh đa hồng cầu sơ sinh được đặc trưng bởi hematocrit tĩnh mạch vượt
quá giá trị bình thường. Bệnh do nhiều nguyên nhân, bệnh sinh khác nhau,
thường là thứ phát do giảm oxy trong tử cung như thiểu năng rau, mẹ bị bệnh tim
có tím, mẹ đái tháo đường, truyền máu song thai, bất thường về nhiễm sắc thể...
[13]. Theo các báo cáo nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ mắc đa hồng cầu dao động
từ 1- 5% trẻ sơ sinh [13], [40], [65]. Triệu chứng lâm sàng của bệnh rất phong
phú, chủ yếu là những biểu hiện do hậu quả của sự tăng độ nhớt máu: da tím đỏ,
sung huyết ở củng mạc và niêm mạc; nặng hơn nữa là những biểu hiện như li bì,
kích thích, run giật, thở nhanh, nhịp tim nhanh, thiểu niệu... [11], [12]. Đa hồng
cầu có thể gây nguy hiểm đến tính mạng vì chúng làm tăng độ nhớt của máu, gây
trở ngại cho sự lưu thông của máu và hoạt động của tim [6]. Theo nhiều nghiên
cứu trong nước và ngoài nước, đa hồng cầu sơ sinh có thể có nhiều biến chứng


11

nghiêm trọng, biểu hiện ở nhiều cơ quan như suy hô hấp, suy tim sung huyết,
viêm ruột hoại tử, tắc ruột, xuất huyết nội sọ, suy thận cấp, tắc mạch, hạ đường
máu...[5]. Vì vậy, vấn đề đặt ra làm thế nào để phát hiện và chẩn đoán sớm, điều
trị hiệu quả, tránh các biến chứng và giảm nguy cơ tử vong.
Hiện nay, ở nước ta có ít công trình nghiên cứu về bệnh đa hồng cầu ở trẻ sơ
sinh. Tại khoa sơ sinh và hồi sức cấp cứu bệnh viện trẻ em Hải Phòng cho đến
nay chưa có nghiên cứu nào đề cập đến bệnh này. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nhận xét kết quả điều trị
và một số yếu tố liên quan đến điều trị của trẻ sơ sinh đa hồng cầu ’’ với mục
tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sơ sinh bị đa
hồng cầu.
2. Nhận xét kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến điều trị ở các

tháng thứ 4 - 5 của thời kì bào thai, khi sự tạo máu ở gan yếu đi, sự tạo máu ở
tủy xương mới mạnh dần cho tới lúc đẻ. Sau sinh, tủy xương là nơi duy nhất tạo
hồng cầu.


13

 Điều hòa quá trình sinh hồng cầu – Vai trò của erythropoietin.
Bình thường, số lượng hồng cầu trong máu ngoại biên được kiểm soát chặt
chẽ nhằm cung cấp đủ lượng O2 cho các tế bào mà số lượng hồng cầu cũng
không quá nhiều để ảnh hưởng đến sự lưu thông máu. Bất cứ một nguyên nhân
nào làm giảm O2 đều làm tăng quá trình sinh hồng cầu.

Làm giảm

Thiếu oxy của mô

Tăng khả năng vận

Kích thích thận

chuyển oxy của máu

Tăng bài tiết

Tăng số lượng hồng

erythropoietin

cầu trong máu

 Thể tích khối hồng cầu ( Hematocrit): là tỉ lệ giữa thể tích hồng cầu và thể
tích
máu toàn phần.
- Trẻ sơ sinh đủ tháng thường có hematocrit cao hơn ( 51 ± 7%) so với trẻ
lớn và người lớn. Hematocrit tĩnh mạch ngoại biên cao nhất lúc 2 giờ tuổi, giảm
dần xuống bằng Hct trong máu cuốn rốn sau 18 giờ [56].
- Hct tăng là một cơ chế bù trừ bình thường ở thai nhi đối với tình trạng
thiếu oxy. Ở mức độ tế bào, tương đối phổ biến trong môi trường tử cung và do
ái lực cao của Hb ở thai nhi đối với oxy [44], [45].
 Bạch cầu:


