đặt vấn đề
Chấn thương ngực (CTN) do tai nạn giao thông (TNGT) đường bộ được
xếp vào nhóm tổn thương nặng cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời vì có thể
gây nguy hiểm đến tính mạng của nạn nhân. Khoảng 70% sè người chết do
TNGT có CTN trong đã 25% là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong, khoảng 10-
15% số nạn nhân bị CTN cần phải có can thiệp của y học, 85% số nạn nhân bị
CTN chỉ cần can thiệp đơn giản, không cần phải điều trị ngoại khoa [2,5,20].
Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong vì CTN do TNGT mỗi ngày là 12/1triệu dân, ước tính
hàng năm số người chết do CTN là 16.000 người, là hậu quả trực tiếp của sự gia
tăng số lượng các phương tiện giao thông tốc độ cao. Brian Mullan (Trường đại
học tổng hợp IOWA - Mỹ) cũng nhận định trong các vô TNGT gây chết người
có 25% nạn nhân tử vong do CTN và 25% là yếu tố góp phần trong các trường
hợp tử vong do đa chấn thương. Nghiên cứu của Shorr RM và cộng sự trên
những nạn nhân tử vong do TNGT tại Oxford (Anh) năm 1988, đã kết luận
trong tổng số nạn nhân tử vong do TNGT có 20% bị CTN có thể được cứu sống
nếu cấp cứu kịp thời[25,97].
Tại Việt Nam, từ năm 1989-1990, số vô TNGT và người bị thương vong
tăng nhanh trên khắp địa bàn cả nước với nguyên nhân chủ yếu là chấn thương
sọ não (CTSN). Những năm gần đây, sự phát triển của hệ thống đường giao
thông và tăng nhanh về số lượng các loại xe ôtô cùng với quy định về đội mũ
bảo hiểm đã làm cho đặc điểm chấn thương do TNGT có xu hướng chuyển dịch
từ CTSN sang CTN và các loại hình chấn thương khác[1,14].
Chức năng của giám định Y- Pháp (GĐYP) trong các vụ TNGT rất quan
trọng với các nhiệm vụ chính là xác định nguyên nhân tử vong, cơ chế gây
thương tích, dựng lại hiện trường vụ tai nạn, nghiên cứu đặc điểm tổn thương
của những nạn nhân tử vong do TNGT nhằm tìm ra những biện pháp phòng
1
tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp các thầy thuốc lâm sàng trong chẩn
đoán, hồi sức cấp cứu, tiên lượng và điều trị những người bị tai nạn được tốt
hơn.
Mặc dù đã có quy định của luật pháp về chức năng của GĐYP trong các vụ

Theo số liệu thống kê năm 2002 của Tổ chức y tế thế giới (WHO) và ngân
hàng thế giới ( WB), tỷ lệ tử vong do TNGT cao nhất là 28,3 ở châu Phi (tính
trên 100.000 dân), tiếp đến là 26,4 với các nước phía đông Địa Trung Hải, ở khu
vực Đông Nam Á là 19,0, các nước có thu nhập cao tại châu Âu là 11. Tính
trung bình cứ 1 người chết vì TNGT thì có 15 người bị thương nặng cần phải
điều trị tại các cơ sở y tế và 70 người bị thương nhẹ[86,87,119].
Trung bình mỗi ngày trên thế giới có hơn 1000 người dưới 25 tuổi thiệt
mạng vì TNGT, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho thanh thiếu niên trong
độ tuổi 15-19, trong đó nạn nhân chủ yếu là người đi bộ, xe đạp và xe máy ở các
nước châu Phi, ven Địa Trung Hải và Đông nam Á [37]. Tại Mỹ, trong năm
2004 số người bị chết và bị thương do TNGT trong độ tuổi từ 16-20 chiếm tỷ lệ
cao nhất, lứa tuổi 5-9 có tỷ lệ tử vong thấp nhất, trẻ dưới 5 tuổi Ýt bị thương
nhất[119].
4
Số nạn nhân bị thương và tử vong do TNGT là nam giới cao gấp 3 lần so
với nữ giới, năm 2002 nạn nhân nam giới chiếm 73% tổng số nạn nhân tử vong
do TNGT trên toàn thế giới, số nạn nhân nam giới tử vong hàng ngày do TNGT
ở châu Á và châu Phi cao nhất thế giới. Năm 2004 tỷ lệ tử vong của nam giới ở
Mỹ là 26,7 và 8,4 với nữ giới là (tính trên 100.000 dân)[87].
