BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HOÀI TÂM

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ARV TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS TẠI
PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HOÀI TÂM

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ARV TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS TẠI
PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH


Hà Nội, Tháng 8 năm 2015
Học viên

Nguyễn Thị Hoài Tâm


MỤC LỤC

Trang bìa chính
Trang bìa phụ
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Các chữ viết tắt trong luận văn
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN .................................................................................... 3
1.1.

Tổng quan về HIV/AIDS ................................................................ 3

1.1.1.

Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS ..................................................... 3

1.1.1.1. Đặc điểm dịch tễ HIV trên thế giới ....................................... 3
1.1.1.2. Đặc điểm dịch tễ HIV tại Việt Nam ...................................... 3
1.1.1.3. Đặc điểm dịch tễ HIV tại Bắc Ninh. ..................................... 5
1.1.2.


người lớn tại Việt Nam. ............................................................................ 22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................... 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................... 26
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu: .............................................................. 27
2.2.3. Phương pháp đánh giá kết quả .................................................... 27
2.2.3.1. Đánh giá hiệu quả điều trị..................................................... 27
2.2.3.2. Đánh giá tuân thủ điều trị của BN trong mẫu nghiên cứu ..... 28
2.2.3.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn .................................. 31
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu ........................................................... 31
Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 32
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ................................................................ 32
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính ........................................ 32
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân lây nhiễm ......................... 32
3.1.3. Phân bố BN theo giai đoạn lâm sàng khi bắt đầu điều trị HIV..... 33
3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc ARV trong mẫu nghiên cứu......... 33
3.2.1. Các nhóm thuốc được sử dụng trong mẫu nghiên cứu. ................ 33
3.2.2. Các nhóm thuốc ARV sử dụng trong mẫu nghiên cứu................. 34
3.2.3. Các dạng hàm lượng của thuốc ARV sử dụng tại phòng khám ở
thời điểm kết thúc nghiên cứu ............................................................... 35
3.2.4. Các phác đồ ARV sử dụng tại phòng khám ................................. 36
3.2.5. Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị ................................ 37
3.2.5.1. Phân bố bệnh nhân theo phác đồ điều trị .............................. 37
3.2.5.2. Tỉ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị......................................... 38


3.2.5.3. Tỷ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị theo phác đồ điều trị ....... 38

Bảng 1. 4: Phác đồ điều trị ARV theo QĐ 3047/QĐ-BYT năm 2015. .......... 15
Bảng 1. 5: Phác đồ điều trị ARV theo QĐ 4139/QĐ-BYT năm 2011 ........... 16
Bảng 1. 6: Phác đồ điều trị ARV theo QĐ 3003/QĐ-BYT năm 2009 ........... 17
Bảng 1. 7: Cách xử trí trong điều trị AZT theo mức độ thiếu máu ................ 19
Bảng 1. 8: Tác dụng không mong muốn và cách xử trí khi sử dụng EFV ..... 20
Bảng 2. 1: Đánh giá mức độ tuân thủ thuốc theo số lần quên thuốc .............. 30
Bảng 3. 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính ..................................... 32

Bảng 3. 2: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân lây nhiễm ......................... 32
Bảng 3. 3: Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn lâm sàng ban đầu .................. 33
Bảng 3. 4: Các nhóm thuốc sử dụng cho BN HIV/AIDS .............................. 34
Bảng 3. 5. Các nhóm thuốc ARV sử dụng cho BN trong mẫu nghiên cứu .... 35
Bảng 3. 6. Các dạng hàm lượng của thuốc ARV sử dụng cho BN ................ 35
Bảng 3. 7: Các phác đồ điều trị HIV/AIDS sử dụng tại phòng khám ............ 36
Bảng 3. 8. Phân bố bệnh nhân theo phác đồ điều trị ..................................... 37
Bảng 3. 9: Tỷ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu ........... 38
Bảng 3. 10: Tỷ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị theo phác đồ điều trị............ 39
Bảng 3. 11: Lý do thay đổi phác đồ điều trị .................................................. 39
Bảng 3. 12: Chỉ số BMI của BN tại các thời điểm điều trị ............................ 40
Bảng 3. 13: Giai đoạn lâm sàng tại các thời điểm điều trị ............................. 41
Bảng 3. 14: Sự thay đổi giai đoạn miễn dịch trong quá trình điều trị ............ 41
Bảng 3. 15: Tỷ lệ BN gặp tác dụng không mong muốn ............................... 42
Bảng 3. 16: Tỷ lệ BN bị tác dụng không mong muốn theo triệu chứng ........ 43
Bảng 3. 17: Tỷ lệ BN gặp TDKMM theo phác đồ điều trị ............................ 44


