B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG VN THNG

đánh giá tác dụng của phơng pháp
ôn châm kết hợp bài thuốc ý dỹ nhân
thang
trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


H NI - 2018
B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG VN THNG

đánh giá tác dụng của phơng pháp
ôn châm kết hợp bài thuốc ý dỹ nhân
thang
trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối

Chuyờn ngnh

: Y hc c truyn

Mó s

: CK. 62726001

: Đối chứng

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

MRI

: Magnetic resonance imaging (Cộng hưởng từ)

NC

: Nghiên cứu

NSAID

: Non-steroidal anti-inflamnatory drug (Thuốc chống viêm
không steroid)

NXB

: Nhà xuất bản

PHCN

: Phục hồi chức năng

thoái hóa khớp gối............................................................................5
1.3.4 Triệu chứng của thoái hóa khớp gối...................................................7
1.3.5 Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối..................................10
1.4 Thoái hóa khớp gối theo quan niệm của YHCT.....................................11
1.4.1 Đại cương chứng tý của YHCT........................................................11
1.4.2 Bệnh thoái hóa khớp gối theo Y học cổ truyền................................13
1.5 Một số nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối ở trên thế giới và
Việt Nam...............................................................................................14
1.5.1 Trên thế giới.....................................................................................14
1.5.2 Tại Việt Nam....................................................................................14
1.6 Phương pháp can thiệp...........................................................................15
1.6.1 Phương pháp điện châm...................................................................15
1.6.2 Phương pháp cứu ngải......................................................................18
1.6.3. Bài thuốc Ý dĩ nhân thang...............................................................18


CHƯƠNG 2: CHẤT LIỆU ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU...............................................................................................19
2.2 Đối tượng nghiên cứu.............................................................................20
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..............................................................20
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................20
2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu và phân nhóm..................................................21
2.2 Phương pháp nghiên cứu........................................................................21
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu..........................................................................21
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu...................................................................21
2.2.3 Phương pháp tiến hành.....................................................................21
2.2.4. Các chỉ tiêu quan sát và đánh giá....................................................22
2.2.5 Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị...............................................24
2.2.6 Theo dõi và đánh giá tác dụng không mong muốn..........................25
2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu...............................................................25

DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................32
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Sự phân bố về tuổi của nhóm nghiên cứu...............................27

Bảng 3.2.

Sự phân bố về giới của nhóm nghiên cứu..............................27

Bảng 3.3.

Sự phân bố về nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu................27

Bảng 3.4.

Vị trí khớp bị tổn thương.........................................................27

Bảng 3.5.

Các triệu chứng lâm sàng trước nghiên cứu..........................28

Bảng 3.6.

Mức độ đau theo thang điểm VAS trước điều trị...................28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp (THK) là một bệnh mạn tính, là hậu quả của quá trình
cơ học và sinh học liên quan giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương
dưới sụn [1].
Thoái hóa khớp (THK) gặp ở chủng tộc, dân tộc, mọi điều kiện khí hậu,
địa lý, kinh tế [1].Tần số mắc bệnh tăng lên. Ở Mỹ, hằng năm có 21 triệu
người mắc thoái hóa khớp với 4 triệu người phải nằm viện, khoảng 100.000
bệnh nhân không thể đi lại được do THK gối nặng. THK là nguyên nhân gây
tàn tật cho người có tuổi đứng thứ 2 sau bệnh tim mạch [2]
Ở Mỹ hàng năm có 21 triệu người mắc bệnh THK, với 4 triệu người phải
nằm viện, khoảng 100.000 bệnh nhân không thể đi lại được do THK gối nặng.
THK gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau bệnh
tim mạch [3].
Ở Việt Nam, THK gối đứng hàng thứ ba (4,66%) trong các bệnh có tổn
thương khớp, trong đó THK gối chiếm 56,5% tổng số các bệnh khớp do thoái
hóa cần điều trị nội trú. Tỉ lệ THK gối của bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000
là 4,66% số bệnh nhân điều trị nội trú tai khoa cơ xương khớp [3]
Tỉ lệ THK gối nữ lớn hơn nam: khoảng 18% nữ, 9.5% nam trên toàn cầu
mắc THK nói chung trong đó THK gối chiếm tới 15% dân số [1]. Khớp gối là
khớp chịu trọng lực cơ thể, giúp gấp duỗi cẳng chân, giúp ta đi lại được nên
khi bị THK gối, chất lượng cuộc sống và kinh tế của người bệnh ảnh hưởng
khá nhiều. Tại các nước Châu Âu, chi phí trực tiếp điều trị THK khoảng 4.000
USD /bệnh nhân/năm [4]. Ở Việt Nam mỗi đợt điều trị THK khoảng 2-4 triệu
VNĐ, chưa tính đến các dịch vụ khác liên quan đến điều trị [5].
Y học hiện đại (YHHĐ) điều trị THK gối chủ yếu là dùng các nhóm
thuốc giảm đau, chống viêm toàn thân hoặc tiêm trực tiếp vào khớp gối. Mặc dù
các nhóm thuốc này có tác dụng làm giảm đau, làm chậm quá trình THK, nhưng

