BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ TÂN HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ARV TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS TẠI
PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ - TRUNG
TÂM Y TẾ QUẬN HOÀNG MAI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ TÂN HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ARV TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS TẠI
PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ - TRUNG
TÂM Y TẾ QUẬN HOÀNG MAI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK60720405

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. Tổng quan về HIV/AIDS. .......................................................................... 3
1.1.1. Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS ............................................................. 3
1.1.2. Sinh bệnh học HIV/AIDS .................................................................. 7
1.1.3. Phân loại nhóm thuốc điều trị HIV/AIDS .................................... ..13
1.2. Tổng quan về điều trị HIV/AIDS. ............................................................ 13
1.2.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị ...................................................... 13
1.2.2. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV . ................................................... 14
1.2.3. Phác đồ điều trị ARV . ..................................................................... 15
1.2.4. Theo dõi tuân thủ điều trị. ................................................................ 16
1.2.5. Theo dõi đáp ứng điều trị ARV và chẩn đoán thất bại điều trị........ 18
1.2.6. Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc ARV. .................. 22
1.3. Vài nét về phòng khám ngoại trú - Trung tâm Y tế quận Hoàng Mai.…24
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 27
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 27
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 27
2.2.3. Phương pháp đánh giá kết quả ........................................................ 28
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu .............................................................. 31
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................32
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu........................................................................ 32


3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính ............................................ 32
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo đường lây truyền ...................................... 33
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .............................................. 34

Bảng 1.3: Phác đồ điều trị ARV bậc 1 theo Quyết định 3047/QĐ-BYT........ 15
Bảng 1.4: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 theo Quyết định 3047/QĐ-BYT ....... 16
Bảng 1.5: Phác đồ điều trị ARV theo quyết định 4139/QĐ-BYT năm 2011. 16
Bảng 2.1: Đánh giá mức độ tuân thủ thuốc theo số lần quên thuốc. .............. 30
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính................................. 32
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo đường lây truyền. .................................... 33
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ............................................ 34
Bảng 3.4: Các nhóm thuốc ARV sử dụng cho bệnh nhân trong mẫu nghiên. 35
Bảng 3.5: Các dạng hàm lượng thuốc ARV sử dụng cho bệnh nhân. ............ 36
Bảng 3.6: Các phác đồ điều trị HIV/AIDS sử dụng tại phòng khám. ............ 37
Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo phác đồ điều trị ....................................... 38
Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị. ..................................... 38
Bảng 3.9: Lý do thay đổi phác đồ điều trị....................................................... 39
Bảng 3.10: Chỉ số BMI của BN tại các thời điểm điều trị .............................. 39
Bảng 3.11: Giai đoạn lâm sàng của BN tại các thời điểm điều trị.................. 40
Bảng 3.12: Chỉ số tế bào CD4 qua các lần xét nghiệm định kỳ. .................... 41
Bảng 3.13: Sự thay đổi giai đoạn miễn dịch trong quá trình điều trị.............. 42
Bảng 3.14: Tỷ lệ BN gặp TDKMM trong quá trình điều trị........................... 43
Bảng 3.15: Tỷ lệ BN bị tác dụng không mong muốn theo triệu chứng. ......... 44
Bảng 3.16: Hậu quả - Xử trí khi BN gặp tác dụng không mong muốn. ......... 45
Bảng 3.17: Tỷ lệ BN theo khoảng thời gian lĩnh thuốc ghi nhận từ HSBA. .. 46
Bảng 3.18: Tỷ lệ BN theo mức độ tuân thủ thuốc ghi nhận từ phỏng vấn. .... 46
Bảng 3.19: Tỷ lệ BN theo mức độ tuân thủ điều trị........................................ 47


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Dữ liệu HIV toàn cầu từ năm 2010 đến năm 2015. .......................... 3
Hình 1.2: Cấu tạo virus HIV. ............................................................................ 7
Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân HIV theo nhóm tuổi......................................... 32
Hình 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính. .................................................. 33

