BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH ANH TUẤN

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC
CHỐNG NGƢNG KẾT TIỂU CẦU Ở NGƢỜI BỆNH
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƢỢC CAN THIỆP TẠI
VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌCC:

Hà Nội - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH ANH TUẤN

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC
CHỐNG NGƢNG KẾT TIỂU CẦU Ở NGƢỜI BỆNH
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƢỢC CAN THIỆP TẠI
VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Và cuối cùng, xin cảm ơn anh chị em, bạn bè đã luôn bên cạnh động
viên tôi hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2015
Đinh Anh Tuấn


LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội
Phòng Đào tạo Sau Đại học – Viện Đào tạo YHDP và YTCC
Bộ môn Tổ chức và Quản lý Y tế
Hội đồng chấm bảo vệ Luận văn Thạc sĩ
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi,
tất cả số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2015
Học viên

Đinh Anh Tuấn


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BS

Bác sỹ

CBYT

Cán bộ y tế


Nhân viên y tế

NCKH

Nghiên cứu khoa học

NMCT

Nhồi máu cơ tim

NKTC

Ngưng kết tiểu cầu

PKCK

Phòng khám chuyên khoa

PGS

Phó giáo sư

PTTH

Phổ thông trung học

QĐ-BYT

Quyết định- Bộ y tế


1.1.4. Quy trình can thiệp động mạch vành .............................................. 8
1.1.5. Quy trình dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ............................. 9
1.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngƣng kết tiểu cầu ......... 9
1.2.1. Tuân thủ thuốc trong điều trị bệnh và ý nghĩa của tuân thủ điều trị 9
1.2.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh trên thế giới và
tại Việt Nam và một số yếu tố liên quan ................................................ 10
1.2.3. Khung lý thuyết nghiên cứu ......................................................... 14
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 15
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................................... 15
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................... 15
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................. 15
2.2.2. Sổ sách, tài liệu, hồ sơ bệnh án .................................................... 16
2.3. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 16
2.4. Cỡ mẫu, chọn mẫu ........................................................................... 16
2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu ............................................................ 17
2.6. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin .......................................... 21
2.7. Xử lý và phân tích số liệu ................................................................. 21
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................... 22


2.9. Sai số và cách khắc phục.................................................................. 23
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 24
3.1. Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu ...................................... 24
3.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngƣng kết tiểu cầu ở BN
.................................................................................................................. 30
3.3. Một số yếu tố liên quan tới tuân thủ thuốc điều trị thuốc chống
ngƣng kết tiểu cầu. .................................................................................. 32
3.3.1. Kết quả phân tích đơn biến .......................................................... 32
3.3.2. Kết quả phân tích đa biến ............................................................. 34
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 36



DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Khung lý thuyết nghiên cứu .......................................................... 14
Hình 2.1: Hình ảnh Viện Tim mạch ViệtNam - Đơn vị điều trị mũi nhọn
trong việc chuẩn đoán và điều trị các bệnh lý về tim mạch. .......... 15
Hình 3.1: Nguồn tìm hiểu thông tin về bệnh của bệnh nhân ......................... 25
Hình 3.2: Biểu đồ tỷ lệsố lần tái khám của BN tại thời điểm phỏng vấn ....... 26
Hình 3.3: Kiến thức về sự tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh ................ 29
Hình 3.4: Sự tuân thủ thuốc chống ngưng kết tiểu cầu qua thời gian ............ 31
Hình 4.1: Hai biến phụ thuộc vào tình hình tuân thủ điều trị trong mô hình
phân tích đơn biến ........................................................................ 42
Hình 4.2: Ba biến phụ thuộc vào tình trạng tái khám của BN theo mô hình
phân tích đa biến........................................................................... 43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim - một
trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ và các nước châu Âu.
Hàng năm tại Mỹ có khoảng 865000 người nhập viện vì NMCT cấp và trong
số đó có 1/3 là NMCT cấp có ST chênh lên[1],[2].
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng nhồi máu
cơ tim cấp vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng
nguy hiểm luôn đe doạ tính mạng người bệnh, vì thế có tỷ lệ tử vong cao. Tại
Việt nam, theo thống kê của Tổng hội Y Dược học năm 2001, tỷ lệ tử vong do
nguyên nhân bệnh tim nói chung là 7,7% đứng thứ hai sau nguyên nhân sản
khoa 11,3%. Trong đó 1,02% chết vì nhồi máu cơ tim[3].
Đặc biệt với việc áp dụng can thiệp động mạch vành trong điều trị