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu khớp gối
Khớp gối là một khớp phức tạp gồm các thành phần: Đầu dưới xương
đùi, đầu trên xương chày, xương bánh chè, sụn khớp, hệ thống dây chằng và
bao khớp [6]. Ngoài ra còn có hệ thống mạch máu, thần kinh chi phối, nuôi
dưỡng, vận động.

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [6]
1.1.1. Màng hoạt dịch
Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp gối. Đó là một
màng mỏng giàu mạch máu và mạch bạch huyết, mặt hướng vào khoang khớp
nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ. Các tế bào này có nhiệm vụ tiết ra
dịch khớp. Dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát khi cử động
khớp, cung cấp dinh dưỡng cho sụn khớp [7].
1.1.2. Cấu tạo và thành phần chính của sụn khớp gối
1.1.2.1. Cấu tạo sụn khớp
Sụn khớp bình thường dày khoảng 4 - 6 mm, có tính chịu lực và đàn
hồi cao. Sụn khớp bao bọc các đầu xương, đáp ứng chức năng sinh lý là bảo
vệ đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp. Sụn khớp
được dinh dưỡng từ tổ chức dưới sụn thấm qua các proteoglycan và từ các
mạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp [6].


4

1.1.2.2. Thành phần chính của sụn khớp
- Tế bào sụn là một trong các thành phần cơ bản tạo nên sụn, chứa
nhiều proteoglycan, fibrin, sợi collagen. Tế bào sụn ở người trưởng thành nếu
bị phá hủy chúng sẽ không thay thế [8].

Hình 1.2: Hình ảnh khớp gối bình thường và bị thoái hóa [13]
1.3.2. Phân loại và nguyên nhân của thoái hóa khớp gối
Năm 1991, Altman và cộng sự đề nghị xếp loại THK thành hai loại.
Cách phân loại này đến nay vẫn được nhiều tác giả ứng dụng [14].
THK gối nguyên phát: Sự lão hóa là nguyên nhân chính, bệnh thường
xuất hiện muộn ở người trên 60 tuổi, nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần
theo tuổi.
THK gối thứ phát: Phần lớn do các nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa
tuổi, khu trú ở một vài vị trí. Có thể gặp:
- Sau chấn thương
- Sau các bệnh lý xương sụn
- Các bệnh nội tiết, rối loạn đông máu
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố liên quan đến quá trình phát triển
thoái hóa khớp gối
1.3.3.1. Cơ chế bệnh sinh
Những thay đổi của sụn khớp và phần xương dưới sụn trong THK: Trong
bệnh lý THK, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương. Sụn khớp khi bị thoái
hóa sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tính đàn hồi, mỏng, khô và nứt nẻ.
Những thay đổi này tiến triển dần đến giai đoạn cuối là những vết loét, mất


6

dần tổ chức sụn, làm trơ ra các đầu xương dưới sụn. Phần rìa xương và sụn có
tân taọ xương (gai xương).
Cơ chế giải thích quá trình viêm trong THK: THK vẫn có hiện tượng
viêm diễn biến thành từng đợt, biểu hiện bằng đau và giảm chức năng vận
động của khớp tổn thương. Nguyên nhân có thể do phản ứng của màng hoạt
dịch với các sản phẩm thoái hóa sụn, các mảnh sụn, hoặc xương bị long ra.
Cơ chế gây đau khớp trong THK gối: Do sụn khớp không có hệ thần

Rối loạn chuyển hóa
Nhiễm trùng

Chấn thương
Béo phì
Khớp không ổn đinh
Dị dạng khớp

Sụn khớp

Chất cơ bản

Bất thường sụn khớp
- Tế bào sụn tổn thương
- Tăng các enzyme thủy phân
protein
- Giảm sút các enzyme ức chế.