15

- Lúc mới sinh số lượng bạch cầu rất cao, thay đổi trong giới hạn 10
-30G/l, sau 24-48 giờ số lượng bạch cầu bắt đầu giảm, sau 7 - 15 ngày khi sinh
số lượng bạch cầu giảm xuống 10 -12 G/l.
- Công thức bạch cầu: bạch cầu trung tính ở trẻ sơ sinh trong những giờ đầu
sau sinh (6-8 giờ) giống như người lớn, chiếm tỉ lệ 60 -65% số lượng bạch cầu. Sau
đó bạch cầu trung tính bắt đầu giảm, vào ngày 5 -7 sau sinh còn khoảng 45%.
Tiểu cầu : Số lượng tiểu cầu ít thay đổi.
Trẻ sơ sinh, số lượng tiểu cầu 100 -400 G/l.
1.3. Khái niệm đa hồng cầu
Đa hồng cầu (Polycythemia) hay tăng hồng cầu (Erythrocytosis) khi số
lượng hồng cầu, lượng hemoglobin, và khối hồng cầu toàn bộ vượt qua giới hạn
trên của bình thường. Gọi là đa hồng cầu ở trẻ sơ sinh tuần lễ đầu khi hematocrit
máu tĩnh mạch trên 65% hoặc hemoglobin trên 220g/l [13], [59].
Mẫu máu mao mạch thường có hematocrit và hemoglobin cao hơn ở máu
tĩnh mạch (Hct tĩnh mạch thường sẽ thấp hơn 5-15 % so với Hct mao mạch) và thay
đổi theo nhiệt độ ở đầu chi lấy máu, do đó để chẩn đoán đa hồng cầu thì mẫu máu

+ Truyền máu song thai: xảy ra 10- 15% các cặp sinh đôi cùng trứng
[28], [52].
+ Truyền máu từ mẹ sang con (tăng co bóp tử cung do mẹ dùng thuốc kích
sinh, trước khi cắt rốn): ít phổ biến hơn [5], [52].
- Kém nuôi dưỡng rau thai (tăng tạo HC do thiếu oxy mạn tính trong tử cung)
[11], [57]: Suy dinh dưỡng thai, tuổi thai nhỏ, thai già tháng, rau tiền đạo, mẹ bị cao
huyết áp, mẹ có bệnh tim có tím, có bệnh phổi mạn tính, mẹ hút thuốc lá.
- Nội tiết:
+ Tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu 21- hydroxylase [37], nhiễm
độc giáp sơ sinh, suy giáp bẩm sinh [27] hoặc cường giáp [50].
+ Mẹ bị đái tháo đường: Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tăng hồng cầu ở
trẻ sơ sinh có mẹ mắc bệnh đái tháo đường có thể liên quan đến tình trạng thiếu
oxy máu mạn tính trong tử cung, gây tăng tiết erythropoietin kích thích quá trình
sinh hồng cầu. Theo nghiên cứu Cetin 2011 cho thấy rằng nồng độ βhydroxybutyrat (β-OHB) ở những bà mẹ mắc bệnh đái tháo đường cao hơn đáng
kể so với bà mẹ không bị đái tháo đường được nghiên cứu ở tuổi thai 34-36 tuần.


17

Trọng lượng trẻ sơ sinh, nồng độ insulin trong máu, huyết sắc tố của thai nhi và
nồng độ hematocrit trong mẫu máu tĩnh mạch lấy từ mỗi trẻ sau 4 giờ sau khi
sinh ở nhóm sinh từ bà mẹ mắc bệnh đái tháo đường cao hơn đáng kể so với
nhóm trẻ sơ sinh sinh ra từ bà mẹ không mắc đái tháo đường. Nghiên cứu cho thấy
rằng butyrate và các dẫn xuất của nó dẫn đến tình trạng thiếu oxy mãn tính trong tử
cung, gây tăng hoạt động tạo hồng cầu có liên quan đến erythropoietin [29].
- Nguyên nhân khác: bất thường về nhiễm sắc thể [50], hội chứng
Beckwith – Weidemann, ít nước ối, mẹ dùng propanodol, điều kiện ở trên cao,...
1.4.3. Các yếu tố khác ảnh hưởng đến hematocrit (Hct) trong ngày đầu tiên
sau khi sinh.
- Thời gian trì hoãn giữa sinh và kẹp dây rốn: Lượng máu truyền từ rau