INH
LPV
LPV/r
NNRTI
NRTI

Viết đầy đủ
Lamivudine
Abacavir
Acid desoxyribonucleic
Adverse drug reactions: Phản ứng có hại của thuốc
Acquired immunodeficiency syndrome: Hội chứng
suy giảm miễn dịch mắc phải
Alanin aminotransferase
Acid Ribonucleic
Antiretroviral - Thuốc kháng retrovirus
Zindovudine
Body Mass Index: chỉ số khối cơ thể
Bệnh nhân
Bệnh viện
Co-trimoxazole
Stavudine
Didanosin
Drug information and Adverse drug reactions
Efavirenz
Early warning indicators: chỉ số cảnh báo sớm
Family Health International
Emtricitabine
Hemoglobin
Human Immunodefficiency Virus: Virus gây suy giảm

Tế bào lympho TCD4
Tác dụng không mong muốn
Thành phố Hồ Chí Minh
Trung tâm phòng chống HIV/AIDS
Trung tâm y tế dự phòng
United States Agency for International Development
Cơ quan Phát triển Quốc tế của Hoa Kỳ
Viêm gan B


ĐẶT VẤN ĐỀ
HIV là từ viết tắt của virus gây ức chế hệ miễn dịch ở người - Human
Immunodefficiency Virus. Khi hệ thống miễn nhiễm bị suy giảm, virus, vi
khuẩn, nấm và ký sinh trùng sẽ xâm nhập cơ thể, gây nhiễm trùng cơ hội, tức
là lúc chuyển sang giai đoạn AIDS (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome).
Nhiễm HIV ở người được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xem như là đại
dịch. Việc chủ quan đối với HIV càng làm tăng nguy cơ lan tràn bệnh. Tại Việt
Nam, kể từ ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào năm 1990, đại dịch
HIV/AIDS đang ngày càng lan rộng. Tính đến hết năm 2015, số người bị nhiễm
loại virus nguy hiểm này trong toàn quốc là 227.154 người trong đó 85.194
người nhiễm HIV đang giai đoạn AIDS và đã có trên 86.716 người đã tử vong
[10].
Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về
y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS. Thuốc để điều trị là các chất
kháng retrovirus (ARV). Dùng ARV kịp thời có thể kéo dài tuổi thọ của người
bị nhiễm HIV, ngay cả khi HIV chuyển sang giai đoạn AIDS [2]. Điều trị ARV
chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh có đủ tiêu chuẩn
lâm sàng, và/hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng điều trị. Hiện nay tất cả
các tỉnh, thành phố trong cả nước đều đã triển khai chương trình điều trị
HIV/AIDS bằng thuốc ARV tại các phòng khám ngoại trú và Hà Nội cũng triển


1.1.

Tổng quan về HIV/AIDS

1.1.1. Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS
1.1.1.1. Đặc điểm dịch tễ HIV trên thế giới
Tính đến năm 2015, tổng số người đang nhiễm HIV trên toàn cầu là 36,7
triệu, số người nhiễm mới HIV trong năm 2015 là 2,1 triệu (người lớn 1,9 triệu),
số tử vong do AIDS trong năm 2015 là 1,1 triệu người. Kể từ khi bắt đầu đại
dịch, 78 triệu người đã bị nhiễm HIV, 35 triệu người đã chết vì các bệnh liên
quan đến AIDS [38].
Tính đến tháng 12 năm 2015, 17 triệu người sống chung với HIV được
tiếp cận điều trị kháng virus, tăng từ 15,8 triệu trong tháng 6 năm 2015 và 7,5
triệu vào năm 2010, 46% của tất cả các bệnh nhân sống chung với HIV được
tiếp cận điều trị trong năm 2015, tăng từ 23% trong năm 2010, 49% của tất cả
các trẻ em sống với HIV được tiếp cận điều trị trong năm 2015, tăng từ 21%
trong năm 2010, 77% của phụ nữ mang thai nhiễm HIV được tiếp cận với thuốc
ARV để dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con vào năm 2015 [38].
40
35

