BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LÊ THU TRANG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE
2 MẮC KÈM TĂNG HUYẾT ÁP TẠI PHÒNG
KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HÀ GIANG

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LÊ THU TRANG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 2 MẮC KÈM
TĂNG HUYẾT ÁP TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ GIANG

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền
Thời gian thực hiện: Từ tháng 5/2017 đến tháng 9/2017

Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................. ……3
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG ................................................ 3
1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................................... 3
1.1.2. Phân loại đái tháo đƣờng ................................................................................... 3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................................... 3
1.1.4. Chẩn đoán ĐTĐ type 2 ...................................................................................... 4
1.1.5. Các biến chứng thƣờng gặp ............................................................................... 5
1.2. TỔNG QUAN VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƢỜNG... 6
1.2.1. Định nghĩa ......................................................................................................... 6
1.2.2. Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đƣờng .................................................. 6
1.2.3. Chẩn đoán THA mắc kèm đái tháo đƣờng ........................................................ 9
1.3. ĐIỀU TRỊ ............................................................................................................. 9
1.3.1. Mục tiêu điều trị ................................................................................................ 9
1.3.2. Các phƣơng pháp điều trị ................................................................................ 11
1.3.3. Các thuốc điều trị ............................................................................................ 14
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 19
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................ 19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................ 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................... 19
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................................... 19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 19
2.2.2. Quy trình nghiên cứu ....................................................................................... 19
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .............................................................................. 21


2.3.1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ở bệnh nhân đái tháo đƣờng
type 2 mắc kèm tăng huyết áp ................................................................................... 21
2.3.2. Khảo sát hiệu quả kiểm soát đái tháo đƣờng type 2 và tăng huyết áp sau 3
tháng điều trị ............................................................................................................. 22
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ...................................................................... 22

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA

Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ (American Diabetes Association)

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BN

Bệnh nhân

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

HbA1c

Hemoglobin gắn glucose

HDL-c

High density lipoprotein – cholesterol

ƢCTT

Ức chế thụ thể angiotensin

YNLS

Ý nghĩa lâm sàng


DANH MỤC CÁC BẢNG TRONG LUẬN VĂN

Bảng 1.1.

Mối tƣơng quan giữa glucose huyết tƣơng trung bình với HbA1c ........5

Bảng 1.2.

Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Hƣớng dẫn điều trị của BYT 2014......10

Bảng 1.3.

Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo ADA 2016 ....................................11

Bảng 1.4.

Đặc tính dƣợc lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ đƣờng huyết. ........15

Bảng 1.5.

Đặc tính dƣợc lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ huyết áp......17

Bảng 3.4.

Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân .............................................29

Bảng 3.5.

Các nhóm thuốc sử dụng điều trị ĐTĐ type 2 ......................................30

Bảng 3.6.

Các phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 trong mẫu nghiên cứu ......................31

Bảng 3.7.

Các nhóm thuốc điều trị THA...............................................................32

Bảng 3.8.

Các phác đồ điều trị THA trong mẫu nghiên cứu .................................33

Bảng 3.9.

Sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy thận ................................................34

Bảng 3.10. Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ Type 2 .........................................35
Bảng 3.11. Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị tăng huyết áp .......................................35
Bảng 3.12. Tƣơng tác có YNLS và thƣờng gặp giữa các thuốc điều trị ĐTĐ, THA....36
Bảng 3.13. Glucose lúc đói, HbA1c của bệnh nhân tại các thời điểm ....................37
Bảng 3.14. Huyết áp tâm thu và tâm trƣơng của bệnh nhân tại các thời điểm nghiên
cứu ……….. ..........................................................................................38

ĐTĐ, ngƣợc lại đái tháo đƣờng cũng làm cho tăng huyết áp trở nên khó điều trị
hơn. Ngƣời bệnh ĐTĐ ở type 1 hay type 2 khi có tăng huyết áp đều làm cho tiên
lƣợng bệnh xấu đi rõ rệt với tỷ lệ bệnh lý mạch vành và đột quỵ tăng gấp 2 đến 3
lần so với ngƣời không bị ĐTĐ [1]. Có cả THA và ĐTĐ sẽ làm tăng gấp đôi biến
chứng mạch máu lớn và làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong khi so với bệnh nhân
THA nhƣng không bị ĐTĐ [8]. Do đó việc làm giảm huyết áp đồng thời giảm
đƣờng huyết sẽ giúp giảm các nguy cơ trên nên đƣợc coi là mục tiêu quan trọng ở
bệnh nhân ĐTĐ có THA.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang là trung tâm khám chữa bệnh lớn nhất của
tỉnh Hà Giang , bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ, THA luôn chiếm số lƣợng lớn tại phòng
khám ngoại trú, việc sử dụng thuốc điều trị của các bác sĩ đa dạng và phong phú.

