Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội
lu sỹ hùng nghiên cứu hình thái của
chấn thơng ngực Trên nạn nhân tử vong
do tai nạn giao thông đờng bộ
qua giám định y pháp Chuyên ngnh : y pháp
Mã số
: 62.72.01.15

Vào hồi: 14giờ ngày 24 tháng 11 năm 200906. Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội.
nhân tử vong, cơ chế gây thương tích, nghiên cứu đặc điểm tổn thương nhằm tìm ra
biện pháp phòng tránh TNGT phù hợp nhất, giúp chẩn đ
oán, cấp cứu và điều trị được
tốt hơn.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Mô tả các tổn thương hình thái học của chấn thương ngực ở những nạn
nhân tử vong do TNGT đường bộ.
2. Phân tích mối liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài với tổn thương
bên trong và giá trị của chúng trong giám định Y Pháp.
Những đóng góp mới của luận án :
Mô tả các hình thái tổn thương gi
ải phẫu bệnh của CTN ở nạn nhân tử vong do
TNGT qua GĐYP.
Đánh giá được mối liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài với tổn thương
thành ngực và các tạng trong lồng ngực
Bố cục của luận án :
Luận án gồm 102 trang, trong đó phần đặt vấn đề : 2 trang kết luận 1 trang, kiến
nghị : 1 trang. Luận án có 4 chương : Chương 1: Tổng quan tài liệu 30 trang; Chương
2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 10 trang; Chươ
ng 3: Kết quả nghiên cứu 28
trang ; Chương 4 : Bàn luận 30 trang. Trong luận án có 46 bảng, 12 biểu đồ và 68 ảnh
minh họa trong đó 55 ảnh đại thể, 13 ảnh vi thể. Có 132 tài liệu tham khảo gồm 25
tiếng Việt và 107 tiếng Anh.

Chương 1. TỔNG QUAN

1.1.Tình hình tai nạn giao thông trên thế giới và Việt nam
1.1.1. Trên thế giới :
- Trung bình hàng năm có hơn 1 triệu người chết vì TNGT, thiệt hại kinh tế do
TNGT khoảng 518 tỷ đôla

1.2.2. Tại Việt nam
- Nguyễn Như Bằng (1975 – 1979) nghiên cứu 380 nạn nhân tử vong do TNGT, và
nhận xét số nạn nhân tử vong ngay khi đến viện chiếm tỷ lệ lớn. Nguyễn Vượng(1975)
Nghiên cứu những đặc điểm của tổn thương do TNGT.
- Trần Văn Liễu và Đào Thế Tân (1982) nghiên cứu 1329 nạn nhân tử vong do chấn
thương trong đó 32/35 nạn nhân có tổn thương tim do TNGT.
- Từ năm 1980 và liên tục cho đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về
CTN do TNGT tại bệnh viện Việt Đức.
1.3. Phân loại chấn thương ngực
1.3.1. Định nghĩa : CTN là mọi tổn thương của thành ng
ực và các tạng trong lồng
ngực, bao gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở, nguyên nhân chủ yếu do
TNGT.
1.3.2. Phân loại
1.3.2.1. Lâm sàng : Theo tổn thương giải phẫu, gồm : Gãy xương sườn, mảng sườn
di động, gãy xương ức, tràn máu màng phổi, xẹp phổi, vết thương ngực hở, vết thương
ngực bụng, máu cục màng phổi, tổn thương tim, vỡ thực quản, vỡ cơ
hoành, tổn
thương mạch máu lớn, vỡ phế quản.
1.3.2.2. Giám định Y Pháp : CTN được chia thành hai nhóm chính là do vật tày, vật
sắc nhọn và do sóng nổ bao gồm :
Tổn thương bên ngoài : Vết xây sát da, bầm tụ máu, vết thương rách da, vết vân
lốp ôtô và biến dạng, dập nát thành ngực 3
Tổn thương bên trong:
 Tổn thương thành ngực : Tụ máu cơ thành ngực, gãy xương ức, xương đòn,
xương sườn, xương bả vai và cột sống.
 Tổn thương tim, phổi, cơ hoành và thực quản.