33,3

36,7

35,9

35,2


17

15

10,9

2,2

1,4

2,1

1,3

2,1

1,2

2,1

0
2010

2011

2012

2013

2014

Trong số những người được báo cáo xét nghiệm mới phát hiện nhiễm
HIV trong năm 2015, nữ chiếm 34,1%, nam chiếm 65,9%, lây truyền qua
đường tình dục chiếm 50,8%, lây truyền qua đường máu chiếm 36,1%, mẹ
truyền sang con chiếm 2,8%, không rõ chiếm 10,4% [10].
So sánh số liệu nhiễm HIV/AIDS, tử vong báo cáo năm 2014, số trường
hợp nhiễm HIV phát hiện mới giảm 13%, số bệnh nhân AIDS giảm 1% và
người nhiễm HIV tử vong giảm 1% [10].
Trong 5 năm qua, tiếp tục ghi nhận số người nhiễm HIV/AIDS và tử
vong hằng năm giảm, số trường hợp HIV dương tính phát hiện năm 2010 từ
17.800 xuống còn 10.195 ca năm 2015, tử vong giảm từ 3.300 ca năm 2010
xuống 2.130 ca năm 2015, số bệnh nhân AIDS từ 8.900 ca năm 2010 xuống
còn khoảng 6.130 ca năm 2015 [10].
Kết quả giám sát trọng điểm năm 2015, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm
nghiện chích ma túy là 9,3%; phụ nữ bán dâm là 2,7% và MSM là 5,2% [10].
Các yếu tố nguy cơ lây truyền HIV ở Việt Nam giai đoạn hiện nay vẫn là
lây truyền HIV trong nhóm nghiện chích ma túy và từ nhóm nghiện chích ma
4


túy nhiễm HIV sang vợ, bạn tình của họ. Ngoài ra, có yếu tố nguy cơ mới làm
lây truyền HIV trong sử dụng ma túy tổng hợp ở giới trẻ và phụ nữ bán dâm,
dẫn đến tăng nguy cơ quan hệ tình dục tập thể không được bảo vệ, và mại dâm
nam, gồm nam bán dâm cho nam đồng tính, người chuyển giới nữ [10].
b) Tình hình điều trị HIV tại Việt Nam
Điều trị ARV được triển khai tất cả 63 tỉnh/thành phố, với 349 cơ sở điều
trị, 562 trạm y tế triển khai cấp phát thuốc ARV, triển khai điều trị trong trại
giam, cho đến cuối năm 2015 đã điều trị cho 106.423 bệnh nhân, tăng 14.000
bệnh nhân so với năm 2014. Trong năm 2015, điều trị đạt mốc 100.000 bệnh
nhân, tăng số người điều trị ARV đạt 42% so với số ước tính nhiễm HIV trong
cộng đồng. Hiện nay công tác chăm sóc và điều trị đã triển khai kiện toàn các

giai đoạn AIDS, tăng 398 người so với cùng kỳ năm 2014 (263 trường hợp).
Các trường hợp nhiễm HIV cao nhất vẫn là nhóm nghiện chích ma túy (55,8%
= 432 người). Tỷ lệ nam giới nhiễm HIV mới phát hiện cao gấp 2,3 lần so với
nữ giới (nam chiếm 69,6 %). Đa số người nhiễm HIV/AIDS ở lứa tuổi trẻ, số
nhiễm HIV/AIDS trong nhóm tuổi từ 25-49 chiếm 84,6% trên tổng số người
nhiễm HIV/AIDS được báo cáo [24].
b) Tình hình điều trị HIV tại Hà Nội
Thành phố Hà Nội có 21 phòng khám ngoại trú (PKNT) người lớn điều trị
HIV/AIDS trong đó: 03 bệnh viện thuộc trung ương (BV Nhi TW, BV nhiệt đới
TW, BV Bạch Mai), 05 PKNT tại các bệnh viện thuộc Hà Nội (BV Hà Đông,
BV Đống Đa, BV Phổi Hà Nội, BV Sơn Tây, BV 09) và 13 PKNT tại Trung tâm
Y tế quận/huyện. 100% các PKNT được duy trì đủ thuốc kháng virut HIV và
thuốc điều trị NTCH cho bệnh nhân AIDS theo đúng quy định [24].
Tính đến 30/9/2015, tại các cơ sở điều trị ARV số người nhiễm hiện đang
được điều trị ARV là 10.329 bệnh nhân tăng 1.020 bệnh nhân so với cùng kỳ
năm 2014 (9.309 BN) trong đó: người lớn 9.761 BN. Số bệnh nhân mới đưa
vào điều trị ARV 1.060 BN (người lớn 1.033) [24].
1.1.2. Sinh bệnh học HIV/AIDS
6