1


Tuy nhiên vẫn chƣa có nghiên cứu nào thực hiện để đánh giá về việc sử dụng thuốc
cũng nhƣ hiệu quả kiểm soát đƣờng huyết, huyết áp của bệnh đái tháo đƣờng mắc
kèm tăng huyết áp tại bệnh viện. Do đó để góp phần vào việc nâng cao chất lƣợng
điều trị của Bệnh viện đặc biệt là trên đối tƣợng bệnh nhân đái tháo đƣờng mắc kèm
tăng huyết áp, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên
bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2 mắc kèm tăng huyết áp tại phòng khám
ngoại trú Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang” với các mục tiêu sau:
- Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ở bệnh nhân đái tháo đƣờng
type 2 mắc kèm tăng huyết áp tại phòng khám ngoại trú bệnh viện đa khoa tỉnh Hà
Giang.
- Khảo sát hiệu quả kiểm soát đái tháo đƣờng type 2 và tăng huyết áp trong
vòng 3 tháng sau điều trị.

2



tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2 trƣớc đó.
-

Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, nhƣ ĐTĐ sơ sinh

hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất nhƣ sử dụng glucocorticoid, điều trị
HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô...
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
 Đái tháo đƣờng type 1 [4]:
Đặc trƣng của ĐTĐ type 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối. Các tế bào  tuyến
tụy chủ yếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm trƣờng hợp là ĐTĐ type
1 vô căn hoặc tự phát. Do đó phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa,
ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê, tử vong.
 Đái tháo đƣờng type 2:
Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ
type 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau [12] :

3


-

Rối loạn tiết insulin: nghĩa là tế bào  đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản

xuất insulin bình thƣờng về mặt số lƣợng cũng nhƣ chất lƣợng để đảm bảo cho
chuyển hóa glucose bình thƣờng. Những rối loạn đó có thể là :
o Bất thƣờng về nhịp tiết và động học bài tiết insulin
o Bất thƣờng về số lƣợng tiết insulin
-

Những điểm cần lưu ý khi chẩn đoán:
-

Nếu chẩn đoán ĐTĐ dựa vào glucose huyết tƣơng lúc đói và/hoặc nghiệm

pháp dung nạp tăng glucose máu bằng đƣờng uống, thì phải làm 2 lần vào hai ngày
khác nhau.
-

Có những trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán là đái tháo đƣờng nhƣng lại có

glucose huyết tƣơng lúc đói bình thƣờng. Trong những trƣờng hợp đặc biệt này phải
ghi rõ chẩn đoán bằng phƣơng pháp nào. Ví dụ “ Đái tháo đƣờng typ 2- Phƣơng
pháp tăng glucose máu bằng đƣờng uống”.

4


-

Tƣơng quan giữa glucose huyết tƣơng trung bình với HbA1c đƣợc lƣu ý

trong hƣớng dẫn của Bộ Y Tế 2014 cụ thể:
Bảng 1.1. Mối tương quan giữa glucose huyết tương trung bình với
HbA1c
Glucose huyết tƣơng

Glucose huyết tƣơng

(mg/dl)


13,4

11

269

14,9

12

298

16,5

HbA1c %

 Chẩn đoán tiền ĐTĐ:
- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose huyết tƣơng ở thời điểm 2 giờ
sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đƣờng uống từ 7,8mmol/l (140mg/dl)
đến 11,0 mmol/l (200mg/dl).
-

Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose huyết tƣơng lúc đói (sau

ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl); và glucose huyết
tƣơng ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose máu dƣới 7,8mmol/l (

áp mắc kèm đái tháo đƣờng.
Định nghĩa tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng đơn giản đƣợc hiểu là
ngƣời bệnh có cùng hai bệnh lý tăng huyết áp và đái tháo đƣờng. Nghĩa là trên
ngƣời bệnh hiện diện cả 2 bệnh tăng huyết áp và đái tháo đƣờng. Bệnh nhân có thể
bị tăng huyết áp trƣớc hoặc bị đái tháo đƣờng trƣớc hoặc cùng lúc bị hai bệnh này.
1.2.2. Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường
1.2.2.1. Mối liên hệ giữa tăng huyết áp và đái tháo đường
THA và ĐTĐ thƣờng kết hợp với nhau – tỷ lệ này tăng theo lứa tuổi. Bệnh
THA làm nặng thêm bệnh lý ĐTĐ và ngƣợc lại [18].
- THA là một trong những biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh nhân
ĐTĐ hay gặp THA hơn các đối tƣợng khác không có bệnh này (gấp 2 lần). Bệnh
thận do ĐTĐ là một nguyên nhân làm THA ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ này tăng theo
thời gian bị bệnh ĐTĐ và có tƣơng quan chặt chẽ với các biến chứng mạn tính
khác. Tuy nhiên có sự khác nhau giữa các type ĐTĐ: ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 nếu

