B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI KHNG MINH QUANG
ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị ARV
ở BệNH NHÂN HIV/AIDS TạI PHòNG KHáM NGOạI TRú
BệNH VIệN BệNH NHIệT ĐớI TRUNG ƯƠNG
LUN VN THC S Y HC
H NI 2010 LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, các Khoa, phòng, bộ môn sau đại học và đặc
biệt Bộ môn Truyền Nhiễm trường Đại học Y Hà Nội. Đảng ủy, Ban giám đốc
sở y tế Hải Dương và Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Hải Dương đã
tạo điều kiện tốt nhất, để tôi hoàn thành khóa học.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng khám ngoại trú thuộc
Bệnh viện B
ệnh nhiệt đới Trung ương, cùng các khoa lâm sàng và cận lâm
sàng khác đã quan tâm và dành nhiều tình cảm cũng như tạo điệu kiện tốt
nhất cho tôi được học tập, hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin được cám ơn TS Nguyễn Văn Kính,
người thầy đã tận tình giúp đỡ tôi học tập và hoàn thành luận văn. Không chỉ
hướng dẫn về chuyên môn mà thầy còn tận tình chỉ bảo cho tôi về phương
pháp nghiên cứu khoa học, đây là tài sản quý giá mà tôi đã học được và sẽ
giúp ích rất nhiều cho tôi trong chặng đường tiếp theo.
Tôi xin trân trọng cảm ơn, những ý kiến thiết thực, xác đáng của các
thầy cô trong hội đồng chấm luận văn để cho luận văn hoàn thiện tốt hơn.
Cho tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố Mẹ, vợ con trong gia
đình, bạn bè đồng nghiệp luôn là người
động viên và giúp đỡ tôi về tinh thần,
vật chất, để tôi hoàn thành được khóa học này.
Hà nội, ngày 14 tháng 01 năm 2011
1.3 . PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG HIV/AIDS 9
1.4 . CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS 16
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới 16
1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam 23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29
2.2. Đối tượng nghiên cứu 29
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 29
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.3. Phương pháp nghiên cứu: 30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 30
2.3.2. Phương pháp tiến hành: 30
2.3.3. Các chỉ số nghiên cứu: 31
2.3.4.Các phương pháp đánh giá 31
2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu: 32
2.4. Xử lý số liệu: 32
2.5. Đạo đức của nghiên cứu: 33
2.6. Hạn chế của đề tài 33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35
3.1.1 Phân bố theo tuổi 35
3.1.2. Phân bố theo giới 36
3.1.3. Phân bố theo trình độ học vấn 36 3.1.4. Phân bố theo tình trạng hôn nhân 37
3.1.5 Phân bố theo nghề nghiệp 38
3.1.6. Phân bố nguyên nhân lây nhiễm HIV 38
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ 39
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
- AIDS Acquired Immuno-Deficiency Syndrome
(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)
- ARV Antiretroviral Agents
(Thuốc kháng vi rút)
- BVBNĐTƯ Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương
- CDC The Center for Disease Control
(Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ)
- HAART Highly Active antiretroviral
(Thuốc kháng vi rút hoạt tính cao)
- HIV Human Immunodeficiency Virus
(Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người)
- TCYTTG Tổ chức Y tế Thế Giới
- UNAIDS The Joint United Nations on HIV/AIDS
(Cơ quan Liên hợp quốc về HIV/AIDS)
- WHO World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế Giới) DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân loại đối tượng nghiên cứu theo tuổi 35
Bảng 3.2 Trình độ học vấn của đối tượng: 36
Bảng 3.3 Tình trạng hôn nhân của đối tượng: 37
Bảng 3.4. Nghề nghiệp của đối tượng 38
Bảng 3.5. Nguyên nhân lây nhiễm HIV của đối tượng nghiên cứu: 38
Bảng 3.33. Biểu hiện rối loạn phân bố mỡ: 59
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đối tượng điều trị ARV theo giới tính 36
Biểu đồ 3.2. Giai đoạn lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 39
Biểu đồ 3.3. Biểu hiện nhiễm trùng cơ hội 40
Biểu đồ 3.4. So sánh kết quả trước và sau điều trị ARV của nhóm 1 46
Biểu đồ 3.5. So sánh kết quả trước và sau điều trị ARV của nhóm 2 47
Biểu đồ 3.6. So sánh kết quả trước và sau điề
u trị ARV của nhóm 3 47
Biểu đồ 3.7. Tế bào TCD4 sau thời gian điều trị của mỗi nhóm 49 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tính đến năm 2010, toàn cầu đã đương đầu với HIV/AIDS gần 3 thập
kỷ. Mặc dù đã có nhiều thành tựu về y học, xã hội học, tuyên truyền giáo dục,
huy động cộng đồng trong lĩnh vực phòng chống HIV/AIDS, nhưng nỗ lực
ấy vẫn chưa đủ sức để ngăn chặn sự tấn công của đại dịch HIV/AIDS. Đặc
biệt ở các nước đang phát triển, nơ
i mà nguồn lực dành cho chẩn đoán, điều
trị, theo dõi và quản lý người nhiễm HIV/AIDS còn hạn hẹp thì HIV/AIDS
vẫn còn là vấn đề quan trọng của y tế công cộng [27], [55], 62].