- Thoái biến collagen
- Xơ gãy PG
- Tăng sự thoái hóa

Sụn khớp bị rạn vỡ

- Hẹp khe khớp
- Đầu xương dưới sụn mất bảo vệ
- Xương tân tạo
Tái tạo lại của xương
SƠ ĐỒ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA THOÁI HÓA KHỚP GỐI
(Howell 1988) [17]

+Giai đoạn 2: gai xương rõ
+ Giai đoạn 3: hẹp khe khớp vừa
+ Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn
B. Nội soi khớp gối
Là phương pháp chẩn đoán tốt nhất vì thấy được trực tiếp vị trí và
những tổn thương thoái hóa của sụn khớp ở các mức độ khác nhau.[19]
C. Các phương pháp khác
Chụp cộng hường từ, chụp cắt lớp vi tính ít được sử dụng để chẩn đoán
do giá thành đắt


9

Siêu âm là dùng sóng âm có giá trị phát hiện dịch, gai xương, là phương
pháp điều trị THK gối hiêu quả
D. Xét nghiệm máu và sinh hóa
Ít có sự thay đổi
Chẩn đoán xác định thoái hóa khớp gối
Bệnh thường gặp ở nữ, chiếm 80% trường hợp
Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán THK theo hội Thấp khớp học Mỹ
(American College of Rheumatology-ACR) năm 1991 [14]
1 Có gai xương ở rìa khớp (Xquang)
2 Dịch khớp là dịch thoái hóa
3

Tuổi >40

4 Cứng khớp dưới 30 phút
5 Lục khục khi cử động
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2, 3, 4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5

- Duy trì và tăng khả năng vận động
- Hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp
- Tránh các tác dụng phụ của thuốc
- Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh
Hiện nay có nhiều pp điều trị THK gối [1],[12].
1.3.5.1 Điều trị nội khoa
A. các biện pháp không dùng thuốc
- Giáo dục bệnh nhân: Tránh cho khớp bị quá tải bởi vận động và trọng
lượng, giảm trọng lượng với các bệnh nhân béo phì. Sửa chữa các tư thế xấu
gây lệch trục khớp
- Vật lý trị liệu: Có tác dụng giảm đau, duy trì dinh dưỡng cơ ở cạch
khớp, điều trị các đau gân và cơ kết hợp.
B. Các thuốc điều trị
Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh
- Thuốc giảm đau: acetaminophen(paracetamol, efferalgan), efferalgan
codein, mophin.
- Chống viêm không steroid khi bệnh nhân đau nhiều: diclofenac,
meloxicam, Pirocicam, celecoxib, thuốc bôi ngoài da bằng các loại gel
- Corticosteroid
+ Đường toàn thân không có chỉ định


11

+ Đường nội khớp:có hiệu quả ngắn đối với triệu chứng cơ năng của
THK thường dùng hydrocortisone acetat tiêm khớp gối.
Thuốc điều trị theo cơ chế bệnh sinh: là nhóm thuốc điều trị tác dụng
chậm đạt hiệu quả, dung nạp tốt, rất ít tác dụng phụ.
Thường dùng các thuốc sau: Glucosamin sulfat, chondroitin sulfat
Bổ sung chất nhày dịch khớp: Bản chất là acid hyaluronic dưới dạng

mà chia thành phong tý, hàn tý hay thấp tý
Khi chữa bệnh, phương pháp chung là khu phong tán hàn trừ thấp, căn
cứ vào sự thiên lệch về phong, hàn hay thấp mà cho thuốc chữa phong là
chính, hàn là chính hay thấp là chính. Khi chữa bệnh phải phân biệt bệnh mới
mắc hay đã tái phát nhiều lần, nếu mới mắc lấy trừ tà là chính, nếu lâu ngày
vừa phù chính (bổ can thận, khí huyết vừa lấy trừ tà để tránh tái phát và đề
phòng những biến chứng sau này
 Phong tý hay hành tý: do phong là chính
- Triệu chứng: đau di chuyển các khớp, đau nhiều khớp, sợ gió, rêu lưỡi
trắng, mạch phù
- Pháp điều trị: Khu phong là chính, tán hàn trừ thấp là phụ, hoạt huyết,
hành khí
- Bài thuốc: Phòng phong thang gia giảm
- Châm cứu: tại chỗ châm các huyệt tại khớp sưng đau và vùng lân cận
khớp. Toàn thân châm huyệt hợp cốc, phong môn, hong trì, huyết hải, túc tam
lý, cách du
 Hàn tý hay thống tý: do hàn là chính
- Triệu chứng: đau dữ dội ở một khớp, trời lạnh đau tăng, chườm nóng
thì đỡ, tay chân lạnh, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng, mạch huyền khẩn hoặc nhu hoãn
- Pháp điều trị: tán hàn là chính khu phong trừ thấp là phụ, hành khí hoạt huyết
-Bài thuốc: Ô đầu thang gia giảm
-Châm cứu: cứu quan nguyên, khí hải, túc tam lý, tam âm giao
Châm bổ ôn châm huyệt tại chỗ và lân cận các khớp đau
 Thấp tý hay trước tý
Triệu chứng: các khớp nhức mỏi, đau một chỗ, tê bì, đau các cơ, bệnh
lâu ngày, vận động khó, miệng nhạt, rêu lưỡi trắng dính, mạch nhu hoãn,
người nặng nề mệt mỏi
Pháp điều trị: Trừ thấp là chính, tán hàn khu phong là phụ, hành khí hoạt huyết
Bài thuốc: Ý dĩ nhân thang gia giảm