1.1.2.1. Cấu tạo virus HIV
HIV có đặc điểm chung của họ retroviridae. Hạt virus hoàn chỉnh (virion)
có cấu trúc gồm 3 lớp.

Hình 1.2. Cấu tạo virus HIV
* Lớp vỏ ngoài (vỏ pepton): lớp này là 1 màng lipid kép có kháng nguyên
chéo với màng nguyên sinh chất tế bào. Gắn lên màng này là các nhú. Đó là
7




* Sự xâm nhập vào tế bào:
Sau khi đã bám vào các receptor của tế bào vật chủ, phân tử gp41 của
HIV cắm sâu vào màng tế bào tạo nên sự hòa nhập của engelop HIV với màng
tế bào. Nhờ đó genom của HIV chui vào bên trong của tế bào. Một số tế bào
không có CD4 (tế bào thần kinh đệm và nguyên bào sợi), gp41 thay gp120,
giúp HIV xâm nhập vào tế bào có tác dụng liên hợp tế bào làm tăng nhiễm HIV
và tránh được tác dụng của kháng thể. Vì vậy giai đoạn này còn gọi là “cắm
neo và hoà màng”.
*Sự nhân lên trong tế bào:
a/ Sao mã sớm:
Nhờ enzym Reverve transcriptase (RT), ADN bổ sung của HIV đã được
tạo thành từ khuôn mẫu ARN của nó. Lúc đầu là sản phẩm lai ARN-ADN, sau
đó nhờ Enzym ARN- ase tách ARN khỏi ADN và sợi ADN bổ sung mới được
tổng hợp, tạo thành phân tử ADN chuỗi kép.
b/ Tích hợp:
Sau khi tổng hợp ADN kép tạo thành dạng vòng khép kín và chui vào
nhân tế bào chủ, rồi tích hợp vào ADN nhờ enzym integrase .
Nhờ tích hợp, HIV đã tránh được sự bảo vệ cơ thể, tác dụng của thuốc
và gây bệnh chậm. Sau khi tích hợp, AND của HIV có thể tồn tại ở một trong
2 trạng thái:
- Không hoạt động và nằm im như tiền virus. Trạng thái tiềm tàng này
có thể trở thành hoạt động như những virus độc lực dưới các tác động của môi
trường.
- ADN bổ sung của HIV được sao chép thành hạt virion mới. Đây là
trạng thái nhân lên của HIV với các bước tiếp theo như sau:
c/ Sao mã muộn:
ADN bổ sung của HIV được sao mã thành ARN genom và ARN thông
tin cho nó (mARN)

10


Nấm móng
Viêm da bã nhờn
Giai đoạn lâm sàng 3
Sụt cân mức độ nặng không rõ nguyên nhân (>10% cân nặng cơ thể)
Tiêu chảy mạn tính kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân
Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (không liên tục hoặc liên tục trên 1 tháng)
Nấm candida miệng kéo dài
Bạch sản dạng lông ở miệng
Lao phổi
Nhiễm khuẩn nặng (như viêm mủ màng phổi, viêm mủ cơ, nhiễm trùng
xương khớp, hoặc viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết)
Viêm loét miệng, viêm lợi hoặc viêm quanh răng hoại tử cấp
Thiếu máu (

350 – 499

Suy giảm tiến triển

200 – 349

Suy giảm nặng

< 200

1.1.3. Phân loại nhóm thuốc điều trị HIV/AIDS
* Ức chế gắn kết và hòa màng:
- Ức chế gắn vào thụ thể CD4: T20 (Enfuvirtide)
- Ức chế đồng thụ thể CCR5: Maravirox.
* Ức chế men sao chép ngược: (RTIs)
12


