TRNH XUN H

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

CHUYấN NGNH: GII PHU BNH

TRNH XUN H

NGHIÊN CứU HìNH THáI HọC CủA TổN THƯƠNG DậP NãO
DO TAI NạN GIAO THÔNG ĐƯờNG Bộ QUA GIáM ĐịNH Y PHáP

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2015

H NI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH XUÂN HÀ

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI HỌC CỦA TỔN THƯƠNG DẬP NÃO
DO TAI NẠN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ QUA GIÁM ĐỊNH Y PHÁP

Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh

thành bản luận văn này.
Cuối cùng, con xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến bố, mẹ, anh, chị, em
trong gia đình, đặc biệt là vợ và hai con trai đã luôn luôn quan tâm, động
viên, giúp đỡ trong suốt quá trình học tập.
Hà Nội, tháng 10 năm 2015
Tác giả Luận văn
Trịnh Xuân Hà


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trịnh Xuân Hà, cao học khóa 22 Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Giải phẫu bệnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy TS. Lưu Sỹ Hùng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2015
Người viết cam đoan

Trịnh Xuân Hà


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CTSN


MTDMC

Máu tụ dưới màng cứng

MTTN

Máu tụ trong não

CMDMN

Chảy máu dưới màng nuôi

TTTTKLT

Tổn thương trục thần kinh lan tỏa


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………......

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................

3

1.1 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ..............................................................

3



1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA DẬP NÃO.................................................. 12
1.3.1 Yếu tố cơ học.................................................................................

13

1.3.2 Yếu tố xung động thần kinh...........................................................

13

1.3.3 Yếu tố huyết quản..........................................................................

14

1.4 PHÂN LOẠI DẬP NÃO VÀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC CỦA TỔN
THƯƠNG DẬP NÃO..............................................................................

14

1.4.1 Phân loại dập não...........................................................................

16

1.4.1.1 Dập não tại nơi bị tác động................................................... 16


1.4.1.2 Dập não bên đối diện (contrecoup injuries).......................... 17
1.4.1.3 Dập não do vỡ xương sọ....................................................... 18
1.4.1.4 Dập não trung gian (trong não)............................................. 18
1.4.1.5 Dập não do tăng và giảm tốc độ đột ngột...........................

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu........................................................................

28

2.2.2 Ước lượng cỡ mẫu.........................................................................

28

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu........................................................

28

2.2.4 Các chỉ số nghiên cứu...................................................................

28


2.2.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................................

30

2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu.......................................... 30
2.3 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU .......................................... 30
2.3.1 Nghiên cứu hồi cứu......................................................................... 30
2.3.2 Nghiên cứu tiến cứu........................................................................ 30
2.3.2.1 Các bước thực hiện (theo quy trình khám nghiệm) ............

30

2.3.2.2 Gửi mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm .................................. 31


52

4.1 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

52

4.1.1 Tuổi/giới ........................................................................................

52

4.1.2 Loại hình tai nạn ............................................................................ 53
4.1.3 Thời điểm xảy ra tai nạn ................................................................ 55
4.1.4 Vị trí xảy ra tai nạn ........................................................................ 56
4.1.5 Tỷ lệ đội mũ bảo hiểm khi tham gia giao thông ...........................

56


4.1.6 Thời gian sống sau tai nạn ............................................................. 57
4.1.7 Kết quả xét nghiệm nồng độ cồn trong máu .................................. 57
4.2 HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG DẬP NÃO DO TNGT.............................. 59
4.2.1 Phân loại tổn thương dập não.........................................................

59

4.2.2 Vị trí tổn thương dập não do TNGT .............................................

60


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 : Hệ thống xương sọ nhìn bên........................................................

5

Hình 1.2 Não nhìn bên..................................................................................

6

Hình 1.3 Thân não.........................................................................................

7

Hình 1.4: Tiểu não........................................................................................

7

Hình 1.5 : Giải phẫu màng não, các tĩnh mạch và xoang tĩnh mạch...........

8

Hình 1.6 : Thiết đồ ngang qua xoang tĩnh mạch dọc trên ...........................

8

Hình 1.7 : Hệ thống não thất và sự lưu thông dịch não tủy ........................

9

Hình 1.8 : Đa giác Willis .............................................................................

16

Hình 1.16: Dập não thùy thái dương.............................................................

17

Hình 1.17: Cơ chế dập não .........................................................................................

18

Hình1.18: Giập /xé rách nhu mô não đối bên ..............................................