máu phổi .
1.4.2.4. Thực quản: Do ở vị trí đặc biệt nên ít bị tổn thương
1.5. Cơ chế chấn thương ngực
Gồm chấn thương thành ngực và chấn thương tạng trong lồng ngực
1.5.1. Chấn thương thành ngực
Theo Love Jennifer cơ chế chấn thương xương thành ngực trong TNGT trải qua 3 giai
đoạn va đập, đè ép và giải nén.
1.5.2. Chấn th
ương các tạng trong lồng ngực
Stephan Westaby cho rằng tốc độ xe tại thời điểm va chạm là yếu tố quan trọng nhất
gây tổn thương các tạng trong lồng ngực nạn nhân
- Va đập ở tốc độ cao (tổn thương do tăng và giảm tốc độ đột ngột)
- Va đập ở tốc độ thấp 4
- Tổn thương do đè ép
1.6. Nghiên cứu mới về chấn thương ngực do tai nạn giao thông
- Narayan Yoganandan : Nguy cơ tổn thương ĐMC cao nhất khi bị ô tô đâm từ
phía bên. Dây an toàn và túi khí không làm giảm nguy cơ tổn thương ĐMC.
- Katyal.D: Biến thiên tốc độ (giảm tốc độ đột ngột) là yếu tố quan trọng, tốc độ giảm
lớn, nguy cơ tổn thương ĐMC cao khi delta-V > 20mph.
- Từ năm 1988, ứng d
ụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính trong GĐYP tại Berne – Thụy
Sĩ “Virtual Autopsy – khám nghiệm tử thi ảo ”.
- Ứng dụng kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân trong GĐYP (MultiSlices
Computer Tomography Autopsy - MSCT Aut ).
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

gặp là : ôtô - xe máy, ôtô–ôtô, xe máy– xe máy… 5
2.3.1.3. Thời gian tử vong: Theo phân loại của hội Ngoại khoa Mỹ (ATLS):
− Từ một vài giây đến trước 30’( tử vong tại hiện trường )
− Tử vong sau 30 phút đến trước 3h
− Sau 3h đến một ngày đến một vài tuần.
2.3.1.4. Nguyên nhân tử vong
− Tử vong do chấn thương ngực đơn thuần
− Tử vong do CTN kết hợp với CTSN, CTCS cổ, hoặc ĐCT
2.3.2. Các hình thái tổn thương giải phẫu b
ệnh của chấn thương ngực
2.3.2.1.Tổn thương bên ngoài
− Phân loại tổn thương bên ngoài
− Phân bố chi tiết về vị trí và đặc điểm tổn thương của vết xây sát da, rách da, vết
vân lốp ô tô ở thành ngực và biến dạng cơ thể
2.3.2.2. Tổn thương thành ngực
− Tụ máu mô liên kết dưới da, cơ thành ngực
− Tỷ lệ, đặc điểm, vị trí t
ổn thương gãy xương ức, xương đòn, xương sườn, xương
bả vai và đốt sống ngực,.
2.3.2.3. Tổn thương các tạng trong lồng ngực
− Đặc điểm tổn thương của đụng dập tụ máu phổi, rách phổi, vỡ phế quản, tràn máu
tràn khí màng phổi, phù phổi và xẹp phổi.
− Đặc điểm tổn thương của đụng dập cơ tim, vỡ tim, rách màng tim, tràn máu
màng tim, v
ỡ ĐMC và mạch máu lớn trong lồng ngực.
2.3.2.4. Xét nghiệm mô bệnh học
− Các mẫu bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học được nhuộm theo phương pháp

