B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ KHNH LINH

Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi
Trên bệnh nhân lơ xê mi cấp điều trị
tại Trung tâm huyết học truyền máu
Bệnh viện bạch mai Từ năm 2019-2020

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2019
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

Lấ KHNH LINH

Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi
Trên bệnh nhân lơ xê mi cấp điều trị
tại Trung tâm huyết học truyền máu
Bệnh viện bạch mai Từ năm 2019-2020
Chuyờn ngnh


HCAP
HAP
HTLV
ICU
inv(16)
LXM
MRSA
NST
t(15,17)
t(8,21)
TdT
VAP
VRE
VP
WHO
XQ
MDR

6 mercaptopurin
lơ xê mi cấp dòng lympho
lơ xê mi cấp dòng tủy
cytosine arabinoside
arsenic trioxide
all-trans retinoic acid
bạch cầu hạt trung tính
bệnh nhân
cluster differentiation
community - acquired pneumonia: viêm phổi mắc phải cộng đồng
bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
đông máu rải rác nội mạch

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


8

1 ĐẶ
T
VẤ
N
ĐỀ
Lơ xê mi cấp (LXM) là một bệnh lý ác tính của hệ tạo máu và đặc
trưng của bởi sự tăng sinh các tế bào non ác tính của hệ tạo máu trong tủy
xương và máu ngoại vi. Tế bào non ác tính phát triển, lấn át và ức chế quá
trình sinh sản và biệt hóa các tế bào máu bình thường trong tủy xương, trong
đó có cả các tế bào bạch cầu. Chính vì thế, cơ chế miễn dịch bảo vệ cơ thể của
bệnh nhân lơ xê mi bị suy giảm, bao gồm cả miễn dịch đặc hiệu và không đặc
hiệu. Hậu quả là bệnh nhân lơ xê mi dễ bị nhiễm trùng. Thêm vào đó, hóa trị
liệu trong điều trị lơ xê mi cấp gây ra giảm mạnh các dòng tế bào máu, đặc
biệt là gây giảm bạch cầu hạt trung tính (BCHTT). Ngoài ra, tình trạng nhiễm
trùng bệnh viện, tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn diễn biến phức tạp.
Trong các nhiễm trùng trên bệnh nhân lơ xê mi cấp, viêm phổi là vị trí thường
gặp. Tình trạng viêm phổi, làm tăng nguy cơ tử vong, trì hoãn hóa trị liệu của
bệnh nhân lơ xê mi. Đồng thời, do những yếu tố kể trên mà tình trạng viêm
phổi của trên bệnh nhân lơ xê mi thường nặng, diễn biến nhanh, điều trị lâu
dài, khó điều trị, tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh gặp phải nhiều. Do
vậy, việc chẩn đoán sớm các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao bị viêm phổi là
rất quan trọng để bác sĩ có tiến hành điều trị sớm cho bệnh nhân. Đồng thời,

máu Bệnh viện Bạch Mai từ 2019-2020.


