1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN MINH ANH

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN GÚT
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP
BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2019 – 2020

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

HÀ NỘI – 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN MINH ANH

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG


Body Fat Percentage (Tỷ lệ mỡ cơ thể)

CED

Chronic Energy Deficiency (Thiếu năng lượng trường diễn)

CKD

Bệnh thận mạn

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

FEUA

Fractional excretion of uric acid
(Bài tiết phân đoạn acid uric)

GLUT9

Glucose transporter 9 (Chất vận chuyển glucose 9)

HGPRT

Hypoxanthine-guanine phosphoribosyl-transferase

HCCH


Urate transporter 1 (Chất vận chuyển urat 1)


4

MỤC LỤC

PHỤ LỤC


5

DANH MỤC BẢNG


6

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gút là bệnh khớp vi tinh thể, do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, gây
lắng đọng tinh thể monosodium urate ở các mô [1]. Tỷ lệ bệnh gút đã tăng
hơn gấp đôi trong 20 năm gần đây, sự gia tăng này cùng với sự xuất hiện
thường xuyên của các bệnh đồng mắc và các yếu tố tim mạch tạo nên một
thách thức lớn cho sức khoẻ ở cộng đồng [2]. Tại Anh, tỷ lệ lưu hành bệnh gút
tăng từ 1,4% năm 1997 lên 2,49% năm 2012 [3]. Và tại Việt Nam, bệnh gút
chiếm tỷ lệ 1,5% các bệnh về khớp được điều trị nội trú tại khoa Cơ xương

nhân gút, đề tài: “Tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan trên
bệnh nhân gút điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp – Bệnh viện Bạch
Mai năm 2019 - 2020” được tiến hành với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân gút điều trị nội trú tại khoa
Cơ xương khớp, bệnh viện Bạch Mai năm 2019-2020.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân
gút điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp, bệnh viện Bạch Mai năm 2019
– 2020.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh gút
1.1.1. Dịch tễ học bệnh gút
Gút là một trong những bệnh về khớp phổ biến nhất ở tuổi trưởng thành,
thường gặp nhiều hơn ở nam giới, không phổ biến ở nam giới dưới 40 tuổi và
ảnh hưởng đến 2,5% dân số nói chung ở Anh [6]. Bệnh cũng hiếm gặp ở phụ
nữ tiền mãn kinh do tác dụng tăng bài tiết AU của estrogen, progesteron. Tỷ lệ
lưu hành gút ở Mỹ năm 2007-2008 khoảng 3,9% dân số (8,3 triệu người)
trong đó tỷ lệ nam/nữ là 3/1 [11]. Tỷ lệ này đang tăng lên nhanh chóng ở
nhiều quốc gia trong đó có Việt Nam. Trong vài thập niên vừa qua, tăng tỷ lệ
mắc các yếu tố trung gian thúc đẩy tăng acid uric máu bao gồm tăng huyết áp,
béo phì, hội chứng chuyển hoá, đái tháo đường type 2 và bệnh thận mạn tính
(CKD). Các yếu tố khác cũng làm ảnh hưởng đến tỷ lệ bệnh gút bao gồm chế
độ ăn, sử dụng thuốc như lợi tiểu và thuốc tim mạch [15].
Trong nghiên cứu của Kuo C.F. tại Anh từ năm 1997 đến năm 2012, có
sự tăng lên đáng kể về tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc. Tỷ lệ nam/nữ =1,5 ở
nhóm dưới 20 tuổi, cao nhất là 11,2 ở nhóm 35-39 tuổi và giảm xuống 2,5 ở

trong màng hoạt dịch, trong mô sụn và mô xương sẽ dẫn đến bệnh xương
khớp mạn tính do gút, sự có mặt vi tinh thể urat tại mô mềm, bao gân tạo nên
hạt tophi và cuối cùng viêm thận kẽ là do tinh thể urat lắng đọng tại tổ chức
kẽ của thận (Hình 1.2). Acid uric niệu tăng và sự toan hóa nước tiểu dẫn đến
sỏi tiết niệu trong bệnh gút [1].