18

Hình 1.19: Dập não rộng vùng thái dương đối bên.....................................

18

Hình1.20: Dập não trán đối bên ...................................................................

18

Hình 1.21: Dập tiểu não do vỡ xương chẩm ................................................

18

Hình 1.22: Chảy máu dập não trong mô não do tăng giảm tốc độ đột ngột

19



22

Hình 1.31: Giập não cũ ................................................................................

22

Hình 1.32: Xuất huyết mới dưới màng nhện..........................................

25

Hình 1.33: Đại thực bào Hemosiderin-laden ...............................................

25

Hình 4.2.1: Dập não do vỡ xương sọ ...........................................................

59

Hình 4.2.2: Dập não tại vị trí tác động .........................................................

59

Hình 4.2.3: Dập não do tăng giảm tốc độ đột ngột ......................................

60

Hình 4.2.4: Dập não bên đối diện ................................................................

60


70

Hình 4.2.13: Dập não trung gian .................................................................

70

Hình 4.2.14: Phù não (PY123.13) ................................................................

71


Hình 4.2.15: Phù não (PY111.13) ................................................................

71

Hình 4.2.16: Phù não, xâm nhập viêm (PY48.13) .......................................

71

Hình 4.2.17: Phù não, xâm nhập viêm (PY22.12)........................................

71

Hình 4.2.18: Chảy máu quanh mạch (PY 148.14) .......................................

71

Hình 4.2.19: Phù não (khoảng sáng quanh Neuron) (PY 146.14) ...............



Biểu đồ 3.8: Thời gian sống sau tai nạn ..................................................... 39
Bảng 3.9: Kết quả xét nghiệm nồng độ cồn trong máu .............................. 40
Biểu đồ 3.10: Phân loại tổn thương dập não.................................................. 41
Bảng 3.11: Vị trí của thương tổn dập não...................................................... 42
Bảng 3.12: Đặc điểm dập não...................................................................... 43
Bảng 3.13: Phân loại dập não theo cơ chế tổn thương................................. 44
Bảng 3.14: Tổn thương phối hợp với dập não............................................... 45
Biểu đồ 3.15: Hình thái vỡ xương sọ trong dập não..................................... 46
Biểu đồ 3.16: Đặc điểm tổn thương, tụ máu da đầu - hàm mặt................... 46
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa vỡ xương sọ và dập não đối bên. ............. 47
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa dập não và tổn thương da đầu -mặt.........

49

Biểu đồ 3.19: Nhóm nguyên nhân tử vong thường gặp..................................50
Bảng 3.20: Kết quả xét nghiệm mô bệnh học............................................. 51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dập não là những ổ dập, tụ máu trong mô não với kích thước khác nhau
phụ thuộc mức độ sang chấn, là tổn thương đặc trưng của chấn thương sọ não
(CTSN) do vật tày [1], [2]. Trường hợp dập não đơn thuần, màng nhện ít bị
tổn thương , nhưng khi có rách nhu mô não thì màng nhện và màng mềm đều
có thể bị tổn thương và gây ra những ổ chảy máu trong não [3], [4].
Có nhiều nguyên nhân gây dập não như tác động trực tiếp, gián tiếp, tăng
giảm tốc độ đột ngột do tai nạn giao thông hoặc do ngã cao…Dập não để lại
nhiều hậu quả cho nạn nhân như rối loạn tâm thần, hội chứng suy nhược sau

định y pháp.
2. Mô tả hình thái học của tổn thương dập não do tai nạn giao thông
đường bộ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN.
Tai nạn giao thông là sự việc bất ngờ xảy ra ngoài ý muốn chủ quan
của người điều khiển phương tiện khi tham gia giao thông, do vi phạm các
quy tắc an toàn hay do gặp những tình huống, sự cố đột xuất không kịp phòng
tránh, gây nên thiệt hại nhất định về người và tài sản [11]. Theo số liệu thống
kê của Ủy ban An toàn giao thông Quốc gia, trong năm 2014 (tính từ ngày
16/12/2013 đến 15/12/2014) toàn quốc xảy ra 25.322 vụ, làm chết 8.996
người, bị thương 24.417 người [12].
Liên quan tới cơ sở hạ tầng :
Đường xá, cầu, cống xuống cấp nghiêm trọng, nhiều ổ gà, ổ voi…biển
báo không hợp lý, không có hệ thống đèn chiếu sáng, lối rẽ không hợp lý,
không có rào chắn khi cắt ngang đường sắt… Ngoài ra các yếu tố kỹ thuật
như yếu tố hình học, độ bằng phẳng, độ nhám (độ bám), chiếu sáng, sự hợp lý
trong bố trí biển báo…ảnh hưởng không nhỏ tới tai nạn. Phân tích 8.272 vụ
TNGTĐB năm 2004 của Ủy ban An toàn giao thông quốc gia cho thấy các
tuyến đường xảy ra tai nạn như sau: Quốc lộ 46,8%, tỉnh lộ 15,4 %, nội thành
thị 25%, đường khác 12,8%.
Liên quan tới phương tiện tham gia giao thông:
Thế kỷ 20 và đặc biệt những năm đầu thế kỷ 21 đã chứng kiến sự bùng
nổ các loại phương tiện giao thông. Từ những chiếc ô tô, xe gắn máy đầu tiên
cuối thế kỷ trước, ngày nay trên thế giới có hàng tỷ phương tiện giao thông

