B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHAN KIM HNG

thực trạng tuân thủ điều trị thuốc kháng
vitamin k trong dự phòng tắc mạch ở bệnh
nhân rung nhĩ
tại bệnh viện đa khoa tỉnh quảng ninh

CNG LUN VN THC S IU DNG

H Ni - Nm 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHAN KIM HNG

thực trạng tuân thủ điều trị thuốc kháng
vitamin k trong dự phòng tắc mạch ở bệnh
nhân rung nhĩ
tại bệnh viện đa khoa tỉnh quảng ninh
Chuyờn ngnh: iu dng


THA

: Tăng huyết áp

TTĐT

: Tuân thủ điều trị

TTDT

: Tuân thủ dùng thuốc

VKA

: Thuốc kháng vitamin K


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim phổ biến trên lâm sàng, uớc tính tỉ lệ hiện mắc
rung nhĩ là 0.4%- 1% trên toàn thế giới, tăng theo tuổi [1] [2]. Trong năm 2010, có
5,2 triệu người ở Hoa Kỳ được ước tính có rung nhĩ và dự kiến 12,1 triệu người sẽ

biến chứng là khá cao [10] [11].
Xét nghiệm tỉ lệ chuẩn hóa quốc tế (International Normalized Ration) được
xem là xét nghiệm chuẩn để đánh giá hiệu quả của chống đông bằng thuốc kháng
vitamin K [9] [12]. Mục tiêu điều trị là điều chỉnh liều thuốc kháng vitamin K để
đảm bảo ngưỡng INR cần đạt (2,5 – 3,5) đối với người mang van tim nhân tạo cơ
học và từ 2-3 trong những trường hợp còn lại) [9] . Tuy nhiên,việc duy trì INR
trong một khoảng ổn định là một việc rất khó khăn, INR có thể dao dộng (dù liều
thuốc kháng vitamin K không đổi) do những thay đổi lượng vitamin K trong khẩu
phần ăn, do tương tác với các loại thuốc khác, do thay đổi chức năng gan,
thận..hoặc do bệnh nhân không tuân thủ điều trị. Một nghiên cứu của C.Ferguson và
cộng sự (2015) cho thấy khoảng 40-60 % người bệnh không dùng thuốc theo quy
định [13].
Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh, các bệnh nhân có sử dụng thuốc
chống đông thường được hẹn tái khám 1 tháng 1 lần. Khi tái khám NB thường
được khám lâm sàng, xét nghiệm chỉ số đông máu (PT % và INR) và điều chỉnh
thuốc chống đông theo kết quả đông máu. Thực tế cho thấy có nhiều người bệnh
rung nhĩ không đạt được hiệu quả thuốc chống đông (không đạt liều hoặc quá liều
thuốc) do nhiều nguyên nhân. Do đó, việc nghiên cứu về tình hình và sự tuân thủ
dùng thuốc (TTDT) chống đông của BN rung nhĩ là rất quan trọng. Tại Việt Nam có
nhiều đề tài nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc kháng vitamin K ở các đối tượng
bênh nhân tim mạch, bệnh van tim… nhưng chưa có đề tài nghiên cứu về thực trạng
tuân thủ điều trị thuốc kháng vitamin K ở đối tượng NB rung nhĩ. Chính vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc kháng
vitamin K trong dự phòng tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Quảng Ninh” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị thuốc kháng vitamin K ở bệnh nhân
rung nhĩ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến sự tuân thủ điều trị thuốc kháng
vitamin K ở các bệnh nhân này.


Rung nhĩ dai dẳng: Rung nhĩ liên tục >12 tháng.