Thiệt hại kinh tế do TNGT gây ra chiếm khoảng 1% GNP với những nước
có thu nhập thấp, 1,5% GNP ở các nước có mức thu nhập trung bình và 2%
GNP với các nước có thu nhập cao, TNGT còn tác động trực tiếp tới lực lượng
lao động chính trong xã hội ở các nước đang phát triển, năm 1998 có 51% số
người thiệt mạng và 59% số người tàn tật do TNGT là lao động chính trong mỗi
gia đình và xã hội[86].Theo John H. Siegel thiệt hại kinh tế do TNGT gây ra tại
nước Mỹ trong năm 2002 chiếm 2,3% tổng ngân sách, tương đương 230 tỷ
đôla[88].
Mặc dù TNGT đã gây ra những tổn thất rất lớn cho mỗi gia đình và xã hội,
nhưng ở nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt ở những nước có thu nhập trung
bình và thấp, hoạt động nhằm làm giảm thiểu TNGT như giáo dục ý thức chấp

làm TNGT ở Việt Nam tăng lên đáng kể những năm gần đây, trong 10 năm
1989-1998 có 130.820 vô TNGT làm chết 43.675 người và 137.280 người bị
thương, năm 1998 số vụ TNGT và số người thiệt mạng vì tai nạn TNGT tăng
gấp 3 lần so với năm 1989. Năm 2001, số nạn nhân tử vong tăng gấp 5 lần so với
năm 1990, năm 2006 cả nước có 14.161 vô TNGT làm chết 12.373 người, tăng
10,7% so với năm 2005( số liệu của UBATGTQG 2005-2006).
Theo số liệu của một công trình nghiên cứu về tình hình tai nạn giao
thông tại Việt Nam của trường đại học Massachusetts ( Mỹ) trong năm 2002, tỷ
6
lệ tử vong do TNGT ở Việt Nam là 26,7/100.000 dân, trung bình mỗi ngày có 58
người chết vì TNGT, số người bị thương tật vĩnh viễn gấp 2-3 lần số tử vong.
TNGT cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em bằng hoặc lớn hơn
15 tuổi với số lượng trung bình hàng năm là 4750 nạn nhân ( 13 nạn nhân /ngày)
và 275.000 nạn nhân bị thương tích ( 750/ngày). Trẻ em không những là nạn
nhân trực tiếp phải gánh chịu thương tích do TNGT mà còn là những nạn nhân
gián tiếp khi cha mẹ của các em bị chết, bị thương trong các vụ TNGT. Thiệt hại
kinh tế do TNGT ở Việt Nam trong năm 2003-2004 là 900 triệu USD[62,63].
2. Nghiên cứu CTN do TNGT trên thế giới và Việt Nam.
2.1.1. Trên thế giới :
Trong thời kỳ từ 3000-1600 năm trước công nguyên tại Ai Cập cổ đại đã
có nhiều tài liệu Y học ghi trên giấy cói về cách chữa trị bệnh nhân bị CTN[].
Tại Trung Quốc, thời Chiến Quốc (475-221 trước Công nguyên), sách “Lễ ký”
và “Lã Thị Xuân Thu” đã ghi: “ mệnh lý chiêm thương, sát sáng, thị tích, thẩm
đoán, quyết ngục tụng, tất đoan bình”, có nghĩa là “Lý giải về mạng người, quan
sát thương tích, phân tích vết thương, thẩm tra phán đoán để định tội tất sẽ công
bằng”. Thời nhà Tần ( 220 năm trước Công nguyên) đã có nhiều văn bản viết
trên thẻ tre liên quan đến y pháp, trong đó có nội dung “phong chẩn thức” qui
định người gây ra những vết thương nặng nhẹ khác nhau sẽ phải chọn những
hình phạt nặng nhẹ khác nhau. Khoảng đầu thế kỷ thứ V sau Công nguyên,
người Đức là dân tộc đầu tiên thời bấy giờ đề ra việc giám định thương tích để

là : (a) do tác động trực tiếp, (b) do tác động gián tiếp, (c) do tác động từ hai bên
thành ngực, (d) do bị đè Ðp hoặc sóng nổ, (e) do chấn động và (f) tổng hợp của
các yếu tố trên [82].