nguy cơ tim mạch thứ cấp. Việc không tuân thủ điều trị có liên quan chặt chẽ
đến nguy cơ nhồi máu cơ tim (tăng gấp 2 lần), nguy cơ tăng gấp 4 lần hội
chứng mạch vành cấp, tăng gấp 2 lần chi phí nằm viện và điều trị[12]. Do đó
việc nghiên cứu về việc tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiều cầu sau
khi bệnh nhân được can thiệp động mạch vành là rất quan trọng. Điều này
giúp các nhà quản lý có một cách nhìn tổng quát nhất giúp việc lập kế hoạch
và có chính sách để bệnh nhân tuân thủ điều trị một cách cao nhất.
Viện Tim mạch Việt Namlà đơn vị mũi nhọn của Bệnh viện Bạch
Maivà của Ngành trong việc ứng dụng các kỹ thuật cao để chẩn đoán và điều
trị những bệnh lý về Tim mạch.Viện đã triển khai được nhiều nghiên cứu về
các phương pháp phòng, điều trị các bệnh Tim mạch ở Việt Nam [3]. Tuy
nhiên, chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu về tuân thủ quy trình điều trị thuốc
chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành ở người bệnh nhồi
máu cơ tim tại Việt Nam nói chung và tại Viện Tim Mạch nói riêng.Vậy câu
hỏi đặt ra là tỷ lệ người bệnh tuân thủ quy trình điều trị thuốc sau can thiệp


3

động mạch vành trong nhồi máu cơ tim là bao nhiêu và liệu có yếu tố nào liên
quan đến sự tuân thủ quy trình điều thuốc của người bệnh không?
Để trả lời các câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ―Thực trạng
tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nhồi máu
cơ tim cấp được can thiệp tại Viện Tim mạch Quốc gia‖ với hai mục tiêu
sau:
1. Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở
người bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp tại Viện Tim mạch
Quốc gia đến tái khám từ 10/2014 đến 06/2015.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống
ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nêu trên.


- Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue coronary angioplasty): can thiệp
ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại.
Tái hẹp ĐMV sau can thiệp
Tái hẹp ĐMV sau can thiệp được định nghĩa là hiện tượng hẹp lại lòng
mạch đã điều trị bằng hoặc lớn hơn 50%.Tỷ lệ tái hẹp sau nong ĐMV bằng
bóng từ 30-60% và sau đặt stent kim loại trần (BMS) là 16-44%[19].
Các yếu tố dự báo tái hẹp ĐMV sau can thiệpliên quan đến người bệnh
là đái tháo đường (đặc biệt là những người đái tháo đường phải dùng
insulin)[20][21]và hội chứng mạch vành cấp [22]. Sự tăng tỷ lệ tái hẹp trong
số người bệnh đái tháo đường là do rối loạn chức năng nội mạc, sản sinh bất
thường các yếu tố tăng trưởng, tăng khả năng ngưng kết tiểu cầu và huyết
khối [23]. Cũng có bằng chứng về insulin và tình trạng kháng Insulin trong
sinh bệnh học của tái hẹp ĐMV ở những người bệnhtiểu đường [20]. Ở những
người bệnhhội chứng mạch vành cấp, tình trạng viêm và huyết khối trầm
trọng hơn bởi can thiệp ĐMV và kết quả là tăng cường hình thành huyết khối
và tăng sinh lớp áo trong dẫn đến tăng hiện tượng tái hẹp. Các yếu tố bất
thường về gen như: gen đa hình thái của enzym chuyển dạng angiotensin,
receptor GP IIb/IIIa của tiểu cầu, apolipoprotein-E…
1.1.3. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đang sử dụng trong can thiệp
động mạch vành
- Aspirin
Aspirin là một thuốc chống ngưng kết tiểu cầu yếu do ức chế không hồi
phục enzym cyclo-oxygenase, từ đó ức chế hình thành thromboxan A2 là chất
có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu. Nên sử dụng aspirin (100 đến 300 mg)
càng sớm càng tốt, tốt nhất là ở phòng cấp cứu ngay khi người bệnh được


