1

cc

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não (CTSN) là tổn thương da đầu, hộp sọ hoặc các
thành phần của não bộ xảy ra khi năng lượng sang chấn truyền đến vượt quá
sự bù trừ của sọ não và cơ thể, gây rối loạn chức phận hay những tổn thương
thực thể ở sọ não. Có thể gặp sang chấn nhẹ như chấn động não, tụ máu da
đầu nhưng cũng có thể nặng khi có máu tụ hay tổn thương trong não [1].
CTSN gây tổn thất lớn về sức khỏe và kinh tế xã hội của thế giới, là
nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau ung thư, tim mạch, đặc biệt là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở lứa tuổi 15 – 45. Bệnh viện Việt Đức
mỗi năm khám và điều trị 5.000-8.000 bệnh nhân CTSN, tử vong 500-700
trường hợp. Bệnh viện Chợ Rẫy tại thành phố Hồ Chí Minh điều trị 15.00020.000 bệnh nhân CTSN hàng năm, tử vong khoảng 1.000-1.500 [2]. Tại Mỹ,
mỗi năm có khoảng 13/10.000 người bị CTSN nhẹ, 3/10.000 người bị CTSN
nặng. Trong giai đoạn 2002-2006, có khoảng 1,7 triệu người bị CTSN mỗi
năm, 1,4 triệu người khám cấp cứu, 275.000 người nhập viện và được cứu
sống, 52.000 trường hợp tử vong. Theo thống kê, CTSN chiếm 33% nguyên
nhân gây tử vong ở Mỹ [3].
CTSN có nhiều nguyên nhân đặc biệt là tai nạn giao thông đường bộ
(TNGTĐB). Theo một số nghiên cứu ở Việt Nam, CTSN do TNGT là nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu và có tốc độ gia tăng nhanh chóng [2], [4]. Việt
Nam được Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) coi là một trong những quốc gia
đứng đầu thế giới về tỷ lệ TNGT [5].
Chức năng của giám định Y Pháp trong các vụ TNGT là xác định nguyên
nhân tử vong, cơ chế gây thương tích, dựng lại hiện trường vụ tai nạn và
nghiên cứu đặc điểm tổn thương trên những nạn nhân tử vong nhằm tìm ra
những biện pháp phòng tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp các thầy



vì TNGTĐB, chủ yếu ở độ tuổi từ 15-29. Đa số ở các nước có thu nhập trung
bình và thấp, những nơi mà kinh tế đang phát triển nhanh kèm theo sự gia
tăng nhanh số lượng phương tiện giao thông nói chung và TNGTĐB nói
riêng. Mỗi năm các nước trung bình và kém phát triển mất khoảng 3% GDP
vì tai nạn giao thông [5].
Ở Hoa Kỳ, năm 2015 có 35.092 người chết vì TNGT, tăng 7,1% so với
con số 32.744 người năm 2014. Số người bị thương do TNGT tăng từ 2,34
triệu năm 2014 lên 2,44 triệu năm 2015. Số vụ TNGT được báo cáo tăng
3,8% từ 6 triệu lên 6,3 triệu vụ [6].
Tại Vương Quốc Anh, năm 2015 có 186.209 vụ TNGT làm 162.340
người bị thương nhẹ, 22.137 người bị thương nặng và 1.732 người tử vong
[7].
Tại Pháp, năm 2014 có 59.854 vụ TNGT làm bị thương 75.142 người, tử
vong 27.502 người [8].
Ở Trung Quốc, năm 2005 có 450.254 vụ TNGT làm bị thương 469.911
người, làm tử vong 98.738 người [9].
Theo số liệu thống kê tại Ấn Độ, năm 2014 có 141.526 người bị chết,
477.731 người bị thương do TNGT, tuy nhiên con số thực tế có thể lớn hơn
rất nhiều [10].


4

Theo thống kê của Cục Cảnh sát giao thông đường bộ Việt Nam, trong
năm 2015 cả nước xảy ra 22.326 vụ TNGTĐB, làm chết 8.435 người, bị
thương 20.815 người [11].Theo số liệu của Ngân hàng phát triển Châu Á, tại
Việt Nam thiệt hại kinh tế do TNGT đường bộ hàng năm ước khoảng 880
triệu USD chiếm 2,45% GDP (năm 2003), cao hơn mức trung bình của các
nước ASEAN (2,1% GDP) [12].
Ngoài những thiệt hại về kinh tế, TNGT còn gây nên những tác động về