6


không có biến chứng thận thì tỷ lệ THA tƣơng đƣơng với ngƣời bệnh bình thƣờng
còn ĐTĐ type 2 cho thấy 50% trƣờng hợp có THA ở thời điểm chẩn đoán ĐTĐ
[12].
- Ngƣợc lại, THA góp phần vào đề kháng insulin nên làm nặng thêm bệnh lý
ĐTĐ type 2. Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh lý mạch máu lớn cao gấp 2-3
lần ngƣời không mắc ĐTĐ. Đây có thể là hậu quả của bệnh ĐTĐ nhƣng cũng có sự
góp phần quan trọng của các yếu tố nguy cơ: béo phì, THA, rối loạn lipid máu,
kháng insulin. THA sẽ làm cho tổn thƣơng mạch máu trầm trọng ở bệnh nhân ĐTĐ
[12].
1.2.2.2. Cơ chế bệnh sinh THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ
THA ở ngƣời có kèm ĐTĐ đƣợc đặc trƣng bằng:
+ Sự tăng thể tích huyết tƣơng.

động [2].
 Kháng insulin và tăng insulin máu
Đây là một hội chứng bao gồm: THA, rối loạn lipid máu, phân hủy
Fibrinogen, mất dung nạp glucose, kháng insulin và tăng insulin máu [2].
Giảm dung nạp đƣờng

Rối loạn lipid máu

Rối loạn phân
hủy Fibrinogen

Béo phì

Kháng insulin
Rối loạn chức năng

Tăng huyết áp

tế bào nội mô
Bệnh lý mạch máu

Hình 1.1. Mối liên quan giữa kháng insulin và bệnh lý mạch máu [2]
Cơ chế:
- Tăng tái hấp thu Natri: tác dụng trực tiếp.
- Tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và chất co mạch.
- Rối loạn vận chuyển qua màng tế bào cơ trơn hoặc tăng tái hấp thu của tế
bào ống thận.
- Tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu.
- Kháng insulin và béo phì kết hợp với rối loạn chức năng tế bào nội mô (bởi
sự thiếu hụt của Oxid Nitric).


tƣơng ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl).
1.3.

ĐIỀU TRỊ

1.3.1. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2 mắc kèm tăng huyết áp là cần
phải kiểm soát đồng thời đƣờng huyết và huyết áp. Ngoài ra phải kiểm soát tốt cả
chế độ ăn, vận động thể lực, giảm cân (nếu béo phì), không tăng cân (với ngƣời
không béo). Đồng thời phải điều trị tốt các yếu tố nguy cơ phối hợp (RLLM) và
biến chứng.
Theo hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 của Bộ Y Tế 2014, mục tiêu
điều trị là phải nhanh chóng đƣa lƣợng glucose máu về mức tốt nhất, đạt mục tiêu
đƣa HbA1c về dƣới 7,0% trong vòng 3 tháng [4].

9


Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Hướng dẫn điều trị của BYT
2014
Đơn vị

Tốt

Chấp nhận

Kém

mmol/l


BMI

kg/(m)2

18,5 -23

18,5 - 23

≥ 23

Cholesterol TP

mmol/l

< 4,5

4,5 - ≤ 5,2

≥ 5,3

HDL-c

mmol/l

> 1,1

≥ 0,9

< 0,9

3,4 - 4,1

≥3,4
>4,1

* Mức HbA1c đƣợc điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tƣợng. Nhƣ
vậy, sẽ có những ngƣời cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (ngƣời bệnh trẻ, mới chẩn
đoán đái tháo đƣờng, chƣa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhƣng
cũng có những đối tƣợng chỉ cần ở mức 7,5% (ngƣời bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái
tháo đƣờng đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm).
** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu:
Huyết áp
- Chất xơ ít nhất 15g mỗi ngày
- Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng
nền.
- Nên chú ý bổ xung các nguyên tố vi lƣợng nếu thiếu.
- Uống rƣợu điều độ: Một lon bia (330ml)/ ngày, rƣợu vang đỏ khoảng 150200ml/ ngày.