-

Rung nhĩ mạn tính: rung nhĩ mãn tính là khi bác sỹ và bệnh nhân cùng chấp nhận
việc không thể chuyển nhịp và /hoặc duy trì nhịp xoang. Đối với rung nhĩ mãn tính
thể hiện thái độ chấp nhận phương pháp điều trị của bệnh nhân và bác sỹ hơn là
thuộc tính sinh lý bệnh của rung nhĩ. Việc chấp nhận rung nhĩ mạn tính có thể thay
đổi các triệu chứng, hiệu quả của các biện pháp điều trị can thiệp và lựa chọn ưu
tiên của bệnh nhân cũng như bác sỹ.

-

Rung nhĩ không do bệnh van tim: Rung nhĩ khi không có hẹp van hai lá do thấp,


9

không có van tim cơ hoặc hoặc sinh học hoặc sửa hẹp van hai lá.
1.1.3. Dịch tễ rung nhĩ
RN là một loại rối loạn nhịp thường gặp, tỉ lệ mắc RN trên thế giới vào
khoảng 1,5 – 2% tổng dân số thế giới, tỷ lệ này tăng theo độ tuổi, độ tuổi trung bình
của bệnh nhân RN từ 75 đến 85 [16]. Chỉ có khoảng 1% RN ở các BN tuổi < 60
trong khi đó có tới 12% ở tuổi từ 75-84 và thậm chí tới hơn 1/3 số BN từ 80 tuổi trở
lên có RN. Tại Mỹ, theo thống kê vào năm 2010 cho thấy có 2% BN < 65 tuổi có
RN, tỉ lệ này là 9% ở các BN từ 65 tuổi trở lên. [15] [14]. RN ảnh hưởng tới 2,7 đến
6,1 triệu người Mỹ trưởng thành và con số này theo dự kiến sẽ tăng gấp đôi trong
vòng 25 năm tới. Ước tính đến năm 2050 ở Mỹ con số mắc RN vào khoảng 5,6 15,9 triệu người [17] . Đối với người gốc Âu, tỷ lệ mắc RN sau 40 tuổi là 26% đối
với nam và 23% gặp ở phụ nữ. Người Mĩ gốc Phi mặc dù có nhiều yếu tố nguy cơ
của RN hơn, nhưng dường như tỷ lệ mắc lại thấp hơn [15].


Tiền sử phẫu thuật tim mở


10

-

Ngừng thở khi ngủ

-

Bệnh lý tuyến giáp

-

Đái tháo đường

-

Bệnh phổi mạn tính

-

Lạm dụng rượu hoặc sử dụng chất kích thích

-

Tình trạng nhiễm trùng hoặc bệnh lý nội ngoại khoa nặng



Nghe tim: thấy loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy những dấu hiệu của bệnh van tim
kèm theo (hẹp và/hoặc hở van hai lá…) [7]

• Cận lâm sàng
-

Điện tâm đồ thường quy: các đặc điểm của điện tâm đồ của RN bao gồm: sóng P và


11

đường đẳng điện biến mất thay bằng các sóng nhỏ lăn tăn có tần số từ 350 đến 600/
phút (sóng f). Tần số đáp ứng thất thường nhanh và nhịp thất không đều.
-

Siêu âm tim: có vai trò rất quan trọng trong đánh giá bệnh lí tim thực tổn gây ra RN
(bệnh van hai lá do thấp, bệnh cơ tim phì đại) cũng như giúp phân tầng nguy cơ đột
quỵ trên BN.

-

Siêu âm tim qua thực quản: là phương pháp có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất trong
việc đánh giá sự tồn tại huyết khối trong các buồng tim. Phương pháp này cũng rất
có ý nghĩa trong đánh giá, phân tầng nguy cơ đột quỵ và cần được chỉ định trước
khi chuyển nhịp xoang.