Não được bao bọc bởi khối xương sọ não (Neurocranium) là một hộp
xương bảo vệ vững chắc cho não do 8 xương tạo nên: Hai xương đỉnh, một
xương trán, một xương chẩm, một xương bướm, một xương sàng và hai
xương thái dương [13].
Trong xương thái dương có những khoang nhỏ chứa các cấu trúc liên
quan đến thăng bằng và thính giác. Tổn thương xương thái dương có thể kèm
theo các bất thường về các chức năng này [13].
Ngoại trừ xương hàm dưới, các xương còn lại dính chặt với nhau thành
một khối, do vậy dễ gây tăng áp lực nội sọ khi có tổn thương não [1].
Hộp sọ có bề mặt bên trong không trơn láng, đặc biệt ở các thùy trán,
thùy thái dương và trần hốc mắt, dễ gây tổn thương não khi có sang chấn
mạnh [1].
Khi có lực tác động vào hộp sọ, đầu đột ngột ngừng di chuyển, theo quán
tính, não còn di chuyển trượt vào mặt trong của hộp sọ gây tổn thương nhu
mô não phía trực tiếp có va chạm. Ngoài ra, khi hộp sọ di chuyển theo hướng
vào trong có thể làm cho não di chuyển và va chạm vào hộp sọ ở bên đối diện.
Không những tổ chức não, dịch não tủy cũng bị ảnh hưởng trong dạng tổn
thương này [1].
1.2.3. Não
Các thành phần của tổ chức não gồm hai bán cầu đại não, gian não, thân
não và các bán cầu tiểu não [13].


6

Đại não là phần lớn nhất của não bộ, nằm trong hộp sọ chiếm toàn bộ tầng
trước và tầng giữa hộp sọ. Đại não ngăn cách với trung não và tiểu não bằng khe
não ngang. Khe não dọc chia đại não thành hai bán cầu phải và trái [13].
Bề mặt của các bán cầu được các rãnh não chia thành các thùy não và
hồi não. Các rãnh gian thùy chia bề mặt đại não thành các thùy: Thùy trán,

Màng mềm được cấu tạo bằng mô liên kết thưa, chứa nhiều vi mạch để
nuôi dưỡng não bộ nên còn được gọi là màng nuôi. Màng mềm nằm trong
cùng bao phủ toàn bộ mặt ngoài và len lỏi sâu vào các rãnh não. Màng mềm
cũng là cấu trúc mà qua đó có sự trao đổi chất giữa các mao mạch với dịch
não tủy [13].
Giữa xương và các màng cũng như giữa các màng với nhau có các
khoang màng não [13].
Khoang ngoài màng cứng là khoang giữa mặt trong hộp sọ và ở ngoài
màng cứng. Khi có CTSN, máu từ các mạch máu bị tổn thương (thường gặp
là động mạch màng não giữa) làm tách mặt ngoài màng cứng và đọng ở trong
khoang tạo thành máu tụ ngoài màng cứng. Tổn thương thường không vượt
qua rãnh khớp [1].
Khoang dưới màng cứng là khoang giữa màng cứng và màng nhện. Khi
có chảy máu do chấn thương, máu có thể lan vào trong các phần sâu nhất của
màng cứng và thường lan tỏa [1].
Khoang dưới nhện và các não thất chứa dịch não tủy có tác dụng bảo vệ và
nuôi dưỡng cho não. Những nơi giãn rộng của nó được gọi là bể dưới nhện [1].
Hệ thống não thất và sự lưu thông của dịch não tủy: Từ thấp lên cao gồm
có não thất IV, cống trung não, não thất III và các não thất bên. Mỗi não thất
bên ở trong một bán cầu đại não có các phần: Sừng trán, phần trung tâm, tam
giác bên, sừng thái dương và sừng chẩm. Dịch não tủy được tiết ra chủ yếu
trong các não thất bởi các đám rối mạch mạc và được hấp thu vào xoang tĩnh


8

mạch dọc trên bởi các hạt Pachioni, các nhung mao của màng nhện và được
tái hấp thu vào các xoang tĩnh mạch lớn [13].
1.2.5. Hệ thống động mạch não
Não và màng não được nuôi dưỡng chủ yếu bằng hệ thống mạch máu

– Vỡ xương sọ.
– Tụ máu ngoài màng cứng.
– Tụ máu dưới màng cứng.
– Tụ máu trong não.
– Dập não, chảy máu dưới nhện. [1]


Tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột hình thành do đầu nạn nhân

chuyển động nhanh mạnh, bất ngờ và theo chiều hướng trái ngược nhau làm
tăng áp lực nội sọ và gây tổn thương mô não dưới dạng bị dãn căng quá mức
hoặc xé rách. Tổn thương hay gặp là: [1]
- Tụ máu dưới màng cứng (tổn thương thứ phát do rách đứt các tĩnh
mạch cầu nối từ màng cứng vào trong mô não).
- Tổn thương sợi trục lan toả (tổn thương thứ phát sau khi đầu bị va
chạm vào một vật cố định). Cũng có giả thiết cho rằng lực va đập không phải là
yếu tố quyết định tạo nên tổn thương này mà nguyên nhân chính là tốc độ
chuyển động bất ngờ theo chiều rung lắc của hộp sọ. Tuy nhiên dưới góc độ
của Y pháp và xuất phát từ thực tế giám định thì tổn thương do tăng giảm tốc
độ đột ngột bao giờ cũng liên quan đến lực va đập vào đầu nạn nhân và trong
nhiều trường hợp dấu hiệu va đập rất có ý nghĩa trong chẩn đoán Y Pháp.
Việc khám xét hệ thần kinh trung ương và xương sọ bảo vệ, phần mềm
bao quanh có liên quan đến việc tìm ra những bất thường sẽ gợi ý, củng cố
hoặc chứng minh tác động gây chấn thương. Những đặc điểm đại thể, vi thể
mang những nét đặc trưng cho riêng từng loại tác động.


10

Những bất thường đã được tìm ra, bao gồm tổn thương ở da, phần mềm

đẩy ra ngoài để trở về hình dáng ban đầu, đường vỡ xương sọ bắt nguồn từ
nơi hình thành sẽ lan về phía trung tâm của điểm va chạm cũng như lan ra
xung quanh theo chiều ngược lại. Đường vỡ xương sọ có thể hoặc không lan
tới điểm tác động nhưng cũng có thể lan rộng vượt ra ngoài điểm va chạm
đường vỡ phụ thuộc vào một số yếu tố sau [1]:
- Độ dày của tóc.
- Độ dày của da đầu.
- Hình dạng và độ dày của xương sọ.
- Mức độ đàn hồi của xương sọ ở vùng bị va chạm.
- Hình dạng, trọng lượng và độ cứng của vật tác động hoặc nơi đầu nạn
nhân va đập vào.
- Tốc độ của vật tác động hoặc tốc độ va đập của đầu với vật bị tác động.

Hình 1.1. Bệnh sinh vỡ xương sọ [15]
Độ lớn của lực tác động để tạo ra đường vỡ xương hình đường thẳng do
bị đánh vào đầu với tốc độ chậm hoặc do ngã cao phụ thuộc vào độ cứng hay
mềm của bề mặt vật tác động. Nếu vật tác động mềm, không cứng thì phần
lớn năng lượng sẽ làm biến dạng bề mặt và làm giảm năng lượng tác động vào
đầu nạn nhân một cách đáng kể. Nếu đầu nạn nhân va đập hoặc bị vật tác động


12

làm biến dạng thì không phải toàn bộ lực tác động dồn lên đầu nạn nhân mà một
phần lực tác động sẽ làm cho vật tác động có xu hướng biến đổi hình thể theo
hình dáng của đầu nạn nhân và tạo thành lớp bao bọc lấy hộp sọ, khi đó lực tác
động sẽ không tập trung vào một vùng khu trú mà có xu hướng lan rộng và làm
giảm khả năng gây vỡ xương sọ. Độ lớn của lực tác động để có thể làm vỡ hộp
sọ thành nhiều đường hoặc vỡ xương sọ theo hình sao, với những ghi nhận từ
thực nghiệm là lực tác động làm vỡ xương hình đường thẳng ở vùng này có thể

trực tiếp tác động.
- Vỡ vụn có mảnh rời lún vào trong.
- Vỡ vụn có mảnh rời bay ra ngoài.
- Vỡ xương sọ phức tạp có thể tạo ra sự thông nội sọ với môi trường
bên ngoài.
- Vỡ xương ở vị trí đối diện thường gặp ở tầng sọ trước, thường có tổn
thương xương hốc mắt hoặc xương sàng kèm theo, xuất hiện sau khi có một tác
động trực tiếp vào xương chẩm hoặc xương thái dương, chúng có liên quan với
đường vỡ xương tại vị trí bị ngoại lực trực tiếp tác động. Chúng xuất hiện dưới
dạng chỉ đơn giản như một đường nứt ra hoặc phức tạp, phối hợp, dạng đường
cong hoặc những đường vỡ thẳng có góc cạnh. Chúng có liên quan với những
khối máu tụ quanh hốc mắt, có thể làm cho chúng ta có những nhầm lẫn khi
khám nghiệm bên ngoài nhằm xác định vị trí ngoại lực trực tiếp tác động khi
mà đồng thời cùng với đó sự đụng dập, xé rách ở vùng chẩm cũng xuất hiện
kèm theo [1].