8
Sau đó W.Bargh(1967), G.M.Mackay(1969) đã nghiên cứu, tìm hiểu
những đặc điểm của tổn thương ở ngực nạn nhân bị TNGT, các tác giả đã đi sâu
phân tích mối liên quan giữa tổn thương các tạng trong lồng ngực như tim, phổi,
quai động mạch chủ với tốc độ xe chạy và loại hình tai nạn trên những nạn
nhân là lái xe hoặc người ngồi ở ghế trước [ 47, 115].
Năm 1972 Donald F Huelk nêu cơ chế gây tổn thương tim và động mạch
chủ ở người lái xe ô tô là do giảm tốc độ đột ngột, tác giả nhận xét dấu vết
thương tích ở thành ngực nạn nhân không phải là yếu tố quyết định để đánh giá,
tiên lượng mức độ tổn thương nặng hay nhẹ các tạng bên trong lồng ngực[55].
Những năm tiếp theo, rất nhiều nhà khoa học như Pevec (1986), Shorr
RM(1987), Brathwaite(1990), Paula D Tomczak và Jane E.Buikstra(1999) ,
Dileck Durak(2001) tiếp tục nghiên cứu về CTN[25, 98, 89, 109, 40]. Trong thời
gian này đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ học của CTN do TNGT
ở nhiều quốc gia trên thế giới như :
Tại Mỹ : Nghiên cứu của Locicero và Mattox(1989) đã ghi nhận trung
bình hàng năm ở nước Mỹ có 150.000 người chết vì chấn thương, trong đó CTN
là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 25% tổng số nạn nhân tử vong do tai
nạn thương tích, CTN cũng là yếu tố phối hợp gây tử vong của 50% tổng số nạn
nhân tử vong do chấn thương[64]. Nghiên cứu của Devitt năm 1991 cho kết quả
tỷ lệ tử vong ở những nạn nhân phải nhập viện vì CTN là 62,5%[38].
Nghiên cứu của John H. Siegel và cộng sự đã ghi nhận trong năm 2002,
nước Mỹ có 42.815 nạn nhân tử vong do TNGT, hơn 5 triệu người bị thương
trong đó 356.000 người bị thương nặng cần phải có can thiệp của y học. Trung
bình cứ 1 triệu người thì có 12 người tử vong do CTN mỗi ngày, tương đương
với số người chết vì CTN trong 1 năm là 16.000 người[57]
Số liệu của trung tầm hồi sức cấp cứu tại Maryland cho thấy có 70,9% số

(CHLB Đức) cho kết quả trong thời gian từ 1985 đến 1998 đã xảy ra 12.310 vô
TNGT, trong tổng số 535 nạn nhân là người ngồi trên xe bị CTN có 205 (38,1%)
là nạn nhân của các vụ xe ôtô đâm nhau ngược chiều, 106 số nạn nhân của các
vụ xe đâm ngang và 7 nạn nhân là hậu quả của các vụ đâm từ sau xe ôtô, 3 nạn
nhân của các vụ xe ôtô đổ, 214 nạn nhân trong các vụ TNGT có nhiều xe ôtô va
chạm cùng lúc. Các tác giả cũng đưa ra nhận định nguy cơ bị CTN cao nhất với
nạn nhân trong các vụ TNGT xe ôtô đâm từ phía bên[70].
Số liệu thống kê tại khoa phẫu thuật lồng ngực thuộc khoa Y trường đại học
tổng hợp Ondokuz Mayis (Thổ Nhĩ Kỳ) ghi nhận trong thời gian từ 9/1997 đến
8/2002 có 521 bệnh nhân bị CTN phải vào điều trị tại viện, nguyên nhân do
TNGT chiếm 62%, trong đó 56% số nạn nhân có đa chấn thương phối hợp với
CTN[80]. Nghiên cứu của Liman ST và cộng sự[62] trên 1490 nạn nhân được
cấp cứu tại trung tâm cấp cứu chấn thương của Ankara - Thổ Nhĩ Kỳ cũng ghi
nhận 67% số nạn nhân bị chấn thương ngực do TNGT, trong số này có 482 nạn
nhân phải nhập viện do CTN nặng.