-

Theo dõi điện tâm đồ liên tục (Holter): nhiều trường hợp RN kịch phát không có

năng gây tàn tật hoặc tử vong nhiều hơn so với đột quỵ không do bệnh tim.Việc sử
dụng thuốc chống đông đường uống dài hạn được chứng minh làm giảm nguy cơ
đột quỵ hoặc thuyên tắc mạch hệ thống ở bệnh nhân RN [23, 24]. Thuốc chống dự
phòng huyết khối được chỉ định dùng cho tất cả các bệnh nhân RN ngoại trừ trường
hợp RN vô căn, RN không có bệnh lý tim mạch thực thể kèm theo ở bệnh nhân
dưới 60 tuổi hoặc có chống chỉ định với thuốc chống đông máu [2] [7]. Tuy nhiên
việc sử dụng các loại thuốc này có thể là thách thức vì chúng làm tăng đáng kể nguy
cơ chảy máu, có thể gây tử vong.
•

Khuyến cáo dự phòng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ
- Đối với bệnh nhân RN do bệnh van tim bao gồm: sử dụng van tim nhân tạo,

phẫu thuật sửa van, hẹp van hai lá mức độ vừa đến nặng bắt buộc phải dự phòng
huyết khối bằng thuốc kháng Vitamin K với INR cần đạt là 2.0 – 3.0.
- Đối với bệnh nhân RN không có bệnh van tim, chiến lược dự phòng khuyết
khối dựa trên các hệ thống phân tầng nguy cơ như sau:
+ Hệ thống phân tầng nguy cơ đột quị ( thang điểm CHA2DS2-VASc)
Dựa trên các nghiên cứu gộp số lượng lớn, các nhà nghiên cứu đã đưa ra
thang điểm đánh giá nguy cơ đột quỵ do huyết khối ở các bệnh nhân RN không do
bệnh van tim là thang điểm CHAD2DS2-VASc.
Bảng 1.1 Theo thang điểm CHA2DS2-VASc [14] [24] [25]
Yếu tố nguy cơ

Điểm

(Congestive heart failure) Suy tim sung huyết

1


13

Điểm tối đa

9

Bảng 1.2. Chiến lược điều trị theo thang điểm CHA2DS2-VASc [25]
Điểm
0
1

≥2

-

Nguy cơ đột
quỵ
Thấp
(0%/năm)
Trung bình
(1.3%/năm)

Điều trị kháng
đông
Không điều trị
(hoặc Aspirin)
Điều trị khángđông
(Hoặc Aspirin) Cao
(2.2- Kháng
đông15.2%/năm)

(A) Chức năng gan, thận bất thường (mỗi bất thường cho 1 điểm)
(S) Đột quỵ
(B) Chảy máu
(L) INR không ổn định
(E) Tuổi già > 65
(D) Thuốc hoặc rượu (mỗi loại 1 điểm)
Ghi chú: - Tăng huyết áp: khi huyết áp thu > 160mmHg
- Bất thường chức năng thận: creatinine huyết thanh ≥ 220 µmol/L
- Bất thường chức năng gan: khi có bệnh gan mạn (vd: xơ gan), hoặc có
bằng chứng sinh hóa của xáo trộn chức năng gan nặng (vd: bilirubin >
2 lần giới hạn trên bình thường, hoặc AST/ALT/Phosphatase kiềm > 3
lần giới hạn trên bình thường)
- Chảy máu: khi bệnh nhân có tiền sử chảy máu, và/ hoặc nguy cơ xuất
huyết có sẵn như cơ địa xuất huyết, thiếu máu.
- INR dao động: khi INR cao hoặc không ổn định, hoặc thời gian trong
khoảng điều trị thấp (TTR, Time in Therapeutic range, thời gian INR đạt
trong ngưỡng điều trị
- Các dẫn xuất indandion: Phenyl–Indandion, Fluorophenyl–Indandion,
Clophenindion.
Thuốc kháng
vitamin K (-)
Epoxid – reductase

Vitamin K – epoxid

Tiền yếu tố đông máu

Vitamin K

Yếu tố đông máu có hoạt tính (II, VII, IX, X)
Hình 1.2. Cơ chế tác dụng của thuốc kháng vitamin K
•

Chống chỉ định:

- Mẫn cảm đã biết với các dẫn chất coumarin hay thành phần có trong thuốc.
- Thiếu hụt vitamin C, viêm màng trong tim do vi khuẩn, loạn sản máu hoặc bất kỳ
rối loạn máu nào có tăng nguy cơ xuất huyết.