11

Hình 1.2. Sự lắng đọng AU tại mô khớp ngón chân cái
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn Bennett và Wood (1968) được áp dụng rộng rãi nhất ở Việt
Nam trong nhiều năm do dễ nhớ và phù hợp với điều kiện thiếu xét nghiệm
nhưng hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR/EULAR 2015 có ưu điểm vượt
trội so với các tiêu chuẩn trước về độ nhạy (92%) và độ đặc hiệu (89%) [16].
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Gút theo ACR/EULAR 2015
Các bước chẩn đoán
Bước 1: Tiêu chuẩn đầu vào
Bước 2: Tiêu chuẩn vàng

Tiêu chuẩn
Điểm
1 đợt sưng đau 1 khớp ngoại Có/ Không
vi hay bao hoạt dịch (bao
thanh mạc)
Phát hiện tinh thể urat trong Có/ Không
1 khớp có triệu chứng hay
bao hoạt dịch (tức là trong
dịch khớp) hoặc hạt tophi


- Khỏi hoàn toàn giữa các đợt cấp

5. Hạt tophi
Cận lâm sàng
1. Xét nghiệm AU máu (tốt nhất
vào thời điểm bệnh nhân không
được điều trị thuốc hạ urate và
cách 4 tuần kể từ lần điều trị
trước)

6. Xét nghiệm dịch khớp

+ 3 tính chất

3

1 đợt điển hình

1

Nhiều đợt tái phát điển hình

2

Không
Có

0
4


2
3
4
4

4
8

1.1.4. Phân loại gút theo nguyên nhân
a. Gút nguyên phát
Gút nguyên phát chiếm tỷ lệ > 95% các trường hợp tăng AU máu và gút.


13

Nguyên nhân còn chưa rõ ràng, có thể do di truyền và thức ăn [1].
- Yếu tố di truyền với tính chất gia đình: 1/3 bệnh nhân gút có cha mẹ bị bệnh
gút, trong gia đình bệnh nhân gút có tới 20% trường hợp có tăng AU máu.
Tổn thương thận có nguồn gốc di truyền làm giảm sự thanh thải urat qua thận
(90%), kết quả là gây tăng AU máu. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng sản xuất AU chỉ
gặp trong khoảng 10% .
- Yếu tố thức ăn:
+ Rượu bia: Bia chứa nhiều purin có nguy cơ cao nhất. Ethanol tăng sản
xuất AU do đẩy nhanh chu chuyển adenosine triphosphate (ATP). Uống rượu
vang số lượng trung bình không làm tăng nguy cơ gút.
+ Thức ăn: Ăn nhiều hải sản làm tăng 50% nguy cơ gút, ăn nhiều thịt
tăng 40% nguy cơ gút. Dùng các thực phẩm giàu purin như bột kiều mạch,
đậu Hà lan, nấm, đậu lăng, rau bina, súp lơ không làm tăng nguy cơ gút. Dùng
sữa hay sữa chua làm giảm nồng độ urat huyết thanh. Chế độ ăn trong gút làm
giảm nồng độ AU máu 10 mg/l.

chủng tộc.
a. Giới tính
Trong số những người dưới 65 tuổi, nam giới có tỷ lệ mắc bệnh gút cao
gấp 4 lần so với nữ giới, tuy nhiên tỷ lệ này giảm xuống còn 3:1 với những
người trên 65 tuổi [17]. Đối với cả hai giới, nồng độ AU cao làm tăng nguy cơ
mắc bệnh gút. Dữ liệu từ các nghiên cứu cho thấy nữ có nồng độ AU >
5mg/dL có nguy cơ mắc bệnh gút thấp hơn đáng kể so với nam giới.
Tuổi trung bình khởi phát bệnh gút ở nữ giới muộn hơn 10 tuổi so với
nam giới [18],[19],[20]. Tuổi khởi phát muộn này được cho là do sự tăng
cường bài tiết urat ở ống thận do estrogen dẫn đến giảm nguy cơ tăng AU và
bệnh gút ở phụ nữ tiền mãn kinh [21]. Nguy cơ mắc bệnh gút cao hơn ở phụ
nữ mãn kinh phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng trước khi tắt kinh hoàn toàn và
mãn kinh sớm (
Fructose/ đồ uống có đường
Rau
Sữa
Cà phê
Vitamin C
Cherry