10

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về lơ xê mi cấp
1.1.1. Định nghĩa
Lơ xê mi cấp là một bệnh lý ác tính của hệ tạo máu với đặc trưng chủ yếu
là sự tăng tích lũy các tế bào non ác tính của hệ tạo máu (blast) trong tủy
xương và máu ngoại vi. Tế bào non ác tính lấn át và ức chế quá trình sinh sản
và biệt hóa của tế bào máu bình thường của tủy xương. LXM cấp được chia
thành 2 nhóm chính: LXM cấp dòng tủy (Acute Myelogenous Leukemia AML) và LXM cấp dòng lympho (Acute Lymphoblas Leukemia - ALL).
1.1.2. Dịch tễ
Theo thống kê thì LXM cấp là bệnh đứng hàng đầu trong các bệnh về
máu. Theo nghiên cứu của viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, từ năm
1997-1999 bệnh chiếm 38.5% các bệnh về máu [1]. Cũng theo số liệu của
viện năm 1986, tỷ lệ mắc khoảng 3-4 trường hợp/100000 dân [1]. Tại Bệnh
viện Bạch Mai, LXM cấp chiếm 21% cấc bệnh máu vào thời kỳ 1979 – 1984,
chiếm 39,2% năm 1997, trong đó tủy chiếm 64,3% và dòng lympho chiếm
25% [2]. Ở Mỹ, hàng năm có 30800 người được chẩn đoán mắc bệnh LXM
và cướp đi sinh mạng của 21700 người.
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp nhất ở trẻ em và người lớn tuổi. Ở
trẻ em, gặp nhiều là LXM cấp dòng lympho, ở người lớn hay gặp LXM cấp
dòng tủy. Nam hay nữ đều có thể mắc bệnh.
1.1.3. Sinh bệnh học và nguyên nhân
1.1.3.1. Sinh bệnh học
Quá trình biệt hóa và sinh sản của tế bào được điều hòa như sau:
- Yếu tố kích thích tác động lên màng tế bào.


năng hoặc ngược lại, tăng chức năng [4].


12

1.1.3.2. Nguyên nhân
Hiện nay, nguyên nhân gây LXM cấp vẫn chưa được xác định một cách
chính xác. Một số yếu tố được coi là yếu tố thuận lợi cho quá trình phát triển
bệnh, cụ thể là:
- Yếu tố di truyền: Một số trường hợp bệnh có tính gia đình, trẻ sinh đôi cùng
trẻ LXM có nguy cơ mắc bệnh tới 25%. Những bệnh nhân bị một số bệnh di
truyền như hội chứng Down, hội chứng Bloom, thiếu máu Fanconi có nguy
cơ cao bị LXM cấp.
- Tia xạ: có thể gây tổn thương vật liệu di truyền hoặc suy giảm miễn dịch. Ví
dụ minh chứng cho điều này là những người tiếp xúc nhiều với tia ion hóa
hoặc tai nạn tia xạ có nguy cơ cao bị LXM cấp.
- Hóa chất: người nhiễm mạn tính Benzen hoặc dang sử dụng hóa chất để chữa
các bệnh ác tính khác dễ mắc LXM cấp.
- Virus: người ta thấy mối quan giữa nhiễm một số loại virus với LXM cấp ở
động vật thực nghiệm. Chẳng hạn như HTLV1, HTLV2 có thể gây ALL tế bào
T ở người.
- LXM cấp thứ phát sau hội chứng rối loạn sinh tủy, hội chứng tăng sinh tủy
- LXM cấp thứ phát sau dùng thuốc hóa chất: tác nhân akyl hóa và
topoisomerase II inhibitors. Thời gian bị bệnh khoảng 3-5 năm sau phơi
nhiễm với tác nhân akyl hóa hoặc tia xạ, 9-12 tháng sau điều trị bằng tác nhân
topoisomerase II inhibitors
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh LXM cấp thường không đặc hiệu và
thường liên quan chặt chẽ với các quá trình giảm sinh các tế bào máu trưởng
thành do sự tăng sinh của các tế bào LXM và sự thâm nhiễm của tế bào LXM

bào có nhân trong tủy.
Tủy đồ của bệnh nhân LXM cấp thường cho thấy tình trạng giàu tế bào.
Tuy nhiên trong trường hợp LXM cấp thứ phát, tủy thường nghèo tế bào hoặc


14

có mật độ tủy bình thường. Các dòng hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu bị lấn át
bởi các tế bào blast.
1.1.5.3. Nhuộm hóa học tế bào
Nhuộm hóa học tế bào cho phéo chẩn đoán thể bệnh LXM cấp theo bảng
xếp loại của FAB. Các phương pháp nhuộm hóa học tế bào được sử dụng là:
Nhuộm periodic acid – Schiff (PAS), sudan đen hoặc myeloperoxidase (MPO)
và esterase (đặc hiệu và không đặc hiệu).
Thể