- Tăng huyết áp (nặng).
- Suy gan nặng, đặc biệt khi thời gian prothrombin đã bị kéo dài.
- Nguy cơ chảy máu, mới can thiệp ngoại khoa về thần kinh và mắt hay khả năng
phải mổ lại.

- Tai biến mạch máu não (trừ trường hợp nghẽn mạch ở nơi khác).
- Suy thận nặng (Clcr< 20 ml/phút).
- Giãn tĩnh mạch thực quản. Loét dạ dày - tá tràng đang tiến triển.

- Kiểm tra INR nên được thực hiện sau hai đến ba liều VKA đầu tiên và lặp lại cho
đến khi đạt INR điều trị.

- BN điều trị với liều VKA ổn định lặp lại kiểm tra INR định kỳ mỗi 4 tuần.
- Khoảng INR đạt mục tiêu điều trị với hầu hết các chỉ định được khuyến cáo là 2,0–
3,0 bao gồm điều trị huyết khối tĩnh mạch như: nghẽn mạch phổi, RN, bệnh van
tim, hoặc van sinh học.

- BN có INR đạt mục tiêu điều trị (2,0–3,0) nhưng vẫn xuất hiện huyết khối tái phát
hoặc có các yếu tố nguy cơ huyết khối được khuyến cáo INR cao hơn, khoảng 3,0
(2,5–3,5). Mức INR này cũng được khuyến cáo với BN sau nhồi máu cơ tim, BN có
van tim cơ học hoặc hội chứng kháng phospholipid [12, 26].
1.2.3. Xử lý quá liều
Xử trí quá liều thường căn cứ vào INR và các dấu hiệu chảy máu, các biện
pháp điều chỉnh phải tuần tự để tránh gây nguy cơ huyết khối [26].


17

Hướng dẫn điều trị quá liều VKA theo khuyến cáo ACCP 2008:

- 5 ≤ INR < 9 + chảy máu không đáng kể: Ngưng 1 hoặc 2 liều kế tiếp, kiểm tra
INR và bắt đầu lại với liều đã điều chỉnh khi INR giảm xuống ngưỡng điều trị. Nếu
có nguy cơ chảy máu cao, có thể ngưng 1 liều thuốc và cho uống 1–2,5 mg vitamin
K.

- INR ≥ 9 + chảy máu không đáng kể: Ngưng VKA và cho uống 2,5–5 mg vitamin
K. INR thường sẽ giảm rõ sau 24–48 giờ. Kiểm tra INR và cho thêm vitamin K nếu
cần, bắt đầu lại với liều đã điều chỉnh khi INR giảm xuống ngưỡng điều trị.


ngứa. Tăng men gan, phosphat kiềm và bilirubin cũng được báo cáo nhưng hiếm
xảy ra [26].
1.2.5. Tương tác thuốc
1.2.5.1. Tương tác với thức ăn và đồ uống
Uống rượu: ngộ độc rượu cấp tính làm giảm chuyển hóa VKA gây tăng tác
dụng chống đông có thể làm dễ chảy máu. Ngược lại, nghiện rượu sẽ làm tăng
chuyển hóa thuốc dẫn đến giảm tác dụng của thuốc [12, 27].
Thức ăn: Đối với NB đang dùng thuốc chống đông kháng vitamin K cần phải
hết sức chú ý đến chế độ ăn hàng ngày vì thuốc kháng vitamin K tương tác với rất
nhiều thức ăn và đồ uống do đó ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của thuốc cụ thể
như sau [26] [27]
Các loại thuốc bổ chứa vitamin K hay thức ăn chứa nhiều vitamin K như: Cải
xanh, gan bò hay lợn, trà xanh, một số loại thảo dược như linh lăng, măng tây, các
loại cải (cải bắp, súp lơ, củ cải, cải xoong…), rau diếp, tỏi, sâm, cây bạch quả, hạt
dẻ… làm giảm tác dụng của thuốc. Mức khuyến cáo hàm lượng vitamin K trong
mỗi bữa ăn là 65- 80 mcg/ngày [28].
1.2.5.2. Tương tác với các loại thuốc khác
Các thuốc làm tăng tác dụng và độc tính của VKA:

- Kháng sinh Neomycin, Tetracyclin, Sulfamid…, nhiễm độc Thyroxin làm tăng
chuyển hóa các yếu tố đông máu.

- Các thuốc đẩy thuốc chống đông ra khỏi protein huyết tương: Aspirin, Salicylat,
Phenylbutazon, Cloral hydrat, Sulfamid, Acid ethacrynic…

- Các thuốc ức chế chuyển hóa coumarin ở gan: Chloramphenicol, Nortryptylin,


19


hiện được [32]


21

* Phương pháp gián tiếp
- Hệ thống tự ghi nhận (Self - report system): Phương pháp này dễ thực hiện, chi

phí thấp, cung cấp thông tin về các yếu tố rào cản tuân thủ điều trị nhưng lại
dễ bị sai số nhớ lại, mang tính chủ quan và thường cho tỷ lệ tuân thủ cao hơn
thực tế.
- Nhật ký của NB: Phương pháp này đơn giản hóa mối tương quan với các sự

kiện bên ngoài hoặc ảnh hưởng của thuốc nhưng lại có thể gây ra sự thay đổi
hành vi có tính phản ứng và không phải luôn nhận được sự hợp tác của NB.
- Đếm số lượng viên thuốc dùng: Phương pháp này ước lượng được tỷ lệ tuân

thủ ở mức trung bình nhưng NB cần mang vỏ thuốc đến khi tái khám và
nhiều khi không có sự tương quan giữa số viên thuốc đã dùng và vỏ thuốc.
- Đánh giá theo quan điểm của CBYT: Phương pháp này dễ thực hiện, chi phí

thấp, độ đặc hiệu cao nhưng thường tỷ lệ tuân thủ cao hơn thực thế .
- Đáp ứng lâm sàng: Phương pháp này dễ thực hiện, chi phí thấp nhưng có

nhiều yếu tố khác gây ra đáp ứng trên lâm sàng ngoài TTĐT tốt.
Như vậy, phương pháp trực tiếp độ chính xác cao nhưng thường tốn kém, còn
phương pháp gián tiếp chủ yếu dựa vào sự trả lời của NB về việc uống thuốc và
hành vi liên quan đến cá chế độ điều trị của NB trong một khoảng thời gian nhất
định. Phương pháp này còn được gọi là hệ thống tự ghi nhận (Self - report system)
là phương pháp dễ thực hiện và ít tốn kém nhưng lại phụ thuộc vào chủ quan của

tham gia tương tác của 5 yếu tố bao gồm [13, 29]:
1.3.3.1. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân
Một số yếu tố liên quan đến BN gây ảnh hưởng đến sự tuân thủ là: trí nhớ kém
(hay quên), tâm lý xã hội căng thẳng, lo lắng về ảnh hưởng có hại có thể xảy ra,
thiếu động lực, kiến thức không đầy đủ và thiếu kỹ năng trong việc kiểm soát bệnh,
niềm tin tiêu cực về hiệu quả điều trị, sự hoài nghi trong chẩn đoán, thiếu nhận thức
về các nguy cơ sức khỏe liên quan đến bệnh, hiểu lầm về hướng dẫn điều trị, BN tật
nguyền, thiểu năng cũng gặp khó khăn hơn trong việc TTDT [13, 29].
1.3.3.2. Yếu tố liên quan đến điều trị
Có nhiều yếu tố liên quan đến điều trị ảnh hưởng đến sự tuân thủ. Đáng chú ý