- Đạp xe và bơi
- Tập chân trên máy (không đi bộ hoặc chạy trên máy)
- Khi Xquang khe khớp còn bình thường đi bộ vừa phải hoặc đạp xe tại
chỗ là các biện pháp tập luyện tốt


14

- Tìm nghề nghiệp phù hợp: để bệnh nhân thích nghi với điều kiện làm
việc và tình trạng bệnh dựa trên các nguyên tắc tránh cho khớp tổn thương
không bị quá tải
- Phát hiện sớm các dị tật của xương, khớp để kịp thời điều trị [1], [6], [7].
1.5 Một số nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối ở trên thế giới và
Việt Nam
THK gối là một bệnh phổ biến ở mọi quốc gia trên thế giới, hiện nay vẫn
chưa tìm ra được một thuốc nào có thể chữa khỏi bệnh vì vậy đã và đang có
rất nhiều nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về điều trị THK gối
1.5.1 Trên thế giới
-Năm 1997 Gabriel H. B và các cộng sự tại bệnh viện Barcelona, Madrid
đã nghiên cứu tác dụng của Glucosamin sulfat trong điều trị THK gối kết quả
sau 6 tháng điều trị nhóm bệnh nhân dùng Glucosamin có hiệu suất giảm đau
cao hơn nhóm chứng(p
bằng bài thuốc tam tý thang kết hợp điện xung đã rút ra kết luận: hiệu suất cải
thiện chỉ số VAS trung bình sau 30 ngày điều trị so với trước điều trị là -6,
03±1, 61(kết qủa tốt 43, 3%, khá 50%) [9]
1.6 Phương pháp can thiệp
1.6.1 Phương pháp điện châm
1.6.1.1 Định nghĩa điện châm
Điện châm (Châm điện) là PP chữa bệnh phối hợp tác dụng của châm
cứu với tác dụng của xung điện phát ra từ máy điện châm, ứng dụng dòng
điện xoay chiều tạo ra các xung đều không đều, có nhiều đầu kích thích, tính
năng ổn định an toàn, điều chỉnh thao tác dễ dàng và đơn giản


16

1.6.1.2 Cơ chế tác dụng của châm cứu
Cơ chế tác dụng của châm cứu theo Y học hiện đại
Cho đến nay có rất nhiều nghiên cứu và học thuyết giải thích về cơ chế
tác dụng của châm cứu, tuy nhiên hiện nay có hai học thuyết chính đó là
Học thuyết thần kinh:
-Châm cứu là một kích thích gây ra một cung phản xạ mới có tác dụng
ức chế và phá vỡ cung phản xạ bệnh lý
- Hiện tượng chiếm ưu thế của Utomski: Khi có một luồng xung động với
kích thích mạnh hơn, lien tục hơn sẽ kìm hãm, dập tắt với luồng xung động yếu
hơn. Do vậy mà khi châm cứu sẽ gây tác dụng giảm đau trên lâm sàng
- Nguyên lý về cơ năng sinh lý linh hoạt của hệ thần kinh Widekski:
Theo nguyên lý này khi châm cứu sẽ gây ra một kích thích mạnh sẽ àm cho
hoạt động thần kinh chuyển sang quá trình ức chế nên bớt đau
- Lý thuyết về đau của Melzak và Wall ( cửa kiểm soát 1995): Cơ sở của
thuyết này là dựa trên tương quan tốc độ lan truyền xung động xuất hiện sau
khi châm kim vào các điểm có hoạt tính cao, kết quả làm mất cảm giác đau