Để hạn chế sự lan rộng của đại dịch HIV/AIDS và kéo dài cuộc sống
cho những người bị mắc bệnh, nhiều biện pháp như tuyên truyền giáo dục
nâng cao nhận thức, hiểu biết về HIV cho cộng đồng, điều tr
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ARV, đặc biệt là
việc tuân thủ điề
u trị.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 TÌNH HÌNH NHIỄM HIV/AIDS
1.1.1. Tình hình nhiễm HIV thế giới
Kể từ khi phát hiện trường hợp đầu tiên nhiễm HIV/AIDS vào năm 1981
ở Los Angeles (Hoa Kỳ), số người nhiễm được phát hiện trên toàn cầu vẫn
tiếp tục gia tăng trong những năm tháng [57].
Theo báo cáo cuối năm 2009 của UNAIDS và WHO, trên toàn thế giới
có khoảng 70 triệu người nhiễm, 30 triệu người đã tử vong và hiện còn
khoảng 40 triệu người đang chung sống v
số xã, phường báo cáo có người nhiễm HIV. Hình thái dịch HIV ở nước ta
vẫn đang trong giai đoạn dịch tập trung. Tỷ lệ nhiễm HIV cao trong nhóm
nghiện chích ma túy, gái mại dâm và đã có dấu hiệu lan ra cộng đồng. Tuy
nhiên, dịch HIV có xu hướng chững lại, không tăng nhanh như những năm
trước trong nhóm có hành vi nguy cơ cao (nghiện chích ma túy, gái bán dâm);
và có xu hướng gia tăng trong nhóm phụ nữ mang thai cũng như đa d
ạng hóa
đối tượng nhiễm ở nhiều ngành nghề khác nhau như công nhân, trí thức, học
sinh, sinh viên… [3], [14].
Để thống nhất trong điều trị AIDS toàn quốc, Bộ Y tế đã ban hành
Quyết định 3003/2009/QĐ-BYT hướng dẫn Quốc gia về chăm sóc điều trị
HIV/AIDS và Quyết định số 2051/2006/QĐ-BYT về hướng dẫn quy trình
điều trị ARV [7], [8].
1.2 . TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS
1.2.1. Tình hình đ
iều trị HIV/AIDS thế giới
Những trường hợp nhiễm HIV được phát hiện đầu tiên trên thế giới vào
năm 1981, tuy nhiên đến năm 1987, mới có AZT được đưa vào sử dụng điều
trị kháng vi rút HIV [47], đến năm 1996 cũng chỉ sử dụng phác đồ có 2 loại 5
thuốc kết hợp và chỉ sau năm 1996, trên thế giới mới sử dụng phác đồ kết hợp
ít nhất ba loại thuốc [61], [62].
Mốc thời gian các thuốc được công bố và sử dụng:
+ Thuốc ức chế men sao chép ngược (NRTIs) là nhóm thuốc ARV đầu
tiên gồm: Zidovudine (AZT/ZDV) năm 1987, Didanosine (ddI) năm 1991,
Zalcitabine (ddC) năm 1992, Stavudine (d4T) năm 1994, Lamivudine (3TC)
năm 1995, Abacavir (ABC) năm 2000 và sự phối hợp 3 thuốc trong nhóm
(ABC/3TC/AZT) năm 2001, Emtricitabine năm 2005.
ả tích
cực. Tỷ lệ tử vong do AIDS đã giảm 50% trong giai đoạn 1996 – 2002, trong
khi đó số nhập viện liên quan đến AIDS giảm 80% trong cùng thời kỳ [55].
Nga và Ucraina là hai nước có số người sống với HIV gộp lại chiếm
khoảng 90% số người đang sống với HIV trong khu vực Đông Âu và Trung
Á. Tại đây, tiếp cận liệu pháp điều trị ARV vấn tiến triển rất chậm. Tính đến
giữ
a năm 2006 chưa đến 24.000 người được điều trị bằng thuốc ARV
(khoảng 13% của số ước tính 190.000 người cần đến các thuốc này).