Hình 1.3: Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được tới bệnh gút
Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được bao gồm chế độ ăn và lối sống.
Mục tiêu của chế độ ăn bệnh nhân gút là giảm nồng độ AU trong máu và nước
tiểu. Để đạt được mục tiêu như vậy, chế độ ăn ít purine, tăng carbohydrat và
một phần chất béo với một lượng nước đầy đủ trong ngày là cần thiết. Nhiều
hạn chế đối với thực phẩm sẽ ảnh hưởng đến việc bệnh nhân không tuân thủ
theo thực đơn tư vấn, đây là một trong những trở ngại để đạt mục tiêu điều trị.
Chế độ ăn uống lành mạnh nhấn mạnh vào các thực phẩm có nguồn gốc
thực vật, chẳng hạn như rau, trái cây và các loại đậu. Ngũ cốc nguyên hạt
được ưa thích hơn ngũ cốc chế biến. Chất béo, đặc biệt là chất béo bão hòa
(có trong thịt đỏ) nên được giảm. Nguồn protein từ thịt, bao gồm thịt gà, gà
tây, cá và đậu phụ là lựa chọn tốt hơn thịt bò hoặc thịt lợn. Cá, có chứa


17

omega-3, là một phần của chế độ ăn uống lành mạnh. Nhưng một số hải sản
cũng chứa một lượng lớn purin. Những người bị bệnh gút không cần phải
tránh xa cá nhưng nên hạn chế số lượng động vật có vỏ, nên hạn chế lựa chọn
cá mòi và cá cơm, bởi vì chúng có lượng purin cao nhất. Một lựa chọn tốt hơn
là cá tuyết, cá rô phi hoặc cá bơn.
1.2. Ảnh hưởng của bệnh gút đến dinh dưỡng
Bệnh gút có tác động đáng kể đến tình trạng sức khoẻ, suy giảm chất

phát triển của bệnh gút trong đó đặc biệt lưu ý đến khả năng tiêu thụ các loại
thực phẩm có tác động đến nồng độ AU trong huyết thanh, phương pháp chế
biến và tình trạng dinh dưỡng của người bệnh.
1.3.1. Các loại thực phẩm có nguy cơ
a. Rượu, bia
Từ những năm 60 của thế kỷ trước, đã có nghiên cứu chứng minh rượu
gây giảm bài tiết AU và tăng AU máu [38]. Uống nhiều hơn 15g/ngày làm
tăng 93% nguy cơ mắc bệnh gút so với nhóm không uống rượu. Nguy cơ
cũng tăng đáng kể ở cả những người uống từ 10 -14,9g/ngày và nguy cơ cao
gấp 2,5 lần ở những người đàn ông uống trên 50g rượu mỗi ngày so với
những người kiêng rượu. Ngoài ra các đồ uống có cồn khác cũng ảnh hưởng
đến bệnh gút. Uống bia có chưa ethanol dẫn đến sự gia tăng nồng độ và bài
tiết hypoxanthine, adenine, uridine và AU vì thế uống bia làm tăng 2,5 lần
nguy cơ mắc bệnh gút, trong khi rượu mạnh tăng 1,6 lần [39]. Cơ chế của sự
tăng nồng độ AU là thông qua việc tăng acid lactic – chất trao đổi với urat ở
thận thông qua các chất vận chuyển monocarboxylate SLC5A8 và SLC5A12
điều chỉnh lại chất vận chuyển URAT1 (Hình 1.5). URAT1 là nhân tố chính
trong cân bằng nội môi AU, chịu trách nhiệm tái hấp thu 50% urate. Ngoài ra,
rượu đã được chứng minh làm tăng sản xuất AU bằng cách tăng thoái hoá
adenosine triphosphate thành adenosine monophosphate, tiền chất của AU.