6,65% và 6,43% [62].
Theo thống kê ở Hoa Kỳ, ở thai nhi già tháng 3%, chỉ có 1-2% ở thai nhi
đủ tháng, ở thai nhi nhỏ hơn so với tuổi thai là 8%. Trẻ sơ sinh của các bà mẹ
mắc bệnh đái tháo đường có tỉ lệ mắc bệnh đa hồng cầu là 10 - 30% [ 13]. Tuy
nhiên, hầu hết trẻ sơ sinh mắc bệnh đa hồng cầu có kích thước hoặc cân nặng
phù hợp với tuổi thai [66].
1.6. Đặc điểm bệnh đa hồng cầu
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng là hậu quả của tăng độ nhớt máu. Hầu hết trẻ sơ sinh đa hồng
cầu không có dấu hiệu lâm sàng [50]. Các triệu chứng thường bắt đầu sau hai giờ
sau khi sinh khi hematocrit (Hct) đang ở đỉnh điểm [56].
- Phát hiện các dấu hiệu “ thừa máu’’: da tím đỏ , đặc biệt ở những vùng
da hở như mặt, cổ, đầu chi...; niêm mạc đỏ rực, kết mạc xung huyết [11], [15].
- Thần kinh: li bì, kích thích, thờ ơ, bú kém, giảm trương lực cơ, cơn
ngừng thở ngắn, run giật, co giật.
- Tim mạch – Hô hấp: tím tái và nhịp tim nhanh, thở nhanh, suy hô hấp,
suy tim xung huyết.
- Tiêu hóa: nôn, bú kém.
- Thận – tiết niệu: thiểu niệu, đái máu.
1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng [5], [13].


19

- Máu ngoại vi: nồng độ huyết sắc tố (Hb) trên 220g/l và/ hoặc hematocrit
tĩnh mạch trên 65%, hồng cầu lưới tăng, tiểu cầu giảm.
- Độ nhớt máu tăng, thời gian máu chảy đôi khi kéo dài.
- Bilirubin gián tiếp tăng, giảm đường máu, giảm canxi máu.
- Chụp Xquang lồng ngực thấy ứ huyết phổi, có dịch màng phổi, ứ khí
phổi, thâm nhiễm ở phế nang và tim to.

bệnh ĐHC. Trong lịch sử, khoảng 44% trẻ đủ tháng bị viêm ruột hoại tử mắc
bệnh ĐHC [37]. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh đa hồng cầu có thể
không có ảnh hưởng lớn trong sự phát triển viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh nhưng
có thể liên quan đến truyền máu trao đổi một phần với chất keo để làm giảm Hct
[32].
1.7. Chẩn đoán bệnh đa hồng cầu sơ sinh
1.7.1. Chẩn đoán xác định.
- Hematocrit (Hct) nên được đo ở trẻ sơ sinh có dấu hiệu hoặc triệu
chứng có thể là do bệnh đa hồng cầu, bao gồm tím tái, thở nhanh, và ăn kém
và nôn [23].
- Tiêu chuẩn chẩn đoán đa hồng cầu [5], [11], [13], [15]:
+ Hematocrit máu tĩnh mạch ngoại vi ≥ 65% hoặc hemoglobin trên 220g/l
(trong tuần đầu sau sinh).
+ Hematocrit máu tĩnh mạch ngoại vi 2 giờ sau đẻ > 64%.
+ Hematocrit tĩnh mạch rốn hay hematocrit máu động mạch > 63%.
+ Đủ tháng: Hct tĩnh mạch rốn lúc sinh > 53%, Hct tĩnh mạch rốn 2 giờ
sau sinh >60%, Hct tĩnh mạch rốn 6 giờ sau sinh > 57%.
1.7.2. Chẩn đoán phân biệt
- Đa hồng cầu giả: Cô đặc máu do nhiều nguyên nhân: tiêu chảy nặng, nôn
nhiều, mất nước. Khả năng mất nước có thể được đánh giá bằng cách so sánh
cân nặng khi sinh và cân nặng hiện tại; giảm > 7 % trọng lượng sơ sinh trong
năm ngày đầu tiên của cuộc đời có thể gợi ý mất nước. Các nguyên nhân này đều
làm giảm thể tích huyết tương dẫn đến tăng Hct, huyết sắc tố, số lượng hồng cầu
một cách giả tạo [10], [11], [13].