Peroxidase

PAS

M0



ø
ø
+
M4
≥3%
ø
+
≥20%
+++
M5a
±
ø
+++
>80%
M5
M5b
±
ø
+++
+++
M6
ø
ø
ø
M7
ø
±
±
±


CD13, CD33
CD117

CD19
T-ALL

B-ALL

AML

Hình 1.1. Sự phát triển thành 3 dòng từ tế bào gốc đã 3 phân nhóm
miễn dịch chính của LXM cấp tính.
CD34 được bộc lộ ở hầu hết tế bào gốc, trong khu TdT chỉ bộc lộ ở
dòng lympho. 3 dấu ấn bề mặt đặc trưng trong T-AML, B-AML, AML được
thể hiện trên hình trên.
Các tế bào LXM cấp dòng tủy sẽ dương tính với kháng nguyên CD13,
CD14, CD15, CD33… LXM cấp dòng lympho dương tính với kháng nguyên
CD10, CD19, CD22. Một tỷ lệ bệnh nhân LXM cấp có thể có dấu ấn dòng tủy
và dòng lympho cùng lúc trên cùng một loại tế bào ác tính, hoặc có cùng lúc 2
quần thể tế bào ác tính mang dấu ấn dòng tủy hoặc dòng lympho (LXM cấp
lai tủy – lympho).


16

Phân tích di truyền tế bào học và phân tử rất cần thiết và thường được
thực hiện trên tế bào tủy xương, mặc dù tế bào máu ngoại vi cũng có thể được
sử dụng trong trường hợp số lượng tế bào blast trong máu ngoại vi cao.
1.1.5.6. Xét nghiệm nhiễm sắc thể và gen.

Tuổi
Thể trạng

Trẻ em
Tốt

Trung bình
Bình
thường
Các đột
biến khác

Kém
Mất NST 5 hoặc 7,
đột biến TP53
Đột biến phức tạp
(>3 bất thường
không liên quan)
>20% blast sau đợt
điều trị đầu

60
Kém


17

Bệnh kèm theo


1.1.7. Phân loại LXM cấp
1.1.7.1 Phân loại LXM cấp dòng tủy theo FAB.
Th Đặc điểm hình thái, hóa học tế bào
ể
M0 Tế bào non chưa biệt hóa chiếm ≥90% các tế bào
có nhân không thuộc dòng hồng cầu, không có
thể Auer, 3% MPO +
M2 Tế bào non chưa biệt hóa
- AML tiền tủy bào với PML – RARα
- AML với t(19;11)(p22;q23); gen MLLT3/KMT2A
- AML với t(6;9)(p23;q34); gen DEK/NUP214
- AML với inv(3)(q21;q26.2) hoặc t(3;3)(q21.3;q26.2); gen GATA2,
MECOM
- AML (dòng mẫu tiểu cầu) với t(1;22)(p13;q13); gen RB
ALL tế bào B trưởng thành
ALL tế bào T sớm (pro-T)

Dòn
gT

ALL tế bào tiền T (pre-T)

Dấu ấn miễn dịch
CD10(-),
CD19(+),
cCD79a(+),
cCD22(+),
TdT(+)
Bào tương μ(+), trên màng
Ig(-), CD10(±)
CD10(+), trên màng Ig(-)
TdT (-), trên màng Ig(+)
Trên màng CD3(-), cCD3(+),
CD7(+), CD2(-), CD4(-),
CD8(-), CD34(±)

cCD3(+), CD7(+), CD1a(+),
CD2(+), CD4(-), CD8(-),
CD34(±)
ALL tế bào T trưởng thành
Trên màng CD3(+), CD1a(-)
hoặc CD4 hoặc CD8±
Bảng 1.6. Phân loại ALL dựa vào dấu ấn miễn dịch.