14

Hình 1.2. Vỡ xương đỉnh theo đường thẳng.
A. Phía bên phải thể hiện vỡ xương đỉnh ở trẻ em, có chia nhánh
(đầu mũi tên màu đen).
B. Đường vỡ chéo xương đỉnh ở người lớn. Một đường vỡ thẳng (mũi tên
đen) vượt qua đường khớp dọc (đầu mũi tên màu trắng) và chia nhánh
(đầu mũi tên màu đen)[1].

Hình 1.3. Các hình thái vỡ xương sọ
A. Vỡ xương sọ theo đường khớp đứng dọc và đứng ngang.
B. Vỡ lún xương sọ.
C. Vỡ phức tạp nhiều mảnh vụn có tổ chức não bị đẩy ra ngoài.



Vỡ nền sọ trước [1]

Gãy xương được chia ra theo phân loại của Damianos thành 4 loại:
- Loại 1 là phân loại khi gãy mảnh sàng với loại gãy thẳng. không có
sự tham gia của xoang sàng và xoang trán trong loại gãy xương này.
- Loại 2 là gãy xương trán-sàng: vỡ các thành của xoang trán và xoang
sàng. Không có sự tham gia của mảnh sàng.
- Loại 3 là gãy xương trán bên: vỡ xoang trán bên đến thành trên của ổ mắt.
- Loại 4 là một gãy xương hỗn hợp của bất kỳ gãy 3 xương trước đó.


Vỡ nền sọ giữa [1]

Phân loại cổ điển của Ulrich trong gẫy xương thái dương chia gãy
xương theo chiều dọc và chiều ngang với 80-90% là theo chiều dọc và 1020% theo chiều ngang. Tuy nhiên, phân loại này ít có mối tương quan với lâm
sàng nên đã được sửa đổi. Lý do là hầu hết gãy xương là loại hỗn hợp. Vì vậy,
một phân loại mới được chú ý là nhóm có chấn thương mê đạo xương và
nhóm không có chấn thương mê đạo xương. Phân loại này cho phép phát hiện
hình ảnh X-quang tốt hơn với phát hiện lâm sàng. Nhóm không chấn thương
mê đạo sàng là 91,5% và nhóm có chấn thương mê đạo sàng chiếm 8,5%.
Ngoài ra, 60,5% trường hợp có mất thính lực, có thể chia thành 57,7% điếc
dẫn truyền, 33,3% điếc tiếp nhận và 9% điếc hỗn hợp.
Liên quan đến dây thần kinh mặt, Little và Kessernawm năm 2006 cho
thấy tổn thương dây thần kinh mặt tăng 25 lần trong điếc tiếp nhận và tăng 8
lần rò rỉ dịch não tủy với tổn thương có chấn thương mê đạo sàng. Cũng
giống như trong nghiên cứu này, có 48% liệt hoàn toàn hoặc liệt nhẹ chức
năng thần kinh mặt, với 6% tổn thương thần kinh trong chấn thương không
tổn thương mê đạo sàng.

I: Đường khớp giữa xương đá và cánh
E: Góc bướm thái dương.
lớn xương bướm.
J: Đường khớp đá chẩm.

Hình 1.5. Sơ đồ các đường khớp nền sọ [1]


18

Hình 1.6. Một số đường vỡ xương nền sọ [1]
Một số đường vỡ xương nền sọ và liên quan với vị trí ngoại lực trực
tiếp tác động (được chỉ ra bởi mũi tên). Tuy nhiên không phải mọi trường hợp
đều theo quy luật này
A. Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng giữa xương trán.
B. Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng bên xương trán.
C. Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng ngoài tai (1 – 1’ là đường
phổ biến, 1- 2’ vẫn có thể gặp)
D. Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng mỏm chũm.
E. Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng bên xương chẩm.
F. Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng xương chẩm. Xảy ra đường
1- 1’ hoặc 2-2’.