Nghiên cứu của Pathak Manoj Kumar và cộng sự trên những nạn nhân tử
vong do TNGT tại Varanasi và Adjoining (Ên Độ) cho thấy có 61,76% số nạn
nhân có CTN trong đó chủ yếu là tổn thương ở phổi(81,3%) và ở tim (43,08%),
tổn thương mạch máu lớn 21,95%[85].
Tại Nhật Bản : TNGT tăng cao nhất trong những năm 1970-1979, trong
khoảng thời gian này số nạn nhân TNGT bị chấn thương sọ não (CTSN)
chiếm tỷ lệ cao nhất nhưng từ năm 1992 trở lại đây số vụ TNGT có xu hướng
giảm dần, tỷ lệ CTSN cũng giảm nhưng số nạn nhân bị CTN lại tăng lên một
cách đáng kể [78].
11
Nghiên cứu của Than K.Y và cộng sự trên 1018 nạn nhân được cấp cứu tại
bệnh viện Tan Tock Seng(Singapore) do bị TNXM trong thời gian từ
01/12/1998 đến 31/5/1999 đã kết luận tỷ lệ CTN nặng là 79,2%[106].
2.1.2. Tại Việt nam.
Chuyên nghành Y Pháp được đưa vào giảng dạy tại trường đại học Y khoa

24/3/1998 đến 23/6/1998), tác giả ghi nhận có 2282 nạn nhân bị TNGT đến
khám và điều trị tại phòng khám bệnh viện Việt Đức , trong số đó có 522 nạn
nhân phải vào viện, mổ cấp cứu chiếm 56,5% (295 trường hợp), có 4,4% số nạn
nhân bị chấn thương ngực phải mổ cấp cứu, 47% số nạn nhân bị đa chấn thương
đã tử vong. Trong một nghiên cứu khác trên những nạn nhân tử vong do TNGT
tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm cũng đưa ra kết luận những nạn nhân bị đa chấn
thương chiếm tỷ lệ cao nhất tại bệnh viện Việt Đức (73,9%) gấp 3 lần so với con
số tử vong do bệnh lý[8,9].
3. Phân loại chấn thương ngực
3.1.1. Định nghĩa :
Chấn thương ngực là mọi tổn thương của thành ngực và các tạng trong lồng
ngực, bao gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở, nguyên nhân chủ
yếu do TNGT[2,5,7,20].
3.1.2. Phân loại
3.1.2.1. Trên lâm sàng :
Nhiều tác giả đã phân loại tổn thương giải phẫu của CTN nh sau [2,5,7] :
13
3.1.2.2.Trong giám định Y Pháp :
Chấn thương ngực được chia thành hai nhóm chính là thương tích do vật
tày và vật sắc nhọn hoặc chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở. Mọi tổn
thương của thành ngực và các tạng trong lồng ngực được phân loại theo tổn
thương bên ngoài và bên trong bao gồm[1,12,13,39] :
Gãy xương sườn.
Mảng sườn di động.
Gãy xương ức.
Tràn máu màng phổi.
Tràn khí màng phổi.
Xẹp phổi.
Vết thương ngực hở.
Vết thương ngực bụng.

4. Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực và tổn thương liên quan.
Lồng ngực bao gồm thành ngực và khoang ngực, hình nón cụt, hẹp ở trên
và rộng ở dưới, hơi dẹt theo chiều trước sau, thành sau cao hơn thành trước.
Lồng ngực có 4 thành và 2 lỗ[6].
Thành trước : Được tạo nên bởi xương ức và các sụn sườn.
Thành sau : Được tạo bởi cột sống ngực cong lồi ra phía trước và phần sau
của các xương sườn lõm thành 2 rãnh sâu và rộng ở hai bên tạo thành hai rãnh
phổi nằm hai bên cột sống đoạn ngực
Thành bên : Hai thành bên được tạo nên bởi các xương sườn và sụn sườn
ngăn cách nhau bởi các khoang gian sườn. Có 11 khoang gian sườn được lấp kín
bởi các cơ gian sườn và màng gian sườn
Lỗ ngực trên được giới hạn bởi mặt trước đốt sống ngực 1, xương sườn 1
và khuyết tĩnh mạch cảnh của xương ức.
15
Lỗ ngực dưới được giới hạn bởi thân đốt sống ngực XII, xương sườn XII,
cung sườn và góc xương ức.