- Ức chế men sao chép ngược Nucleoside (NsRTIs): AZT, 3TC, d4T,
ABC, ddI
- Ức chế men sao chép ngược Non-nucleoside (NNRTIs): NVP, EFV,
Delavirdine, Rilpivirine, Etravirine
- Ức chế men sao chép ngược Nucleotide (NtRTI): Tenofovir (TDF).
* Ức chế tích hợp (ức chế tái tổ hợp):
Do ức chế hoạt động của men Intergrase: Raltergravir; Dolutegravir
*Ức chế men Protease: (PIs): Ritonavir, Saquinavir, Lopinavir,
Amprenavir, Azatanavir v.v….
Các nhóm thuốc ARV sử dụng tại Việt nam
- Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide (NRTI):

a) Theo Quyết định 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009, tiêu chuẩn bắt đầu điều trị
ARV:
Dựa vào giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4
Nếu có xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi:
- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc số lượng tế bào CD4
- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3 với CD4 < 350 TB/mm3
- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 1, 2 với CD4 < 250 TB/mm3
Nếu không làm được xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi người nhiễm
HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4 [3].
b) Theo Quyết định 4139/QĐ-BYT ngày 02/11/2011, tiêu chuẩn bắt đầu điều
trị ARV
- Người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 < 350 tế bào/mm3 không phụ thuộc
giai đoạn lâm sàng hoặc
- Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3,4 không phụ thuộc số lượng tế bào
CD 4 [4].
c) Theo Quyết định 3047/QĐ-BYT ngày 22/7/2015, tiêu chuẩn bắt đầu điều trị
ARV
- Người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 < 500 tế bào/mm3 không phụ thuộc
giai đoạn lâm sàng.
14


- Điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trong trường hợp:
+ Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao.
+ Có biểu hiện của viêm gan B (VGB) mạn tính nặng.
+ Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú nhiễm HIV.
+ Người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm HIV.
+ Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ bao gồm: người tiêm chích ma
túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới.
+ Người nhiễm HIV ≥ 50 tuổi.

điều trị, ưu tiên viên
phối hợp cố định

ương).
- Có thể sử dụng Emtricitabine (FTC)
thay thế cho 3TC
Lưu ý: Nếu dị ứng với EFV không nên
thay bằng NVP

Năm 2015, Tổ chức y tế thế giới duy trì phác đồ TDF + 3TC (hoặc FTC) +
EFV ở liều chuẩn (600 mg /ngày) theo phác đồ đầu, ưu tiên cho bắt đầu điều trị
trong điều trị kháng virus (ARV) người lớn và thanh thiếu niên [36].

Bảng 1.4: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 theo Quyết định 3047/QĐ-BYT năm 2015 [9].

Người
Tình huống
nhiễm HIV phác đồ bậc 1
Người
Sử dụng TDF
trưởng thành trong phác đồ
và trẻ ≥ 10
bậc 1

Phác đồ bậc hai
AZT + 3TC
(hoặc FTC)
15

+

và trẻ vị thành niên nhưng gấp đôi liều LPV/r
(LPV/r 800 mg/200 mg hai lần mỗi ngày)
hoặc tăng liều ritonavir bằng liều LPV (LPV/r
400 mg/400 mg) hai lần mỗi ngày
TDF + 3TC (hoặc FTC) + LVP/r (hoặc
ATV/r)
AZT + 3TC (hoặc FTC) +LVP/r (hoặc
ATV/r)

Đồng nhiễm
HIV và
AZT + TDF + 3TC (hoặc FTC) + ATV/r (hoặc LPV/r)
HBV
Bảng 1.5: Phác đồ điều trị ARV theo Quyết định 4139/QĐ - BYT năm 2011[4].
Phác đồ
Phác
đồ
bậc 1

Phác đồ

Phác đồ chính
TDF + 3TC + EFV/NVP

Phác đồ thay thế
AZT + 3TC
+NVP/EFV
Khi người bệnh có
chống chỉ định với TDF