ě 73,9% nạn nhân nằm trong nhóm tuổi t
ừ 15 – 44.
ě Thấp nhất là nhóm 4 -14 tuổi(1,2%). Tỷ lệ nam/nữ : 3,1
3.1.2. Loại hình tai nạn
ě Đa số là nạn nhân của các vụ tai nạn ôtô – xe máy (53,6%).
ě Xe máy-xe máy 14,9%,bộ hành-xe máy7,5%, bộ hành - ôtô 7,5%.
3.1.3. Thời gian tử vong
- Đa số là nạn nhân chết ngay sau tai nạn với tỉ lệ 43,1%
- Sau 30'-3h 26,6 % và sau 3h đến nhiều ngày là 30,3%
3.1.4. Tổn thương phối hợp và nguyên nhân tử vong
- ĐCT và CTSN là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở nạn nhân có CTN do
TNGT( 35,4% và 34,7%).
- CTN kết hợp CTB 15,6%. T
ử vong do CTN đơn thuần :14,3%
3.2. Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thương ngực
3.2.1.Tổn thương bên ngoài thành ngực
Bảng 3.5. Phân bố tổn thương bên ngoài thành ngực
Loại hình tổn thương Số lượng Tỷ lệ%
Xây sát da thành ngực 323 75,3
Rách da thành ngực 67 15,6
Vết vân lốp ô tô 66 15,4
Biến dạng cơ thể 84 19,6
 Hay gặp nhất là xây sát da thành ngực (75,3%)
Bảng 3.6 : Vị trí vết xây sát da tụ máu vùng ngực
Xây sát da thành ngực Số lượng Tỷ lệ %
Xây sát da thành trước ngực 164 38,2
Xây sát da mạn sườn 74 17,2
Xây sát da lưng 85 19,8
Không có thương tích 106 24,7
Tổng 429 100%

Tổng 429 100%
Biến dạng thành ngực thấp hơn biến dạng toàn thân và đầu mặt cổ
3.2.2. Tổn thương thành ngực ( bên trong)
Bảng 3.10 : Các loại tổn thương thành ngực
Tổn thương thành ngực ( bên trong) Số lượng Tỷ lệ%
Tụ máu cơ thành ngực 282 65,7
Gãy xương ức 57 13,3
Gãy xương sườn 246 57,3
Gãy xương đòn 69 16,1
Gãy xương bả vai 18 4,2
Gãy cột sống 30 6,9
 Tụ máu cơ thành ngực 65,7%. Gãy xương sườn là tổn thương hay gặp hơn so vói
tổn thương của các xương thành ngực khác.

Bảng 3.11: Phân bố vị trí
tổn thương xương ức
Bảng 3.12: Đặc điểm
đường gãy xương ức
Vị trí
Số
lượn
g
Tỷ lệ
%
Đặc điểm
tổn thương
Số
lượn
g
Tỷ lệ

%
 Chủ yếu là gãy 1/3 giữa và gãy ngang thân xương ức.

Biểu đồ 3.4: Liên quan giữa gãy xương ức với tổn thương tim
Bảng 3.13: Tổn thương xương đòn
Tổn thương xương đòn Số lượng Tỷ lệ %
Gãy 1 bên 50 11,7
Gãy hai bên 13 3,0
Gãy + Trật khớp 6 1,4
Không tổn thương 360 83,9
Tổng 429 100%

Bảng 3.14: Vị trí điểm
gãy xương đòn
Bảng 3.15 : Đặc điểm đầu
gãy xương
Vị trí gãy
Số
lượ
ng
Tỷ
lệ %
Đặc điểm
Số
lượng
Tỷ lệ
%
1/3 ngoài 7 1,6 Gãy kín 02 0,5
1/3 giữa 52 12,
1

Số lượng Số lượng Tỷ lệ% Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ%
1 xương 10 2,3 Gãy kín 50 11,7
2 xương 20 4,7 Gãy hở 67 15,6
Nhiều xương(>3) 216 50,3 Gãy kín và hở 129 30,0
K
hông
t
ổn thương 183 42,7 Không tổn thương 183 42,7
Tổng 429 100% Tổng 429 100%
Bảng 3.16,3.17 và 3.18: Gãy nhiều xương sườn (50,3%) và hay gặp nhất là gãy kín và
hở )
Bảng 3.19 : Vị trí
xương gãy
Bảng 3.20 : Điểm gãy trên
xương sườn
Vị trí gãy Số
lượ
ng
Tỷ lệ
%
Điểm gãy Số
lượng
Tỷ lệ
%
Từ 1 – 3 35 8,1 Cung trước 32 7,5
Từ 4 – 9 32 7,5 Cung bên 65 15,1
Từ 10 –
12
3 0,7 Cung sau 26 6,0
Gãy nhiều