23

nhất là vấn đề có liên quan đến các phác đồ y tế phức tạp, khả năng dung nạp của
thuốc, thời gian điều trị, thất bại điều trị trước đó, thường xuyên thay đổi trong điều
trị, hiệu quả điều trị tức thời, tác dụng phụ, số lượng thuốc dùng đồng thời, số lần
uống thuốc quá nhiều không tiện cho BN [13, 29].
1.3.3.3. Yếu tố kinh tế xã hội
Một số yếu tố có tác động đáng kể đến TTDT là: tình trạng kinh tế xã hội kém
phát triển, trình độ học vấn thấp, thất nghiệp, thiếu mạng lưới hỗ trợ xã hội hiệu
quả, không ổn định điều kiện sinh hoạt, chi phí đi lại tốn kém, chi phí thuốc cao.
Tuy vậy, học vấn cao lại không phải là một yếu tố làm tăng hiệu quả của việc
TTDT, theo thống kê ngay cả các BN vốn là bác sĩ cũng thường không TTDT thật
nghiêm túc. Chi phí cao của các loại thuốc và dịch vụ chăm sóc sức khỏe cũng được
báo cáo như là một nguyên nhân quan trọng của sự kém tuân thủ tại các nước đang
phát triển [13, 29].
1.3.3.4. Yếu tố về hệ thống, đội ngũ chăm sóc sức khỏe
Mối quan hệ tốt đẹp giữa nhân viên y tế và BN thúc đẩy việc TTDT. Thái độ
cảm thông và không phán xét, sẵn sàng hỗ trợ BN khi cần thiết giúp BN tuân thủ tốt

góp đáng kể vào việc không tuân thủ. BN bất cẩn có thể bỏ thuốc trong nhiều ngày
và BN có một cảm giác tuyệt vọng chắc chắn sẽ không cảm nhận được bất kỳ lợi
ích của việc dùng thuốc. Một BN không nhận thức được bệnh đang tiến triển chắc
chắn họ sẽ không bận tâm đến việc uống thuốc [29].
1.3.5. Thực trạng tuân thủ dùng thuốc kháng vitamin K của bệnh nhân tại Việt
Nam và trên thế giới
1.3.5.1. Trên thế giới:
Dịch tễ học: So với những năm gần đây, tỷ lệ mắc RN ngày càng tăng và nó
cũng có xu hướng tăng theo tuổi. Người ta ước tính rằng, trong hai mươi năm tới, số
người bị ảnh hưởng bởi RN sẽ tăng gấp đôi do xã hội già hóa và tuổi thọ cao hơn.
Đến năm 2030, số bệnh nhân mắc RN mới được chẩn đoán dự kiến sẽ đạt 14 -17
triệu người ở Châu Âu. Việc sử dụng liệu pháp chống đông máu đã tăng đáng kể
trong thập kỷ qua. Một mặt, nó có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ do tim, nhưng mặt


25

khác, nó có xu hướng làm tăng khả năng biến chứng xuất huyết. Hiệu quả điều trị
của thuốc chống đông máu chỉ có thể đạt được nếu bệnh nhân tuân thủ lịch trình
điều trị. Khoảng 40% - 60% bệnh nhân không dùng thuốc theo quy định [37].
Theo kết quả nghiên cứu của Margaret C. Fang và cộng sự năm 2010 : Trong vòng
1 năm sau khi bắt đầu dùng warfarin, 26,3% bệnh nhân đã ngừng điều trị mặc dù ít
phải nhập viện vì xuất huyết (2,3% bệnh nhân). Nguy cơ ngừng thuốc cao hơn ở
những bệnh nhân