4.1.1. Thành ngực :
Theo phân loại giải phẫu bề mặt, từ ngoài vào trong thành ngực có 3 líp :
4.1.2. Lớp ngoài : Bao gồm
Da : Dày và rất di động, trừ vùng mặt trước xương ức.
Lớp mì : Phía trước xương ức hầu nh không có, ở các nơi khác lớp mỡ
dày hay mỏng tuỳ theo vị trí, ở phụ nữ còn có 2 tuyến vú phát triển.
Lớp mô liên kết dưới da và mạc nông( màng liên kết mỏng).
Các cơ : Ở phía trước có cơ ngực to ở nông, các cơ dưới đòn, cơ ngực bé
và một phần nguyên ủy cơ thẳng bụng ở sâu. Phía sau có cơ thang, cơ lưng rộng,
cơ nâng vai, cơ trám, cơ răng sau trên và dưới và các cơ lưng đích thực.
Phần trên của thành ngực được bao phủ bởi nhiều lớp cơ và mô mỡ tạo
thành lớp đệm có tác dụng bảo vệ các tạng trong lồng ngực, tuy nhiên nếu có
chấn thương thì các dấu vết thương tích trên da lại Ýt khi rõ ràng, rất khó đánh
giá bằng quan sát bên ngoài vì không tương xứng với tổn thương bên trong, có

ức có thể bị gãy làm đôi, đoạn trên bật ra trước (hay gặp ở người nhiều tuổi).
Gãy xương ức là dấu hiệu chỉ điểm cho tổn thương tim phổi hoặc các tạng trong
lồng ngực.[6,3,5]
Xương sườn : Có 12 đôi xương sườn, là xương dài, dẹt và cong, trong đó
các xương sườn từ số I đến số VII tiếp khớp với xương ức bằng sụn sườn riêng
(được gọi là các xương sườn thật). Các đôi xương sườn VIII đến X không có sụn
sườn riêng để tiếp khớp với xương ức nên được gọi là các xương sườn giả. Các
xương sườn XI-XII không tiếp khớp với xương ức được gọi là xương sườn cụt.
17
Về hình thể, mỗi xương sườn có 1 chỏm, 1 cổ và 1 thân. Chỏm sườn nằm
ở đầu sau của thân xương, có mặt khớp để tiếp khớp với thân đốt sống ngực. Cổ
sườn là chỗ thắt giữa chỏm và thân xương sườn. Thân sườn dẹt và cong, có rãnh
sườn để thần kinh và mạch máu đi bên trong. Đầu sau của thân sườn có củ sườn,
trên củ sườn có mặt khớp củ sườn để tiếp khớp với mỏm ngang đốt sống ngực.
Đầu trước của thân sườn tiếp giáp với sụn tương ứng.
Các xương sườn trên từ số 1-3 được các cơ vùng vai cánh tay và cánh tay,
xương bả vai và xương đòn và các cơ đi kèm bao bọc phía ngoài có tác dụng
như một lớp đệm, vì vậy nếu các xương sườn này tổn thương chứng tỏ ngực nạn
nhân bị tác động với lực rất lớn, có thể gây tổn thương cho các vùng giải phẫu
liên quan như đầu mặt cổ, khí quản, phổi, mạch máu lớn[4,6,17].
Hay gặp nhất là tổn thương các xương sườn từ số 4 đến số 9 do các xương
có chiều dài và độ cong lớn, lớp cơ thành ngực không dày nên khi bị tác động vị
trí gãy thường ở điểm xương sườn có độ cong nhất. Khi bị gãy đầu xương sườn
có xu hướng chọc vào trong khoang ngực làm rách màng phổi, gây tụ máu hoặc
đụng dập nhu mô phổi, tràn máu tràn khí màng phổi[17].
Do những đặc điểm về vị trí giải phẫu nên khi bị gãy các xương sườn từ
số 10-12 Ýt khi gây tổn thương phổi mà chủ yếu liên quan đến chấn thương gan,
lách hoặc các tạng trong ổ bụng[5,7,10,].