Liên quan giữa gãy nhiều xương sườn với tổn thương phổi, TMMP và vỡ tim. 10
3.2.3. Tổn thương phổi – màng phổi
Bảng 3.23 : Các loại hình tổn thương phổi – màng phổi
(trên tổng số 429 nạn nhân)
Các loại hình tổn thương phổi Số lượng Tỷ lệ %
Đụng dập - Tụ máu phổi 257 59,9
Rách phổi 196 45,7
Vỡ phế quản 49 11,4
Rách đứt khí quản 13 3,0
Tràn máu đường thở 36 8,4
TMMP 247 57,6
TMTKMP 102 23,8
Phù phổi 18 4,2
Xẹp phổi 126 29,4
 Hay gặp nhất là đụng dập tụ máu phổi, rách phổi,
Bảng 3.24: Tổn thương đụng dập, tụ máu phổi
Đụng dập, tụ máu phổi Số lượng Tỷ lệ %
Đụng dập khu trú 95 22,1
Toàn bộ hai phổi 162 37,8
Không tổn thương 172 40,1
Tổng 429 100%
 Chủ yếu là đụng dập tụ máu toàn bộ 2 phổi với tỷ lệ 37,8%.

Biểu đồ 3.7 : Liên quan giữa tổn thương thành ngực với đụng dập phổi
Bảng 3.25: Thủng rách nhu mô phổi
Thủng rách phổi Số lượng Tỷ lệ %
Tổn thương khu trú 103 24,0

Đứt rời PQ
gốc
30 7,0 PQ thuỳ 06 1,4
Khôngtổn
thương
380 88,6
Không tổn
thương
380 88,6
Tổng 429 100% Tổng 429 100%
Bảng 3.26 và 3.27 : Vỡ phế quản 4,4%, Tỷ lệ phế quản bị đứt rời hoàn toàn ở hai bên
phổi là 5,1%. Vị trí ở gần trạc ba khí phế quản: 10 %.
Bảng 3.28 : Tràn máu tràn khí màng phổi
Tràn khí màng phổi Số lượng Tỷ lệ %
TMTK màng phổi 88 20,5
TMTKMP + TK dưới da 14 3,3
Tràn khí MP đơn thuần 0 0
Không tổn thương 327 76,2
Tổng 429 100%
 Tỷ lệ TMTK màng phổi là 20,5%
Bảng 3.30: Số lượng máu màng phổi
Lượng máu trong màng phổi Số lượng Tỷ lệ %
< 150 ml 31 7,2
> 300 ml 25 5,8
> 500 ml 68 15,9
> 1000 ml 61 14,2
> 1500 ml 62 14,5
Không TMMP 182 42,4
Tổng 429 100%
 Số nạn nhân có TMMP với số lượng trung bình và lớn ( từ 500-

Không tổn thương 358 83,4
Tổng 429 100%
 Tụ máu nhiều vùng cơ tim chiếm tỷ lệ 8,5%.
Bảng 3.33 : Phân bố vị trí vỡ tim
Vùng tổn thương Số lượng Tỷ lệ %
Vỡ thất phải 10 2,3
vỡ nhĩ phải 17 4,0
Vỡ thất trái 7 1,6
Vỡ nhĩ trái 12 2,8
vỡ thành nhiều mảnh 47 11,0
Không vỡ tim 336 78,3
Tổng 429 100%
 Tỷ lệ tim dập nát, vỡ thành nhiều mảnh là 11,0%.
Bảng 3.34 : Tràn máu
màng tim
Bảng 3.35: Tổn thương
màng tim
Tràn máu
màng tim
Số
lượ
ng
Tỷ
lệ %
Tổn thương
màng tim
Số
lượ
ng
T

Tổng 429 100
%
Tổng 42
9
10
0
%

 6,8% nạn nhân có tràn máu màng tim với số lượng trên 300ml
 Rách màng tim nhiều mảnh là 9,6%. Rách mặt trước 5,1%
Bảng 3.36: Tổn thương động mạch chủ
Tổn thương Số lượng Tỷ lệ %
Rách không hoàn toàn 15 3,5
Đứt rời hoàn toàn 19 4,4
Không tổn thương 395 92,1
Tổng 429 100%
 Rách không hoàn toàn là 44,1%, đứt rời động mạch chủ là 55,9%.
Bảng 3.37: Vị trí tổn
thương ĐMC
Bảng 3.38 : Đặc điểm vết
rách ĐMC
Vị trí Số
lượn
g
Tỷ lệ
%
Đặc điểm vết
rách
Số
lượn