Hai khu vực Bắc Mỹ, Tây và Trung Âu, việc tiếp cận các thuốc điều trị
ARV ngày càng rộng rãi, số người tử vong do AIDS trong năm 2006 khá ít,
chỉ còn 30.000 người. Việc cung cấp ARV đã làm giảm 80% tỷ lệ tử vong
trong giai đoạn 1996 – 2003 [55].
Kết quả đi
ều trị HIV ở Hoa Kỳ ngày càng tăng, tỷ lệ người sống thêm
được 2 năm hoặc lâu hơn kể từ khi được chẩn đoán AIDS đã tăng từ 64% lên
85% trong giai đoạn 1996 – 2000. Tháng 1/2002 Tổng thống Bush đã cam kết
tăng cường chi tiêu cho phòng chống HIV/AIDS. Quỹ Clinton đã thuyết phục
các công ty dược giảm giá thuốc ARV xuống dưới 140USD/ người/ năm/ ở
trên 122 nước. Tuy nhiên giá thuốc vẫn ở mức cao đối vớ
i những nước nghèo
trên thế giới. Vào tháng 6/2005 chỉ có 970.000 người ở các nước đang phát
triển và nước có thu nhập thấp có thể tiếp cận với liệu pháp ARV [46]. 7
Ở Châu Á, dịch AIDS đến muộn bắt đầu từ cuối năm 1980 nhưng phát
triển mạnh. Tính đến tháng 4/1992, số người nhiễm HIV là 1.000.000 người,
đến năm 1995 là 3.500.000 người. Đến cuối năm 2005 ước tính là 8,6 triệu
người. Theo dự báo Châu Á – Thái Bình Dương ước tính vào năm 2010 là 10
HIV/AIDS bao gồm các nội dung về điều trị ARV và nhiễm trùng cơ hội cho
người lớn và trẻ em, dự phòng sau phơi nhiễm và lây truyền mẹ con.
Năm 1997 triển khai điều trị ARV chỉ có vài chục đến 100 bệnh nhân,
năm 2004 là 500 bệnh nhân chủ yếu tại ba trung tâm (Hà Nội, Huế, Thành
phố H
ồ Chí Minh), từ nguồn ngân sách nhà nước [1].
Năm 2005 có 3000 bệnh nhân được điều trị ARV, năm 2006 là 5000
bệnh nhân [1].
Tháng 3 năm 2004 chính phủ Việt Nam đã thông qua Chiến lược Quốc
gia về Phòng chống HIV/AIDS đến năm 2010 và Tầm nhìn 2020 với những
tiêu chuẩn này hoàn toàn phù hợp với các khái niệm toàn cầu và các mục tiêu
của “Tiếp cận phổ cập”: Trong chiến lược đã nêu rõ 9 chương trình hành động
cụ thể mà trong đó có chương trình số
3 và số 5 về triển khai công tác chăm
sóc và điều trị HIV/AIDS. Tuy nhiên, vấn đề khó khăn của Việt Nam cũng
như của nhiều nước đang phát triển khác là thiếu kinh phí trong khi giá các
loại thuốc ARV đã không giảm một cách đáng kể trong thời gian gần đây.
Cùng với các nhà tài trợ khác như Ngân hàng thế giới, Quỹ Toàn cầu, Pepfar,
trong thời gian qua UNAIDS và WHO đã cung cấp sự giúp đỡ kỹ thuật đáng
kể cho Việt Nam góp ph
ần thực hiện Chiến lược Quốc gia Phòng chống
HIV/AIDS đặc biệt là mở rộng các can thiệp dự phòng tích cực chăm sóc và
điều trị cho những người nhiễm HIV.
Từ năm 2004, dự án về điều trị do ESTHER tài trợ đã triển khai tại
Đông Anh – Hà Nội, Việt Tiệp –Hải Phòng và Bệnh viện nhiệt đới Thành phố
Hồ Chí Minh. Bắt đầu từ tháng 3 năm 2006 việc đi
ều trị ARV đã mở rộng
trên phạm vi cả nước với sự hỗ trợ của các dự án Peppar, Qũy toàn cầu, Quỹ
Bill- Clinton… Cho đến cuối năm 2009 toàn quốc đã có 315 điểm điều trị
ngoại trú ARV [1].