Bảng 3. 18: Phân bố tác dụng không mong muốn theo phác đồ điều trị ........ 45
Bảng 3. 19: Thời gian xuất hiện TDKMM trong mẫu nghiên cứu ................ 46
Bảng 3. 20: Hậu quả - xử trí khi BN gặp TDKMM ...................................... 47
Bảng 3. 21. Tỷ lệ BN theo khoảng thời gian lĩnh thuốc ghi nhận từ HSBA .. 48


Acquired immune deficiency syndrome: Hội chứng suy
giảm miễn dịch

ALT

Alanin aminotransperase

ART

Antiretroviral

ATV/r

Atazanavir/ritonavir

BMI

Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể

AZT

Zidovudin

BN

Bệnh nhân

Clcr



GĐMD

Giai đoạn miễn dịch

Hb
HIV
HSBA

Hemoglobin
Human immunodeficiency virus: Virus gây suy giảm
miễn dịch ở người
Hồ sơ bệnh án


LVP/r
NC
NNRTI

NRTI
NTCH
NVP

Lopinavir/ritonavir
Nghiên cứu
Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor: thuốc ức
chế men sao chép ngược không phải nucleoside
Nucleoside reverse transcriptase inhibitor: Thuốc ức chế
men sao chép ngược nucleoside
Nhiễm trùng cơ hội


ĐẶT VẤN ĐỀ
Kể từ thời điểm xuất hiện ca nhiễm HIV/AIDS đầu tiên ở Hoa Kỳ
(Năm 1981), một loạt các hoạt động nghiên cứu về căn bệnh lạ được diễn ra,
trong đó có việc tìm ra thuốc điều trị. Năm 1987, Zidovudin (AZT) được bào
chế và là loại thuốc đầu tiên được sử dụng để điều trị AIDS. Tuy nhiên, nhìn
chung AZT không mang lại hiệu quả như mong đợi. Gần 10 năm sau, liệu
pháp điều trị kết hợp kháng virus cho thấy có hiệu quả cao trong việc chống
lại HIV [22], [26], nhưng số người đủ điều kiện để tiếp cận với thuốc còn rất
ít, chủ yếu ở các quốc gia phát triển[22]. Do đó, HIV/AIDS nhanh chóng lây
lan và trở thành đại dịch thế giới, đặt ra mục tiêu chung cho cả cộng đồng
trong cuộc chiến chống lại HIV/AIDS. Nhiều dự án hỗ trợ mang tính chất
toàn cầu được triển khai với mong muốn có thể ngăn chặn được mức độ lây
lan, tỷ lệ tử vong. Đồng thời, WHO cũng liên tục đưa ra các phác đồ điều trị
và khuyến cáo làm căn cứ chuẩn cho việc thực hiện đồng bộ ở các quốc gia.
Tại Việt Nam, năm 2005, Bộ y tế ban hành quyết định « Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV /AIDS » và triển khai các chương trình
chăm sóc, điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS trên toàn quốc, phác đồ ưu
tiên được sử dụng là d4T + 3TC + NVP[10]. Tuy nhiên, d4T đã thể hiện độc
tính trên ty lạp thể [31], trong đó chủ yếu trên hệ thần kinh, viêm tuỵ và hiện
tượng rối loạn phân bố mỡ [38]. Năm 2009, Bộ y tế lại ban hành « Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS », d4T có thể được thay bằng AZT [9]. Tiếp
tục cập nhât khuyến cáo của WHO 2010 về việc thay đổi phác đồ điều trị[40],
năm 2011, Bộ y tế ra quyết định sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS năm 2009, chính thức thay d4T,
AZT bằng TDF [7], đồng thời khuyến cáo loại bỏ dần d4T ra khỏi phác đồ
điều trị cho bệnh nhân HIV [8]. Như vậy, song song với 10 năm triển khai
việc thực hiện điều trị HIV/AIDS, các hướng dẫn điều trị ARV bằng liệu pháp
kết hợp vẫn liên tục thay đổi. Do đó, dù hàng loạt các nghiên cứu về thuốc
1