TM dưới đòn 1 0,2
Hỗn hợp 47 11,0
Không tổn thương 374 87,2
Tổng 429 100%
 Tổn thương nhiều mạch lớn chiếm 11,0% 3.2.5. Tổn thương thực quản – cơ hoành 14
Bảng 3.40 : Tổn thương thực quản, cơ hoành
Tổn thương Số lượng Tỷ lệ %
Tổn thương thực quản 3 0,7
Tổn thương cơ hoành 29 6,8
 Tổn thương thực quản rất hiếm gặp với tỷ lệ 0,7%.
Bảng 3.41 : Vị trí rách cơ hoành
Tổn thương cơ hoành Số lượng Tỷ lệ %
Rách vòm hoành bên trái 23 5,4
Rách vòm hoành bên phải 1 0,2
Rách vòm hoành 2 bên 5 1,2
Rách cơ hoành ở chân bàm 0 0,0
Không tổn thương 400 93,2
Tổng 429 100%

Bản
g
3.42: Đặc điểm
vết rách
Bảng 3.43 : Thoát vị

nhỏ
1 0,2

Không
t
ổn
t
hương
400 93,2

Tổng 429
100
%
Tổng 429
100
%
 Bảng 3.41 - 3.42: Tỷ lệ rách vòm hoành bên trái cao hơn bên phải.
3.3. Liên quan giữa vết xây sát da tụ máu thành ngực với tổn thương xương
thành ngực và các tạng trong lồng ngực
Bảng 3.44 : Liên quan giữa vết xây sát da tụ máu thành ngực với tổn thương xương
thành ngực và các tạng trong lồng ngực
Tổn thương liên quan Odds Ratio 95% CI của OR Giá trị P
Tụ máu cơ thành ngực 1.0 0.7 – 1.6 0.9
Gãy xương ức 0.9 0.5 – 1.7 0.8
Gãy xương đòn 1.0 0.5 – 1.8 0.9
Gãy xương sườn 1.1 0.7 – 1.7 0.7
Mảng sườn di động 1.1 0.7 – 1.9 0.7
Tràn máu màng phổi 1.0 0.6 – 1.6 1.0
Tổn thương cơ hoành 4.5 0.5 – 40.5 0.3
Bảng 3.45 cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa vết rách da thành ngực
có với tổn thương gãy xương sườn, mảng sườn di động, đụng dập phổi, đụng dập cơ
tim và vỡ tim….
Bảng 3.46 : Liên quan giữa dấu vân lốp ôtô ở thành ngực với tổn thương thành
ngực và các tạng trong lồng ngực
Tổn thương liên quan Odds Ratio 95% CI của OR P
Tụ máu, lóc da thành ngực 3.0 1.4 – 6.7 0.002
Gãy xương ức 2.0 1.0 – 4.3 0.07
Gãy xương đòn 1.3 0.6 – 2.9 0.5
Gãy xương sườn 3.9 1.8 – 8.2 0.001
Mảng sườn di động 3.8 2.1 – 7.0 0.001
Tràn máu màng phổi 7.9 3.1 – 20.3 0.001
Đụng dập tụ máu phổi 3.5 1.8 – 6.7 0.001 16
Tổn thương phế quản 5.6 2.8 – 11.1 0.001
Tổn thương bao tim 2.1 1.0 – 4.1 0.05
Tràn máu màng tim 0.1 0.01 – 0.9 0.003
Đụng dập cơ tim 2.4 1.3 – 4.3 0.004
Vỡ tim 2.1 1.1 – 3.9 0.03
Tổn thương ĐMC 1.7 0.7 – 4.4 0.3
Tổn thương thực quản 15.8 1.4 – 177.0 0.02
Tổn thương cơ hoành 1.5 0.2 - 13.3 0.7
Bảng 3.46 cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa vết vân lốp ôtô với tổn
thương thành ngực và các tạng trong lồng ngực với giá trị P=0,01.