21

- Đa hồng cầu vô căn: là một rối loạn tăng sinh tủy toàn bộ, nhưng thụ thể
erythropoietin vẫn bình thường, nuôi cấy tế bào tiền thân hồng cầu của người


- Trẻ có triệu chứng thần kinh, hô hấp của tăng độ nhớt máu ở bệnh đa
hồng cầu, chỉ định thay máu bán phần khi Hct ≥ 65% [11].
- Các loại dịch truyền, thay máu cho trẻ cô đặc máu: muối sinh lý 0,9%,
Human albumin 5% hay huyết tương đông lạnh. Phải làm giảm hematocrit máu
tĩnh mạch xuống 50 - 55% [11]. Nước muối sinh lý là chất lỏng thay thế được
lựa chọn để thay máu vì tính hiệu quả, không tốn kém.
- Kỹ thuật thay máu bán phần: lấy máu từ catheter tĩnh mạch hoặc động
mạch rốn và truyền nước muối đẳng trương vào tĩnh mạch ngoại biên [11], [31].
Khối lượng thay (ml) = Thể tích máu ×
Trong đó: thể tích máu được tính ở mức 80 đến 100 mL/ kg trọng lượng cơ
thể. Hct mong muốn thường được đặt ở mức 55 %.
Nói chung, khối lượng trao đổi là 15 đến 20 mL/ kg trọng lượng cơ thể.
Máu có thể được loại bỏ và truyền nước muối liên tục kéo dài 20 -30 phút. Tốc
độ lấy máu ra và bơm máu vào phải như nhau.
1.9. Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới.
1.9.1. Nghiên cứu trong nước.
Ở Việt Nam, do nhiều lí do, tần suất mắc bệnh hằng năm chưa được xác
định, nhưng đây cũng là một bệnh không phổ biến.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh, Nguyễn Thanh Liêm, đa hồng
cầu sơ sinh thường do giảm oxy trong tử cung. Tác giả nhận thấy kẹp rốn chậm 1
phút khối lượng máu từ cuống rốn, rau thai sang con tăng thêm 84ml/kg, chậm 2
phút khối lượng máu tăng thêm 93ml/kg [11]. Khi kẹp rốn bị trì hoãn hơn 3 phút
sau sinh, lượng máu tăng 30% [11], [35].
Qua nghiên cứu 20 bệnh nhân đa hồng cầu của tác giả Hồ Thị Thiên Nga
(2001), triệu trứng lâm sàng thường gặp là 90% có đỏ da và niêm mạc, 15% khó
thở, 20% có xuất huyết dưới da, 5% tắc mạch. Do độ nhớt máu tăng dẫn đến tăng
sức cản ngoại biên và làm chậm dòng tuần hoàn, đó là một trong những nguy cơ
gây tắc mạch [15].


vị trí khác nhau như tĩnh mạch ngoại biên, tĩnh mạch rốn...Trong một nghiên cứu ở


24

trẻ sơ sinh có Hct tĩnh mạch ngoại biên ≥ 65%, giá trị trung bình Hct của mao
mạch, tĩnh mạch ngoại biên và tĩnh mạch rốn lần lượt là 75%, 71% và 63% [56].
Điều trị ở trẻ sơ sinh đa hồng cầu cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng và
mức độ Hct tĩnh mạch đo được. Tất cả trẻ sơ sinh đa hồng cầu cần được theo dõi
chặt chẽ dấu hiệu sinh tồn, triệu chứng thần kinh, chức năng hô hấp, tim mạch,
nước tiểu và theo dõi các biến chứng thường gặp như hạ đường huyết, tăng
bilirubin máu, rối loạn các chất điện giải [61].
Việc sử dụng truyền máu trao đổi một phần thường chỉ giới hạn ở những
bệnh nhân bị đa hồng cầu nặng và / hoặc các triệu chứng rõ rệt [11], [13], [63].
Nước muối sinh lý thường được dùng cho trẻ sơ sinh đa hồng cầu không
có triệu chứng, có giá trị Hct từ 65% đến 75% với mục tiêu giúp Hct không tăng
lên đến mức cần điều trị bằng thay máu bán phần. Một nghiên cứu bao gồm 55
trẻ sơ sinh không có triệu chứng với mức Hct từ 65% đến 75% cho thấy rằng
điều trị bằng nước muối sinh lý không làm giảm giá trị Hct hoặc bệnh nhân vẫn
cần phải điều trị bằng thay máu bán phần [64].


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tất cả trẻ sơ sinh được chẩn đoán đa hồng cầu tại khoa hồi sức cấp cứu
và khoa sơ sinh Bệnh viện Trẻ Em Hải Phòng từ 1/2017- 4/2019.