Hình 1. 1: Số bệnh nhân HIV/AIDS báo cáo hàng năm
Tình hình dịch HIV/AIDS tiếp tục có xu hướng giảm, bao gồm giảm số
mới phát hiện nhiễm HIV/AIDS và tử vong, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm
nghiện chích ma túy và phụ nữ bán dâm tiếp tục giảm. Tuy nhiên tốc độ giảm
3


chậm hơn nhiều so với những năm trước đây. Luỹ tích số người nhiễm HIV
và số mắc AIDS tiếp tục gia tăng [3].
Tính đến ngày 31/12/2014 [2]
• Số người đang nhiễm HIV còn sống:

226.964

• Số bệnh nhân đang ở giai đoạn AIDS :

71.433

• Số người đã tử vong do HIV/AIDS:

71.368

Tính đến cuối năm 2014, đại dịch đã có mặt ở 100% số tỉnh, thành phố,
98,9% số quận, huyện và 80,3% số xã, phường, thị trấn. Dịch HIV ở Việt
Nam tập trung chủ yếu ở 3 nhóm quần thể có hành vi lây nhiễm cao là người
tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục đồng giới và phụ nữ bán dâm [2].
Nhóm tuổi 30-39 tuổi đang chiếm tỷ lệ cao nhất và hình thái lây truyền
qua đường tình dục tiếp tục có xu hướng ngày càng chiếm tỷ trọng cao[3].
b. Tình hình điều trị HIV tại Viêt Nam

Điều trị ARV không chỉ làm giảm đáng kể số tử vong do AIDS hằng năm
mà còn giảm đến khoảng 95% khả năng lây nhiễm HIV cho người khác. Theo
ước tính, trong giai đoạn 2001 – 2015, nhờ điều trị ARV đã ngăn ngừa cho
gần 150.000 người thoát khỏi tử vong do HIV/AIDS [2].
1.1.1.3. Đặc điểm dịch tễ HIV tại Bắc Ninh.
Tỉnh Bắc Ninh phát hiện người nhiễm HIV đầu tiên tháng 8 năm 1995 tại
thị xã Từ Sơn, đến ngày 31/12/2012, toàn tỉnh đã phát hiện có 2.261 người
nhiễm HIV, trong đó 861 người chuyển sang giai đoạn AIDS và 656 trường
hợp đã tử vong do AIDS. Số người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống là 1.605
người, trong đó có 284 bệnh nhân AIDS.
Người nghiện chích ma tuý từ bị nhiễm HIV/AIDS chiếm 53% và có xu
hướng giảm dần, năm 2012 trong số người phát hiện nhiễm mới, người
nghiện chích ma tuý chiếm 25% do thực hiện chương trình can thiệp giảm tác
hại, trao đổi cấp phát bơm kim tiêm miễn phí cho đối tượng có nguy cơ.
5


Người bị nhiễm HIV/AIDS trong nhóm đối tượng quan hệ tình dục không an
toàn chiếm 15,3% (năm 2007) đã tăng lên 42% vào năm 2012. Giới tính nam
chiếm 77% do tiêm chích là chính, tuy nhiên trong những năm gần đây, tỷ lệ
phụ nữ bị nhiễm có chiều hướng gia tăng, nguyên nhân do quan hệ tình dục là
chủ yếu. Độ tuổi nhiễm HIV chủ yếu tập trung trong nhóm từ 20-39 tuổi,
chiếm 84,3%, những năm gần đây, độ tuổi từ 30 -39 tuổi có xu hướng gia
tăng từ 44,3% năm 2007 lên 57% năm 2012 (tăng 12,7%) do những đối
tượng này chủ yếu quan hệ tình dục không an toàn[24].
1.1.2. Sinh bệnh học HIV/AIDS
1.1.2.1. Cấu tạo virus HIV
Virus HIV là một loại Retrovirus thuộc nhóm ARN virus. Hạt virus
hoàn chỉnh (virion) có cấu trúc gồm có 3 lớp:


-

Sự hấp phụ lên bề mặt tế bào: HIV bám vào bề mặt tế bào cảm thụ nhờ

sự phù hợp giữa receptor tế bào với gp120 của nó.
-

Sự xâm nhập vào tế bào: Sau khi xâm nhập vào receptor của tế bào chủ,

phân tử gp41 của HIV cắm sâu vào màng tế bào tạo nên sự hoà nhập của
envelop HIV với màng tế bào. Nhờ đó, genom của virus HIV chui vào bên
trong tế bào. Một số tế bào không có CD4 (tế bào thần kinh đệm và nguyên
bào sợi), gp41 thay gp120, giúp HIV xâm nhập vào tế bào có tác dụng liên
hợp các tế bào làm tăng nhiễm HIV và tránh được tác dụng của kháng thể.
-

Sự nhân lên trong tế bào: Trong tế bào, ADN trung gian của HIV được

tổng hợp từ ARN nhờ xúc tác của RT. ADN của HIV tích hợp vào nhiễm sắc
thể tế bào nhờ intergrase. Do tích hợp, HIV tránh được sự bảo vệ của cơ thể,
tác dụng của thuốc và gây mầm bệnh. Sau khi đã tích hợp, ADN của HIV có
thể tồn tại dưới 2 trạng thái:
+ Không hoạt động và nằm im như tiền virus. Trạng thái tiềm tàng có
thể trở thành hoạt động như những virus độc lực dưới các tác dụng của môi
trường, virus khác hoặc interleukin.
+ ADN bổ sung của HIV được sao chép thành các hạt virion mới. Đây
là trạng thái nhân lên.
-

Cuối cùng các hạt HIV mới được hình thành và giải phóng theo kiểu

+ Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.
+ Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.
+ Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.
+ Bệnh sản dạng lông ở miệng.
+ Lao phổi.
+ Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viên đa
cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết).
+ Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.
+ Thiếu máu (Hb
350 – 499

Suy giảm tiến triển

200 – 349

Suy giảm nặng

< 200

1.1.3. Phân loại nhóm thuốc điều trị HIV/AIDS

Hình 1. 4: Vòng đời virus HIV
Tương ứng với vòng đời của virus có các nhóm thuốc với đích tác dụng
khác nhau. Theo đó, có 5 nhóm thuốc kháng virus HIV như trong bảng 1.8
[11],[29].
11


Bảng 1. 3: Phân loại nhóm thuốc ARV
Nhóm thuốc

Cơ chế tác dụng

Thuốc điển hình

Các retrovirus muốn nhân lên phải có
quá trình tạo AND tương ứng từ ARN

AZT / Zidovudine


nhiễm tế bào mới.
Là những thuốc không có cấu trúc
nucleoside. Cơ chế hoạt động của
Thuốc ức chế

chúng là do khả năng gắn trực tiếp vào

men sao chép

enzym sao chép ngược (RT), làm cho

ngược Non-

enzyme không thể hoạt động một cách

nucleoside

bình thường , dẫn đến việc tạo DNA

(NNRTI)

virut từ RNA bị chặn lại. Kết quả là
virut không thể chuyển RNA thành

NVP /Nevirapine
DLV / Delavirdine
EFV / Efavirenz
ETR / Etravirine


gây nhiễm tế bào mới

NFV / Nelfinavir
APV / Amprenavir
LPVr / Lopinavir
+ ritonavir
ATV / Atazanavir
Fos-Amprenavir
DRV / Darunavir
TPV / Tipranavir

Thuốc ức chế
hòa
màng/xâm
nhập
Thuốc ức chế
men tích hợp

Thuốc ngăn chặn quá trình hoà vào

MVC/Mariviroc

màng tế bào vật chủ để vào trong tế
ENF/Enfuvirtide

bào vật chủ gây bệnh
Khi vào trong tế bào vật chủ, ADN cần
được tích hợp vào nhiễm sắc thể của tế
bào vật chủ để phát triển. Thuốc có tác


+ Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về
y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS.
+ Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh
đã có đủ tiêu chuẩn lâm sàng, và/hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng
điều trị.
+ Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc. Điều trị ARV
là điều trị suốt đời, người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm bảo
hiệu quả và tránh kháng thuốc.
+ Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp dự
phòng lây nhiễm virus cho người khác.
+ Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa phục
hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội [9].
1.2.2.2. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV tại Việt Nam


Theo quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009, tiêu chuẩn bắt đầu

điều trị ARV :
- Dựa vào giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4 khi:
a. Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc số lượng tế bào
CD4.
b. Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3 với CD4