Chương 4. BÀN LUẬN


4.2.1.3. Vết vân lốp ôtô : Số liệu ở bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ dấu vân lốp ôtô tương
đối th
ấp, có thể không phản ánh đúng thực tế vì rất nhiều nạn nhân có tổn thương bên 17
trong rất nặng, hoặc biến dạng cơ thể nhưng không có dấu vân lốp ôtô trên da ( YP
315/04, 349/04). Knight.B và Eckert WG cho rằng lớp da, cơ vùng ngực bụng có độ
co rãn tốt nên dấu vết vân lốp ôtô rất khó hình thành( bảng 3.7).
Lóc da : Bánh xe ôtô lăn qua cơ thể làm tách rời lớp da với lớp cơ hoặc xương tạo
thành túi máu ở mô liên kết dưới da. Trong 66 nạn nhân được kết luận bánh xe ôtô đè
qua vùng ngực bụng chỉ có 8 nạn nhân có dấu hiệu lóc da, hay g
ặp nhất là ở vùng vai-
lưng .
4.2.1.4. Biến dạng thành ngực và toàn bộ cơ thể : Trên 429 đối tượng nghiên cứu,
có 19,6% số nạn nhân bị biến dạng cơ thể đã cho thấy có nhiều nạn nhân tử vong do
TNGT với tổn thương rất nặng( bảng 3.9).
4.2.2. Tổn thương xương thành ngực
4.2.2.1. Gãy xương ức : Tỷ lệ gãy xương ức trong 429 nạn nhân là 13,3% trong đó
gãy 1/3 giữa là 11,2%, đường gãy ngang thân xương 12,8%,
đường gãy chéo 0,5%.
Tỷ lệ gãy xương ức trên 429 nạn nhân cao hơn so với nghiên cứu của Mattox và cộng
sự,, có thể do loại hình TNGT đã gây ra nhiều tổn thương nặng ở thành ngực(bảng
3.11-3.12).
4.2.2.2. Gãy xương đòn : Có 16,1% nạn nhân bị gãy xương đòn, gãy 1 bên 11,7%,
gãy ở 1/3 giữa là 12,1%, gãy hở 14,9, gãy có mảnh vụn 0,7% . Có 6 nạn nhân trật gãy
khớp ức đòn trong đó một nạn nhân bị gãy hở xương đòn, đầu xương gãy ch
ọc ra
ngoài làm rách da cơ thành ngực ( YP 285/04) và một trường hợp khác đầu gãy xương
đòn chọc rách tĩnh mạch dưới đòn phải gây tràn máu màng phổi(bảng 3.13 - 3.14 -

phế nang .
4.2.3.2.Dập nát/rách nhu mô phổi : Tỷ lệ dập, rách phổi trên 429 nạn nhân là
45,7% trong đó rách phổi khu trú (24,0%), dập nát toàn bộ hai phổi (20,3%) và 6 nạn
nhân bị đứt rời một phần thùy phổi (bảng3.25 ) .
Đại thể : Phổi bị dập nát, chảy máu, mất cấu trúc, nhiều vùng dập rách, tụ máu. Vết
rách mô phổi có thể rộng hoặc đứ
t rời một thùy phổi, có khi chỉ là vết rách nông, đáy vết
rách có cầu nối tổ chức.
Vi thể : Rách vỡ phế nang và chảy máu trong khoảng kẽ trong lòng phế nang, phế
quản .
4.2.3.3.Tổn thương khí phế quản : Tỷ lệ vỡ phế quản trong 429 nạn nhân là 4,4%, đứt
rời phế quản gốc hai bên là 5,1% và đứt không hoàn toàn phế quản gốc là 1,9% . Vị trí
tổn thương ở gần trạc ba khí phế
quản (10%) và 1,4% tổn thương ở phế quản thùy(bảng
3.26-3.27).
Đặc điểm chủ yếu của tổn thương đứt rời phế quản gốc là bờ mép vết rách nham
nhở, tụ máu, vị trí nằm trong khoảng trạc ba khí phế quản.
Vi thể : Đụng dập, chảy máu trong nhu mô phổi , hình ảnh dập vỡ, chảy máu trong
sụn khí phế quản và trong mô liên kết quanh khí phế quản.
Tổn thương khí quả
n : Trên 429 nạn nhân, có 13 nạn nhân tổn thương khí quản
trong đó 1 nạn nhân bị đứt rời hoàn toàn ở vị trí gần sát trạc ba khí phế quản ( YP
364/04). Số còn lại đều được ghi nhận là tổn thương đụng dập rách khí quản với đặc
điểm tụ máu nặng ở mô liên kết vùng tổn thương.
4.2.3.4. Tràn máu màng phổi : Số liệu ở bảng 3.30 cho thấy có 15,9% số nạn nhân có
lượng máu trong hố phổi trên 500ml, s
ố nạn nhân có TMMP trên 1000ml là 14,2% và
14,5% số nạn nhân có TMMP với số lượng trên 1500ml máu. Toàn bộ số nạn nhân này
đều có nhiều tổn thương rất nặng ở thành ngực cũng như các tạng trong lồng ngực
4.2.3.5. Tràn máu đường thở : Bảng 3.30 cho thấy có 36/429 nạn nhân có tràn