điểm chẩn đoán hoặc sau khi bắt đầu điều trị vài ngày. Điều trị rối loạn này
bằng cách truyền bổ sung tiểu cầu, bổ sung yếu tố đông máu bằng cách truyền
huyết tương tươi đông lạnh, tủa VIII. Thêm vào đó, ATRA được sử dụng ngay
từ đầu trong liệu pháp điều trị, ATRA có thể dùng đơn độc hoặc kèm với ATO
hoặc anthracycline. Hội chứng biệt hóa (hay còn được gọi là hội chứng ATRA
là biến chứng đặc biệt trong qua tình điều trị bằng ATRA. Triệu chứng lâm
sàng gồm có: sốt, suy hô hấp do thâm nhiễm phổi, và thừa dịch. Cơ chế của
hội chứng được cho là do sự biệt hóa thành các tế bào bạch cầu trưởng thành
của các tế bào non ác tính (tiền tủy bào ác tính) dưới tác dụng của ATRA.Điều
trị hội chứng biệt hóa bằng corticoid có tác dụng, dừng ATRA được chỉ định
trong các trường hợp nặng.


22

Các phác đồ điều trị

Hình 1.3. Nguyên tắc điều trị LXM cấp [4].
1.1.8.1. LXM cấp dòng tủy
Điều trị tấn công
Phác đồ tấn công chuẩn là 3+7.
Gồm: daunorubicin 40mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-3.
ARA-C 100-200 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-7.
Điều trị củng cố hay tái tấn công
Chỉ định: Sau một tháng kết thúc điều trị tấn công đạt lui bệnh hoàn
toàn.
Thường dùng phác đồ tương tự phác đồ tấn công hoặc diệt tế bào nhanh
hơn, và điều trị liên tiếp 2 đợt, mỗi đợt cách nhau 1 tháng.
- Phác đồ ADE (phác đồ 3+7 thêm etoposid 100mg/m 2 da/ngày, truyền tĩnh
mạch ngày 1-5).

Calcifolinat 25 mg/m2 da, 4 lần/ngày, ngày 2,3.


24

Điều trị thâm nhiễm thần kinh trung ương
Tiêm tủy sống phối hợp các thuốc sau, tiêm cách ngày: methotrexat
10mg, solumedrol 40mg, cytarabin 50mg.
Có thể điều trị dự phòng thâm nhiễm bằng cách tiêm tủy sống 10mg
methotrexat vào tuần 2 và tuần 4 của điều trị tấn công củng cố.
Điều trị duy trì
Thường phối hợp xen kẽ giữa 1 tháng dùng 6MP 100mg uống ngày 1-30
và Methotrexat 5mg ngày 1-20 và một tháng dùng cytarabin 50mg tiêm dưới
da ngày 1-8, 18-24 và cyclophosphamid 100mg uống ngày 1-14.
1.1.8.3. Ghép tế bào gốc đồng loài
Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài được chỉ định trong các trường hợp
tiên lượng tồi hoặc bệnh nhân tái phát sau điều trị.Để ghép được tế bào gốc
đồng loài cần tìm được người hiến thích hợp và cần dùng hóa chất mạnh tiêu
diệt tế bào ác tính trong tủy xương.
1.1.9. Tiến triển, biến chứng sau điều trị
Nếu không được điều trị đúng cách theo phác đồ, diễn biến bệnh ngày
càng nặng hơn, các triệu chứng nhiễm trùng, thiếu máu, xuất huyết có thể
giảm tạm thời do sử dụng kháng sinh và các chế phẩm máu, nhưng nhanh
chóng tái phát và bệnh nhân tử vong do nhiễm trùng hoặc xuất huyết.
Nếu điều trị đúng phác đồ có thể diễn biến các tình huống sau:
- Lui bệnh hoàn toàn, bệnh nhân có tình trạng sức khỏe trở lại gần bình thường;
hết các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm không phát hiện tế bào non ác tính
trong máu. Xét nghiệm tủy có số lượng blast