Ở trẻ em : Gãy xương sườn hiếm gặp hơn so với người lớn tuổi do lồng
ngực trẻ em nhiều sụn, độ co giãn lớn, tuy nhiên nếu bị chấn thương mạnh vẫn

thành nhiều đoạn làm lồng ngực bị xẹp hoặc biến dạng hoàn toàn, hay gặp trong
các vụ TNGT bị bánh xe ôtô đè qua ngực nạn nhân[2,5].
Tổn thương sụn sườn : Nguyên nhân giống như gãy xương sườn. Sụn
sườn có thể bị gãy, bị tách rời 1 phần hoặc rời hoàn toàn khỏi khớp sụn sườn.
19
Thường khó phát hiện trên phim chụp X quang vì tổ chức sụn không cản
quang[3,5] .
Các đốt sống ngực : Đặc điểm chung là có hõm sườn ngang ở mỏm
ngang để tiếp khớp với củ sườn và các hõm sườn trên và dưới trên thân đốt để
tiếp khớp với chỏm sườn tạo thành khung xương vững chắc bảo vệ các tạng
trong lồng ngực. Nguyên nhân gây chấn thương cột sống hay gặp nhất là TNGT
và sau đó là ngã cao với cơ chế chủ yếu là các đốt sống bị uốn cong, soắn vặn
hoặc bị đè Ðp mạnh và đột ngột gây tổn thương trật gãy, lún xẹp thân đốt sống.
Trong GĐYP, những trường hợp trật gãy thân đốt sống thường có nhiều tổn
thương nặng các tạng ở ngực, bụng kèm theo, hay gặp ở những nạn nhân bị bánh
xe ôtô đè qua ngực bụng, lưng nạn nhân[2,17, 19].
Cơ hoành : Được xem là cơ hô hấp quan trọng nhất, cấu trúc nửa mái
vòm, có tác dụng ngăn cách lồng ngực và ổ bụng, cơ hoành được cấu tạo bởi 4
thành phần chính sau : Vách ngăn ngang, nếp gấp màng phổi, cơ cột sống và
mạc treo tiểu tràng. Các cơ của cơ hoành bắt nguồn từ 6 đôi xương sườn dưới
cùng phía cung sau và từ phía trong và ngoài của mạc chằng liềm. Sự khác nhau
về cấu trúc của 3 thành phần trên tạo nên những lỗ hổng để động mạch chủ, tĩnh
mạch chủ, thực quản và nhánh thần kinh tạng đi qua[6].
Nơi ĐMC đi qua là nơi thấp nhất và ở sau cùng của vòm hoành, ngang
mức thân đốt sống ngực số12. Lỗ ĐMC cũng đồng thời mở vào ống ngực, nơi
có tĩnh mạch đơn hoặc tĩnh mạch bán đơn.
Các cơ của vòm hoành bao quanh lỗ thực quản ở ngang mức thân đốt
sống T10 trong khi lỗ để tĩnh mạch chủ đi qua ở cao nhất ngang thân đốt
sống từ T8-T9[8].
Cơ hoành thường bị tổn thương ở bên trái (84%) so với bên phải (16%)

phần nào trong trung thất cũng có thể gây tụ máu hoặc tràn máu, tràn khí trung
thất. Tụ máu trung thất rất hay gặp ở nạn nhân bị chấn thương ngực nặng, là
dấu hiệu của tổn thương tim, động mạch chủ khoang màng tim hoặc các thành
phần trong trung thất. Tụ máu đơn thuần ở cuống tim phổi là do cơ thể nạn nhân
bị ngã, lực văng quật mạnh hoặc có tăng và giảm tốc độ đột ngột[2,5,17].
4.1.3.2.Tim và mạch máu lớn
Là một khối cơ rỗng, hình tháp, có 3 mặt, một đỉnh và một nền, trục tim
chếch xuống dưới, sang trái và ra trước. Các mạch máu đi vào và ra khái tim có
tác dụng như dây chằng treo tim trong bao tim bao gồm tĩnh mạch chủ trên và
chủ dưới đổ vào nhĩ phải, tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái. Động mạch chủ và
động mạch phổi xuất phát từ tâm thất trái và phải.