4.2.4.3. Tràn máu màng tim : Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.31 cho thấy mặc dù số
nạn nhân b
ị vỡ tim là 93 tim nhưng dấu hiệu tràn máu màng tim chỉ xuất hiên trên 55
nạn nhân (12,8%), có thể nguyên nhân chính là do nhiều trường hợp tim bị dập nát,
rách đứt mạch máu lớn vùng đáy tim hoặc tim bị vỡ thành nhiều mảnh (bảng 3.34).
Ngoài ra, tổn thương rách bao tim ngay từ đầu cũng là yếu tố làm cho dấu hiệu chèn
ép tim không hình thành.
4.2.4.4. Tổn thương màng tim: Bảng 3.35 cho thấy tỷ lệ rách màng tim là 15,9% thấp
hơn kết quả nghiên cứu của Parmley LF và cộng s
ự khi nghiên cứu tổn thương trên 546
nạn nhân tử vong do CTN với kết quả 249 nạn nhân tổn thương rách hoặc đụng rập
màng tim (45,7%).
Tổn thương vi thể: Hồng cầu tập trung thành đám ở phía ngoài lớp ngoại tâm mạc,
điển hình hơn là tụ máu thành đám trong ổ ngoại tâm mạc.
4.2.4.5. Tổn thương van tim : Mặc dù có 21 nạn nhân bị tổn thương ở gốc ĐMC,
phần nằm trong bao tim (bảng 3.37) như
ng chỉ có 1 trường hợp mô tả tổn thương van
ĐMC (YP 77/04). Không gặp trường hợp nào mô tả tổn thương đơn thuần ở các van 2
lá, van 3 lá van động mạch phổi, chỉ có 1 trường hợp van 2 lá xơ dày trên nạn nhân
có tim to bè, nhẽo (YP :118/06). Kết quả nghiên cứu của Parmley LF và nhiều tác giả
khác[97] cũng xác nhận rất hiếm gặp tổn thương của van tim trên những nạn nhân tử
vong do TNGT.
4.2.4.6. Tổn thương động mạch vành : M
ặc dù tỷ lệ vỡ tim trong nghiên cứu là
21,7% trong đó 47 nạn nhân tim bị vỡ thành nhiều mảnh (bảng 3.33) đã cho thấy chắc
chắn có tổn thương động mạch vành, nhưng không được giám định viên mô tả trong văn
bản giám định y pháp. Có thể do nạn nhân bị nhiều tổn thương nặng và nguyên nhân tử
vong đã được xác định rõ nên giám định viên không mô tả tổn thương này. Trong quá
trình thu thập và xử lý bệnh phẩm, có nhiều trường h
ợp có tụ máu quanh động mạch