11


- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.
1.3.2.2. Điều trị dùng thuốc
 Điều trị ĐTĐ type 2
o Theo Hướng dẫn điều trị của ADA 2016 [17]
Dƣới đây là sơ đồ hƣớng dẫn của ADA 2016:

Hình 1.2. Sơ đồ hướng dẫn của ADA 2016
Khởi đầu điều trị bằng thay đổi lối sống, nhƣ vận động ít nhất 150 phút/ tuần,
giảm 7% trọng lƣợng cơ thể…
Khi việc nỗ lực thay đổi lối sống không giúp bệnh nhân đạt đƣợc hoặc duy
trì đƣợc đƣờng huyết mục tiêu thì metformin đơn trị liệu sẽ là lựa chọn đầu tiên
hoặc có thể sớm hơn vào ngay sau khi có chẩn đoán nếu không có chống chỉ định
hoặc không dung nạp, lựa chọn thuốc ban đầu trong số những thuốc ở bƣớc kế tiếp
trong sơ đồ trên.
Đối với tất cả bệnh nhân, xem xét khởi đầu điều trị ở bƣớc kết hợp hai thuốc
khi HbA1c ≥9% .

12


Nếu sau 3 tháng điều trị ở giai đoạn thuốc thứ 2 bệnh nhân chƣa đạt đƣợc

glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, và HbA1c – đƣợc đo từ 3 tháng/lần.
Nếu glucose huyết ổn định tốt có thể đo HbA1c mỗi 6 tháng một lần.
Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có thể đánh giá
theo mức glucose huyết tƣơng trung bình hoặc theo dõi hiệu quả điều trị bằng
glucose máu lúc đói, glucose máu 2 giờ sau ăn.
 Điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ
Theo Hƣớng dẫn của Bộ Y Tế năm 2017, Hội tim mạch Việt Nam 2015, thuốc
điều trị hạ áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đƣờng thuốc đầu tiên ƣu tiên
là thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể. Nếu bệnh nhân không dung nạp
đƣợc nhóm này, có thể dùng nhóm khác thay thế. Không phối hợp ức chế men
chuyển với ức chế thụ thể. Chống chỉ định dùng ức chế men chuyển hoặc ức chế
thụ thể ở phụ nữ có thai.
Thêm thuốc thứ 2 ƣu tiên nếu cần để đạt HA < 140/90 mmHg là Chẹn kênh
canxi hay Thiazide.
Thêm thuốc thứ 3 để đạt HA < 140/90 mmHg: thuốc thứ 2 thay thế (Thiazid
hay chẹn kênh canxi).
1.3.3. Các thuốc điều trị
 Thuốc điều trị ĐTĐ type 2
Tác dụng chính, ƣu điểm và một số hạn chế của các nhóm thuốc điều trị đái tháo
đƣờng typ 2 đƣợc trình bày trong bảng 1.4.
 Thuốc điều trị THA
Chỉ định ƣu tiên, ƣu điểm và một số hạn chế của các nhóm thuốc điều trị tăng
huyết áp đƣợc trình bày trong bảng 1.5.
14


Bảng 1.4. Đặc tính dược lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ đường huyết [17]
Nhóm

Biguanid


Meglitinid

Thiazolidinedio
n**

Ức chế alphaglucosidase

Repaglinid
Nateglinid

Hạn chế
- TDKMM trên tiêu hóa (tiêu chảy,
co thắt vùng bụng)
- Nhiễm toan lactic (hiếm)
- Thiếu hụt vitamin B12
- CCD: Bệnh thận mạn, nhiễm
toan, thiếu oxy mô, mất nƣớc…
- Tụt đƣờng huyết
- Tăng cân

Tăng tiết insulin

Pioglitazon
Rosiglitazon

Tăng độ nhạy cảm
với insulin

Acarbose


15


- Giảm tỷ lệ bệnh tim mạch

- Tăng tiết insulin

Ức chế DPP-4

Sitaglipitin
Vildagliptin
Saxagliptin
Linagliptin

(phụ thuộc glucose)
- Giảm tiết glucagon
(phụ thuộc glucose)
- Tăng tiết insulin

Chủ vận GLP-1

Exenatid
Liraglutid

(phụ thuộc glucose)
- Giảm tiết glucagon
(phụ thuộc glucose)
- Làm chậm thời
gian tháo rỗng dạ

- Giảm biến động đƣờng huyết - Viêm tụy cấp*
sau ăn
- Tăng nhịp tim
- Giảm một số nguy cơ tim - Xuất hiệu u tuyến giáp tăng sản tế
mạch
bào C, u tuyến giáp thể tủy trên
động vật
- Dạng tiêm
- Cần đào tạo để sử dụng
- Hiệu quả rộng rãi
- Tụt đƣờng huyết
- Không có giới hạn hiệu quả - Tăng cân
(về mặt lí thuyết)
- Kích hoạt phân bào*
- Giảm nguy cơ mắc bệnh lí
- Dạng tiêm cần đào tạo để sử dụng
mạch máu nhỏ (UKPDS)

* Chưa có bằng chứng thật rõ ràng
** Rosiglitazon, pioglitazon: đã bị ngừng cấp số đăng kí mới và lại ở VN lần lượt vào năm 2011 và 2012. (Công văn 3886/QLD-ĐK và
13707/QLD-ĐK)

16