19

 Vỡ ngang nền sọ (vỡ bản lề) làm cho nền sọ vỡ thành 2 phần tách rời
nhau, tạo thành một bản lề tại đường vỡ. Thông thường người ta chia loại vỡ
này thành 3 loại như mô tả ở hình trên. Trong 3 loại này loại I hay gặp nhất
với cơ chế chấn thương do tác động từ một phía bên của đầu hoặc hiếm gặp

chẩm). Nếu tính trên toàn bộ số nạn nhân bị ngã ngửa thì số nạn nhân có tổn
thương bên đối diện là 24%.
1.6. Nghiên cứu về CTSN trong thời gian gần đây
Có nhiều nghiên cứu về CTSN do TNGT cho một số kết quả đáng ghi
nhận như sau:
1.6.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Ahmad M , Rahman FNC, Chowdhury MH (2009) nghiên cứu 100
trường hợp tai nạn xe máy tại đại học Y Dhaka Bangladesh cho thấy tỷ lệ nam
giới là 64%; 90% có tổn thương da đầu; 82% có tổn thương xương sọ. Trong


21

số các tổn thương máu tụ nội sọ, có 21% máu tụ ngoài màng cứng, 43% máu
tụ dưới màng cứng, 36% xuất huyết khoang dưới nhện [17].
Năm 2013 Urfi, Hoda MF và cộng sự nghiên cứu 463 trường hợp
CTSN do TNGT ở Ấn Độ, trong đó 81,2 % là nam giới, 73,7% sử dụng mô tô
2 bánh, 98,7% có tổn thương da đầu, 54,2% có tổn thương vỡ xương sọ [18].
Shivaramu M.G, Vijay Kumar A.G, Kumar U nghiên cứu khám nghiệm
310 trường hợp tử vong do TNGT, trong đó 82% là nam giới, 115 trường hợp
có sây sát da đầu, 140 trường hợp có rách da đầu, 80 trường hợp có tụ máu da
đầu. 235 trường hợp có vỡ xương sọ [19].
Gouda H.S, Meghana P.R, Prabha B.B nghiên cứu khám nghiệm 111
trường hợp chết do TNGT, trong đó 92% là nam giới, độ tuổi chủ yếu vào
khoảng 21-30 tuổi với 21,6%, 76 người bị CTSN và 74 người chết do CTSN,
51 trường hợp có vỡ vòm sọ, 41 trường hợp có vỡ nền sọ [20].
1.6.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
Các nghiên cứu trong nước về CTSN do TNGT đã được nghiên cứu từ
lâu bởi các nhà Thần kinh học, Giám định viên y pháp, Y tế công cộng và các
nhà chẩn đoán hình ảnh.


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 217 nạn nhân tử vong do TNGTĐB có
tổn thương vỡ xương sọ được giám định tại khoa Giải phẫu bệnh – Pháp Y
bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 01/01/2012 đến 31/7/ 2017 đáp ứng các
tiêu chuẩn sau:
- Nạn nhân tử vong có tổn thương sọ não do TNGTĐB.
- Đủ hồ sơ giám định Y pháp. Các đối tượng nghiên cứu được khai thác
đầy đủ thông tin về tuổi, giới, ngày giờ và nơi xảy ra tai nạn, có chụp ảnh dấu
vết thương tích bên ngoài, tổn thương bên trong xét nghiệm bổ sung và có kết
luận giám định.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Nạn nhân không có hồ sơ bệnh án đầy đủ, thiếu các kết quả cận lâm
sàng.
- Nạn nhân không khai thác được hoàn cảnh tai nạn, chấn thương, tổn
thương sọ não và các yếu tố thông tin cá nhân.
- Các vụ việc còn đang trong quá trình điều tra.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả bao gồm
Nghiên cứu mô tả hồi cứu: Hồi cứu hồ sơ giám định từ 01/01/2012 đến
31/8/ 2016 tại khoa Giải phẫu bệnh – Pháp y Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án thiết kế trước.
Nghiên cứu mô tả tiến cứu: Tiến hành giám định Y pháp các trường
hợp từ 01/9/2016 đến 31/7/2017.



25

- Vùng thái dương
- Vùng chẩm
- Vùng chẩm – Thái dương
- Nhiều vị trí
2.2.3.3. Các chỉ số liên quan đến vỡ xương sọ
 Các chỉ số liên quan đến đặc điểm hình thái vỡ xương. Dựa trên phân
loại của Dimaio.V.D về cơ chế gây tổn thương xương sọ trong TNGT:
- Vỡ theo đường thẳng: .
- Vỡ theo đường khớp.
- Vỡ vụn có nhiều đường vỡ.
- Vỡ hình sao
- Vỡ lún xương sọ
- Vỡ nền sọ
- Vỡ ngang nền sọ (vỡ bản lề)
- Vỡ xương hình tròn
- Vỡ xương bên đối diện
- Không vỡ xương
 Các chỉ số liên quan đến vị trí vỡ xương:
- Vỡ xương trán
- Vỡ xương trán - Đỉnh
- Vỡ xương đỉnh
- Vỡ xương đỉnh- Thái dương
- Vỡ xương đỉnh -chẩm
- Vỡ xương thái dương
- Vỡ xương chẩm
- Vỡ xương chẩm – Thái dương
- Vỡ nền sọ