5

Hình 1.1 : Hệ thống xương sọ nhìn bên [18]
Não được bao bọc bởi khối xương sọ (Neurocranium) gồm 8 xương: Hai
xương đỉnh, xương trán, xương chẩm, xương bướm, xương sàng và hai xương
thái dương [19], [20].
Ngoại trừ xương hàm dưới các xương còn lại dính chặt với nhau thành
một khối dễ gây tăng áp lực nội sọ khi có tổn thương não[21]
Xương sọ có một số hốc (hốc mắt, hốc mũi) và một số xoang trong
xương, các xoang này được lợp biểu mô thông với mũi [20], [22].
Do cấu tạo giải phẫu, ở người trưởng thành các khớp xương không còn
khả năng dãn nở là nguyên nhân tăng áp lực khi có tổn thương nội sọ[23].
Mặt khác, mặt trong hộp sọ không trơn láng, đặc biệt ở các thùy trán,
thùy thái dương và sàng hốc mắt dễ bị dập não khi có sang chấn mạnh[24],
[25]
Khi có va chạm vào hộp sọ, đầu ngưng di chuyển đột ngột, não trượt vào
mặt trong của hộp sọ gây tổn thương nhu mô não phía trực tiếp có va chạm.
Ngoài ra, khi hộp sọ di chuyển theo hướng ngược với lực tác động có thể làm
cho não di chuyển và va chạm vào hộp sọ ở bên đối diện. Không những tổ
chức não, dịch não tủy cũng bị ảnh hưởng trong dạng tổn thương này.


6

1.2.2 Não (Hình 1.2)
Não gồm hai bán cầu đại não, gian não, thân não và 2 bán cầu tiểu não
[22], [26].
Đại não là phần lớn nhất của não, chiếm toàn bộ tầng trước và tầng giữa
hộp sọ. Đại não ngăn cách với trung não và tiểu não bằng khe não ngang.
Liềm não chia đại não thành hai bán cầu phải và trái.

Màng cứng: Là mô liên kết, dai, không đàn hồi. Mặt ngoài xù xì dính
với cốt mạc mặt trong xương sọ. Màng cứng được nhiều mạch máu nuôi
dưỡng. Mặt trong màng cứng tách ra năm vách đi vào trong ngăn các phần
của não: Liềm đại não, vách lều tiểu não, liềm tiểu não, lều tuyến yên và lều
hành khứu [22].
Màng nhện có hai lá, giữa hai lá là khoang nhện (khoang ảo). Giữa
màng nhện và màng cứng có khoang dưới màng cứng, nơi có nhiều hạt
Pacchioni tập trung thành đám dọc hai bên xoang tĩnh mạch dọc trên, tạo vết
hằn lên mặt trong xương sọ.
Màng mềm là mô liên kết thưa nằm trong cùng, bao phủ mặt ngoài và
len lỏi vào khe cuốn não. Ngoài chức năng nuôi dưỡng còn là nơi trao đổi
chất giữa máu và dịch não tủy.


8

Khoang ngoài màng cứng là khoang giữa mặt trong xương sọ và mặt
ngoài màng cứng. Khi có CTSN máu từ các mạch máu bị tổn thương (thường
gặp là động mạch màng não giữa) máu tụ trong khoang này tạo hình ảnh máu
tụ ngoài màng cứng (MTNMC). Tổn thương thường không vượt qua rãnh
khớp.
Khoang dưới màng cứng là khoang giữa màng cứng và màng nhện.
Chảy máu khoang này thường lan tỏa vào các phần sâu nhất của màng cứng
và có tính chất lan tỏa.