Tim được treo lơ lửng ở trung thất giữa, được bảo vệ rất tốt bởi các xương
thành ngực và tổ chức phần mềm bao quanh, tuy nhiên ở những nạn nhân bị
TNGT tim vẫn có thể bị tổn thương vì khi thành ngực bị tác động mạnh theo
chiều trước sau sẽ làm cho tim bị đè Ðp giữa xương ức và cột sống. Hay gặp
nhất là những trường hợp ngực nạn nhân( lái xe) bị va đập, đè Ðp vào vòng tay
lái, trong thi đấu thể thao, bóng đá, khúc côn cầu…Ngoài ra tim cũng dễ bị tổn
thương theo cơ chế tăng và giảm tốc độ đột ngột[6,18, 20].
Parmley và cộng sự cho rằng tim cũng có thể bị tổn thương do lực tác
động truyền qua cơ hoành theo cơ chế “búa thủy lực” hay gặp ở những nạn nhân
là lái xe có xử dụng dây an toàn, khi tai nạn xảy ra dây an toàn tác động vào
bụng và gây tổn thương tim qua cơ hoành. Tổn thương đụng dập cơ tim ở thất
phải hoặc mỏm tim hình thành do va đập mạnh vào mặt sau thành ngực trước
của nạn nhân cũng hay gặp ở nạn nhân bị CTN do TNGT[82].
Tổn thương mạch máu lớn trong lồng ngực : Hay gặp nhất là rách động
mạch chủ, có thể bị đứt ngang hoàn toàn hoặc đứt một phần thành mạch. Rất Ýt
22
khi rách dọc theo thành mạch. Nếu chỉ bị rách lớp cơ và nội mạc sẽ hình thành
túi phồng động mạch chủ và sau đó có thể vỡ thứ phát.
Vị trí tổn thương hay gặp nhất là ở nơi tiếp nối giữa quai và đoạn đi xuống

sâu vào trung thất và gây tràn khí trung thất, các nội tạng, vùng sau hầu họng, tổ
chức liên kết dưới da vùng cổ, ngực hoặc có thể lan ra toàn thân. Khí ở trung thất
cũng có thể đi vào mô liên kết sau phúc mạc hoặc các khoang ngoài phúc mạc
khác, khi áp lực tại trung thất quá lớn có thể gây rách màng phổi ở gần sát trung
thất và gây tràn khí màng phổi[2,5,6].
Tổn thương thành ngực và mô phổi là nguyên nhân gây chảy máu vào
trong khoang màng phổi với số lượng nhỏ. Nếu có mảng sườn di động thường
gây tràn máu màng phổi với số lượng lớn đồng thời gây suy hô hấp.
Đụng dập nhu mô phổi, tràn máu và tràn khí màng phổi là những tổn
thương liên quan chặt chẽ với nhau trên nạn nhân bị CTN nặng. Trong các vụ
va chạm xe ở tốc độ cao, áp lực trong khoang màng phổi tăng lên đột ngột có thể
gây rách nhu mô phổi hoặc làm đứt ngang một nhánh phế quản chính sẽ gây xẹp
phổi và tràn máu, tràn khí dưới da[100,102].
Với người còn trẻ, do xương sườn có khả năng chịu đựng tốt với lực đè
Ðp và uốn cong nên Ýt khi bị gãy nhưng vẫn có tổn thương mô phổi nếu lực va
đập đủ mạnh để tạo áp lực tăng cao đột ngột trong khoang màng phổi, ở người
già do xương dòn, dễ gãy nên tổn thương đụng dập mô phổi chủ yếu do đầu gãy
xương chọc vào nhu mô phổi[103].
Tổn thương rách vỡ khí phế quản do tác động của vật tày hiếm gặp, nhưng
nếu có thường làm nạn nhân tử vong ngay tại hiện trường hoặc trước khi tới
bệnh viện do bị nhiều tổn thương nặng phối hợp. Khí quản được bảo vệ rất tốt
24
bởi các lớp cơ vùng cổ, cột sống do đó có thể chịu đựng được với những chấn
thương nhẹ, lực va đập nhá. Theo Devitt và cộng sự[38], cơ chế của vỡ phế quản
trong chấn thương ngực kín là :
− Áp lực trong lòng khí quản tăng đột ngột khi nắp thanh quản đang
đóng gây tổn thương rách phần màng khí quản
− Thành ngực bị va đập, đè Ðp mạnh theo chiều trước – sau sẽ đẩy phổi
ra hai bên gây rách, đứt khí quản hoặc phế quản gốc.
− Do tăng và giảm tốc độ đột ngột làm cho hai phổi bị rung lắc mạnh và