6


Trong thử nghiệm ngẫu nhiên trên 18624 BN hội chứng mạch vành cấp
(PLATO: Platelet Inhibition and Patient Outcomes) giữa ticagrelor và
clopidogrel. Kết quả cho thấy sự giảm có ý nghĩa về các biến cố như tử vong,
NMCT và đột quỵ sau 12 tháng, đồng thời không làm tăng nguy cơ chảy
máu[32].
Cangrelor (thuốc ức chế thụ thể ADP có phục hồi, dùng qua đường
tĩnh mạch) đã được đánh giá qua hai thử nghiệm ngẫu nhiên lớn[33][34].
Nhưng kết quả cho thấy cancegrelor không làm giảm các biến cố như tử
vong/NMCT và tái thông mạch thủ phạm sau 48h so với clopidogrel.
- Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu
Các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu, khâu cuối cùng làm
ngưng kết tiểu cầu, bị hoạt hóa bởi rất nhiều các chất hòa tan trong máu và
trên bề mặt tế bào, có tác dụng gắn các phân tử fibrin giữa các tiểu cầu trong
quá trình ngưng kết. Liên kết giữa các sợi fibrin tạo thành một mạng lưới
vững chắc, bắt giữ các hồng cầu và tạo cục huyết khối. Các thuốc ức chế thụ
thể GP IIb/IIIa sẽ ức chế những liên kết chéo bằng fibrin giữa các tiểu cầu do
đó phòng ngừa hình thành huyết khối mới một cách hiệu quả[35].
Các thuốc ức chế thụ thể GP IIa/IIIb của tiểu cầu như (abciximab,
eptifibatid, tirofibran…) ngăn cản fibrinogen lưu hành trong máu gắn với các
thụ thể đặc hiệu được hoạt hoá trên tiểu cầu, do đó thuốc sẽ ức chế quá trình
ngưng tập tiểu cầu. Do vậy, nhóm thuốc này rất lý tưởng để điều trị hội chứng
mạch vành cấp, bệnh cảnh mà cục máu đông giàu tiểu cầu đóng vai trò chủ
yếu[36][37].


8

1.1.4. Quy trình can thiệp động mạch vành[38]
Sau khi chụp ĐMV chọn lọc, xác định tổn thương, xác định vị trí cần
phải can thiệp.

Sau khi đặt stent động mạch vành:
Nếu đặt stent thường: dùng phác đồ kháng tiểu cầu kép trong 3 tháng.
Sau đó dùng aspirin suốt đời.
Nếu đặt stent phủ thuốc: dùng thuốc kháng tiểu cầu kép trong 12
tháng. Sau đó dùng Aspirin suốt đời.
1.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngƣng kết tiểu cầu
1.2.1. Tuân thủ thuốc trong điều trị bệnh và ý nghĩa của tuân thủ điều trị
Tuân thủ điều trị là tôn trọng và thực hiện một cách thật nghiêm túc
toàn bộ các chỉ định của thầy thuốc[39].Người bệnh thực hiện đúng các
hướng dẫn của cán bộ y tế sau khi ra viện góp phần rất lớn vào khả năng hồi
phục bệnh, giảm thiểu các biến chứng và các tác dụng không mong muốn.
Trong can thiệp động mạch vành, tỷ lệ tái hẹp sau nong ĐMV bằng bóng từ
30 – 60% và sau đặt stent kim loại trần (BMS) là 16 – 44%[19]. Đặc biệt nếu
người bệnh không tuân thủ chặt chẽ các hướng dẫn của cán bộ y tế trong
vòng 6 tháng thì tỷ lệ này còn tăng lên.
Các định nghĩa không tuân thủ[40]:
− Ngừng thuốc: người bệnh ngừng 2 thuốc theo y lệnh do BS nghĩ rằng
không cần thiết phải điều trị nữa.


10

− Gián đoạn: người bệnh gián đoạn dùng 2 thuốc do tự nguyện và dưới
sự hướng dẫn và khuyến cáo của BS do cần phải phẫu thuật. Hai thuốc
được sử dụng lại sau 14 ngày.
− Bỏ thuốc: người bệnh ngừng hoàn toàn 2 thuốc do xuất huyết hay
không tuân thủ. Bao gồm dùng thuốc với liều thấp hơn kê toa.
1.2.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh trên thế giới và tại
Việt Nam và một số yếu tố liên quan
Nghiên cứu của Latry P, Martin-Latry và cộng sự về sự tuân thủ điều

...).
Đặc điểm của người bệnh:tuổi, giới, nghề nghiệp, điều kiện kinh tế, …
− Bệnh nhân quá già thường hay quên uống thuốc trong khi những người
trẻ lại không thích uống thuốc.
− Bệnh nhân nam thường tuân thủ điều trị kém hơn bệnh nhân nữ.
− Bệnh nhân tật nguyền, thiểu năng cũng gặp khó khăn hơn trong việc
tuân thủ điều trị.
− Do bệnh nhân kém tin tưởng vào thuốc ...
− Tuy vậy, học vấn cao lại không phải là một yếu tố làm tăng hiệu quả
của việc tuân thủ điều trị, theo thống kê ngay cả các bệnh nhân vốn là
bác sĩ cũng thường không tuân thủ điều trị thật nghiêm túc.
Do bác sĩ và mối quan hệ với người bệnh:
− Khi bác sĩ giao tiếp tốt với bệnh nhân, chỉ rõ ích lợi của các biện pháp
điều trị, nhắc lại nhiều lần và thật rõ ràng cho bệnh nhân rõ, báo trước
các tác dụng phụ có thể có cho bệnh nhân biết thì việc tuân thủ điều trị
của bệnh nhân tốt hơn nhiều.