Hình 1.5 : Giải phẫu màng não, các Hình 1.6 : Thiết đồ ngang qua xoang
tĩnh mạch và xoang tĩnh mạch[18]

tĩnh mạch dọc trên [18]


Hình 1.9 : Các động mạch của não [18]


10

1.2.5 Hệ thống tĩnh mạch não:
Hệ tĩnh mạch (TM) não bao gồm các xoang TM màng cứng và các TM
não. Xoang TM là xoang thu nhận máu từ: Xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang
thẳng, xoang dọc dưới. Các xoang TM tập trung máu về xoang hang ở nền sọ
và hội lưu Herophilie ở vòm sọ [22], [32], [33].
1.2.6 Đặc điểm giải phẫu sọ não và cơ chế dập não.
Khoang nội sọ được chia làm hai khoang chính là khoang trên lều và
dưới lều giới hạn bởi lều tiểu não. Khoang trên lều được ngăn đôi bởi liềm
não mỗi bên chứa 1 bán cầu đại não (bán cầu đại não phải và bán cầu đại não
trái). Khoang dưới lều hay còn gọi là hố sau chứa 2 bán cầu tiểu não, cầu não
và một phần hành não. Liềm đại não và lều tiểu não đều có các khe hở trung
tâm và các gờ lồi lên ở phần viền của các khe này. Khi tăng áp lực nội sọ
(ALNS) do khối choán chỗ bất thường đủ lớn hoặc phù não hậu quả là mô
não có thể chui qua các khe hở gây tình trạng thoát vị não [15], [23].
Hệ thần kinh nói chung và não nói riêng đều được bao quanh bởi khoảng
trống hẹp chứa dịch não tủy có tính chất “giảm chấn” giúp não và tủy sống
không bị tổn thương khi có di lệch, biến dạng hoặc chấn thương ở mức độ
nhất định [34].
ĐM màng não giữa xuất nguồn từ ĐM hàm trong chia nhánh hằn sâu vào
mặt trong xương thái dương tạo hình ảnh như gân lá vì vậy khi có chấn
thương rất dễ gây MTNMC [15].
Tĩnh mạch thu máu vào các xoang tĩnh mạch sọ và đổ vào tĩnh mạch
màng cứng. Việc ứ trệ lưu thông của hệ tĩnh mạch cũng có thể gây phù não.
Dịch não tủy lưu thông từ não thất bên qua não thất III, não thất IV và
vào khoang dưới nhện qua lỗ Monro theo nguyên tắc chênh lệch áp suất. Mọi


1.2.8 Đặc điểm mô học của tiểu não (Hình 1.11; Hình 1.12)
Bề mặt tiểu não có các rãnh nông và sâu chia tiểu não ra thành các thùy,
các lá. Có 2 vùng: Vùng ngoài màu xám là chất xám, vùng trong màu trắng
ngà đó là chất trắng.
1.2.8.1 Chất xám: Phân bố ở 2 nơi là vỏ tiểu não và nhân xám dưới vỏ .
- Vỏ tiểu não: Từ ngoài vào trong có 3 lớp: Lớp phân tử; Hàng tế bào
quả lê (Purkinje); Lớp hạt.
- Các nhân xám dưới vỏ: Có 4 cặp nhân xám vùi trong chất trắng của
tiểu não là: Nhân răng, nhân mái, nhân cầu, nhân nút.
1.2.8.2 Chất trắng:
Chất trắng gồm những sợi thần kinh có myelin, đó là các sợi trục của tế
bào Purkinje và sợi trục của các nơron từ những vùng khác nhau của trục não
tuỷ điểm tận cùng ở tiểu não. Dựa vào hướng đi và nơi dừng người ta chia các
sợi này thành hai loại: Sợi rêu và sợi leo. Sợi rêu thường tận cùng ở lớp hạt
bằng cách tạo synap với các tế bào hạt. Sợi leo đi xa hơn, tận cùng ở lớp phân
tử bằng cách tạo synap với sợi nhánh của các tế bào Purkinje và thân tế bào
giỏ.

Hình 1.11: Tiểu não [36]
1.Chất xám; 2.Chất trắng

Hình 1.12: Tiểu não [36]
1.Lớp phân tử; 2.Lớp tế bào Purkinje;
3.Lớp hạt

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA DẬP NÃO
Dập não là hậu quả của tác động cơ học gây tổn thương mạch máu hoặc
xung động đột ngột [37].