trường hợp nào mô tả tổn thương rách cơ
hoành ở vị trí chân bám.
Trên đại thể tổn thương chủ yếu là vết rách một bên với 1 đường rách với đặc điểm
bờ mép vết rách nham nhở tụ máu ( bảng 3.42), phù hợp với các đặc điểm của tổn
thương theo cơ chế đè ép, giằng xé. Trong 29 nạn nhân bị tổn thương cơ hoành, có
một nạn nhân có tổn thương cơ hoành, được chẩn đoán là do đầu gãy xương s
ườn chọc
vào với đặc điểm chung là vết thương nhỏ, hình tròn, có tổn thương gãy xương sườn
kèm theo( YP 212/05). Tỷ lệ thoát vị hoành là 25/29 trong đó có 02 nạn nhân tim thoát
xuống ổ bụng qua vết rách cơ hoành (YP : 09/05, YP 114/06)
4.3. Liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài với tổn thương thành ngực và
các tạng trong lồng ngực.
Nhằm đánh giá mối liên quan giữa tổn thương thành ngực và các tạng trong lồng
ngực với dấu vết xây sát da b
ầm tụ máu bên ngoài ở những nạn nhân bị TNGT có
CTN, chúng tôi lập bảng thống kê số nạn nhân có và không có dấu vết thương tích
bên ngoài với sự xuất hiện của tổn thương thành ngực và các tạng trong lồng ngực.
Kết quả phân tích thống kê ở bảng 3.44 cũng chứng minh không có mối liên quan
thống kê nào ở ngưỡng 95% giữa vết xây sát da, bầm tím bên ngoài thành ngực với
các loại hình tổn thương thường gặp trong CTN như tụ máu c
ơ thành ngực, tổn thương
gãy xương ức, xương sườn, mảng sườn di động và tổn thương các tạng trong lồng
ngực như tim, phổi, thực quản và cơ hoành.
Với kết quả phân tích thống kê nêu trên, có thể đi đến nhận định không thể căn cứ
vào việc có hay không dấu vết thương tích bên ngoài thành ngực như vết xây sát da
tụ máu để đánh giá hoặc đưa ra nhận định có hay không tổn th
ương nặng các tạng
trong lồng ngực cũng như tổn thương thành ngực. Điều này cũng đồng nghĩa với việc
nếu có tổn thương nặng của các tạng trong lồng ngực như gãy nhiều xương sườn, vỡ
tim, rách ĐMC thì việc giải thích cơ chế hình thành thương tích ghi nhận được trong

vong do tai nạn giao thông đường bộ rất đa dạng với nhiều mức
độ khác nhau, hay
gặp nhất là xây sát da bầm tụ máu thành ngực với tỷ lệ 75,3%, sau đó tổn thương
đụng dập, tụ máu phổi là 59,9%, gãy xương sườn là tổn thương xương thành ngực hay
gặp nhất với 57,3%. Tỷ lệ vỡ tim 21,7%, đụng dập tụ máu cơ tim 14,5%, tổn thương
động mạch chủ 7,9%.
2. Vết xây sát da, bầm tụ máu là tổn thương hay gặp nhất ở nạn nhân bị tai nạn
giao thông, có ý ngh
ĩa quan trọng trong đánh giá nhận định chiều hướng, lực và bản
chất của vật tác động, trong nhiều trường hợp có thể được xem là dấu hiệu của tổn
thương thành ngực và các tạng trong lồng ngực. Tuy nhiên kết quả phân tích thống kê
đã chứng minh không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê nào ở ngưỡng 95% giữa
vết xây sát da, tụ máu ở thành ngực với các loại hình tổn thương hay gặp ở thành
ngự
c và các tạng trong lồng ngực. Vì vậy không có căn cứ để nhận định có hay không
tổn thương thành ngực và các tạng trong lồng ngực nếu chỉ dựa vào việc có hay không
dấu vết xây sát da tụ máu bên ngoài thành ngực.
Tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê với P=0,01 giữa vết thương rách da thành
ngực, vết vân lốp ô tô với tổn thương tụ máu cơ thành ngực, mảng sườn di động, đụng
dập tụ máu phổi, tổ
n thương cuống phổi, màng tim, đụng dập cơ tim và vỡ tim. Không
tìm thấy mối liên quan thống kê ở ngưỡng 95% giữa vết vân lốp ôtô với tổn thương gãy
xương đòn, tổn thương ĐMC và tổn thương cơ hoành.