10
- Hoạt động mức độ 2: Có biểu hiện triệu chứng nhưng vẫn hoạt động
bình thường
Lâm sàng giai đoạn III
- Sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể
- Tiêu chẩy mạn tính không rõ nguyên nhân trên 1 tháng
- Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (Không liên tục hay liên tục) với
thời gian trên 1 tháng
- Nhiễm nấm Candida ở miệng
- Bạch sản dạng lông ở miệng
- Lao phổ
i trong vòng 1 năm gần đây
- Nhiễm vi khuẩn nặng (viêm phổi, viêm cơ mủ)
- Hoạt động mức độ 3: Nằm liệt giường dưới 50% số ngày trong tháng
trước đó
Lâm sàng giai đoạn IV
- Hội chứng suy mòn do HIV (sụt > 10% trọng lượng cơ thể, cộng với
tiêu chẩy mạn tính không rõ căn nguyên > 1 tháng, hoặc mệt mỏi và
sốt kéo dài không rõ căn nguyên > 1 tháng
- Viêm phổi do Pneumocystis carinii
-
Bệnh do Toxoplasma ở não
- Bệnh do Cryptosporidia có tiêu chẩy > 1 tháng
- Nhiễm nấm Cryptococcus ngoài phổi
- Bệnh do Cytomegalovirus ở cơ quan khác ngoài gan, lách, hoặc hạch
- Nhiễm Virus Herpes simplex da và niêm mạc > 1 tháng hoặc ở nội tạng 11
- Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển
12
- Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS của Bộ y tế Việt
Nam năm 2009 cho người lớn và vị thành niên được đánh giá giai đoạn miễn
dịch qua số tế bào TCD4:
+ Có xét nghiệm TCD4:
o Nhiễm HIV ở giai đoạn IV, không phụ thuộc số TCD4 là bao nhiêu.
o Nhiễm HIV ở giai đoạn III khi số TCD4 < 350 tế bào/mm
3
o Nhiễm HIV giai đoạn I, hoặc II, khi số TCD4 ≤ 250 tế bào/mm
3
+ Không có xét nghiệm TCD4:
o Người nhiễm HIV ở giai đoạn IV, không phụ thuộc tổng số tế bào
lympho là bao nhiêu.
o Người nhiễm HIV ở giai đoạn II, hoặc III, khi tổng số tế bào lympho ≤
1200 tế bào /mm
3
[8].
c. Mục đích điều trị thuốc ARV:
o Làm giảm tối đa và ngăn chặn lâu dài sự nhân lên của virus trong cơ
thể người bệnh.
o Phục hồi chức năng miễn dịch cho người nhiễm.
o Giảm tần xuất mắc và tử vong do các bệnh liên quan đến HIV
o Cải thiện sức khỏe và kéo dài thời gian sống của bệnh nhân.
o Giảm lây truy
ền HIV từ bệnh nhân do phơi nhiễm [4], [5].
d. Nguyên tắc điều trị ARV:
o Phác đồ : d4T + 3TC + NVP thì phải thận trọng ở người có ALT > 2,5 lần
bình thường hoặc đang điều trị bệnh lao có rifampicin và phụ nữ có TCD4
> 250/mm
3
14
o Phác đồ : d4T + 3TC + EFV không sử dụng cho phụ nữ có thai 3 đầu hoặc
có biểu hiện tâm thần hay tiền sử có tâm thần.
o Phác đồ : AZT + 3TC + NVP không sử dụng khi có Hgb < 80g/l và người
có ALT > 2,5 lần bình thường hoặc đang điều trị bệnh lao có rifampicin và
phụ nữ có TCD4 > 250/mm
3
o Phác đồ : AZT + 3TC + EFV không sử dụng khi có Hgb < 80g/l và người
có biểu hiện hoặc có tiền sử tâm thần và phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu
Với các lựa chọn thay thế phụ thuộc tác dụng không mong muốn do
thuốc ARV và tình trạng bệnh lý kèm theo của bệnh nhân
h. Theo dõi tuân thủ điều trị:
o Trong mỗi lần bệnh nhân tái khám, bác sĩ kiểm tra lại những thuốc
người bệnh được chỉ định và cách dùng.
o Th
ời gian và cách dùng thuốc trong thực tế của bệnh nhân, số lần bỏ
thuốc hoặc quên.
o Nếu người bệnh tuân thủ kém, cần tìm hiểu những vấn đề mà bệnh
nhân gặp phải: tác dụng phụ, bệnh lý mới xuất hiện, quên hoặc dùng
không đúng chỉ định, hết thuốc, không có khả năng tài chính, thiếu hỗ
trợ, bị bắt, cai nghiện tập trung… để tư vấn l
ại cẩn thận [4], [5].
o Bệnh lý của bệnh nhân hiện có
o Tác dụng phụ của thuốc ARV mà đối tượng mắc phải trong quá trình
điều trị ARV
o Sự giúp đỡ của các tổ chức trong cộng đồng: y tế, xã hội, các tổ chức [4], [5].
Copyright: Tài liệu đại học ©