12

− Khi bệnh nhân tin tưởng vào bác sĩ.
− Khi có sự giúp đỡ của những người xung quanh bệnh nhân.
− Khi bác sĩ khích lệ bệnh nhân.
− Khi bác sĩ có thể nhờ đến các phương tiện giúp đỡ khác như chuông
báo giờ, hộp thuốc điện tử hay sự giúp đỡ và nhắc nhở lẫn nhau của
các nhóm hay cặp bệnh nhân cùng mắc một bệnh (VD: hội chứng đái
tháo đường ...).
Hệ thống chăm sóc sức khỏe
− Hệ thống chăm sóc sức khỏe có thuận tiện cho bệnh nhân không?
(khoảng cách và thời gian tiếp cận)

phí mua thuốc lớn, sự thiếu hiểu biết của người bệnh về tình trạng bệnh hoặc
giá trị của tuân thủ điều trị là những yếu tố quan trọng liên quan tới sự không
tuân thủ điều trị. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những người thường xuyên
không tuân thủ điều trị thường là dân tộc thiểu số và người cao tuổi [43].
Nghiên cứu của Chrzanowska A, Batko B và cộng sự cho thấy những
người bệnh không tuân thủ điều trị chủ yếu là do tác dụng phụ của thuốc, điều
trị không hiệu quả, lý do tài chính. Nghiên cứu chỉ ra tuổi, giới tính, trình độ
học vấn không ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị. Trong khi tác dụng phụ là
nguyên nhân chính của sự thay đổi hoặc ngưng điều trị [44]. Một nghiên cứu
khác cũng về sự tuân thủ thuốc điều trị bệnh này trên 228 người bệnh cho
thấy có mối liên quan giữa sự tuân thủ thuốc và thời gian điều trị, sự cảm
nhận tác dụng phụ, niềm tin việc dùng thuốc [9].
Nghiên cứu về ảnh hưởng của việc dùng thuốc thảo dược và tuân thủ
thuốc của người bệnh tim mạch của tác giả Açıkgöz SK, Açıkgöz E, và cộng
sự cho thấy trong 390 người bệnh tham gia nghiên cứu có 29,7% người bệnh
sử dụng thảo dược, qua phân tích mô hình hồi quy logistic đa biến kết quả sử
dụng thảo dược có liên quan đáng kể tới tuân thủ thuốc thấp (OR 3,76; 95%
CI: 2,36-6,09) [10]


14

1.2.3. Khung lý thuyết nghiên cứu
Dựa vào tổng quan tài liệu chúng tôi nhận thấy khung lý thuyết của tác giả
Van de Bemt B và cộng sự (2009) phù hợp trong bối cảnh ở Việt Nam vì
khung lý thuyết này có thể sử dụng để nghiên cứu, tìm hiểu một số yếu tố liên
quan đến việc tuân thủ điều trị[9]. Kết hợp với thực tế công tác khám chữa
bệnh với các bệnh nhân được can thiệp vì nhồi máu cơ tim cấp tại Phòng
khám và tư vấn theo yêu cầu, Viện Tim mạchchúng tôi đưa ra một khung lý
thuyết gồm các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị như sau: nhân khẩu học,

- Tác dụng phụ

Hình 1. 1 - Khung lý thuyết nghiên cứu[9]


15

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Phòng khám và tư vấn theo yêu cầu về tim mạch Viện Tim
mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai.
- Thời gian nghiên cứu: từ 1/10/2014 đến 30/6/2015, trong đó thu thập số
liệu từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 6/2015.
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu chính là những người bệnh nhồi máu cơ tim cấp
đã được can thiệp động mạch vành, được quản lý ngoại trú tại Phòng khám và
tư vấn theo yêu cầu về tim mạch - Viện Tim mạch Việt Nam trong khoảng
thời gian từ ngày 01 tháng 10 năm 2014 đến 30 tháng 6 năm 2015.

Hình 2.1: Hình ảnh Viện Tim mạch ViệtNam - Đơn vị điều trị mũi nhọn
trong việc chuẩn đoán và điều trị các bệnh lý về tim mạch.


16

* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Người bệnh> 18 tuổi.
- Người bệnh nhồi máu cơ tim cấp đã được can thiệp động mạch
vành tại Viện Tim mạch Việt Nam.