19

Hình 1.4. Thực phẩm và tái hấp thu urat ở thận
b. Thực phẩm giàu purin
Các loại thực phẩm giàu purin bao gồm thịt, hải sản, một số loại rau và
protein động vật. Gần đây dữ liệu từ NHANES chứng minh nồng AU tăng
liên quan đến việc tiêu thụ thịt và hải sản nhiều hơn, nhưng không phải với
tổng lượng Protein tiêu thụ [40]. Một nghiên cứu triển vọng khác của Choi

AU niệu [47]. Trong một nghiên cứu cắt ngang NHANES, Choi HK và cộng
sự đã thấy được mối liên hệ nghịch đảo giữa AU và sữa với mức giảm AU
0,21mg/dl. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (RCT) cho thấy tiêu thụ
sữa dẫn đến giảm 10% axit uric huyết thanh cấp tính (p
Để đánh giá TTDD cần tiến hành thực hiện những nội dung sau:
a, Khai thác tiền sử:
-

Tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng

-

Trình độ học vấn và các yếu tố kinh tế xã hội khác liên quan đến bệnh nhân.
b, Khám lâm sàng:

-

Đánh giá lâm sàng: cân nặng, chiều cao, vòng bụng, vòng mông, chu vi vòng
cánh tay, bề dày lớp mỡ dưới da, khám toàn thân để phát hiện các dấu hiệu bất
thường ( da, niêm mạc, tình trạng phù, teo cơ, cổ chướng, khả năng nhai nuốt,
triệu chứng đường tiêu hoá khác,...).

-

Đánh giá chế độ ăn: tần suất tiêu thụ một số loại thực phẩm (rượu, bia, thịt đỏ,
hải sản).
c, Đánh giá các chỉ số xét nghiệm


23

-

Các chỉ số sinh hoá: albumin, prealbumin, protein gắn với retinol, triglycerid,

bệnh có cân nặng trong giới hạn bình thường, tránh không bị thừa cân, béo
phì cũng như tránh không để bị suy dinh dưỡng. Lượng chất đạm (protein) rất
cần thiết cho cơ thể nhưng cần ăn ở mức vừa phải, tránh ăn quá nhiều để giảm
lượng purin trong bữa ăn, vì purin có nhiều trong các thực phẩm giàu chất
đạm. Chất béo cũng cần thiết cho cơ thể, nhưng nếu ăn nhiều có thể gây ra
thừa cân, tăng mỡ máu, vì vậy ăn vừa phải, không nên ăn các loại thịt bò, lợn,
vịt, gà có nhiều mỡ, mà nên ăn các loại hạt có nhiều dầu như lạc, vừng, đậu
tương, oliu...
- Người bị bệnh út nên bổ sung thêm 500 - 1000mg vitamin C hàng ngày.
- Uống nhiều nước để tăng đào thải acid uric, nên uống nước khoáng kiềm.
- Chế biến thức ăn bằng cách luộc hoặc hầm (nhiều nước) nhất là với thịt, hạn
chế ăn phần nước để giảm lượng purin trong nước.
- Bệnh nhân cần được kiểm soát cân nặng, không bị thừa cân, béo phì, nhưng


25

cũng không để bệnh nhân bị suy dinh dưỡng.
b. Phân chia nhóm thực phẩm ăn theo mức độ
Bảng 1.2. Hàm lượng Purin trong một số loại thực phẩm (tính theo mg
trong 100 mg thực phẩm):
Nhóm I (0-15mg)

Nhóm II
(50-150 mg)
Thịt nạc
Cá
Hải sản
Gia cầm
Đỗ đậu


Thực phẩm nên ăn
- Uống nhiều nước
- Ăn các thực phẩm giàu vitamin C từ nguồn: quả chín (lựu,

Nên ăn

cam, bưởi..), rau xanh và ngũ cốc nguyên hạt
- Các loại đậu, sản phẩm của đậu ( đậu phụ và sữa đậu nành)
- Trứng và các sản phẩm sữa
- Rượu bia, đồ uống có cồn, đồ uống ngọt, đồ uống có ga.

Hạn chế ăn

- Thức ăn nhiều purin như thịt đỏ, nội tạng động vật và một số
loại hải sản như cá cơm, cá trích, cá mòi và cá ngừ.

1.4.2.2. Thay đổi hành vi, lối sống
Các nghiên cứu đã xem xét vai trò của hoạt động thể chất và trọng lượng
cơ thể đối với nguy cơ mắc gút. Những người đàn ông chạy hơn 4 km/ngày
hoặc nhanh hơn 4 mét/giây có tỷ lệ mắc bệnh gút thấp hơn, mặc dù điều này